SUBTEMA: CONCEPTOS GENERALES Y FISIOPATOLOGÍA
Pregunta 1: ¿Cuáles son las principales causas de anemia megaloblástica?
Respuesta: Déficit de vitamina B9 (ácido fólico) y vitamina B12 (cobalamina)
Pregunta 2: ¿Cuál es la alteración fisiopatológica fundamental en anemia megaloblástica?
Respuesta: Alteración en síntesis de DNA
Pregunta 3: ¿En qué reacción participan tanto el folato como la vitamina B12 para síntesis de DNA?
Respuesta: Formación de timidilato a partir de desoxiuridilato
Pregunta 4: ¿Por qué se produce el gran tamaño celular en anemia megaloblástica?
Respuesta: Por multiplicación celular lenta (alteración síntesis DNA) con desarrollo citoplasmático normal
Pregunta 5: ¿Qué es la eritropoyesis ineficaz?
Respuesta: Celularidad medular aumentada pero producción de eritrocitos disminuida (destrucción intramedular)
Pregunta 6: ¿Por qué se produce pancitopenia en anemia megaloblástica?
Respuesta: Porque el trastorno afecta a todas las series hematopoyéticas, no solo a la serie roja
Pregunta 7: ¿Cuál es la causa más frecuente de anemia megaloblástica?
Respuesta: Déficit de ácido fólico
Pregunta 8: ¿Cuál es la causa más frecuente de macrocitosis sin anemia asociada?
Respuesta: Alcoholismo
Pregunta 9: ¿Qué otras patologías pueden causar anemia macrocítica además de megaloblástica?
Respuesta: Síndromes mielodisplásicos, aplasia medular, hipotiroidismo
Pregunta 10: ¿Qué enzima está involucrada en la conversión de desoxiuridilato a timidilato?
Respuesta: Timidilato sintetasa
SUBTEMA: DÉFICIT DE VITAMINA B12 – METABOLISMO
Pregunta 11: ¿Cómo se llama también la vitamina B12 y por qué?
Respuesta: Cobalamina, porque presenta cobalto en su molécula
Pregunta 12: ¿En qué tipo de alimentos se encuentra la vitamina B12?
Respuesta: Alimentos de origen animal únicamente
Pregunta 13: ¿Dónde se almacena principalmente la vitamina B12?
Respuesta: Fundamentalmente en el hígado
Pregunta 14: ¿Cuánto tiempo tardan en agotarse las reservas de vitamina B12?
Respuesta: 3-6 años (a diferencia del folato que son 3-4 meses)
Pregunta 15: ¿Qué se necesita para liberar la cobalamina de las proteínas alimentarias?
Respuesta: Ácido clorhídrico y pepsina
Pregunta 16: ¿A qué proteína se une inicialmente la vitamina B12 liberada?
Respuesta: Haptocorrina (transcobalamina I)
Pregunta 17: ¿Qué separa la vitamina B12 de la haptocorrina?
Respuesta: El jugo pancreático
Pregunta 18: ¿Dónde se produce el factor intrínseco?
Respuesta: En las células parietales gástricas
Pregunta 19: ¿Dónde se absorbe la vitamina B12 y a través de qué receptores?
Respuesta: En el íleon terminal a través de receptores específicos (receptores cubilina)
Pregunta 20: ¿Cómo se distribuye la vitamina B12 en sangre?
Respuesta: 80% unida a haptocorrina (transcobalamina I) y 20% a transcobalamina II
Pregunta 21: ¿Cuál transporta la vitamina B12 a las células?
Respuesta: Transcobalamina II
SUBTEMA: DÉFICIT DE VITAMINA B12 – ETIOLOGÍA
Pregunta 22: ¿En qué población es típico el déficit de B12 por disminución de ingesta?
Respuesta: Veganos (dietas vegetarianas estrictas)
Pregunta 23: ¿Cuáles son las causas quirúrgicas para déficit de vitamina B12?
Respuesta: Gastrectomía y resección ileal
Pregunta 24: ¿Cuál es la causa infecciosa parasitaria para déficit de vitamina B12?
Respuesta: Diphyllobothrium latum (cestodo del pescado)
Pregunta 25: ¿Cuáles son las enfermedades más frecuentes asociadas a déficit de vitamina B12?
Respuesta: Gastritis atrófica, insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca, TB intestinal (íleon)
Pregunta 26: ¿Qué fármacos se asocian a déficit de absorción de vitamina B12?
Respuesta: Neomicina, Metformina, Omeprazol (IBP)
Pregunta 27: ¿Cuál es la causa más frecuente de malabsorción de vitamina B12?
