TARJETAS ANKI – INFECTOLOGÍA: MICOSIS SISTÉMICAS Y OPORTUNISTAS

I. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Pregunta: ¿Cuál es el agente etiológico de la paracoccidioidomicosis y qué característica morfológica presenta en tejidos?

Respuesta: Paracoccidioides brasiliensis. Presenta gemación múltiple característica en «rueda de timón» o «volante de Mercedes Benz» con blastoconidias rodeando la célula madre.

Pregunta: ¿Cuál es la distribución geográfica endémica de la paracoccidioidomicosis?

Respuesta: América Latina, principalmente Brasil (80% de casos), seguido de Colombia, Venezuela, Argentina. Áreas rurales con suelos húmedos ricos en materia orgánica entre 10-30°C.

Pregunta: ¿Qué grupo demográfico es más afectado por paracoccidioidomicosis y por qué?

Respuesta: Hombres adultos 30-60 años (relación 13:1). Los estrógenos inhiben la conversión de conidias a forma levaduriforme. Predomina en trabajadores agrícolas y del campo.

Pregunta: ¿Cuál es la puerta de entrada y órgano primario afectado en paracoccidioidomicosis?

Respuesta: Vía respiratoria (inhalación de conidias del hongo dimórfico en el suelo). Pulmón es el órgano primario, aunque la infección puede permanecer latente años antes de reactivarse.

Pregunta: Describe la forma crónica (tipo adulto) de paracoccidioidomicosis.

Respuesta: 90% de casos. Afectación pulmonar con infiltrados bilaterales en «alas de mariposa», fibrosis, lesiones cavitarias. Diseminación a mucosas (estomatitis moriforme), piel, ganglios linfáticos y suprarrenales.

Pregunta: ¿Qué es la estomatitis moriforme y en qué patología es característica?

Respuesta: Lesiones ulceradas múltiples en mucosa oral con aspecto de «estomatitis en cielo estrellado» o «frambuesa». Característica de paracoccidioidomicosis crónica. Afecta mucosa oral, nasal, faríngea.

Pregunta: Describe la forma aguda/subaguda (tipo juvenil) de paracoccidioidomicosis.

Respuesta: 10% de casos, niños y adultos jóvenes. Diseminación linfohematógena rápida con linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas, compromiso osteoarticular. Menos afectación pulmonar.

Pregunta: ¿Cuál es el método diagnóstico de elección para paracoccidioidomicosis?

Respuesta: Identificación directa del hongo en KOH, Giemsa o Grocott de muestras (esputo, biopsia, LBA) mostrando levaduras con gemación múltiple en rueda de timón. Cultivo en Sabouraud complementario.

Pregunta: ¿Qué hallazgos serológicos apoyan el diagnóstico de paracoccidioidomicosis?

Respuesta: Inmunodifusión doble (ID) y contrainmunoelectroforesis detectan anticuerpos específicos contra glicoproteína de 43 kDa (gp43). Sensibilidad 80-95%. Útil para seguimiento (títulos disminuyen con tratamiento).

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para paracoccidioidomicosis leve a moderada?

Respuesta: Itraconazol 200 mg/día VO por 6-12 meses (hasta 18-24 meses en casos graves). Alternativa: Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12h por 12-18 meses.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento para paracoccidioidomicosis grave o diseminada?

Respuesta: Anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día IV o liposomal 3-5 mg/kg/día por 4-8 semanas, seguido de itraconazol 200 mg/día por 12-18 meses como terapia de consolidación.

Pregunta: ¿Qué complicación endocrina puede presentarse en paracoccidioidomicosis crónica?

Respuesta: Insuficiencia suprarrenal por destrucción de glándulas adrenales (10-50% de casos crónicos). Presenta hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia. Requiere reemplazo hormonal de por vida.

Pregunta: ¿Qué hallazgos radiológicos pulmonares son característicos de paracoccidioidomicosis crónica?

Respuesta: Infiltrados reticulonodulares bilaterales perihiliares en «alas de mariposa», fibrosis intersticial, cavitaciones, adenopatías hiliares. Distribución predominantemente en lóbulos inferiores y regiones parahiliares.

Pregunta: ¿Cómo se diferencia histopatológicamente paracoccidioidomicosis de otras micosis?

Respuesta: Granulomas epitelioides con células gigantes multinucleadas. Levaduras de 10-60 μm con gemación múltiple característica en rueda de timón (4-12 blastoconidias). Tinción PAS y Grocott positivas.

Pregunta: ¿Cuál es el criterio de curación en paracoccidioidomicosis?

Respuesta: Resolución clínica, negativización de cultivos y serología con títulos de anticuerpos <1:2 en inmunodifusión. Seguimiento por 5 años por riesgo de recaída (20-25% sin tratamiento completo).

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II. HISTOPLASMOSIS

Pregunta: ¿Cuál es el agente etiológico de la histoplasmosis y dónde se encuentra en la naturaleza?

Respuesta: Histoplasma capsulatum (hongo dimórfico). Suelo enriquecido con excretas de aves y murciélagos. Regiones con ríos (valles Ohio y Mississippi en EE.UU., América Central y Sudamérica).

Pregunta: ¿Qué forma adopta Histoplasma capsulatum a temperatura ambiente y en tejidos humanos?

Respuesta: Temperatura ambiente (25°C): forma micelial con microconidias. En tejidos (37°C): levadura intracelular pequeña de 2-4 μm dentro de macrófagos (no tiene cápsula a pesar del nombre).

Pregunta: ¿Cuál es la puerta de entrada de Histoplasma capsulatum?

Respuesta: Vía respiratoria por inhalación de microconidias. Exposiciones de riesgo: exploración de cuevas, limpieza de gallineros, demolición de edificios antiguos, trabajos de excavación.

Pregunta: ¿Qué porcentaje de infecciones por Histoplasma son asintomáticas o autolimitadas?

Respuesta: 90-95% son asintomáticas o con síntomas leves tipo influenza que resuelven espontáneamente. Solo 5-10% desarrollan enfermedad clínicamente significativa.

Pregunta: Describe la histoplasmosis pulmonar aguda sintomática.

Respuesta: Síndrome pseudogripal 3-21 días post-exposición: fiebre, cefalea, mialgias, tos seca, dolor torácico. Puede haber eritema nodoso o multiforme. Adenopatías hiliares y mediastinales. Autolimitada en inmunocompetentes.

Pregunta: ¿Qué es un histoplasmoma y cómo se presenta radiológicamente?

Respuesta: Nódulo pulmonar solitario residual de infección previa, con calcificación central o en capas de cebolla. Diagnóstico diferencial con neoplasia. Generalmente asintomático, hallazgo incidental.

Pregunta: ¿Qué complicación mediastinal puede causar la histoplasmosis?

Respuesta: Mediastinitis fibrosante: proliferación excesiva de tejido fibroso que comprime estructuras mediastinales (vena cava superior, esófago, vías respiratorias). Complicación rara pero grave, puede ser progresiva y fatal.

Pregunta: Describe la histoplasmosis pulmonar crónica cavitaria.

Respuesta: Simil tuberculosis. Pacientes con EPOC o enfermedad pulmonar previa. Cavitaciones en lóbulos superiores, pérdida de peso, tos crónica, hemoptisis, fiebre. Progresiva si no se trata.

Pregunta: ¿Qué grupos tienen riesgo de histoplasmosis diseminada progresiva?

Respuesta: Inmunocomprometidos: VIH/SIDA (CD4 <200), trasplantados, terapia inmunosupresora, edad extrema (lactantes, ancianos), anti-TNF alfa. Mortalidad 80-100% sin tratamiento.

Pregunta: ¿Cuál es la presentación clínica de histoplasmosis diseminada en paciente con SIDA?

Respuesta: Fiebre prolongada, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, úlceras orofaríngeas, lesiones cutáneas, adenopatías. Puede simular tuberculosis miliar. Marcador de SIDA en áreas endémicas.

Pregunta: ¿Cuál es el método diagnóstico más rápido para histoplasmosis diseminada?

Respuesta: Detección de antígeno de Histoplasma en orina o suero por ELISA/EIA. Sensibilidad 90-95% en diseminada, 80% en pulmonar aguda. Útil también para monitoreo de respuesta al tratamiento.

