Preparación ENARM/Residentado Médico
MECANISMOS DE ACCIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS
1. Pregunta: ¿Cuáles son las 4 fases del procesamiento del dolor (nocicepción)?
Respuesta: 1) Transducción (estímulo a señal eléctrica), 2) Transmisión (conducción al SNC), 3) Modulación (modificación en asta dorsal), 4) Percepción (interpretación cortical)
2. Pregunta: ¿Cuál es la diferencia entre COX-1 y COX-2?
Respuesta: COX-1: constitutiva, protección gástrica, agregación plaquetaria. COX-2: inducible, inflamación, dolor, fiebre
3. Pregunta: ¿Dónde se encuentra principalmente COX-1?
Respuesta: Estómago (mucosa), riñones, plaquetas, endotelio vascular
4. Pregunta: ¿Dónde se encuentra principalmente COX-2?
Respuesta: Sitios de inflamación, riñones, cerebro, útero, ovarios
5. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de acción de los AINEs?
Respuesta: Inhibición enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y/o COX-2), ↓síntesis prostaglandinas proinflamatorias
6. Pregunta: ¿Qué prostaglandinas median dolor e inflamación?
Respuesta: PGE2 (dolor, fiebre), PGI2 (inflamación, vasodilatación), PGF2α (inflamación)
7. Pregunta: ¿Qué prostaglandinas son protectoras gástricas?
Respuesta: PGE2 y PGI2 (↓secreción ácida, ↑moco, ↑bicarbonato, ↑flujo sanguíneo)
8. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo central de analgesia de los opioides?
Respuesta: Activación receptores μ, δ, κ en asta dorsal medular, tallo cerebral y corteza
9. Pregunta: ¿Dónde están los principales receptores opioides μ?
Respuesta: Asta dorsal medular, sustancia gris periacueductal, núcleo magno del rafe, tálamo
10. Pregunta: ¿Cuál es la diferencia entre dolor nociceptivo y neuropático?
Respuesta: Nociceptivo: daño tisular, responde a AINEs/opioides. Neuropático: daño nervioso, responde mejor a anticonvulsivantes/antidepresivos
CLASIFICACIÓN DE ANALGÉSICOS
11. Pregunta: ¿Cuáles son las 3 categorías principales de analgésicos?
Respuesta: 1) No opioides (AINEs, paracetamol), 2) Opioides débiles/fuertes, 3) Adyuvantes (anticonvulsivantes, antidepresivos)
12. Pregunta: ¿Cuál es la escalera analgésica de la OMS?
Respuesta: Escalón 1: No opioides ± adyuvantes. Escalón 2: Opioides débiles + no opioides ± adyuvantes. Escalón 3: Opioides fuertes + no opioides ± adyuvantes
13. Pregunta: ¿Cuáles son los opioides débiles?
Respuesta: Codeína, tramadol, hidrocodona (con limitación de dosis por efecto techo)
14. Pregunta: ¿Cuáles son los opioides fuertes?
Respuesta: Morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona, buprenorfina
15. Pregunta: ¿Qué son los analgésicos adyuvantes?
Respuesta: Fármacos con indicación primaria no analgésica pero efectivos para ciertos tipos de dolor (gabapentina, amitriptilina)
AINEs TRADICIONALES (NO SELECTIVOS)
16. Pregunta: ¿Cuáles son los derivados del ácido acético?
Respuesta: Diclofenaco, indometacina, ketorolaco
17. Pregunta: ¿Cuáles son los derivados del ácido propiónico?
Respuesta: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno
18. Pregunta: ¿Cuáles son los derivados pirazolónicos?
Respuesta: Metamizol (dipirona), fenilbutazona
19. Pregunta: ¿Cuáles son los derivados del ácido antranílico?
Respuesta: Ácido mefenámico, ácido meclofenámico
20. Pregunta: ¿Cuál es el AINE más selectivo para COX-1?
Respuesta: Aspirina (acetilación irreversible COX-1)
21. Pregunta: ¿Cuál es la característica farmacocinética del naproxeno?
Respuesta: Vida media larga (12-15 horas), dosificación cada 12 horas
22. Pregunta: ¿Qué AINE tiene la mayor potencia antiinflamatoria?
Respuesta: Indometacina (pero mayor toxicidad SNC)
23. Pregunta: ¿Para qué se usa específicamente la indometacina?
Respuesta: Cierre ductus arterioso persistente, artritis gotosa aguda, cefalea en racimos
