SUBTEMA 1: DEFINICIONES Y VALORES
Pregunta 1: ¿Cómo se define hipoglucemia en pacientes diabéticos?
Respuesta: < 70 mg/dL
Pregunta 2: ¿Cómo se define hipoglucemia en pacientes NO diabéticos?
Respuesta: <55 mg/dL en adultos sanos, aunque algunos textos ponen <50 mg/dL.
Pregunta 3: ¿A partir de qué cifras comienzan los síntomas de hipoglucemia en sujetos sanos?
Respuesta: A partir de 55 mg/dL
Pregunta 4: ¿Qué cifras de glucemia pueden observarse en niños o mujeres completamente asintomáticos?
Respuesta: 35-40 mg/dL (por existencia de combustibles alternativos como cuerpos cetónicos)
Pregunta 5: ¿Qué cifras de glucemia plasmática durante episodio sintomático descartan totalmente hipoglucemia?
Respuesta:
70 mg/dL
SUBTEMA 2: TRIADA DE WHIPPLE
Pregunta 6: ¿En qué consiste la triada de Whipple?
Respuesta:
- Clínica compatibles con hipoglucemia
- Examen de laboratorio con glucosa baja
- Clínica que se resuelve con ingesta de glucosa
Pregunta 7: ¿Es suficiente un valor aislado de glucosa baja para definir hipoglucemia?
Respuesta: NO, debe acompañarse de la triada de Whipple completa
Pregunta 8: ¿Qué valor aislado de glucosa requiere repetición y estudio aunque no haya síntomas?
Respuesta: < 40 mg/dL (valor claramente bajo)
| Grupo | Valor aislado que requiere repetición/estudio | Acción |
|---|---|---|
| Adulto no diabético | <55 mg/dL (repetir), <50 mg/dL (estudio) | Confirmar, descartar causas orgánicas |
| Niño | <60 mg/dL (neonato), <50 mg/dL (niños) | Repetir y evaluar etiología |
| Diabético | <70 mg/dL (alarma), <54 mg/dL (grave) | Ajustar terapia, educar paciente |
SUBTEMA 3: ETIOLOGÍA Y CAUSAS
Pregunta 9: ¿Cuáles son las 3 causas más frecuentes de hipoglucemia en orden de frecuencia?
Respuesta: Antidiabéticos (insulina, sulfonilureas), alcohol, insulinoma.
Pregunta 10: ¿Cuál es el fármaco más frecuente que causa hipoglucemia?
Respuesta: Sulfonilureas (Glibenclamida, Glimepirida)
Pregunta 11: ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hipoglucemia en población general?
Respuesta: Insulina y sulfonilureas
Pregunta 12: ¿Cuál es la causa más frecuente de hipoglucemia en paciente hospitalizado no diabético?
Respuesta: Fármacos
Pregunta 13: ¿Qué enfermedades crónicas causan hipoglucemia?
Respuesta: Cirrosis y enfermedad renal crónica
Pregunta 14: ¿Qué tumor del TGI causa hipoglucemia?
Respuesta: Insulinoma (tumor de células β)
Pregunta 15: ¿Qué déficits hormonales pueden causar hipoglucemia?
Respuesta: Déficit de cortisol y hormona de crecimiento (GH)
SUBTEMA 4: SÍNTOMAS CLÍNICOS
Pregunta 16: ¿Cuáles son los síntomas autonómicos clásicos de hipoglucemia?
Respuesta: Diaforesis, palidez, taquicardia, temblor, frialdad
Pregunta 17: ¿Cuáles son los síntomas neuroglucopénicos clásicos de hipoglucemia?
Respuesta: Cefalea, confusión, somnolencia, convulsiones
Pregunta 18: ¿Cuál es la secuencia temporal de aparición de síntomas en hipoglucemia?
Respuesta: Primera fase: Síntomas neurógenos/autonómicos Segunda fase: Síntomas neuroglucopénicos
Pregunta 19: ¿Qué síntomas aparecen primero en la hipoglucemia?