Pregunta: ¿Cómo se identifica Histoplasma en muestras histopatológicas?

Respuesta: Levaduras pequeñas (2-4 μm) ovaladas intracelulares en macrófagos. Tinción: PAS, Grocott (metenamina plata), Giemsa. No se ve con Gram. Pseudocápsula por artefacto de retracción.

Pregunta: ¿Qué técnica permite el diagnóstico definitivo de histoplasmosis y cuánto tiempo requiere?

Respuesta: Cultivo en medio Sabouraud a 25-30°C. Crecimiento lento: colonias visibles en 2-6 semanas. Conversión térmica a 37°C o pruebas moleculares (PCR, sondas ADN) confirman identidad.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de histoplasmosis pulmonar aguda en inmunocompetentes?

Respuesta: Mayoría no requiere tratamiento (autolimitada). Si síntomas >4 semanas o moderados-graves: itraconazol 200 mg cada 8-12h por 6-12 semanas. Monitorizar niveles séricos.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de histoplasmosis pulmonar crónica cavitaria?

Respuesta: Itraconazol 200 mg cada 8-12h VO por 12-24 meses. Alternativa: fluconazol 400-800 mg/día (menos efectivo). Considerar anfotericina en casos graves o intolerancia.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para histoplasmosis diseminada grave?

Respuesta: Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día IV por 1-2 semanas (moderadamente grave) o 4-6 semanas (grave), seguido de itraconazol 200 mg cada 8h por mínimo 12 meses.

Pregunta: ¿Cuándo está indicada la profilaxis secundaria para histoplasmosis en pacientes con VIH?

Respuesta: Después de tratamiento exitoso en pacientes con CD4 <150. Itraconazol 200 mg/día hasta CD4 >150 por >6 meses con carga viral suprimida. Previene recaída (10-20% sin profilaxis).

Pregunta: ¿Qué hallazgos de laboratorio son característicos en histoplasmosis diseminada?

Respuesta: Pancitopenia (anemia, leucopenia, trombocitopenia), elevación de LDH y ferritina, hiponatremia, transaminasas elevadas, hiperbilirrubinemia. Hemocultivo puede ser positivo en pacientes con SIDA.

Pregunta: ¿Qué síndrome inmunológico puede desencadenar la histoplasmosis aguda?

Respuesta: Síndrome de histoplasmosis reumatológica: eritema nodoso, eritema multiforme, artralgias/artritis. Más común en mujeres jóvenes. Mediado inmunológicamente, no requiere antifúngicos (AINEs, corticoides).

Pregunta: ¿Cómo diferenciar radiológicamente histoplasmosis aguda de sarcoidosis?

Respuesta: Ambas: adenopatías hiliares bilaterales. Histoplasmosis: contexto epidemiológico (exposición), infiltrados pulmonares más prominentes, calcificaciones «en palomitas de maíz» en ganglios. Sarcoidosis: afectación multisistémica, ausencia de calcificaciones tempranas.

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III. ASPERGILOSIS

Pregunta: ¿Cuáles son las especies de Aspergillus más frecuentemente patógenas en humanos?

Respuesta: Aspergillus fumigatus (90% de casos), seguido de A. flavus, A. niger, A. terreus. Son hongos filamentosos ubicuos en el ambiente (suelo, materia orgánica en descomposición, polvo).

Pregunta: ¿Cuál es la vía de transmisión de Aspergillus y qué tamaño tienen sus conidias?

Respuesta: Inhalación de conidias (2-3 μm de diámetro), suficientemente pequeñas para alcanzar alvéolos. Exposición ubicua pero enfermedad solo en susceptibles. No hay transmisión persona a persona.

Pregunta: ¿Qué factores de riesgo predisponen a aspergilosis invasiva?

Respuesta: Neutropenia profunda prolongada (<500/μL), trasplante de médula ósea o órgano sólido, corticoides a altas dosis prolongados, inmunosupresores (anti-TNF), enfermedad granulomatosa crónica, SIDA avanzado.

Pregunta: ¿Qué es el aspergiloma y en qué tipo de pacientes se presenta?

Respuesta: Colonización saprofita de Aspergillus en cavidad pulmonar preexistente (tuberculosis, sarcoidosis, bullas enfisematosas). «Bola fúngica» móvil en cavidad. Puede causar hemoptisis (20-30% presentan hemoptisis masiva).

Pregunta: ¿Cuál es el hallazgo radiológico característico del aspergiloma?

Respuesta: Signo de Monod o «signo del menisco aéreo»: masa redondeada móvil (micetoma) dentro de cavidad con aire circundante en forma de medialuna en la parte superior. Mejor visualizado en TC.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento del aspergiloma?

Respuesta: Observación si asintomático. Hemoptisis leve-moderada: embolización arterial bronquial. Hemoptisis grave o síntomas persistentes: resección quirúrgica (lobectomía). Antifúngicos sistémicos tienen eficacia limitada (considerar si no candidato quirúrgico).

Pregunta: ¿Qué es la aspergilosis pulmonar crónica cavitaria (APCC)?

Respuesta: Infección crónica semidestructiva en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente no gravemente inmunodeprimidos. Cavitaciones progresivas, síntomas >3 meses: tos, hemoptisis, disnea, pérdida de peso, fiebre.

Pregunta: ¿Qué diferencia clínica y radiológica existe entre aspergiloma simple y APCC?

Respuesta: Aspergiloma simple: colonización asintomática o hemoptisis, bola fúngica estable sin progresión. APCC: enfermedad activa con invasión tisular limitada, formación de nuevas cavidades, engrosamiento pleural, síntomas constitucionales progresivos.

Pregunta: ¿Qué es la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y en quiénes se presenta?

Respuesta: Reacción de hipersensibilidad tipo I y III a Aspergillus. Pacientes con asma o fibrosis quística. Broncoespasmo recurrente, eosinofilia, infiltrados pulmonares migratorios, bronquiectasias centrales.

Pregunta: ¿Cuáles son los criterios diagnósticos mayores de ABPA?

Respuesta: 1) Asma, 2) Infiltrados pulmonares, 3) IgE total elevada (>1000 UI/mL), 4) IgE e IgG específicas contra Aspergillus elevadas, 5) Eosinofilia periférica >500/μL, 6) Bronquiectasias centrales.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de ABPA?

Respuesta: Corticoides sistémicos (prednisona 0.5 mg/kg/día por 2 semanas, descenso gradual en 3-6 meses). Itraconazol 200 mg cada 12h como ahorrador de esteroides por 4-6 meses. Broncodilatadores para asma.

Pregunta: ¿Qué es la aspergilosis invasiva pulmonar (AIP) y cuál es su mortalidad?

Respuesta: Infección invasiva en inmunodeprimidos graves con angioinvasión. Neumonía necrotizante con infarto pulmonar hemorrágico. Mortalidad 50-90% según severidad de inmunosupresión y rapidez del tratamiento.

Pregunta: ¿Cuál es el signo radiológico característico de aspergilosis invasiva pulmonar?

Respuesta: Signo del halo: nódulo rodeado de halo de vidrio esmerilado en TC (representa hemorragia alrededor del infarto). Temprano (primeros 7 días). Tardío: signo del «menisco aéreo» o «semilunar» por cavitación.

Pregunta: ¿Qué es el signo de la semilunar aérea en aspergilosis invasiva?

Respuesta: Cavitación con aire dentro del nódulo necrótico (presente en fase tardía, recuperación de neutrófilos). Indica secuestro del tejido necrótico. Menos específico que el signo del halo.

Pregunta: ¿Cuál es el método diagnóstico más sensible para aspergilosis invasiva?

Respuesta: Detección de galactomanano en suero y LBA por ELISA (componente de pared celular de Aspergillus). Sensibilidad 70-90% en LBA, 60-70% en suero. Dos muestras positivas aumentan especificidad.

Pregunta: ¿Qué prueba sérica complementaria ayuda al diagnóstico de aspergilosis invasiva?

Respuesta: Beta-D-glucano (componente de pared celular fúngica, no específico de Aspergillus). PCR de Aspergillus en sangre o LBA. Cultivo tiene baja sensibilidad (30-50% en invasiva).