24. Pregunta: ¿Qué AINE es más seguro en ancianos?
Respuesta: Ibuprofeno (vida media corta, menor toxicidad renal)
25. Pregunta: ¿Cuál es la dosis máxima de ibuprofeno?
Respuesta: 2400 mg/día (800 mg cada 8 horas)
26. Pregunta: ¿Por qué está restringido el metamizol en algunos países?
Respuesta: Riesgo de agranulocitosis (1:1000-5000), puede ser fatal
27. Pregunta: ¿Qué AINE parenteral es más potente?
Respuesta: Ketorolaco (equivalente a morfina para dolor postoperatorio)
28. Pregunta: ¿Cuál es la duración máxima recomendada para ketorolaco?
Respuesta: 5 días (riesgo de sangrado GI y renal)
AINEs SELECTIVOS COX-2
29. Pregunta: ¿Cuáles son los AINEs selectivos COX-2 disponibles?
Respuesta: Celecoxib, etoricoxib, parecoxib
30. Pregunta: ¿Qué ventaja tienen los COX-2 selectivos?
Respuesta: Menor toxicidad gastrointestinal (preservan COX-1 gástrica)
31. Pregunta: ¿Qué desventaja cardiovascular tienen los COX-2 selectivos?
Respuesta: ↑Riesgo trombótico (↓PGI2 sin afectar TxA2), retirado rofecoxib y valdecoxib
32. Pregunta: ¿En qué pacientes están contraindicados los COX-2 selectivos?
Respuesta: Enfermedad cardiovascular establecida, post-cirugía cardíaca
33. Pregunta: ¿Qué COX-2 selectivo es más seguro cardiovascularmente?
Respuesta: Celecoxib (menor selectividad COX-2, estudios cardiovasculares favorables)
PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)
34. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de acción del paracetamol?
Respuesta: Inhibición COX-3 central, modulación vías serotoninérgicas y cannabinoides endógenos
35. Pregunta: ¿Por qué paracetamol no es antiinflamatorio periférico?
Respuesta: Se inactiva por peróxidos tisulares en sitios de inflamación
36. Pregunta: ¿Cuál es la dosis máxima de paracetamol en adultos?
Respuesta: 4 gramos/día (1 gramo cada 6 horas)
37. Pregunta: ¿Cuál es la dosis máxima de paracetamol en hepatopatía?
Respuesta: 2 gramos/día
38. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de hepatotoxicidad del paracetamol?
Respuesta: Metabolito tóxico NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona-imina) agota glutatión hepático
39. Pregunta: ¿Cuál es la dosis tóxica de paracetamol?
Respuesta: >150 mg/kg o >7.5 gramos en adultos
40. Pregunta: ¿Cuál es el antídoto para intoxicación por paracetamol?
Respuesta: N-acetilcisteína (repone glutatión hepático)
41. Pregunta: ¿Cuándo es más efectiva la N-acetilcisteína?
Respuesta: Primeras 8 horas post-ingesta (hasta 24h con beneficio)
42. Pregunta: ¿Qué factores predisponen a hepatotoxicidad por paracetamol?
Respuesta: Alcoholismo crónico, ayuno, inducción CYP2E1, hepatopatía previa
ASPIRINA
43. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de acción de la aspirina?
Respuesta: Acetilación irreversible Ser530 de COX-1 y Ser516 de COX-2
44. Pregunta: ¿Por qué la aspirina tiene efecto antiagregante prolongado?
Respuesta: Acetilación irreversible COX-1 plaquetaria, duración = vida plaquetaria (7-10 días)
45. Pregunta: ¿Cuál es la dosis antiagregante de aspirina?
Respuesta: 75-100 mg/día (dosis cardioprotectora)
46. Pregunta: ¿Cuál es la dosis antiinflamatoria de aspirina?
Respuesta: 2-4 gramos/día divididos en 4-6 dosis
47. Pregunta: ¿Qué es el síndrome de Reye?
Respuesta: Encefalopatía hepática en niños con infecciones virales tratados con aspirina
48. Pregunta: ¿Por qué está contraindicada aspirina en menores de 18 años?
Respuesta: Riesgo de síndrome de Reye (especialmente con varicela e influenza)
49. Pregunta: ¿Qué es la tríada de Samter?
Respuesta: Asma, poliposis nasal y sensibilidad a aspirina/AINEs
50. Pregunta: ¿Cuáles son los signos de intoxicación por salicilatos?
Respuesta: Tinnitus, náusea, hiperventilación, alcalosis→acidosis, hiperthermia, confusión