Respuesta: Síntomas autonómicos (diaforesis, taquicardia, temblor)
Pregunta 20: ¿Qué síntomas de hipoglucemia indican mayor gravedad?
Respuesta: Síntomas neuroglucopénicos (confusión, somnolencia, convulsiones)
SUBTEMA 5: TRATAMIENTO AGUDO
Pregunta 21: ¿Cuál es el tratamiento de elección de hipoglucemia en paciente consciente que puede deglutir?
Respuesta: Regla de los 15 (Dar 15 gr glucosa → evaluar a los 15 min)
Pregunta 22: ¿Cuál es el tratamiento inicial de elección de hipoglucemia en paciente inconsciente?
Respuesta: Dextrosa IV (25 g: ej. 50 mL de Dextrosa 50%).
Pregunta 23: ¿Cuántos gramos de glucosa aporta una ampolla de dextrosa 33%?
Respuesta: 6.6 gramos
Pregunta 24: ¿Cuál es el tratamiento general de hipoglucemia según estado de conciencia?
Respuesta:
- Consciente: Glucosa vía oral
- Inconsciente: Glucosa vía intravenosa
Pregunta 25: ¿Qué alternativa existe si no hay disponible dextrosa para hipoglucemia severa?
Respuesta: Glucagón intramuscular (mobiliza reservas de glucógeno hepático)
SUBTEMA 6: INSULINOMA – EPIDEMIOLOGÍA
Pregunta 26: ¿Cuál es la incidencia del insulinoma?
Respuesta: 1 – 4 casos por millón de habitantes/año
Pregunta 27: ¿A qué edad aparece típicamente el insulinoma?
Respuesta: Edades medias y afecta igual a hombres y mujeres
Pregunta 28: ¿Cuál es el tamaño típico de los insulinomas?
Respuesta: 1-2 cm (pequeño tamaño)
Pregunta 29: ¿Qué porcentaje de insulinomas son malignos?
Respuesta: Menos del 10%
Pregunta 30: ¿Qué porcentaje de insulinomas se asocia a MEN-1?
Respuesta: 5–10% en lugar de solo <10%.
Pregunta 31: ¿Son más frecuentes los insulinomas pancreáticos o extrapancreáticos?
Respuesta: Pancreáticos (los extrapancreáticos son excepcionales)
Pregunta 32: ¿Cuál es el tumor endocrinopancreático funcionante más frecuente?
Respuesta: Insulinoma
SUBTEMA 7: INSULINOMA – CLÍNICA Y PRESENTACIÓN
Pregunta 33: ¿Cuál es la presentación clásica del insulinoma?
Respuesta: Hipoglucemia de ayuno (también puede presentar hipoglucemia posprandial)
Pregunta 34: ¿Puede el insulinoma presentar solo hipoglucemia posprandial?
Respuesta: Solo excepcionalmente produce hipoglucemia posprandial aislada
Pregunta 35: ¿Por qué es característico el aumento de peso en insulinoma?
Respuesta: Por efecto anabólico de la insulina y mayor ingesta para combatir la hipoglucemia
Pregunta 36: ¿Con qué pueden ser etiquetados algunos pacientes con insulinoma antes del diagnóstico?
Respuesta: Trastornos psiquiátricos o neurológicos
Pregunta 37: ¿Cuáles son los criterios de malignidad en insulinoma?
Respuesta:
- Presencia de metástasis a distancia
- Afectación ganglionar
- Invasión local de estructuras vecinas
SUBTEMA 8: INSULINOMA – DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
Pregunta 38: ¿Cuál es el test de elección para diagnóstico en mujer con hipoglucemia en ayunas persistente (<47 mg) que niega alcoholismo y DM?
Respuesta: Test de ayuno prolongado, determinando insulinemia y glucemia (descartar INSULINOMA)
Pregunta 39: ¿Cómo se realiza el diagnóstico bioquímico del insulinoma?