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para aspergilosis invasiva?

Respuesta: Voriconazol 6 mg/kg IV cada 12h día 1, luego 4 mg/kg cada 12h IV/VO. Superior a anfotericina B (estudio VALUE: 53% vs 32% respuesta, menor mortalidad 12 semanas).

Pregunta: ¿Cuáles son las alternativas terapéuticas a voriconazol en aspergilosis invasiva?

Respuesta: Isavuconazol 200 mg cada 8h día 1-2, luego 200 mg/día (no inferior a voriconazol, mejor tolerado). Anfotericina B liposomal 5-7.5 mg/kg/día. Posaconazol no usar como primera línea en invasiva aguda.

Pregunta: ¿Cuándo está indicada la terapia combinada en aspergilosis invasiva?

Respuesta: Considerar en enfermedad refractaria o salvamento: voriconazol + equinocandina (caspofungina 70 mg día 1, luego 50 mg/día). Evidencia limitada pero usado en casos graves con mala respuesta a monoterapia.

Pregunta: ¿Qué especie de Aspergillus es resistente a anfotericina B?

Respuesta: Aspergillus terreus tiene resistencia intrínseca a anfotericina B convencional y liposomal. Preferir voriconazol, isavuconazol o posaconazol. Representa 5-10% de aspergilosis invasivas.

Pregunta: ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento en aspergilosis invasiva pulmonar?

Respuesta: Mínimo 6-12 semanas dependiendo de: resolución de neutropenia, resolución/estabilización de lesiones por imagen, negativización de biomarcadores. Inmunosupresión persistente puede requerir >12 semanas.

Pregunta: ¿Qué efectos adversos debe monitorizarse con voriconazol?

Respuesta: Hepatotoxicidad (transaminasas), alteraciones visuales (fotopsia, cambios percepción color, visión borrosa) 30%, fototoxicidad cutánea, alucinaciones. Monitorizar niveles valle (objetivo 1-5.5 μg/mL). Interacciones CYP450.

Pregunta: ¿Qué rol tienen las equinocandinas en el tratamiento de aspergilosis?

Respuesta: No son primera línea en monoterapia. Indicaciones: terapia combinada en enfermedad refractaria, terapia de salvamento, profilaxis en alto riesgo. Caspofungina, micafungina, anidulafungina.

Pregunta: ¿Cuándo está indicada la cirugía en aspergilosis invasiva pulmonar?

Respuesta: Lesión única cerca de grandes vasos con riesgo de hemoptisis masiva, enfermedad refractaria a tratamiento médico, antes de trasplante de médula ósea si lesión persistente. Requiere evaluación riesgo-beneficio individualizada.

Pregunta: ¿Qué es la aspergilosis cerebral y cuál es su pronóstico?

Respuesta: Diseminación hematógena a SNC (5-10% de AI). Abscesos, infartos por angioinvasión. Presentación: cefalea, déficit focal, convulsiones, alteración conciencia. Pronóstico sombrío: mortalidad >90% a pesar de tratamiento combinado.

Pregunta: ¿Qué es la traqueobronquitis por Aspergillus y en quiénes se presenta?

Respuesta: Invasión de mucosa traqueobronquial sin diseminación parenquimatosa. Pacientes con trasplante pulmonar, SIDA avanzado. Clínica: tos, disnea, fiebre. Broncoscopia: placas, ulceraciones, pseudomembranas.

Pregunta: ¿Qué es la sinusitis por Aspergillus y cuáles son sus formas clínicas?

Respuesta: Forma alérgica (AFRS): en atópicos, pólipos, «mucina alérgica». Forma invasiva aguda: rinosinusitis fulminante en neutropénicos con invasión orbitaria y cerebral (emergencia). Forma crónica granulomatosa: en inmunocompetentes.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de la sinusitis invasiva por Aspergillus?

Respuesta: Emergencia quirúrgica: desbridamiento amplio + voriconazol IV inmediato. Evaluar extensión orbitaria/cerebral. Mortalidad 50-80%. Control de inmunosupresión. Revisar cavidad quirúrgicamente si necesario.

Pregunta: ¿Qué factores predicen mal pronóstico en aspergilosis invasiva?

Respuesta: Neutropenia profunda persistente (>10 días), trasplante alogénico de médula, diseminación extrapulmonar, insuficiencia respiratoria requiriendo ventilación mecánica, diagnóstico tardío, A. terreus, falta de recuperación inmunológica.

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IV. ESPOROTRICOSIS

Pregunta: ¿Cuál es el agente etiológico de la esporotricosis y dónde se encuentra en la naturaleza?

Respuesta: Sporothrix schenckii (complejo S. schenckii incluye S. brasiliensis, S. globosa). Hongo dimórfico termalmente que vive en suelo, vegetación, madera, musgo. Distribución mundial, más común en zonas tropicales/subtropicales.

Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de transmisión más común de la esporotricosis?

Respuesta: Inoculación traumática percutánea por espinas de plantas (rosas, zarzas), astillas, rasguños de animales (gatos infectados especialmente en Brasil). Inhalación rara causa forma pulmonar.

Pregunta: ¿Qué ocupaciones tienen mayor riesgo de esporotricosis?

Respuesta: Jardineros, floricultores, agricultores, silvicultores, trabajadores de viveros. Conocida como «enfermedad del jardinero» o «enfermedad de los rosales». También veterinarios y cuidadores de gatos.

Pregunta: ¿Cuál es la forma clínica más común de esporotricosis?

Respuesta: Esporotricosis linfocutánea (75-80% de casos). Nódulo cutáneo en sitio de inoculación que progresa proximalmente siguiendo drenaje linfático con nódulos subcutáneos en cadena (signo cardinal).

Pregunta: Describe la progresión típica de la esporotricosis linfocutánea.

Respuesta: 1-3 semanas post-inoculación: pápula/nódulo indoloro que ulcera. Luego aparecen nódulos subcutáneos a lo largo del trayecto linfático en dirección proximal («en rosario» o «en cordón»). Puede haber linfangitis visible.

Pregunta: ¿Qué es la esporotricosis cutánea fija?

Respuesta: Forma localizada (10-15% de casos) con lesión única en sitio de inoculación sin diseminación linfática. Presenta placa verrucosa, nodular o ulcerada que no progresa. Más común en pacientes con buena inmunidad.

Pregunta: ¿Qué formas clínicas presenta la esporotricosis cutánea fija?

Respuesta: Verrucosa (placas hiperqueratósicas), ulcerada (úlceras con bordes elevados), nodular (nódulos subcutáneos aislados), acneiforme (pústulas). Principalmente en cara y extremidades.

Pregunta: ¿Qué es la esporotricosis diseminada y quiénes están en riesgo?

Respuesta: Forma rara (<1%) con múltiples lesiones cutáneas y/o afectación visceral (osteoarticular, pulmonar, meníngea). Riesgo en inmunocomprometidos: VIH/SIDA, diabetes, alcoholismo, corticoides, trasplantes.

Pregunta: ¿Cuál es la presentación más común de esporotricosis extracutánea?

Respuesta: Esporotricosis osteoarticular: monoartritis crónica (rodilla, tobillo, muñeca, codo), tenosinovitis, osteomielitis. Inicio insidioso, derrame articular, puede simular artritis tuberculosa. Más en hombres alcohólicos.

Pregunta: ¿Cómo se presenta la esporotricosis pulmonar?

Respuesta: Forma rara por inhalación o diseminación hematógena. Cavitación apical simil tuberculosis, nódulos, infiltrados. Pacientes con EPOC, alcoholismo. Clínica: tos crónica, hemoptisis, pérdida de peso, fiebre.

Pregunta: ¿Cómo se presenta la esporotricosis meníngea?

Respuesta: Forma muy rara y grave. Meningitis crónica con cefalea, fiebre, alteración conciencia. LCR: pleocitosis linfocítica, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia. Mortalidad elevada. Más en pacientes con SIDA.

Pregunta: ¿Cuál es el método diagnóstico de elección para esporotricosis?

