Manejo Clínico de la Hipotensión en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (HFrEF) 2025

Resumen Ejecutivo para Médicos

Un nuevo consenso clínico de la Heart Failure Association (HFA) de la Sociedad Europea de Cardiología aborda uno de los principales obstáculos en la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca: la presión arterial baja como barrera percibida para la implementación de la terapia médica dirigida por guías (GDMT).

Magnitud del Problema

Prevalencia de la Inercia Clínica

66% de los médicos identifican la hipotensión como preocupación mayor
31% como preocupación secundaria
La PA baja es la barrera más común para iniciar/optimizar GDMT

Epidemiología de PA Baja en ICFEr

Ambulatorio: 3-4% (PA sistólica <90-95 mmHg)
Hospitalizado: 9-25% según registro y umbral utilizado
Aumenta con la severidad de la IC

Evidencia Científica Clave

Hallazgos Principales de Ensayos Clínicos

Los principales estudios (PARADIGM-HF, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, EMPHASIS-HF) demuestran consistentemente:

Beneficio relativo mantenido de GDMT en todos los estratos de PA basal
Efecto hipotensor disminuye a medida que la PA basal es menor
Algunos pacientes pueden experimentar aumento de PA con el tratamiento

Paradoja Clínica Importante

PA baja = peor pronóstico en ICFEr no tratada
PA baja + GDMT óptima = asociación pronóstica atenuada
Sugiere que el tratamiento mitiga el riesgo asociado con PA baja

Definiciones Operacionales

Umbrales Críticos para Toma de Decisiones

PA sistólica <80 mmHg: Requiere reevaluación inmediata de GDMT
Hipotensión sintomática mayor: Contraindicación temporal
Hipotensión asintomática o síntomas menores: NO es contraindicación

Definiciones Clínicas Relevantes

Hipotensión ortostática: Caída ≥20 mmHg sistólica o ≥10 mmHg diastólica
Hipotensión sintomática: Correlación temporal entre síntomas y PA baja
Shock cardiogénico: PA <90 mmHg + signos de hipoperfusión

Algoritmos de Manejo Clínico

Evaluación Inicial Sistematizada

1. Confirmación y Caracterización

Medición PA en posición supina/sentada y de pie (3 minutos)
MAPA si no se confirma hipotensión ortostática
Correlación temporal síntomas-PA baja

2. Identificación de Causas Reversibles

Cardiovasculares:

IC avanzada (NYHA IIIb-IV, hiponatremia)
Enfermedad valvular significativa (EM, IM, AS)
Bradicardia/bloqueos AV
Deshidratación (sobrediuresis)

No cardiovasculares:

Medicamentos hipotensores no indicados en IC
Infecciones/sepsis
Disfunción autonómica
Trastornos endocrinos

Estrategias de Optimización por Escenario Clínico

ICFEr Naive a Tratamiento con PA Baja

Secuencia recomendada:

Primera línea: iSGLT2 + ARM (efecto mínimo en PA)
Segunda línea: Betabloqueador dosis baja si FC >70 lpm
Tercera línea: IECA/ARA dosis muy baja o sacubitril/valsartán 25 mg bid
Titulación: Incrementos pequeños semanales, un fármaco a la vez

Consideraciones especiales:

Betabloqueadores selectivos β1 (menor efecto hipotensor)
Ivabradina si betabloqueadores no tolerados (ritmo sinusal)
Monitorización estrecha durante titulación

ICFEr en Tratamiento con PA Baja

Algoritmo de evaluación:

Paciente estable en GDMT óptima: Buscar causas no relacionadas con IC
GDMT reciente/modificada: Probable relación con fármacos IC
Evaluar estado congestivo: Considerar reducción cautelosa de diuréticos

Estrategias de manejo:

NO suspender GDMT automáticamente por PA baja asintomática
Espaciar medicamentos en el día
Reducir/suspender fármacos no esenciales
Educación y asesoramiento al paciente

Manejo en IC Aguda con PA Baja

Perfil Clínico Inicial

«Húmedo y caliente» (congestión sin hipoperfusión): Continuar/iniciar GDMT
«Seco y frío»/»Húmedo y frío»: Suspender temporalmente IECA/ARA/BB