Respuesta: Demostrar hipoglucemia acompañada de:
- Insulina y péptido C elevados
- Proinsulina elevada
- Sulfonilureas y meglitinidas negativas en sangre/orina
Pregunta 40: ¿Cuándo se considera diagnóstico bioquímico de insulinoma?
Respuesta: Niveles de insulina y péptido C elevados en presencia de hipoglucemia con secretagogos negativos
Pregunta 41: ¿Qué hormonas están elevadas en el insulinoma durante hipoglucemia?
Respuesta:
- Insulina ↑
- Péptido C ↑
- Proinsulina ↑
Pregunta 42: ¿Cómo están los niveles de β-hidroxibutirato en insulinoma?
Respuesta: Bajos (por efecto anticetogénico de la insulina)
Pregunta 43: ¿Cómo responde la glucosa al glucagón en insulinoma?
Respuesta: Aumenta (porque la insulina inhibe glucogenólisis manteniendo reservas de glucógeno hepático)
SUBTEMA 9: TESTS DIAGNÓSTICOS
Pregunta 44: ¿Cuándo se realiza test de ayuno de 72 horas?
Respuesta: Si el paciente refiere hipoglucemias en ayuno
Pregunta 45: ¿Cuándo se realiza test de comida mixta?
Respuesta: Si el paciente refiere hipoglucemias posprandiales
Pregunta 46: ¿Qué determina la interpretación de análisis bioquímicos en hipoglucemia?
Respuesta: Es la misma interpretación independientemente de que la hipoglucemia sea:
- Espontánea
- Durante test de ayuno
- Durante test de comida mixta
Pregunta 47: ¿Qué indica un valor de insulina elevado con glucosa baja?
Respuesta: Exceso de insulina (hipoglucemia con hiperinsulinismo) que puede ser:
- Endógena (insulinoma, sulfonilureas)
- Exógena (administración de insulina)
SUBTEMA 10: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BIOQUÍMICO
Pregunta 48: ¿Cómo diferencias insulina exógena de insulinoma en hipoglucemia?
Respuesta: Insulina exógena: Insulina ↑↑, Péptido C ↓, Proinsulina ↓ Insulinoma: Insulina ↑, Péptido C ↑, Proinsulina ↑
Pregunta 49: ¿Cómo diferencias hipoglucemiante oral de insulinoma?
Respuesta: Hipoglucemiante oral: Hipoglucemiante detectado en sangre/orina Insulinoma: Hipoglucemiante negativo en sangre/orina
Pregunta 50: ¿Cómo diferencias hipoglucemia autoinmunitaria de insulinoma?
Respuesta: Autoinmunitaria: Anticuerpos antiinsulina positivos Insulinoma: Anticuerpos antiinsulina negativos (o pueden ser positivos sin significado patológico)
Pregunta 51: ¿Cómo diferencias tumor IGF-2 de insulinoma?
Respuesta: Tumor IGF-2: Insulina ↓, Péptido C ↓, Proinsulina ↓ Insulinoma: Insulina ↑, Péptido C ↑, Proinsulina ↑
Pregunta 52: ¿Qué caracteriza la hipoglucemia por tumor IGF-2?
Respuesta:
- Aparece entre 6ª y 7ª década
- Exceso de IGF-2 incompletamente procesado
- Insulina adecuadamente suprimida en hipoglucemia
SUBTEMA 11: INSULINOMA – LOCALIZACIÓN Y TRATAMIENTO
Pregunta 53: ¿Cuál es la primera aproximación diagnóstica al insulinoma?
Respuesta: Diagnóstico bioquímico (antes que localización)
Pregunta 54: ¿Cuáles son los métodos de localización del insulinoma?
Respuesta:
- TC o RMN abdominal
- OctreoScan
- Si no se localiza: Ecografía pancreática endoscópica
- Estimulación intraarterial selectiva con calcio + muestreo venoso hepático
Pregunta 55: ¿Cuál es el tratamiento de insulinomas benignos de cabeza pancreática?
