SUBTEMA: DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS
Pregunta 1: ¿Cómo se define la hemorragia digestiva alta (HDA)? Respuesta: Sangrado que se origina en el tracto digestivo por encima del ligamento de Treitz (esófago, estómago, duodeno).
Pregunta 2: ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas principales de HDA? Respuesta: Hematemesis (vómito con sangre), melena (heces negras alquitranosas), hematoquecia (en sangrados masivos).
Pregunta 3: ¿Qué es la hematemesis? Respuesta: Vómito con sangre roja o en «borra de café» que indica sangrado en esófago, estómago o duodeno.
Pregunta 4: ¿Qué es la melena? Respuesta: Deposiciones negras, alquitranosas y fétidas por sangre digerida, típicas de sangrado del tracto digestivo alto.
Pregunta 5: ¿Cuándo puede presentarse hematoquecia en HDA? Respuesta: En sangrados masivos de gran volumen donde la sangre transita rápidamente sin tiempo para digestión.
Pregunta 6: ¿Qué es la hemorragia de origen oscuro? Respuesta: Casos con sangrado digestivo donde gastroscopia y colonoscopia son normales, muchas por lesiones en intestino delgado.
Pregunta 7: ¿Cómo se diagnostican las hemorragias de origen oscuro? Respuesta: Mediante cápsula endoscópica para evaluar intestino delgado.
SUBTEMA: ETIOLOGÍA Y FRECUENCIA
Pregunta 8: ¿Cuál es la causa más frecuente de HDA? Respuesta: Úlcera péptica (especialmente duodenal).
Pregunta 9: ¿Cuáles son las causas de HDA según frecuencia? Respuesta: 1° Úlcera péptica, 2° Varices esofágicas, 3° Esofagitis.
Pregunta 10: ¿Cuál es la causa más frecuente de HDA en cirróticos? Respuesta: Varices esofágicas.
Pregunta 11: ¿Cuál es la causa más frecuente de HDA de alto volumen? Respuesta: Úlcera gástrica (aunque varices esofágicas también causan sangrado severo).
Pregunta 12: ¿Qué cara del bulbo duodenal se afecta más frecuentemente en HDA? Respuesta: Cara posterior del bulbo duodenal.
Pregunta 13: ¿Por qué la cara posterior del bulbo es más grave en HDA? Respuesta: Por el paso de la arteria gastroduodenal, lo que condiciona mayor gravedad del sangrado.
Pregunta 14: ¿Dónde se localiza la mayor gravedad en úlcera gástrica sangrante? Respuesta: En la incisura gástrica.
SUBTEMA: CLASIFICACIÓN DE FORREST
Pregunta 15: ¿Qué evalúa la clasificación de Forrest? Respuesta: El riesgo de resangrado en úlceras pépticas sangrantes según hallazgos endoscópicos.
Pregunta 16: ¿Qué describe Forrest Ia y cuál es su riesgo de recidiva? Respuesta: Hemorragia activa en chorro, 55% de riesgo de recidiva.
Pregunta 17: ¿Qué describe Forrest Ib y cuál es su riesgo de recidiva? Respuesta: Hemorragia activa en babeo, 50% de riesgo de recidiva.
Pregunta 18: ¿Qué describe Forrest IIa y cuál es su riesgo de recidiva? Respuesta: Vaso visible no sangrante, 43% de riesgo de recidiva.
Pregunta 19: ¿Qué describe Forrest IIb y cuál es su riesgo de recidiva? Respuesta: Coágulo adherido, 22% de riesgo de recidiva.
Pregunta 20: ¿Qué describe Forrest IIc y cuál es su riesgo de recidiva? Respuesta: Puntos de hematina, 7% de riesgo de recidiva.
Pregunta 21: ¿Qué describe Forrest III y cuál es su riesgo de recidiva? Respuesta: Base de fibrina, ausencia de signos de sangrado, 2% de riesgo de recidiva.
Pregunta 22: ¿Cuáles son las lesiones de alto riesgo según Forrest? Respuesta: Forrest Ia a IIb (requieren tratamiento endoscópico).
Pregunta 23: ¿Cuáles son las lesiones de bajo riesgo según Forrest? Respuesta: Forrest IIc y III (no requieren tratamiento endoscópico).