Respuesta: Anemia perniciosa
Pregunta 28: ¿Qué otros fármacos pueden causar déficit de B12?
Respuesta: Biguanidas, anti-H2, colchicina, anticonceptivos, alcohol, colestiramina, isoniazida
Pregunta 29: ¿Qué anestésico puede inactivar la vitamina B12 de almacén?
Respuesta: Óxido nitroso
Pregunta 30: ¿Cuál es el síndrome asociado a déficit de receptores ileales para factor intrínseco?
Respuesta: Síndrome de Imerslund-Gräsbeck
SUBTEMA: DÉFICIT DE VITAMINA B12 – CLÍNICA
Pregunta 31: ¿Cuál es la alteración neurológica más característica del déficit de B12?
Respuesta: Degeneración combinada subaguda medular (mielosis funicular)
Pregunta 32: ¿Qué cordones de la médula espinal se afectan en la mielosis funicular?
Respuesta: Cordones laterales y posteriores
Pregunta 33: ¿Qué tipo de sensibilidad se altera en la mielosis funicular?
Respuesta: Sensibilidad vibratoria y propioceptiva
Pregunta 34: ¿Por qué se producen alteraciones neurológicas en déficit de B12?
Respuesta: Por alteración en la mielinización (B12 participa en formación de s-adenosilmetionina)
Pregunta 35: ¿Cuáles son las alteraciones neurológicas más frecuentes en déficit de B12?
Respuesta: Polineuropatías
Pregunta 36: ¿Qué alteración digestiva es característica del déficit de B12?
Respuesta: Glositis atrófica de Hunter
Pregunta 37: ¿Qué otras manifestaciones digestivas presenta el déficit de B12?
Respuesta: Malabsorción por afectación de mucosa intestinal
Pregunta 38: ¿El déficit de ácido fólico produce alteraciones neurológicas?
Respuesta: No, porque el ácido fólico no es necesario para síntesis de mielina
SUBTEMA: ANEMIA PERNICIOSA
Pregunta 39: ¿Cómo se llama también la anemia perniciosa?
Respuesta: Enfermedad de Addison-Biermer
Pregunta 40: ¿Cuál es el tipo de anemia megaloblástica autoinmune?
Respuesta: Anemia perniciosa (hay anticuerpos contra células oxínticas)
Pregunta 41: ¿Cuál es el defecto fundamental en anemia perniciosa?
Respuesta: Atrofia crónica de mucosa gástrica oxíntica de origen autoinmunitario
Pregunta 42: ¿Qué sustancias no se secretan en anemia perniciosa?
Respuesta: Factor intrínseco y ácido clorhídrico
Pregunta 43: ¿En qué grupo etario aparece más frecuentemente la anemia perniciosa?
Respuesta: Mayores de 60 años
Pregunta 44: ¿Existe una variante juvenil de anemia perniciosa?
Respuesta: Sí, entre los 10-20 años
Pregunta 45: ¿En qué poblaciones se observa más la anemia perniciosa?
Respuesta: Poblaciones afroamericanas y del norte de Europa
Pregunta 46: ¿Qué anticuerpos se encuentran en anemia perniciosa?
Respuesta: 90%: Ac IgG contra células parietales 60%: Ac contra factor intrínseco (más específicos)
Pregunta 47: ¿Con qué otros trastornos autoinmunitarios se asocia la anemia perniciosa?
Respuesta: Principalmente con trastornos tiroideos
Pregunta 48: ¿Por qué la anemia perniciosa es un proceso premaligno?
Respuesta: Predispone a adenocarcinoma gástrico (incidencia casi el doble)
Pregunta 49: ¿Qué seguimiento requieren los pacientes con anemia perniciosa?
Respuesta: Seguimiento endoscópico para diagnóstico precoz de cáncer gástrico
Pregunta 50: ¿Qué puede producirse por la aclorhidria en anemia perniciosa?
Respuesta: Disminución de absorción del hierro de los alimentos
SUBTEMA: DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
Pregunta 51: ¿Cuál es otra denominación del ácido fólico?
Respuesta: Ácido pteroilmonoglutámico
Pregunta 52: ¿Cómo se llama la forma activa del ácido fólico?
Respuesta: Ácido tetrahidrofólico o ácido folínico
Pregunta 53: ¿Qué enzimas activan el ácido fólico?
Respuesta: Folato reductasas del organismo
Pregunta 54: ¿En qué alimentos se encuentra el ácido fólico?