Respuesta: Enucleación
Pregunta 56: ¿Cuál es el tratamiento de insulinomas benignos de localización distal?
Respuesta: Enucleación o pancreatectomía distal
Pregunta 57: ¿Cuál es el tratamiento sintomático del insulinoma para normalizar glucemia?
Respuesta:
- Octreótida
- Diazóxido (mejor a largo plazo)
SUBTEMA 12: CLASIFICACIÓN Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Pregunta 58: ¿Cómo se clasifica actualmente la hipoglucemia en sujeto no diabético?
Respuesta: Basada en presencia o no de enfermedad de base o tratamiento farmacológico
Pregunta 59: ¿Se utiliza aún la división clásica ayuno vs posprandial?
Respuesta: Cada vez menos por ser inexacta (todas las causas de ayuno pueden causar posprandial)
Pregunta 60: ¿Para qué sirve caracterizar episodios como ayuno o posprandiales?
Respuesta: Para orientar el estudio diagnóstico (test de ayuno vs test de comida mixta)
Pregunta 61: ¿En qué se dividen los pacientes con hipoglucemia que no usan insulina ni sulfonilureas?
Respuesta:
- Aparentemente sanos (insulinoma, alteraciones funcionales células β, autoinmunitaria)
- Con enfermedad de base (hepática, renal, déficit hormonal)
SUBTEMA 13: CAUSAS EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE BASE
Pregunta 62: ¿Cuáles son las principales causas de hipoglucemia en paciente con enfermedad de base?
Respuesta:
- Fármacos (más frecuente en hospitalizado)
- Alcohol y desnutrición
- Insuficiencia renal o hepática grave
- Paciente séptico o crítico
- Tumores no asociados a islotes pancreáticos
Pregunta 63: ¿Qué tipos de tumores no pancreáticos pueden causar hipoglucemia?
Respuesta: Tumores no asociados a islotes pancreáticos (típicamente retroperitoneales que producen IGF-2)
SUBTEMA 14: TRASTORNOS FUNCIONALES DE CÉLULAS β
Pregunta 64: ¿Qué es el hiperinsulinismo familiar?
Respuesta: Trastorno genético con hipertrofia e hiperplasia congénita de células de islotes pancreáticos
Pregunta 65: ¿Qué es NIPHS?
Respuesta: Hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma – Hipertrofia (con/sin hiperplasia) de células β diagnosticada en adultos
Pregunta 66: ¿Qué caracteriza clínicamente al NIPHS?
Respuesta: Hipoglucemia posprandial con sintomatología neuroglucopénica
Pregunta 67: ¿Cuál es el tratamiento de elección del NIPHS?
Respuesta: Pancreatectomía distal, aunque casos leves pueden manejarse con fármacos
Pregunta 68: ¿Qué fármacos se usan en NIPHS leves?
Respuesta:
- Inhibidores de glucosidasas
- Diazóxido
- Análogos de somatostatina
Pregunta 69: ¿Qué caracteriza la hipoglucemia tras bypass gástrico?
Respuesta: Hipoglucemias posprandiales que suelen controlarse con medidas dietéticas
SUBTEMA 15: HIPOGLUCEMIA AUTOINMUNITARIA
Pregunta 70: ¿Cuándo aparece la hipoglucemia por anticuerpos contra insulina?
Respuesta: En período posprandial tardío (insulina unida a anticuerpos se disocia aleatoriamente)
Pregunta 71: ¿En qué población es más frecuente la hipoglucemia autoinmunitaria?
Respuesta: Población asiática
Pregunta 72: ¿Cuál es el tratamiento de hipoglucemia autoinmunitaria?
Respuesta: Glucocorticoides e inmunosupresores
Pregunta 73: ¿Dónde se describen los anticuerpos estimulantes del receptor de insulina?