SUBTEMA: ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
Pregunta 24: ¿Cuál es el primer pilar fundamental en el tratamiento de HDA? Respuesta: Estabilización hemodinámica.
Pregunta 25: ¿Qué tipo de solución se recomienda inicialmente para expansión en HDA? Respuesta: Cristaloide (suero salino).
Pregunta 26: ¿Cuándo transfundir en pacientes sanos con HDA? Respuesta: Cuando hemoglobina < 7 g/dL.
Pregunta 27: ¿Cuándo transfundir en cardiópatas con HDA? Respuesta: Cuando hemoglobina < 9 g/dL (objetivo ≥ 10 g/dL).
Pregunta 28: ¿Cuál es el objetivo de hemoglobina en pacientes sanos tras transfusión? Respuesta: Mantener entre 7-9 g/dL.
Pregunta 29: ¿Cuál es el objetivo de hemoglobina en cardiópatas tras transfusión? Respuesta: Objetivo ≥ 10 g/dL.
Pregunta 30: ¿Qué calibre de vía venosa se recomienda en HDA severa? Respuesta: Dos vías periféricas de 16 G o mayor calibre.
SUBTEMA: TRATAMIENTO CON IBP
Pregunta 31: ¿Cuál es la dosis de ataque de IBP en HDA? Respuesta: Omeprazol 80 mg IV stat (bolo).
Pregunta 32: ¿Cuál es la dosis de mantenimiento tras el bolo de IBP? Respuesta: Infusión intermitente: 40 mg IV cada 12 horas.
Pregunta 33: ¿Por cuánto tiempo se administra la perfusión de IBP en alto riesgo? Respuesta: 72 horas en lesiones de alto riesgo.
Pregunta 34: ¿Cuál es el beneficio de los IBP en HDA por úlcera péptica? Respuesta: Estabilizan el coágulo, disminuyen resangrado, necesidad de cirugía y mortalidad.
Pregunta 35: ¿Cuándo cambiar a IBP oral en HDA? Respuesta: En lesiones de bajo riesgo (Forrest IIc-III) o tras completar 72h IV en alto riesgo.
SUBTEMA: ENDOSCOPIA EN HDA
Pregunta 36: ¿Cuándo debe realizarse endoscopia en HDA? Respuesta: Entre 12 y 24 horas desde el episodio de sangrado.
Pregunta 37: ¿Cuáles son las ventajas de la endoscopia en HDA? Respuesta: Identifica lesión responsable, establece pronóstico, permite tratamiento hemostático y reduce costos.
Pregunta 38: ¿Cómo beneficia la endoscopia en lesiones de bajo riesgo? Respuesta: Permite alta precoz de pacientes con lesiones de bajo riesgo.
Pregunta 39: ¿Cómo beneficia la endoscopia en lesiones de alto riesgo? Respuesta: Permite tratamiento hemostático que disminuye recidiva, necesidad de cirugía y mortalidad.
Pregunta 40: ¿Cuál es el tratamiento endoscópico de elección en lesiones de alto riesgo? Respuesta: Tratamiento endoscópico doble: adrenalina + clips.
Pregunta 41: ¿Qué porcentaje de sangrados ulcerosos se controlan endoscópicamente? Respuesta: Aproximadamente 90% dejan de sangrar en las primeras 8 horas.
SUBTEMA: MANEJO SEGÚN RIESGO
Pregunta 42: ¿Cuál es el manejo de lesiones Forrest Ia-IIb? Respuesta: Ingreso hospitalario + IBP IV (80mg bolo + perfusión 72h) + tratamiento endoscópico doble.
Pregunta 43: ¿Cuál es el manejo de lesiones Forrest IIc-III? Respuesta: Alta hospitalaria precoz + IBP oral. No requiere tratamiento endoscópico.
Pregunta 44: ¿Qué hacer si fracasa el tratamiento endoscópico? Respuesta: Considerar embolización vascular radiológica y en último término, cirugía.
Pregunta 45: ¿Qué opciones existen para sangrado refractario a tratamiento convencional? Respuesta: Spray hemostático o sistema OTSC (Over-The-Scope Clip).