OPIOIDES – CLASIFICACIÓN Y MECANISMOS
51. Pregunta: ¿Cuáles son los tipos de receptores opioides?
Respuesta: μ (mu), δ (delta), κ (kappa), NOP (nociceptina)
52. Pregunta: ¿Qué efectos median los receptores μ?
Respuesta: Analgesia supraespinal, euforia, depresión respiratoria, dependencia física
53. Pregunta: ¿Qué efectos median los receptores δ?
Respuesta: Analgesia espinal, modulación receptores μ
54. Pregunta: ¿Qué efectos median los receptores κ?
Respuesta: Analgesia espinal, sedación, disforia, efectos psicotomiméticos
55. Pregunta: ¿Cuáles son los opioides agonistas puros?
Respuesta: Morfina, codeína, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona
56. Pregunta: ¿Cuáles son los opioides agonistas parciales?
Respuesta: Buprenorfina, tramadol
57. Pregunta: ¿Cuáles son los opioides agonistas-antagonistas?
Respuesta: Pentazocina, butorfanol, nalbufina
58. Pregunta: ¿Cuáles son los antagonistas opioides puros?
Respuesta: Naloxona, naltrexona
59. Pregunta: ¿Por qué la buprenorfina tiene efecto techo para depresión respiratoria?
Respuesta: Agonista parcial μ: máxima activación ~50%, curva dosis-respuesta se aplana
60. Pregunta: ¿Qué es la actividad intrínseca de un opioide?
Respuesta: Capacidad máxima de activar receptor: agonista total=1, parcial<1, antagonista=0
MORFINA Y DERIVADOS
61. Pregunta: ¿Cuál es la vía de administración de elección para morfina?
Respuesta: Oral (liberación inmediata o sostenida), IV en urgencias
62. Pregunta: ¿Cuál es la biodisponibilidad oral de morfina?
Respuesta: 20-30% (alto primer paso hepático)
63. Pregunta: ¿Cuál es la relación de conversión oral:parenteral de morfina?
Respuesta: 3:1 (30 mg oral = 10 mg IV)
64. Pregunta: ¿Cuáles son los metabolitos activos de morfina?
Respuesta: Morfina-6-glucurónido (analgésico), morfina-3-glucurónido (neurotóxico)
65. Pregunta: ¿Por qué la morfina se acumula en insuficiencia renal?
Respuesta: Metabolitos (especialmente M6G) se eliminan por riñón
66. Pregunta: ¿Cuál es la potencia relativa de la hidromorfona vs morfina?
Respuesta: 5-7 veces más potente que morfina
67. Pregunta: ¿Cuál es la ventaja de oxicodona sobre morfina?
Respuesta: Mejor biodisponibilidad oral (60-90%), menor histaminoliberación
68. Pregunta: ¿Qué opioide está contraindicado en insuficiencia renal?
Respuesta: Meperidina (normeperidina neurotóxica se acumula)
FENTANILO Y DERIVADOS
69. Pregunta: ¿Cuál es la potencia del fentanilo vs morfina?
Respuesta: 50-100 veces más potente que morfina
70. Pregunta: ¿Cuáles son las características farmacocinéticas del fentanilo?
Respuesta: Inicio rápido, duración corta, alta liposolubilidad, redistribución rápida
71. Pregunta: ¿Qué presentaciones de fentanilo existen?
Respuesta: IV, transdérmica, transmucosa (sublingual, bucal, nasal)
72. Pregunta: ¿Cuándo está indicado fentanilo transdérmico?
Respuesta: Dolor crónico estable con requerimientos opioides establecidos
73. Pregunta: ¿Cuándo inicia su efecto el parche de fentanilo?
Respuesta: 12-24 horas (formar depósito cutáneo)
74. Pregunta: ¿Cuánto dura el efecto del parche de fentanilo tras retirarlo?
Respuesta: 17-24 horas (liberación desde depósito cutáneo)
75. Pregunta: ¿Qué factores aumentan absorción de fentanilo transdérmico?
Respuesta: Fiebre, ejercicio, fuentes de calor externas
TRAMADOL
76. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo dual de tramadol?