Respuesta: Cultivo de biopsia o aspirado de lesión en agar Sabouraud a 25-30°C. Colonias blanco-crema que se tornan café-negras. Conversión térmica a 37°C produce levaduras (cuerpos asteroides no siempre presentes).

Pregunta: ¿Qué es característico en la observación microscópica de Sporothrix?

Respuesta: Hifas delgadas con conidióforos ramificados en «margarita» con conidias en grupos («clusters»). En tejido: levaduras ovoides pequeñas (2-6 μm), «cuerpos asteroides» (levadura rodeada de material eosinófilo radiado) en 50-60%.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para esporotricosis linfocutánea?

Respuesta: Itraconazol 200 mg/día VO por 3-6 meses (continuar 2-4 semanas después de resolución clínica completa). Alternativa: terbinafina 500 mg cada 12h por 3-6 meses (similar eficacia, menor costo).

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento para esporotricosis cutánea fija?

Respuesta: Itraconazol 200 mg/día por 3-6 meses. Alternativas: terbinafina 250-500 mg/día, solución saturada de ioduro de potasio (SSKI) iniciando 5 gotas TID aumentando progresivamente hasta 40-50 gotas TID por 3-6 meses.

Pregunta: ¿Cómo se usa la solución saturada de ioduro de potasio (SSKI) en esporotricosis?

Respuesta: Inicio: 5 gotas cada 8h diluidas en agua/jugo. Aumentar 5 gotas/dosis cada 2-3 días hasta 40-50 gotas cada 8h o máxima tolerancia. Mantener 3-6 meses. Económica pero mal tolerada (sabor metálico, náuseas, hipotiroidismo).

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento para esporotricosis osteoarticular?

Respuesta: Itraconazol 200 mg cada 12h por 12-24 meses (mínimo 12 meses). Casos refractarios: anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día IV inicial seguido de itraconazol prolongado. Considerar desbridamiento quirúrgico.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento para esporotricosis pulmonar?

Respuesta: Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día por 4-6 semanas seguido de itraconazol 200 mg cada 12h por 12 meses mínimo. Considerar resección quirúrgica de cavidades. Monitoreo prolongado por recaídas.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento para esporotricosis diseminada o meníngea?

Respuesta: Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día IV hasta mejoría clínica y micológica (usualmente 4-6 semanas), seguido de itraconazol 200 mg cada 12h por ≥12 meses. Meníngea: tratamiento de por vida en inmunocomprometidos.

Pregunta: ¿Cuál es el manejo de esporotricosis en pacientes con VIH/SIDA?

Respuesta: Formas graves: anfotericina B inicial seguida de itraconazol 200 mg cada 12h. Profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg/día hasta CD4 >200 por >6 meses. Terapia antirretroviral para restauración inmune.

Pregunta: ¿Qué efectos adversos pueden presentarse con itraconazol en tratamiento prolongado?

Respuesta: Hepatotoxicidad (monitorizar transaminasas), insuficiencia cardíaca (efecto inotrópico negativo, evitar en IC), edema, hipertensión, hipopotasemia, interacciones medicamentosas (CYP3A4). Tomar con alimentos ácidos para mejor absorción.

Pregunta: ¿Cuándo está indicada la termoterapia local en esporotricosis?

Respuesta: Lesiones cutáneas localizadas superficiales. Aplicación de calor local 40-42°C por 30 minutos diarios. Sporothrix es termosensible (crecimiento óptimo <35°C). Puede usarse como complemento, no como monoterapia en formas extensas.

Pregunta: ¿Qué medidas preventivas deben tomarse para evitar esporotricosis?

Respuesta: Uso de guantes y ropa protectora en jardinería, manejo de plantas espinosas. Desinfección de heridas por espinas/astillas. Control veterinario de gatos. Evitar contacto con gatos enfermos (lesiones cutáneas). Aislamiento de casos zoonóticos.

Pregunta: ¿Por qué los gatos son importantes en la transmisión de esporotricosis?

Respuesta: Brotes zoonóticos especialmente con S. brasiliensis en Brasil. Gatos con lesiones cutáneas/nasales tienen alta carga fúngica, transmiten por arañazos/mordeduras. Ocupacional para veterinarios. Tratar al gato y al humano simultáneamente.

Pregunta: ¿Qué diagnósticos diferenciales deben considerarse en esporotricosis linfocutánea?

Respuesta: Micobacteriosis atípica (M. marinum), leishmaniasis cutánea, nocardiosis, tularemia, infecciones por Mycobacterium tuberculosis, sífilis, linfoma cutáneo. Historia de trauma con vegetación orienta a esporotricosis.

Pregunta: ¿Cuál es el pronóstico de la esporotricosis según la forma clínica?

Respuesta: Linfocutánea/fija: excelente con tratamiento (curación >90%). Osteoarticular: bueno pero requiere tratamiento prolongado. Pulmonar: reservado, recaídas frecuentes. Diseminada/meníngea en inmunocomprometidos: pronóstico reservado, alta mortalidad sin tratamiento.

Pregunta: ¿Qué criterios indican respuesta al tratamiento en esporotricosis cutánea?

Respuesta: Resolución de eritema e induración, epitelización de úlceras, desaparición de nódulos linfáticos. Continuar tratamiento 2-4 semanas después de resolución completa para prevenir recaídas. Seguimiento 12 meses post-tratamiento.

Pregunta: ¿Qué rol tiene el fluconazol en el tratamiento de esporotricosis?

Respuesta: Eficacia limitada e inferior a itraconazol/terbinafina. Puede usarse en casos leves sin alternativas (dosis altas: 400-800 mg/día). No recomendado como primera línea. S. brasiliensis más resistente que S. schenckii.

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V. MUCORMICOSIS

Pregunta: ¿Qué agentes etiológicos causan mucormicosis?

Respuesta: Hongos del orden Mucorales: Rhizopus (más común, 60%), Mucor, Rhizomucor, Lichtheimia (Absidia), Cunninghamella. Son hongos filamentosos ubicuos con hifas cenocíticas (sin septos), angioinvasivos.

Pregunta: ¿Dónde se encuentran los hongos mucorales en la naturaleza?

Respuesta: Ubicuos en ambiente: suelo, materia orgánica en descomposición, pan mohoso, frutas/vegetales en descomposición, polvo, construcción. Exposición universal pero enfermedad solo en muy susceptibles.

Pregunta: ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para mucormicosis?

Respuesta: Diabetes mellitus con cetoacidosis (50% de casos rinocerebral), neutropenia (leucemia, trasplante médula ósea), corticoides altas dosis, sobrecarga de hierro (deferoxamina), trasplante órgano sólido, traumatismos, quemaduras, inmunosupresión severa.

Pregunta: ¿Por qué la cetoacidosis diabética predispone específicamente a mucormicosis rinocerebral?

Respuesta: pH ácido y alta glucosa inhiben función fagocítica. Cetona reductasa fúngica usa cuerpos cetónicos como fuente energía. Mucorales tienen proteína que capta hierro del suero en acidosis. Hiperglucemia favorece germinación de esporas.

Pregunta: ¿Cuál es la fisiopatología característica de la mucormicosis?

Respuesta: ANGIOINVASIÓN: hifas invaden vasos sanguíneos causando trombosis, infarto tisular y necrosis. Diseminación hematógena. Progresión rápida y fulminante. Las hifas tienen tropismo vascular único entre hongos.

Pregunta: ¿Cuál es la forma clínica más común de mucormicosis?

Respuesta: Mucormicosis rinocerebral (39% de casos). Inicio en senos paranasales con extensión orbitaria y cerebral. Típica en diabéticos con cetoacidosis. Emergencia médico-quirúrgica. Mortalidad 30-70%.

Pregunta: Describe la presentación clínica de mucormicosis rinocerebral.

Respuesta: Inicio: sinusitis (dolor facial/periorbital unilateral, epistaxis, rinorrea negruzca). Progresión: edema periorbitario, proptosis, oftalmoplejía, pérdida visión, cefalea intensa. Necrosis tejidos: escara negra en paladar/cornetes (patognomónica). Invasión cerebral: convulsiones, hemiparesia, alteración conciencia.

Pregunta: ¿Qué es la escara negra palatina y qué significa?