Respuesta: En mujeres afroamericanas con otras enfermedades autoinmunitarias
SUBTEMA 16: CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS
Pregunta 74: Mujer 64 años, somnolencia, lenguaje incoherente, sudoración, glucemia 34 mg/dL. Historia de episodios matutinos que ceden con alimentos. Ganancia 5 kg en 3 meses. ¿Orientación diagnóstica?
Respuesta: Hiperinsulinismo endógeno (insulinoma más probable). Debe obtenerse insulina y péptido C en hipoglucemia + descartar secretagogos
Pregunta 75: En el caso anterior, tras 18h de ayuno: glucemia 40 mg/dL, insulina y péptido C elevados, β-hidroxibutirato bajo, glucemia sube con glucagón, sulfonilureas negativas. ¿Diagnóstico?
Respuesta: Insulinoma (hiperinsulinismo endógeno confirmado bioquímicamente)
Pregunta 76: ¿Cuál sería la prueba de imagen de elección para localizar el insulinoma?
Respuesta: TC toracoabdominal (primera línea), seguido de OctreoScan si es necesario
Pregunta 77: Si no se localiza con TC/RMN ni OctreoScan, ¿cuál es el siguiente paso?
Respuesta: Ecografía pancreática endoscópica o estimulación intraarterial selectiva con calcio
SUBTEMA 17: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESPECÍFICO
Pregunta 78: ¿Qué orientaría hacia insuficiencia suprarrenal como causa de hipoglucemia?
Respuesta: Déficit de cortisol – Se diagnostica con prueba de estímulo con ACTH
Pregunta 79: ¿Qué orientaría hacia déficit de GH como causa de hipoglucemia?
Respuesta: Déficit de hormona de crecimiento – Se diagnostica con hipoglucemia insulínica
Pregunta 80: ¿Qué orientaría hacia neoplasia retroperitoneal?
Respuesta: Determinación de concentraciones de IGF-II elevadas
Pregunta 81: ¿Cuáles son las determinaciones en paciente aparentemente sano con hipoglucemia?
Respuesta: Durante hipoglucemia: insulina, péptido C, proinsulina, β-hidroxibutirato, secretagogos en sangre/orina, respuesta glucosa a glucagón
SUBTEMA 18: OTROS TUMORES NEUROENDOCRINOS
Pregunta 82: ¿Cuál es el segundo tumor neuroendocrino en frecuencia después del insulinoma?
Respuesta: Gastrinoma
Pregunta 83: ¿Qué porcentaje de gastrinomas se asocia a MEN-1?
Respuesta: 25% (siendo el TNE-GEP más frecuente en MEN-1)
Pregunta 84: ¿Cuáles son las características del gastrinoma?
Respuesta:
- Más habitual en mujeres
- 6ª década de la vida
- 70-80% presenta metástasis al diagnóstico
Pregunta 85: ¿Cuál es la clínica del gastrinoma?
Respuesta:
- Úlceras pépticas en jóvenes, localizaciones no habituales, resistentes a tratamiento
- Reflujo gastroesofágico grave
- Diarrea, pérdida peso, dolor abdominal
SUBTEMA 19: VALORES DE REFERENCIA Y CUTOFFS
Pregunta 86: ¿Qué valor de gastrina sugiere gastrinoma?
Respuesta: > 1000 pg/mL en presencia de pH gástrico ácido
Pregunta 87: ¿Cuándo usar test de estimulación con secretina en gastrinoma?
Respuesta: Cuando gastrina basal está entre 200-1000 pg/mL
Pregunta 88: ¿Qué respuesta es positiva en test de secretina para gastrinoma?
Respuesta: Elevación > 200 pg/mL sobre el valor basal
Pregunta 89: ¿Qué valor de VIP sugiere VIPoma?
Respuesta: > 900 pg/mL con volumen de heces ≥ 1 litro
Pregunta 90: ¿Qué valor de glucagón sugiere glucagonoma?
Respuesta: > 500 pg/mL en ayunas con imposibilidad de glucosa para suprimir glucagón
SUBTEMA 20: FENÓMENOS ESPECIALES Y FACTORES CONFUSORES
Pregunta 91: ¿Qué efecto tienen los inhibidores de bomba de protones en gastrina?