Respuesta: Productos cárnicos, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos
Pregunta 55: ¿Dónde se absorbe especialmente el ácido fólico?
Respuesta: En el yeyuno
Pregunta 56: ¿Dónde se almacena el ácido fólico y por cuánto tiempo?
Respuesta: En el hígado, reservas útiles solo 3-4 meses
Pregunta 57: ¿Cuáles son las principales causas de déficit de ácido fólico por disminución de aporte?
Respuesta: Desnutrición y etilismo
Pregunta 58: ¿Qué fármacos disminuyen la absorción de ácido fólico?
Respuesta: AAS, anticonceptivos, fenitoína, fenobarbital, quinina, artemeter, sulfadoxina-pirimetamina
Pregunta 59: ¿En qué situaciones aumenta el consumo de ácido fólico?
Respuesta: Embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo
Pregunta 60: ¿Qué fármacos bloquean la activación de folatos?
Respuesta: Inhibidores de folato reductasa: metotrexato, trimetoprim, triamtereno, pirimetamina
Pregunta 61: ¿Qué puede incrementar las pérdidas de ácido fólico?
Respuesta: Enteropatía pierde-proteínas, hemodiálisis
SUBTEMA: DIAGNÓSTICO – LABORATORIO
Pregunta 62: ¿Cuál es el hemograma típico en anemia megaloblástica?
Respuesta: Pancitopenia (leucopenia, anemia, trombocitopenia)
Pregunta 63: ¿Cuál es el valor de VCM característico en anemia megaloblástica?
Respuesta: VCM > 100 fL
Pregunta 64: ¿Qué células son características en lámina periférica de anemia megaloblástica?
Respuesta: Macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados (> 5 segmentos)
Pregunta 65: ¿Qué cuerpos y anillos están presentes en lámina periférica de anemia megaloblástica?
Respuesta: Cuerpos Howell-Jolly y Anillos de Cabot
Pregunta 66: ¿Cómo están los reticulocitos al momento del diagnóstico?
Respuesta: No aumentados (anemias hiporregenerativas)
Pregunta 67: ¿Qué alteraciones bioquímicas se encuentran en anemia megaloblástica?
Respuesta: Elevación de LDH sérica y ligera elevación de bilirrubina indirecta
Pregunta 68: ¿Por qué se eleva la LDH en anemia megaloblástica?
Respuesta: Por destrucción de células hematopoyéticas en médula ósea (eritropoyesis ineficaz)
Pregunta 69: ¿Cuáles son los parámetros diagnósticos definitivos para anemia megaloblástica?
Respuesta: Dosaje de vitamina B12, ácido fólico, homocisteína y ácido metilmalónico
Pregunta 70: ¿Qué valores indican déficit de vitamina B12?
Respuesta: Vitamina B12 sérica < 200 pg/mL
Pregunta 71: ¿Qué valores indican déficit de ácido fólico?
Respuesta: Folato sérico < 4 ng/mL, folato intraeritrocitario < 100 ng/mL
Pregunta 72: ¿Cuál es más fidedigno: folato sérico o intraeritrocitario?
Respuesta: Folato intraeritrocitario (no está sometido a fluctuaciones recientes)
SUBTEMA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BIOQUÍMICO
Pregunta 73: ¿Qué aumenta bioquímicamente en anemia por déficit de vitamina B12?
Respuesta: Metil-malonil-CoA (ácido metilmalónico) y homocisteína
Pregunta 74: ¿Qué aumenta bioquímicamente en anemia por déficit de ácido fólico?
Respuesta: Solo homocisteína
Pregunta 75: ¿Por qué se eleva el ácido metilmalónico solo en déficit de B12?
Respuesta: Porque la cobalamina es coenzima de metilmalonil-CoA mutasa
Pregunta 76: ¿Por qué se eleva homocisteína en ambos déficits?
Respuesta: Porque ambas vitaminas participan en la conversión de homocisteína a metionina
Pregunta 77: ¿Qué prueba se usaba para buscar causa de déficit de B12?
Respuesta: Test de Schilling (actualmente sustituido por anticuerpos)
Pregunta 78: ¿Qué determina actualmente el diagnóstico de anemia perniciosa?
Respuesta: Anticuerpos anticélula parietal gástrica y anti-factor intrínseco
SUBTEMA: HALLAZGOS MORFOLÓGICOS
Pregunta 79: ¿Qué se observa en sangre periférica en anemia megaloblástica?
Respuesta: Hematíes de gran tamaño (macroovalocitos) y neutrófilos hipersegmentados
Pregunta 80: ¿Qué se observa en médula ósea en anemia megaloblástica?