Respuesta: Necrosis tisular negruzca en paladar duro, mucosa nasal o cornetes por trombosis vascular e infarto. Hallazgo patognomónico de mucormicosis rinocerebral. Indica invasión profunda y mal pronóstico. Requiere desbridamiento quirúrgico urgente.

Pregunta: ¿Cuáles son los nervios craneales más afectados en mucormicosis rinocerebral?

Respuesta: II (óptico): ceguera por trombosis arteria oftálmica. III, IV, VI: oftalmoplejía. V: anestesia facial. VII: parálisis facial. Invasión a través de fisura orbitaria superior, seno cavernoso, ápice orbitario.

Pregunta: ¿Qué es la mucormicosis pulmonar y en quiénes se presenta?

Respuesta: Segunda forma más común (24%). Inhalación de esporas en neutropénicos (leucemia, trasplante médula ósea). Neumonía necrotizante con angioinvasión: hemoptisis, infarto pulmonar, cavitación. Progresión fulminante. Mortalidad >70%.

Pregunta: Describe los hallazgos radiológicos de mucormicosis pulmonar.

Respuesta: TC tórax: nódulos con signo del halo (hemorragia perilesional), consolidación, cavitación, signo del halo inverso, derrame pleural, invasión mediastinal. «Signo del aire creciente» tardío. Progresión rápida en 48-72h distingue de otras micosis.

Pregunta: ¿Qué es la mucormicosis cutánea y cómo se adquiere?

Respuesta: 19% de casos. Inoculación directa por trauma, quemaduras, inyecciones, catéteres, vendajes contaminados, desastres naturales. Celulitis que progresa a necrosis cutánea indurada negra. Puede diseminarse. Mejor pronóstico si localizada (mortalidad 10-20%).

Pregunta: ¿Qué es la mucormicosis gastrointestinal y cuál es su presentación?

Respuesta: Forma rara (7%), más en prematuros, desnutridos. Ingestión de esporas con invasión mucosa. Dolor abdominal, distensión, hemorragia digestiva, perforación, peritonitis. Cualquier segmento (estómago más común). Mortalidad >85%.

Pregunta: ¿Qué es la mucormicosis diseminada?

Respuesta: 6-11% de casos. Diseminación hematógena desde foco primario (usualmente pulmonar o rinocerebral) a múltiples órganos. Afecta SNC, bazo, corazón, riñón, hígado. Pacientes profundamente inmunodeprimidos. Mortalidad >90%.

Pregunta: ¿Cómo se diagnostica mucormicosis?

Respuesta: 1) HISTOPATOLOGÍA: hifas anchas (10-20 μm), irregulares, no septadas, ramificación en ángulo recto, PAS/Grocott positivas. 2) CULTIVO: difícil (solo 50% positivos), Sabouraud sin cicloheximida. 3) PCR molecular (aumenta sensibilidad). Biopsia urgente ante sospecha clínica.

Pregunta: ¿Qué características microscópicas distinguen Mucorales de Aspergillus?

Respuesta: MUCORALES: hifas anchas (10-20 μm), NO septadas (cenocíticas), ramificación en ángulo recto (90°), paredes irregulares. ASPERGILLUS: hifas delgadas (3-6 μm), SEPTADAS, ramificación en ángulo agudo (45°), paredes regulares.

Pregunta: ¿Por qué la TAC con contraste es importante en mucormicosis rinocerebral?

Respuesta: Evalúa extensión anatómica: afectación sinusal, orbitaria, cerebral. Identifica trombosis de seno cavernoso, abscesos cerebrales, infartos. Define límites para cirugía. RM superior para invasión intracraneal (realce leptomeníngeo, infarto).

Pregunta: ¿Cuál es la triada terapéutica fundamental en mucormicosis?

Respuesta: 1) ANTIFÚNGICOS inmediatos (anfotericina B liposomal dosis altas), 2) CIRUGÍA desbridamiento agresivo precoz, 3) REVERSIÓN de factores predisponentes (control cetoacidosis, reducir inmunosupresión, suspender deferoxamina, factor estimulante colonias).

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento antifúngico de primera línea para mucormicosis?

Respuesta: Anfotericina B LIPOSOMAL 5-10 mg/kg/día IV (dosis altas 10 mg/kg preferidas en enfermedad grave). Iniciar empíricamente ante alta sospecha sin esperar confirmación microbiológica. Anfotericina B convencional 1-1.5 mg/kg/día alternativa si liposomal no disponible.

Pregunta: ¿Por qué los azoles tradicionales no son efectivos en mucormicosis?

Respuesta: Voriconazol NO tiene actividad contra Mucorales. Fluconazol, itraconazol SIN actividad. ÚNICO azol activo: POSACONAZOL e ISAVUCONAZOL (terapia de rescate o profilaxis, no primera línea). Equinocandinas sin actividad.

Pregunta: ¿Cuándo está indicado posaconazol o isavuconazol en mucormicosis?

Respuesta: Terapia de RESCATE (falla o intolerancia a anfotericina B). PROFILAXIS en alto riesgo. Terapia STEP-DOWN tras mejoría inicial con anfotericina. POSACONAZOL: 300 mg cada 12h día 1, luego 300 mg/día. ISAVUCONAZOL: 200 mg cada 8h por 48h, luego 200 mg/día.

Pregunta: ¿Hay evidencia para terapia combinada en mucormicosis?

Respuesta: Datos limitados. Algunos estudios retrospectivos sugieren menor mortalidad con anfotericina B + posaconazol/isavuconazol vs monoterapia. Considerar en enfermedad refractaria o muy grave. No hay ensayos clínicos aleatorizados que lo confirmen.

Pregunta: ¿Cuál es el rol de la cirugía en mucormicosis?

Respuesta: CRÍTICO y urgente. Desbridamiento agresivo de todo tejido necrótico hasta tejido viable sangrante. Rinocerebral: puede requerir maxilectomía, exenteración orbitaria. Pulmonar: lobectomía/neumonectomía si localizada. Cutánea: desbridamiento amplio. Repetir si necesario.

Pregunta: ¿Cuándo está indicada la exenteración orbitaria en mucormicosis rinocerebral?

Respuesta: Invasión orbitaria con necrosis, trombosis arteria oftálmica, ceguera irreversible, invasión ápex orbitario. Procedimiento radical para salvar vida eliminando tejido infectado. Decisión difícil pero puede reducir mortalidad de 80% a 30-40%.

Pregunta: ¿Qué medidas de soporte son esenciales en el manejo de mucormicosis?

Respuesta: Corrección urgente de cetoacidosis diabética (insulina, hidratación), suspender/reducir inmunosupresión si posible, suspender deferoxamina (quelante hierro favorece crecimiento fúngico), factor estimulante colonias (G-CSF) en neutropenia, control hiperglucemia estricto.

Pregunta: ¿Por qué debe suspenderse deferoxamina en pacientes con mucormicosis?

Respuesta: Deferoxamina (quelante de hierro) provee hierro utilizable por Mucorales vía sideróforos fúngicos, AUMENTANDO virulencia y crecimiento. Cambiar a quelante alternativo (deferasirox, deferiprona) si sobrecarga férrica requiere tratamiento.

Pregunta: ¿Cuál es la duración del tratamiento en mucormicosis?

Respuesta: Mínimo 6-8 semanas, frecuentemente 3-6 meses dependiendo de: resolución clínica-radiológica, reversión inmunosupresión, negativización cultivos. Seguimiento prolongado por alto riesgo recaída. Algunos requieren profilaxis secundaria.

Pregunta: ¿Qué factores predicen mal pronóstico en mucormicosis?

Respuesta: Retraso diagnóstico/tratamiento >6 días, neutropenia persistente, diseminación hematógena, afectación SNC, insuficiencia renal (limita dosis anfotericina), imposibilidad reversión inmunosupresión, no candidato quirúrgico, leucemia activa, trasplante médula ósea alogénico.

Pregunta: ¿Cuál es la mortalidad global de mucormicosis según la forma clínica?

Respuesta: Rinocerebral: 30-70% (menor si localizada, mayor con invasión cerebral). Pulmonar: 70-95%. Cutánea localizada: 10-20%. Cutánea con diseminación: 70-80%. Gastrointestinal: >85%. Diseminada: >90%. Mortalidad general 40-50%.