Protocolo de Reintroducción (Primeras 48-72h)

Estabilización hemodinámica y tratamiento de congestión
Inicio con fármacos de menor impacto: iSGLT2, ARM dosis baja
Titulación conservadora: 4-6 semanas, incrementos pequeños
Monitorización intensiva: Función renal, electrolitos, síntomas

Terapias Adyuvantes y Alternativas

Fármacos con Beneficio Específico en PA Baja

Ivabradina

Indicación: FC >70 lpm en ritmo sinusal con PA que limita betabloqueadores
Efecto en PA: Neutro o ligero aumento
Evidencia: Análisis SHIFT confirma beneficio en PA baja

Digoxina

Indicación: FA con FC elevada, PA que limita betabloqueadores
Efecto en PA: Neutro o ligero aumento
Consideración: Segunda línea para control de frecuencia

Intervenciones No Farmacológicas

Dispositivos

TRC: Aumento promedio PA ~5% por mejora función VI
Facilita titulación de betabloqueadores en bradicardia sintomática

Procedimientos Intervencionales

TAVR: Aumento inmediato PA (promedio 15±31 mmHg)
TEER mitral/tricuspídea: Mejora flujo anterógrado y perfusión
Cardioversión/ablación FA: Restaura contribución auricular

Medidas de Soporte

Medias de compresión para hipotensión ortostática
Entrenamiento físico (mejora regulación autonómica)
Optimización de horarios de medicación
Hidratación adecuada respetando restricción de líquidos

Criterios de Derivación y Manejo Avanzado

Derivación Urgente/Inmediata

PA sistólica persistente <80 mmHg
Hipotensión sintomática mayor con compromiso funcional
Signos de hipoperfusión orgánica
Shock cardiogénico

Derivación Programada a Especialista

Múltiples intentos fallidos de optimización
Comorbilidades complejas que complican manejo
Candidatos potenciales a terapias avanzadas
Necesidad de dispositivos/procedimientos

Protocolos de Seguimiento

Ambulatorio estable: Control 1-2 semanas post-cambio
Post-hospitalización: Control 1 semana, luego según tolerancia
Parámetros monitorización: PA, FC, función renal, electrolitos, síntomas

Secuencia de Descontinuación (Cuando Inevitable)

Priorización para Suspensión Temporal

Primero: Fármacos con menor evidencia pronóstica
Preservar: iSGLT2, ARM (menor impacto PA)
Considerar: Cambio a alternativas con menor efecto hipotensor
Objetivo: Reintroducción tan pronto como sea posible

Estrategias de Reintroducción

Dosis mínimas con titulación muy gradual
Un fármaco a la vez con monitorización estrecha
Preferir ARNI dosis muy baja vs IECA/ARA si no tolerados
Betabloqueadores selectivos vs no selectivos

Implicaciones para la Práctica Clínica

Cambios en el Paradigma de Manejo

PA baja asintomática: NO es contraindicación para GDMT
Beneficio supera riesgo: En la mayoría de escenarios
Enfoque individualizado: Basado en síntomas y perfusión, no solo cifras
Optimización gradual: Preferible a la suspensión

Educación Médica Continua Necesaria

Superar sesgos sobre PA baja como barrera absoluta
Entrenamiento en algoritmos de optimización gradual
Reconocimiento de beneficios específicos por clase de fármaco
Protocolos de seguimiento estructurado

Calidad Asistencial y Métricas

Indicadores de proceso: % pacientes en GDMT óptima independiente de PA
Indicadores de resultado: Reducción de hospitalizaciones y mortalidad
Auditorías clínicas: Revisión de casos con suspensión por PA baja

Mensajes Clave para la Práctica

Para Recordar:

La PA baja asintomática NO debe limitar GDMT óptima
Algunos fármacos IC pueden AUMENTAR la PA al mejorar función cardíaca
La suspensión de GDMT por PA baja puede ser más peligrosa que la propia hipotensión
La optimización gradual es preferible a la suspensión
El beneficio pronóstico se mantiene en todos los estratos de PA