Respuesta: Crecimiento en tamaño de precursores hematopoyéticos (maduración megaloblástica)
Pregunta 81: ¿Por qué aumenta la población hematopoyética en médula ósea?
Respuesta: A consecuencia del retardo en la división celular
Pregunta 82: ¿Qué pasa con los progenitores eritroides megaloblásticos?
Respuesta: Tienden a destruirse en la médula ósea
SUBTEMA: TRATAMIENTO
Pregunta 83: ¿Cuál es el tratamiento para déficit de ácido fólico?
Respuesta: Ácido fólico por vía oral
Pregunta 84: ¿Cuál es la secuencia escalonada de tratamiento en pacientes gastrectomizados?
Respuesta: 1° iniciar vitamina B12 IM y 2° ácido fólico
Pregunta 85: ¿Cuál es el tratamiento para anemia megaloblástica con parestesias y atrofia gástrica?
Respuesta: Vitamina B12 intramuscular
Pregunta 86: ¿Cuál es el tratamiento para anemia megaloblástica en joven vegano?
Respuesta: Vitamina B12 IM (puede ser VO porque no hay alteración en absorción)
Pregunta 87: ¿Qué debe administrarse si hay alteración en folato reductasas?
Respuesta: Ácido folínico (forma activa) por vía oral o parenteral (1 mg/24h)
Pregunta 88: ¿Por qué se debe evitar dar solo ácido fólico en déficit de B12?
Respuesta: Puede empeorar la clínica neurológica del paciente
Pregunta 89: ¿Qué se aconseja al tratar déficit de B12?
Respuesta: Añadir ácido fólico al tratamiento
Pregunta 90: ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento en anemia perniciosa?
Respuesta: De por vida
Pregunta 91: ¿A quién se debe dar ácido fólico profilácticamente?
Respuesta: Pacientes con procesos hemolíticos crónicos (prevenir crisis megaloblástica)
SUBTEMA: RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Pregunta 92: ¿Cuándo se normalizan los neutrófilos segmentados tras iniciar tratamiento?
Respuesta: A las 2 semanas
Pregunta 93: ¿Cuándo aumentan los reticulocitos tras iniciar tratamiento?
Respuesta: En la fase de recuperación (tras realizar tratamiento)
Pregunta 94: ¿Qué debe sospecharse si hay reticulocitos incrementados en sospecha de megaloblástica?
Respuesta: Que se haya iniciado ya tratamiento
Pregunta 95: ¿Qué hacer si no hay respuesta en 10 días tras tratamiento adecuado?
Respuesta: Realizar aspirado de médula ósea para diagnóstico definitivo
SUBTEMA: CASOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS
Pregunta 96: ¿Qué antecedente quirúrgico de TGI puede originar anemia megaloblástica?
Respuesta: Gastrectomía total (déficit de factor intrínseco → baja absorción de vitamina B12)
Pregunta 97: Niño con LLA en tratamiento con metotrexato, VCM 135 fL, neutrófilos hipersegmentados. ¿Diagnóstico y tratamiento?
Respuesta: Anemia megaloblástica por déficit de folato – ácido folínico oral
Pregunta 98: ¿Por qué el metotrexato causa anemia megaloblástica?
Respuesta: Es antagonista inhibidor de folato reductasa
Pregunta 99: ¿Qué debe administrarse en anemia megaloblástica por metotrexato?
Respuesta: Ácido folínico (leucovorín), no ácido fólico
Pregunta 100: Paciente con gastrectomía, parestesias, macrocitosis. ¿Diagnóstico más probable?
Respuesta: Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 (ausencia de factor intrínseco)
Pregunta 101: Anciano vegetariano con alteraciones neurológicas y VCM 115 fL. ¿Diagnóstico?
Respuesta: Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12
Pregunta 102: Embarazada con macrocitosis sin alteraciones neurológicas. ¿Causa más probable?
Respuesta: Déficit de ácido fólico (aumento de consumo en embarazo)
Pregunta 103: Paciente alcohólico con VCM 108 fL. ¿Causa más probable?
Respuesta: Déficit de ácido fólico (desnutrición + etilismo)
Pregunta 104: ¿Qué debe sospecharse en VCM > 100 fL + LDH muy alta + bilirrubina indirecta elevada?
Respuesta: Anemia megaloblástica con eritropoyesis ineficaz
Pregunta 105: Paciente con enfermedad de Crohn ileal y macrocitosis. ¿Déficit más probable?
Respuesta: Déficit de vitamina B12 (malabsorción en íleon terminal)
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