Pregunta: ¿Existe profilaxis efectiva para mucormicosis?

Respuesta: Posaconazol 300 mg/día reduce incidencia en pacientes alto riesgo (leucemia aguda, trasplante médula ósea con enfermedad injerto contra huésped). Medidas ambientales: control polvo en construcción, filtros HEPA, evitar vendajes contaminados.

Pregunta: ¿Qué es la mucormicosis asociada a COVID-19?

Respuesta: Brotes significativos (especialmente India 2021). Factores: diabetes mal controlada + corticoides a altas dosis + COVID-19. Presentación rinocerebral predominante. Manejo igual: anfotericina + cirugía + control diabetes. Mortalidad 50-60%.

Pregunta: ¿Qué diagnósticos diferenciales considerar ante sospecha de mucormicosis rinocerebral?

Respuesta: Aspergilosis invasiva (hifas septadas diferencian), celulitis orbitaria bacteriana, trombosis seno cavernoso séptica, granulomatosis con poliangeítis, linfoma nasal NK/T, carcinoma rinosinusal. Biopsia urgente diferencia.

Pregunta: ¿Qué especie de Mucorales tiene mayor mortalidad?

Respuesta: Cunninghamella spp. (70-80% mortalidad) por mayor tendencia a diseminación hematógena temprana. Rhizopus spp. más común pero mortalidad algo menor (40-60%). Lichtheimia y Mucor mortalidad intermedia.

Pregunta: ¿Hay diferencias de susceptibilidad entre especies de Mucorales?

Respuesta: Algunas cepas Cunninghamella y Mucor pueden tener CMI más altas de anfotericina B. Posaconazol generalmente activo pero resistencia reportada. Siempre que posible realizar pruebas de susceptibilidad in vitro, aunque correlación clínica no perfecta.

Pregunta: ¿Qué monitoreo requieren pacientes en tratamiento de mucormicosis?

Respuesta: Función renal y electrolitos (anfotericina nefrotóxica), imagen periódica (TC/RM evaluar respuesta), revaloraciones quirúrgicas para nuevo desbridamiento, glucemia estricta, hemograma si neutropenia, niveles séricos posaconazol/isavuconazol, evaluación neurológica seriada.

Pregunta: ¿Cuál es el seguimiento a largo plazo después de mucormicosis?

Respuesta: Imagen control (TC/RM) cada 4-8 semanas durante tratamiento, luego 3, 6, 12 meses post-tratamiento. Vigilar recaída (10-20%). Evaluación de secuelas (ceguera, deformidad facial, déficit neurológico). Profilaxis secundaria en inmunosupresión persistente.

PREGUNTAS INTEGRADORAS Y CASOS CLÍNICOS

Pregunta: Paciente con SIDA y CD4 de 50 células/μL presenta fiebre, tos y múltiples lesiones cutáneas umbilicadas. Antígeno de Histoplasma positivo en orina. ¿Diagnóstico y manejo inicial?

Respuesta: Histoplasmosis diseminada. Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día IV por 2 semanas (si grave) o directamente itraconazol 200 mg c/8h por 3 días luego c/12h si moderada, por mínimo 12 meses. Iniciar TARV. Profilaxis secundaria hasta CD4 >150 x 6 meses.

Pregunta: Paciente diabético con cetoacidosis presenta sinusitis con escara negra en paladar, proptosis izquierda y oftalmoplejía. ¿Sospecha diagnóstica y conducta?

Respuesta: Mucormicosis rinocerebral. EMERGENCIA: 1) Corrección cetoacidosis con insulina IV, 2) Anfotericina B liposomal 10 mg/kg/día IV inmediato empírico, 3) Biopsia urgente sinusal/palatina, 4) TC con contraste cerebral, 5) Evaluación quirúrgica URGENTE para desbridamiento amplio.

Pregunta: Jardinero presenta nódulo en dedo índice que ulceró hace 3 semanas, ahora con nódulos subcutáneos ascendiendo por antebrazo. ¿Diagnóstico y tratamiento?

Respuesta: Esporotricosis linfocutánea. Cultivo de biopsia/aspirado confirma. Tratamiento: itraconazol 200 mg/día VO por 3-6 meses (continuar 2-4 semanas post-resolución). Alternativa: terbinafina 500 mg c/12h o SSKI progresivo hasta 40 gotas c/8h.

Pregunta: Paciente trasplantado renal en tratamiento con tacrolimus y prednisona presenta nódulo pulmonar con signo del halo en TC y galactomanano positivo en LBA. ¿Diagnóstico y manejo?

Respuesta: Aspergilosis pulmonar invasiva. Voriconazol 6 mg/kg IV c/12h día 1, luego 4 mg/kg c/12h. Reducir inmunosupresión si posible (ajustar tacrolimus). Monitorizar niveles voriconazol (objetivo 1-5.5 μg/mL). Duración 6-12 semanas mínimo.

Pregunta: Agricultor brasileño con lesión oral tipo «frambuesa», infiltrados bilaterales pulmonares en «alas de mariposa» e hiponatremia. ¿Diagnóstico presuntivo y prueba confirmatoria?

Respuesta: Paracoccidioidomicosis crónica. Estomatitis moriforme característica. Hiponatremia sugiere insuficiencia suprarrenal. Confirmar con: biopsia de lesión oral mostrando levaduras con gemación múltiple en «rueda de timón». Serología (ID con gp43). Cortisol sérico matutino.

Pregunta: Paciente con leucemia mieloide aguda en neutropenia febril con nódulo pulmonar cavitado y cultivo de esputo con hifas anchas no septadas. ¿Diagnóstico y tratamiento?

Respuesta: Mucormicosis pulmonar. Anfotericina B liposomal 10 mg/kg/día IV inmediato. G-CSF para recuperación neutrófilos. Evaluar lobectomía si lesión localizada resecable. Considerar posaconazol adicional si falla anfotericina. Tratamiento mínimo 6-8 semanas.

Pregunta: Asmático con exacerbaciones frecuentes, infiltrados pulmonares migratorios, eosinofilia de 1500/μL e IgE total 2500 UI/mL. IgE e IgG específicas para Aspergillus elevadas. ¿Diagnóstico y tratamiento?

Respuesta: Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Prednisona 0.5 mg/kg/día por 2 semanas con descenso gradual en 3-6 meses. Itraconazol 200 mg c/12h por 4-6 meses como ahorrador de esteroides. Broncodilatadores para asma.

Pregunta: Paciente con tuberculosis previa presenta hemoptisis masiva. Rx tórax muestra masa redondeada con menisco aéreo en cavidad residual del lóbulo superior. ¿Diagnóstico y manejo?

Respuesta: Aspergiloma (bola fúngica). Hemoptisis masiva requiere: 1) Embolización arterial bronquial urgente, 2) Estabilización hemodinámica, 3) Considerar lobectomía/segmentectomía si hemoptisis recurrente o refractaria. Antifúngicos sistémicos tienen eficacia limitada.

Pregunta: Veterinaria con múltiples arañazos de gato presenta lesiones nodulares en manos y antebrazos. Cultivo muestra hongo dimórfico con colonias café-negras. ¿Diagnóstico y tratamiento?

Respuesta: Esporotricosis linfocutánea por transmisión zoonótica (gato infectado). Itraconazol 200 mg/día por 3-6 meses. Importante: tratar al gato simultáneamente (prevenir reinfección). Medidas de bioseguridad en manejo de animales enfermos.

Pregunta: Paciente con EPOC y cavitación apical presenta síntomas respiratorios crónicos. Cultivo de esputo crece Aspergillus fumigatus. ¿Cuál es la diferencia entre colonización y aspergilosis pulmonar crónica cavitaria?

Respuesta: COLONIZACIÓN: aislamiento sin síntomas ni progresión radiológica. APCC: síntomas >3 meses, evidencia imagen de progresión (nuevas cavidades, engrosamiento pleural), elevación marcadores inflamatorios, puede haber precipitinas/IgG Aspergillus. APCC requiere tratamiento antifúngico.