SUBTEMA: VARICES ESOFÁGICAS
Pregunta 46: ¿Cuál es el tratamiento médico de elección para HDA por varices esofágicas? Respuesta: Octreotide (análogo de somatostatina) como vasoconstrictor espláncnico.
Pregunta 47: ¿Cuál es el tratamiento de elección para varices esofágicas? Respuesta: Ligadura endoscópica con bandas.
Pregunta 48: ¿Qué análogo de vasopresina se usa en varices esofágicas? Respuesta: Terlipresina.
Pregunta 49: ¿Cuál es el tratamiento de rescate si fallan médico y endoscópico en varices? Respuesta: Sonda de Sengstaken-Blakemore por 24 horas.
Pregunta 50: ¿Cuál es la profilaxis de resangrado variceal? Respuesta: Betabloqueantes (propranolol).
Pregunta 51: ¿A qué gradiente de presión venosa hepática aparecen varices esofágicas? Respuesta: > 10 mmHg.
Pregunta 52: ¿A qué gradiente de presión venosa hepática ocurre HDA por rotura variceal? Respuesta: > 12 mmHg.
SUBTEMA: SÍNDROMES ESPECÍFICOS
Pregunta 53: ¿Qué es el síndrome de Mallory-Weiss? Respuesta: Desgarros longitudinales en la unión esofagogástrica por vómitos persistentes, bulimia o alcoholismo.
Pregunta 54: ¿Qué es el síndrome de Boerhaave? Respuesta: Perforación esofágica espontánea.
Pregunta 55: ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de Boerhaave? Respuesta: Antibióticos + cirugía.
Pregunta 56: ¿Qué es la lesión de Dieulafoy? Respuesta: Presencia de vaso aberrante arterial de la submucosa en la mucosa.
Pregunta 57: ¿Cuál es el tratamiento de la lesión de Dieulafoy? Respuesta: Clips endoscópicos.
Pregunta 58: ¿Qué es el síndrome de Heyde? Respuesta: Angiodisplasia colónica + estenosis aórtica.
SUBTEMA: MANEJO DE ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES
Pregunta 59: ¿Qué hacer con aspirina en profilaxis secundaria durante HDA? Respuesta: No debe ser suspendida.
Pregunta 60: ¿Qué hacer con doble antiagregación durante HDA? Respuesta: Suspender el 2° agente y reintroducir lo más pronto posible (ideal antes de 5 días).
Pregunta 61: ¿Qué hacer con aspirina en profilaxis primaria durante HDA? Respuesta: Puede suspenderse temporalmente y reintroducir si continúa la indicación.
Pregunta 62: ¿Los anticoagulantes son ulcerogénicos? Respuesta: No son ulcerogénicos, pero intensifican el sangrado de lesiones preexistentes.
SUBTEMA: CAUSAS ESPECÍFICAS Y FACTORES DE RIESGO
Pregunta 63: ¿Cuáles son los factores de riesgo para síndrome de Mallory-Weiss? Respuesta: Vómitos persistentes, bulimia, alcoholismo.
Pregunta 64: ¿En qué tipo de úlcera es más frecuente la hemorragia? Respuesta: Úlcera duodenal (más frecuente), pero úlcera gástrica es más grave.
Pregunta 65: ¿Por qué las varices esofágicas son más graves? Respuesta: Porque son causa de HDA de alto volumen y más severa.
Pregunta 66: ¿Cuál es la localización más frecuente de angiodisplasia asociada a síndrome de Heyde? Respuesta: Colon.
SUBTEMA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pregunta 67: ¿Cómo diferenciar sangrado alto vs bajo por color de heces? Respuesta: Alto: melena (negra, alquitranosa). Bajo: hematoquecia (roja, fresca).
Pregunta 68: ¿Cuándo puede confundirse el origen del sangrado? Respuesta: En sangrados masivos donde puede haber hematoquecia de origen alto.
Pregunta 69: ¿Qué sugiere sangrado indoloro en HDA? Respuesta: Origen vascular (angiodisplasia, varices) más que ulceroso.
Pregunta 70: ¿Qué sugiere HDA con dolor epigástrico? Respuesta: Origen ulceroso péptico.