Respuesta: Agonista μ débil + inhibición recaptación serotonina/noradrenalina
77. Pregunta: ¿Cuál es la dosis máxima de tramadol?
Respuesta: 400 mg/día (riesgo convulsiones en dosis mayores)
78. Pregunta: ¿En qué pacientes está contraindicado tramadol?
Respuesta: Epilepsia, uso IMAO, insuficiencia hepática severa
79. Pregunta: ¿Qué es el síndrome serotoninérgico por tramadol?
Respuesta: Interacción con antidepresivos: agitación, hipertermia, rigidez, clonus
80. Pregunta: ¿Por qué tramadol es menos efectivo en algunos pacientes?
Respuesta: Metabolizadores pobres CYP2D6 no forman metabolito activo (O-desmetiltramadol)
METADONA
81. Pregunta: ¿Cuáles son las características únicas de metadona?
Respuesta: Vida media muy larga (24-36h), antagonismo NMDA, acumulación
82. Pregunta: ¿Para qué se usa metadona clínicamente?
Respuesta: Dolor crónico (cuando otros opioides fallan), tratamiento adicción heroína
83. Pregunta: ¿Cuál es el principal riesgo de metadona?
Respuesta: Prolongación QT y Torsades de pointes
84. Pregunta: ¿Por qué es difícil dosificar metadona?
Respuesta: Vida media larga, acumulación impredecible, conversión no lineal
BUPRENORFINA
85. Pregunta: ¿Cuáles son las ventajas de buprenorfina?
Respuesta: Efecto techo depresión respiratoria, menor potencial abuso, larga duración
86. Pregunta: ¿Por qué buprenorfina sublingual y no oral?
Respuesta: Alto primer paso hepático, biodisponibilidad oral <10%
87. Pregunta: ¿Puede naloxona revertir buprenorfina?
Respuesta: Parcialmente (alta afinidad receptor μ), puede requerir dosis altas naloxona
EFECTOS ADVERSOS DE OPIOIDES
88. Pregunta: ¿Cuáles son los efectos adversos agudos de opioides?
Respuesta: Depresión respiratoria, sedación, náusea, vómito, estreñimiento, retención urinaria
89. Pregunta: ¿Cuáles efectos adversos NO desarrollan tolerancia?
Respuesta: Estreñimiento y miosis (requieren manejo durante todo el tratamiento)
90. Pregunta: ¿Cuáles son los signos de intoxicación opioide?
Respuesta: Tríada: depresión respiratoria, coma, miosis puntiforme
91. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de sobredosis opioide?
Respuesta: Naloxona 0.4-2 mg IV/IM/IN, repetir cada 2-3 min, soporte respiratorio
92. Pregunta: ¿Cuánto dura el efecto de naloxona?
Respuesta: 30-90 minutos (puede requerir dosis repetidas o infusión)
93. Pregunta: ¿Qué es la hiperalgesia inducida por opioides?
Respuesta: Aumento paradójico del dolor con uso crónico de opioides
94. Pregunta: ¿Cómo prevenir estreñimiento por opioides?
Respuesta: Laxantes profilácticos (senósidos + docusato), naloxegol si es refractario
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
95. Pregunta: ¿Cuándo aparece síndrome de abstinencia opioide?
Respuesta: Uso regular >5-7 días, aparece 6-12h tras última dosis (vida media dependiente)
96. Pregunta: ¿Cuáles son los síntomas de abstinencia opioide?
Respuesta: Diarrea, rinorrea, midriasis, piloerección, calambres, insomnio, ansiedad
97. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de abstinencia opioide?
Respuesta: Sustitución decreciente (metadona, buprenorfina) o sintomático (clonidina, benzodiacepinas)
ANALGÉSICOS ADYUVANTES
98. Pregunta: ¿Cuáles son los anticonvulsivantes analgésicos?
Respuesta: Gabapentina, pregabalina, carbamazepina
99. Pregunta: ¿Para qué tipo de dolor son efectivos gabapentina/pregabalina?
Respuesta: Dolor neuropático (bloquean canales calcio tipo N)
100. Pregunta: ¿Cuál es la dosis inicial de gabapentina para dolor neuropático?
Respuesta: 300 mg/día, titular hasta 1800-3600 mg/día dividido en 3 dosis
101. Pregunta: ¿Qué antidepresivos son analgésicos?
Respuesta: Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), IRSN (duloxetina, venlafaxina)
102. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo analgésico de antidepresivos tricíclicos?
Respuesta: Inhibición recaptación serotonina/noradrenalina, bloqueo canales sodio
103. Pregunta: ¿Cuál es la dosis analgésica de amitriptilina?
Respuesta: 10-75 mg/noche (menor que dosis antidepresiva)
EFECTOS ADVERSOS AINEs
104. Pregunta: ¿Cuáles son los principales efectos adversos de AINEs?
Respuesta: Gastrointestinales, renales, cardiovasculares, hepáticos, hematológicos
105. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de toxicidad gástrica de AINEs?