Pregunta: ¿Cuál es la micosis sistémica con mayor mortalidad no tratada y por qué?

Respuesta: Mucormicosis diseminada (>90% mortalidad sin tratamiento). Razones: 1) Angioinvasión masiva con infartos extensos, 2) Progresión fulminante (días), 3) Ocurre en pacientes críticamente inmunodeprimidos, 4) Resistencia intrínseca a muchos antifúngicos, 5) Requiere cirugía agresiva difícil en pacientes graves.

Pregunta: ¿Qué micosis puede causar insuficiencia suprarrenal crónica y qué prueba diagnóstica realizar?

Respuesta: Paracoccidioidomicosis (10-50% de formas crónicas). Histoplasmosis diseminada también pero menos frecuente. Diagnóstico: cortisol sérico basal <5 μg/dL o respuesta inadecuada a test de estímulo con ACTH (<18 μg/dL post-estímulo). TC abdomen: glándulas calcificadas/atroficas.

Pregunta: Paciente neutropénico con nódulo pulmonar. Galactomanano negativo pero cultivo de LBA crece hongo. ¿Qué características microscópicas diferencian Mucorales de Aspergillus?

Respuesta: MUCORALES: hifas ANCHAS (10-20μm), NO SEPTADAS (cenocíticas), ramificación 90° (ángulo recto), irregulares. ASPERGILLUS: hifas DELGADAS (3-6μm), SEPTADAS, ramificación 45° (aguda), regulares. Galactomanano negativo en mucormicosis (no tiene galactomanano en pared).

Pregunta: ¿Cuál es la única micosis de las mencionadas que presenta gemación múltiple característica y cómo se describe?

Respuesta: Paracoccidioidomicosis. Paracoccidioides brasiliensis muestra gemación múltiple en «rueda de timón» o «volante de Mercedes Benz»: célula madre central (10-60 μm) rodeada de 4-12 blastoconidias. Patognomónico en examen directo o histopatología.

Pregunta: Paciente con leucemia en inducción presenta fiebre neutropénica. Inicia voriconazol empírico pero persiste fiebre. TC tórax muestra nódulos con signo del halo. ¿Qué debe considerarse?

Respuesta: Voriconazol NO cubre Mucorales (resistencia intrínseca). Considerar: 1) Mucormicosis breakthrough (cambiar a anfotericina B liposomal 10 mg/kg/día), 2) Aspergilosis resistente (niveles voriconazol, cambiar isavuconazol/anfotericina), 3) Infección bacteriana/viral concomitante. Biopsia pulmonar urgente.

Pregunta: ¿Qué antifúngico está CONTRAINDICADO en mucormicosis y puede empeorar el pronóstico?

Respuesta: VORICONAZOL. No solo carece de actividad contra Mucorales, sino que estudios sugieren que su uso como profilaxis o tratamiento empírico puede AUMENTAR riesgo de mucormicosis breakthrough (posible selección de Mucorales resistentes en ambiente de presión antifúngica). Usar anfotericina B.

Pregunta: Paciente VIH+ con CD4 180 presenta fiebre y adenopatías generalizadas. Biopsia ganglionar muestra levaduras intracelulares pequeñas (2-4 μm) en macrófagos. ¿Diagnóstico diferencial y pruebas adicionales?

Respuesta: Histoplasmosis vs Penicilliosis (Talaromyces marneffei en Asia). Ambas: levaduras intracelulares pequeñas. DIFERENCIAS: Histoplasma (ovaladas, sin división visible), Penicillium/Talaromyces (división central tipo «salchicha»). Antígeno de Histoplasma en orina, cultivo diferencia especies.

Pregunta: ¿Por qué no se recomienda fluconazol como primera línea en histoplasmosis diseminada?

Respuesta: Fluconazol tiene actividad LIMITADA contra Histoplasma capsulatum (CMI altas, menor penetración intracelular). Eficacia inferior a itraconazol/anfotericina B. Usar solo si: 1) Formas leves sin alternativas, 2) Intolerancia a itraconazol, 3) Profilaxis en algunos protocolos. Dosis altas (800 mg/día).

Pregunta: Trabajador de construcción desarrolla mucormicosis cutánea post-traumatismo. ¿Qué medidas preventivas institucionales deben implementarse?

Respuesta: Control ambiental: 1) Filtros HEPA en áreas construcción hospitalaria, 2) Presión negativa en zonas demolición, 3) Barreras físicas protección, 4) Vendajes estériles almacenados correctamente, 5) Educación sobre cambio vendajes contaminados, 6) Vigilancia epidemiológica casos nosocomiales.

Pregunta: ¿Cuál es la diferencia entre histoplasmoma y aspergiloma en estudios de imagen?

Respuesta: HISTOPLASMOMA: nódulo pulmonar solitario con calcificación CENTRAL o en «capas de cebolla», usualmente <3 cm, densidad homogénea, hallazgo incidental. ASPERGILOMA: masa móvil dentro de CAVIDAD preexistente con menisco aéreo (signo de Monod), cambio posición con decúbito, habitualmente >3 cm.

Pregunta: Paciente con aspergilosis invasiva pulmonar en tratamiento con voriconazol presenta fotopsias y visión borrosa. ¿Manejo?

Respuesta: Alteraciones visuales son efectos adversos COMUNES de voriconazol (30% pacientes). Usualmente transitorias, relacionadas con concentración plasmática. Conducta: 1) Valorar niveles séricos voriconazol (si >5.5 μg/mL reducir dosis), 2) Evaluar oftalmología (descartar toxicidad retiniana), 3) Si severo: cambiar a isavuconazol o anfotericina B.

Pregunta: ¿En qué micosis está indicada la medición de niveles séricos del antifúngico y cuáles son los objetivos terapéuticos?

Respuesta: ITRACONAZOL: nivel valle >1 μg/mL (óptimo 2-5 μg/mL). VORICONAZOL: nivel valle 1-5.5 μg/mL (toxicidad >5.5, falla <1). POSACONAZOL: >1 μg/mL profilaxis, >1.5 μg/mL tratamiento. Variabilidad interindividual requiere monitoreo para eficacia/toxicidad.

Pregunta: Paciente con paracoccidioidomicosis inicia tratamiento con itraconazol. A las 4 semanas presenta empeoramiento clínico con fiebre y aumento adenopatías. ¿Diagnóstico probable?

Respuesta: Síndrome de reconstitución inmune (IRIS) paradójico por restauración respuesta inflamatoria contra antígenos fúngicos. Más común al iniciar TARV en VIH pero puede ocurrir en paracoccidioidomicosis. Manejo: continuar antifúngico + corticoides (prednisona 0.5-1 mg/kg/día) temporales.

Pregunta: ¿Cuál es la utilidad del beta-D-glucano sérico en el diagnóstico de micosis invasivas?

Respuesta: Marcador de pared fúngica (no específico de especie). POSITIVO: Aspergillus, Candida, Pneumocystis, Fusarium. NEGATIVO/BAJO: Mucorales (pared sin beta-glucano), Cryptococcus. Útil para: screening de micosis invasivas, seguimiento tratamiento. Requiere dos muestras positivas (alta sensibilidad, especificidad moderada).

Pregunta: Paciente neutropénico con aspergilosis invasiva refractaria a voriconazol. ¿Opciones terapéuticas?

Respuesta: 1) Cambiar a anfotericina B liposomal 5-7.5 mg/kg/día, 2) Isavuconazol 200 mg/día, 3) Terapia COMBINADA: voriconazol/isavuconazol + equinocandina (caspofungina 70 mg día 1→50 mg/día), 4) Evaluar resistencia (A. terreus resistente anfotericina), 5) Cirugía si lesión única resecable.

Pregunta: ¿Qué factor crecimiento puede mejorar pronóstico en mucormicosis asociada a neutropenia?

Respuesta: G-CSF (filgrastim 5 μg/kg/día o pegfilgrastim). Acorta duración neutropenia, mejora función neutrofílica, facilita control infección. Estudios observacionales sugieren menor mortalidad en mucormicosis cuando se usa G-CSF junto con anfotericina B y cirugía.

Pregunta: Paciente con esporotricosis diseminada e infección por VIH con CD4 45. ¿Tratamiento inicial y cuándo iniciar TARV?