SUBTEMA: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Pregunta 71: ¿Cuándo está indicada la cirugía en HDA? Respuesta: Fracaso del tratamiento médico y endoscópico, inestabilidad hemodinámica persistente.
Pregunta 72: ¿Cuál es la secuencia terapéutica en HDA refractaria? Respuesta: 1° Endoscopia, 2° Embolización vascular, 3° Cirugía.
Pregunta 73: ¿Qué tipo de cirugía se realiza en úlcera duodenal sangrante? Respuesta: Ligadura del vaso sangrante + piloroplastia ± vagotomía.
Pregunta 74: ¿Qué tipo de cirugía se realiza en úlcera gástrica sangrante refractaria? Respuesta: Resección gástrica (considerar malignidad si es refractaria).
SUBTEMA: PRONÓSTICO Y FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Pregunta 75: ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico en HDA? Respuesta: Edad > 60 años, comorbilidades, shock al ingreso, resangrado, Forrest Ia-IIa.
Pregunta 76: ¿Cuál es el factor pronóstico más importante según Forrest? Respuesta: Forrest Ia (sangrado activo en chorro) tiene mayor mortalidad y recidiva.
Pregunta 77: ¿Qué indica resangrado en las primeras 72 horas? Respuesta: Mal pronóstico, mayor mortalidad, necesidad de tratamiento más agresivo.
Pregunta 78: ¿Cuál es la mortalidad general de HDA? Respuesta: Aproximadamente 10-15%, mayor en lesiones de alto riesgo.
SUBTEMA: CASOS CLÍNICOS INTEGRADOS
Pregunta 79: Varón 65 años con hematemesis, PA 60/40, FC 120. Endoscopia muestra sangrado en chorro. ¿Diagnóstico y manejo? Respuesta: Úlcera duodenal Forrest Ia. Estabilización + IBP IV + tratamiento endoscópico doble.
Pregunta 80: Mujer 30 años con hematemesis, PA 120/40, Hb 14.5. Endoscopia muestra lesión plana con fibrina. ¿Manejo? Respuesta: Forrest III. IBP oral y alta hospitalaria (bajo riesgo).
Pregunta 81: Paciente cirrótico con hematemesis masiva. ¿Causa más probable y tratamiento inicial? Respuesta: Varices esofágicas. Octreotide + ligadura endoscópica.
Pregunta 82: Alcohólico con vómitos seguidos de hematemesis. ¿Sospecha diagnóstica? Respuesta: Síndrome de Mallory-Weiss.
Pregunta 83: Paciente con melena, endoscopia con vaso visible no sangrante. ¿Clasificación y manejo? Respuesta: Forrest IIa (alto riesgo). Tratamiento endoscópico doble + IBP IV.
Pregunta 84: Anciana con clopidogrel, melena, endoscopia con coágulo adherido. ¿Manejo? Respuesta: Forrest IIb. Tratamiento endoscópico + IBP IV + evaluar continuar clopidogrel.
SUBTEMA: SEGUIMIENTO Y CONTROL
Pregunta 85: ¿Cuándo dar alta en HDA por lesión de bajo riesgo? Respuesta: Tras estabilización y ausencia de resangrado en 24-48 horas.
Pregunta 86: ¿Cuánto tiempo hospitalizar en lesiones de alto riesgo? Respuesta: Mínimo 72 horas para observar respuesta y completar IBP IV.
Pregunta 87: ¿Cuándo repetir endoscopia en HDA? Respuesta: En caso de resangrado clínico o deterioro hemodinámico.
Pregunta 88: ¿Qué controles de laboratorio son importantes en HDA? Respuesta: Hemoglobina seriada, coagulación, función renal, lactato.
SUBTEMA: PREVENCIÓN Y MEDIDAS GENERALES
Pregunta 89: ¿Cómo prevenir HDA en usuarios de AINEs? Respuesta: IBP concomitante, especialmente en pacientes de riesgo.
Pregunta 90: ¿Cuándo iniciar realimentación tras HDA? Respuesta: Tras estabilización hemodinámica y ausencia de sangrado activo.
Pregunta 91: ¿Se debe iniciar tratamiento erradicador de H. pylori durante HDA? Respuesta: Se inicia coincidiendo con la introducción de alimentación oral.