Respuesta: Inhibición COX-1 → ↓PGE2 → ↓moco/bicarbonato, ↑ácido, ↓flujo sanguíneo
106. Pregunta: ¿Qué factores aumentan riesgo de toxicidad gástrica por AINEs?
Respuesta: Edad >65, úlcera péptica previa, H. pylori, corticoides, anticoagulantes
107. Pregunta: ¿Cómo prevenir toxicidad gástrica por AINEs?
Respuesta: IBP (omeprazol), misoprostol, usar COX-2 selectivos en alto riesgo
108. Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de nefrotoxicidad de AINEs?
Respuesta: ↓PGE2/PGI2 → vasoconstricción renal → ↓perfusión → insuficiencia renal
109. Pregunta: ¿En qué pacientes están contraindicados los AINEs por toxicidad renal?
Respuesta: Insuficiencia renal, deshidratación, ICC, uso IECA/ARA-II, ancianos
110. Pregunta: ¿Qué AINEs tienen mayor riesgo cardiovascular?
Respuesta: COX-2 selectivos > diclofenaco > ibuprofeno > naproxeno (menor riesgo)
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
111. Pregunta: ¿Cómo interactúan AINEs con warfarina?
Respuesta: ↑Riesgo sangrado (↓síntesis TxA2 + desplazamiento proteico + efecto antiagregante)
112. Pregunta: ¿Cómo interactúan AINEs con IECA?
Respuesta: ↓Efecto antihipertensivo (↓PGE2 renal), ↑riesgo insuficiencia renal
113. Pregunta: ¿Cómo interactúan AINEs con litio?
Respuesta: ↑Niveles litio (↓clearance renal) → intoxicación
114. Pregunta: ¿Cómo interactúan AINEs con metotrexato?
Respuesta: ↑Toxicidad metotrexato (↓excreción renal), especialmente dosis altas
115. Pregunta: ¿Qué medicamentos potencian depresión respiratoria opioide?
Respuesta: Benzodiacepinas, alcohol, barbitúricos, otros depresores SNC
POBLACIONES ESPECIALES
116. Pregunta: ¿Qué analgésicos son seguros en embarazo?
Respuesta: Paracetamol (categoría B), opioides corto plazo. Evitar AINEs 3er trimestre
117. Pregunta: ¿Por qué evitar AINEs en 3er trimestre embarazo?
Respuesta: Cierre prematuro ductus arterioso, oligohidramnios, trabajo de parto prolongado
118. Pregunta: ¿Qué analgésicos son seguros en lactancia?
Respuesta: Paracetamol, ibuprofeno, morfina (dosis bajas). Evitar aspirina, codeína
119. Pregunta: ¿Por qué evitar codeína en lactancia?
Respuesta: Madres metabolizadoras ultra-rápidas CYP2D6 → ↑morfina en leche → depresión respiratoria neonatal
120. Pregunta: ¿Cómo ajustar analgésicos en ancianos?
Respuesta: ↓Dosis inicial, ↑intervalo dosificación, evitar AINEs, preferir paracetamol
121. Pregunta: ¿Qué analgésicos evitar en insuficiencia hepática?
Respuesta: Paracetamol (dosis altas), AINEs, opioides (acumulación)
122. Pregunta: ¿Qué analgésicos evitar en insuficiencia renal?
Respuesta: AINEs, morfina (acumulación metabolitos), meperidina
MANEJO CLÍNICO ESPECÍFICO
123. Pregunta: ¿Cuál es el analgésico de elección en infarto agudo miocardio?
Respuesta: Morfina IV (no AINEs por riesgo cardiovascular)
124. Pregunta: ¿Cuál es el analgésico de elección en cólico renal?
Respuesta: AINEs (diclofenaco, ketorolaco) > opioides
125. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de cefalea tensional?
Respuesta: Paracetamol, AINEs (ibuprofeno, naproxeno), evitar uso crónico
126. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de migraña aguda?
Respuesta: Triptanes + AINE, o AINE solo en migraña leve
127. Pregunta: ¿Qué analgésicos usar en dolor oncológico?
Respuesta: Escalera OMS: paracetamol/AINEs → tramadol/codeína → morfina/fentanilo + adyuvantes
128. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de dolor neuropático diabético?
Respuesta: Primera línea: pregabalina, duloxetina. Segunda línea: gabapentina, amitriptilina
129. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de neuralgia trigeminal?
Respuesta: Carbamazepina (primera línea), oxcarbazepina, gabapentina
130. Pregunta: ¿Qué analgésicos usar en fibromialgia?
Respuesta: Duloxetina, pregabalina, milnaciprán. Evitar opioides
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