Respuesta: Producen hipergastrinemia en 80-100% de sujetos normales
Pregunta 92: ¿Qué pasa con cromogranina A en pacientes con IBP?
Respuesta: Está elevada en pacientes que consumen IBP
Pregunta 93: ¿Por qué pueden confundir los IBP el diagnóstico de gastrinoma?
Respuesta: Porque producen hipergastrinemia en sujetos normales, similar al gastrinoma
SUBTEMA 21: PRESENTACIONES ATÍPICAS
Pregunta 94: ¿Puede un paciente con insulinoma estar completamente asintomático con glucemias muy bajas?
Respuesta: Sí, especialmente si existen combustibles alternativos como cuerpos cetónicos
Pregunta 95: ¿Qué síntomas psychiatricos pueden simular los pacientes con insulinoma?
Respuesta: Pueden ser etiquetados con trastornos psiquiátricos o neurológicos antes del diagnóstico correcto
Pregunta 96: ¿Por qué algunos pacientes con insulinoma aumentan de peso?
Respuesta: Por efecto anabólico de la insulina y por mayor ingesta para combatir episodios hipoglucémicos
SUBTEMA 22: ASPECTOS TERAPÉUTICOS AVANZADOS
Pregunta 97: ¿Cuál es mejor para tratamiento a largo plazo del insulinoma: octreótida o diazóxido?
Respuesta: Diazóxido es mejor a largo plazo
Pregunta 98: ¿En qué casos de insulinoma se considera pancreatectomía distal?
Respuesta: En insulinomas benignos de localización distal (cola/cuerpo pancreático)
Pregunta 99: ¿Cuándo se prefiere enucleación en insulinoma?
Respuesta: En insulinomas benignos de cabeza pancreática y algunos de localización distal
SUBTEMA 23: PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
Pregunta 100: ¿Cuál es el pronóstico de los insulinomas benignos?
Respuesta: Excelente con tratamiento quirúrgico adecuado (enucleación o resección)
Pregunta 101: ¿Qué caracteriza a los insulinomas malignos?
Respuesta:
- Metástasis a distancia
- Afectación ganglionar
- Invasión local de estructuras vecinas
Pregunta 102: ¿Cuándo sospechar insulinoma multifocal?
Respuesta: En asociación con MEN-1 (menos del 10% de insulinomas)
SUBTEMA 24: ASPECTOS TÉCNICOS DE LABORATORIO
Pregunta 103: ¿Por qué es importante medir β-hidroxibutirato en sospecha de insulinoma?
Respuesta: Porque la insulina tiene efecto anticetogénico, por lo que en insulinoma estará bajo durante hipoglucemia
Pregunta 104: ¿Por qué la respuesta al glucagón es positiva en insulinoma?
Respuesta: Porque la insulina inhibe glucogenólisis, manteniendo reservas adecuadas de glucógeno hepático mobilizables con glucagón
Pregunta 105: ¿Qué indica péptido C elevado con insulina elevada durante hipoglucemia?
Respuesta: Hiperinsulinismo endógeno (insulinoma o sulfonilureas), NO insulina exógena
SUBTEMA 25: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FINAL
Pregunta 106: ¿Cómo distinguir definitivamente insulina exógena facticia de insulinoma?
Respuesta: Insulina facticia: Péptido C bajo (no se administra péptido C exógeno) Insulinoma: Péptido C alto (secreción endógena de ambos)
Pregunta 107: ¿Qué descarta completamente el uso de secretagogos como causa de hipoglucemia?
Respuesta: Sulfonilureas y meglitinidas negativas en sangre y orina
Pregunta 108: En el diagnóstico diferencial de hipoglucemia hiperinsulinémica, ¿cuál es el primer paso?
Respuesta: Determinación de péptido C:
- Alto → endógeno (insulinoma/secretagogos)
- Bajo → exógeno (insulina facticia)
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