Pregunta 92: ¿Qué medidas generales tomar en HDA? Respuesta: Reposo, dieta absoluta inicial, sonda nasogástrica si está indicada.
SUBTEMA: COMPLICACIONES Y SITUACIONES ESPECIALES
Pregunta 93: ¿Qué complicación temida en varices esofágicas? Respuesta: Resangrado masivo con exanguinación.
Pregunta 94: ¿Cuál es la complicación de la sonda de Sengstaken-Blakemore? Respuesta: Broncoaspiración, ulceración esofágica, migración.
Pregunta 95: ¿Qué hacer si aparece neumotórax tras manejo de varices? Respuesta: Sospechar perforación esofágica, requiere manejo quirúrgico urgente.
Pregunta 96: ¿Cuándo sospechar perforación en contexto de HDA? Respuesta: Dolor torácico intenso, enfisema subcutáneo, deterioro súbito.
SUBTEMA: ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL EXAMEN
Pregunta 97: ¿Cuál es la triada clásica de HDA severa? Respuesta: Hematemesis/melena + hipotensión + taquicardia.
Pregunta 98: ¿Qué signos vitales sugieren hipovolemia en HDA? Respuesta: Hipotensión, taquicardia, oliguria, alteración del sensorio.
Pregunta 99: ¿Cuándo considerar HDA como catastrófica? Respuesta: Shock hipovolémico, pérdida > 1500 mL, requerimiento masivo de transfusión.
Pregunta 100: ¿Qué parámetro hemodinámico es más sensible en HDA inicial? Respuesta: Taquicardia (aparece antes que hipotensión).
Pregunta 101: ¿Cuándo usar sonda nasogástrica en HDA? Respuesta: Para confirmar origen alto del sangrado y evacuar coágulos antes de endoscopia.
Pregunta 102: ¿Cuál es el hallazgo de sonda nasogástrica que confirma HDA activa? Respuesta: Aspirado sanguinolento o en «borra de café».
Pregunta 103: ¿La ausencia de sangre en sonda nasogástrica descarta HDA? Respuesta: No descarta completamente, puede haber sangrado duodenal sin reflujo gástrico.
SUBTEMA: TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS ESPECÍFICOS
Pregunta 104: ¿Cuándo usar inyección de adrenalina sola? Respuesta: Nunca como monoterapia, siempre combinada con método mecánico (clips).
Pregunta 105: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento térmico endoscópico? Respuesta: Electrocoagulación, termocoagulación, coagulación con argón plasma.
Pregunta 106: ¿Cuándo considerar clips endoscópicos over-the-scope (OTSC)? Respuesta: En sangrado refractario a tratamiento convencional.
Pregunta 107: ¿Qué técnica endoscópica se usa en lesión de Dieulafoy? Respuesta: Clips endoscópicos (primera opción).
Pregunta 108: ¿Cuándo usar spray hemostático en HDA? Respuesta: Como opción de rescate en sangrado refractario a métodos convencionales.
SUBTEMA: DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Y ESTADÍSTICAS
Pregunta 109: ¿Cuál es la incidencia anual de HDA? Respuesta: Aproximadamente 100-150 casos por 100,000 habitantes/año.
Pregunta 110: ¿En qué grupo etario es más frecuente la HDA? Respuesta: Mayores de 60 años.
Pregunta 111: ¿Cuál es la relación hombre:mujer en HDA? Respuesta: Ligero predominio masculino (1.5-2:1).
Pregunta 112: ¿Qué porcentaje de HDA son por causas no varicosas? Respuesta: Aproximadamente 80-85%.
Pregunta 113: ¿Qué porcentaje de HDA son por varices esofágicas? Respuesta: Aproximadamente 10-15% (mayor en población cirrótica).
Pregunta 114: ¿Cuál es la tasa de resangrado en úlceras sin tratamiento? Respuesta: Varía según Forrest: 55% (Ia) a 2% (III).
Pregunta 115: ¿Cuánto reduce el resangrado el tratamiento endoscópico? Respuesta: Reduce el resangrado en aproximadamente 50-70% en lesiones de alto riesgo.
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