Respuesta: Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día por 4-6 semanas, luego itraconazol 200 mg c/12h por ≥12 meses. TARV: iniciar 2-4 semanas después de antifúngico (balance entre restauración inmune y riesgo IRIS). Profilaxis secundaria itraconazol 200 mg/día hasta CD4 >200 x 6 meses.

Pregunta: ¿Cuál es la micosis que puede transmitirse por contacto directo animal-humano y cuál es el reservorio?

Respuesta: Esporotricosis transmitida por GATOS (rasguños/mordeduras), especialmente con Sporothrix brasiliensis en Brasil. Gatos desarrollan lesiones cutáneas/nasales con alta carga fúngica. Ocupacional: veterinarios, cuidadores. Medidas: tratamiento simultáneo gato-humano, uso guantes, aislamiento animales enfermos.

Pregunta: Paciente trasplantado hepático en profilaxis con fluconazol desarrolla mucormicosis rinocerebral. ¿Explicación y estrategia preventiva?

Respuesta: Fluconazol NO tiene actividad contra Mucorales (resistencia intrínseca). Profilaxis con azoles de espectro estrecho puede seleccionar hongos filamentosos resistentes (breakthrough). Estrategia: considerar posaconazol/isavuconazol en alto riesgo (múltiples inmunosupresores, neutropenia, diabetes), medidas ambientales.

Pregunta: ¿Qué hallazgo histopatológico es característico de paracoccidioidomicosis y no se ve en otras micosis?

Respuesta: Granulomas con células gigantes tipo cuerpo extraño conteniendo levaduras con gemación MÚLTIPLE en «rueda de timón» (4-12 blastoconidias alrededor de célula madre grande 10-60 μm). Aunque puede haber «cuerpos asteroides», estos no son específicos (también en esporotricosis).

Pregunta: Paciente con histoplasmosis pulmonar crónica cavitaria completa 12 meses de itraconazol con mejoría clínica pero persiste cavidad residual pequeña. ¿Conducta?

Respuesta: Si asintomático, mejoría clínica, cultivos negativos, marcadores inflamatorios normales: suspender tratamiento. Cavidad residual estéril común (secuela cicatricial). Seguimiento: imagen 3-6 meses post-tratamiento. Reconsiderar tratamiento si síntomas recurrentes o progresión radiológica.

Pregunta: ¿Por qué la mediastinitis fibrosante es una complicación grave de histoplasmosis?

Respuesta: Proliferación fibrosa excesiva (reacción inmune exagerada, no infección activa) comprime estructuras mediastinales: síndrome vena cava superior, disfagia (esófago), disnea (vía aérea). Tratamiento antifúngico INEFECTIVO (proceso fibrótico, no infeccioso). Manejo: antiinflamatorios, cirugía descompresiva (riesgo alto), stents vasculares.

Pregunta: Paciente con ABPA refractaria a corticoides e itraconazol. ¿Qué terapias adicionales considerar?

Respuesta: 1) Omalizumab (anti-IgE monoclonal) 150-375 mg SC cada 2-4 semanas: reduce exacerbaciones, permite disminuir esteroides. 2) Mepolizumab/benralizumab (anti-IL5) en estudio. 3) Optimizar tratamiento asma (broncodilatadores, corticoides inhalados). 4) Considerar micafungina nebulizada (evidencia limitada).

Pregunta: ¿Cuál es la diferencia en el tratamiento de aspergiloma sintomático vs asintomático?

Respuesta: ASINTOMÁTICO: observación (cirugía conlleva riesgo significativo, antifúngicos inefectivos). SINTOMÁTICO (hemoptisis): leve-moderada→embolización arterial bronquial; grave/recurrente→resección quirúrgica (lobectomía). Considerar antifúngicos (voriconazol/itraconazol) si: no candidato quirúrgico, infiltración pared cavitaria, inmunocompromiso.

Pregunta: ¿Qué es el complejo Sporothrix schenckii y por qué es clínicamente relevante?

Respuesta: Incluye múltiples especies: S. schenckii sensu stricto, S. brasiliensis, S. globosa, S. luriei, S. mexicana. RELEVANCIA: 1) S. brasiliensis más virulento (brotes zoonóticos gatos, resistencia fluconazol), 2) Distribución geográfica diferente, 3) Puede afectar elección terapéutica. Identificación molecular diferencia especies.

Pregunta: Paciente diabético tipo 2 con COVID-19 grave recibe dexametasona 6 mg/día por 10 días. Al día 18 desarrolla sinusitis con escara negra nasal. ¿Asociación fisiopatológica?

Respuesta: Mucormicosis asociada a COVID-19. FACTORES: 1) Hiperglucemia (diabetes + corticoides), 2) Inmunosupresión (corticoides, linfopenia por COVID), 3) Lesión endotelial (COVID favorece trombosis, Mucorales angioinvasión), 4) Uso indiscriminado corticoides. Manejo estándar: anfotericina + cirugía + control glucémico estricto.

Pregunta: ¿Cuál es la diferencia entre profilaxis primaria y secundaria en micosis sistémicas?

Respuesta: PRIMARIA: prevenir primera infección en alto riesgo (trasplante médula ósea→posaconazol, neutropenia→fluconazol/posaconazol). SECUNDARIA: prevenir recaída post-tratamiento exitoso (histoplasmosis en VIH CD4<150→itraconazol, coccidioidomicosis en VIH→fluconazol). Requiere inmunosupresión persistente.

Pregunta: Paciente con leucemia recibe profilaxis con posaconazol pero desarrolla mucormicosis. ¿Posibles explicaciones?

Respuesta: 1) ABSORCIÓN inadecuada (requiere alimentos grasos, suspensión mejor que tableta sin comida), 2) NIVELES subterapéuticos (no monitorizados, <1 μg/mL), 3) Interacciones (inhibidores bomba protones disminuyen absorción), 4) Resistencia intrínseca cepa, 5) Discontinuación profilaxis por toxicidad, 6) Inóculo fúngico masivo superando profilaxis.

Pregunta: ¿Qué micosis tiene predilección por el sistema nervioso central por diseminación hematógena?

Respuesta: TODAS pueden diseminar a SNC pero más frecuente: 1) Aspergilosis invasiva (5-10%, abscesos/infartos por angioinvasión, mortalidad >90%), 2) Mucormicosis rinocerebral (invasión directa desde senos paranasales), 3) Histoplasmosis diseminada (meningitis crónica en SIDA). Paracoccidioidomicosis y esporotricosis: SNC raro (<5%).

Pregunta: ¿Por qué la anfotericina B convencional tiene mayor nefrotoxicidad que la liposomal?

Respuesta: Anfotericina B convencional: complejo con desoxicolato que interactúa con colesterol de membranas células renales→vasoconstricción, isquemia tubular, pérdida potasio/magnesio. Liposomal: encapsulación en liposomas→menor interacción células huésped, mayor concentración en macrófagos, MISMA eficacia, MENOR toxicidad. Preferir liposomal si disponible.

Pregunta: Paciente con aspergilosis invasiva pulmonar requiere cambio de voriconazol por hepatotoxicidad. ¿Mejor alternativa y ajustes necesarios?

Respuesta: ISAVUCONAZOL: actividad equivalente, mejor perfil seguridad (sin fototoxicidad, menor hepatotoxicidad, sin alteraciones visuales). Dosis: 200 mg c/8h x 48h (6 dosis carga), luego 200 mg/día. NO requiere ajuste insuficiencia renal. Monitorizar transaminasas. Alternativa: anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día.

Pregunta: ¿Cuándo sospechar aspergilosis breakthrough en paciente con profilaxis antifúngica?

Respuesta: Fiebre persistente/recurrente en neutropenia a pesar de profilaxis, nuevos infiltrados pulmonares, galactomanano positivo, hemoptisis. CAUSAS: 1) Niveles subterapéuticos antifúngico, 2) Resistencia (azol-resistencia emergente), 3) Especie resistente (A. terreus), 4) Infección por otro hongo (Mucorales si voriconazol), 5) Mala absorción oral.

Pregunta: ¿Qué es el signo del halo inverso y en qué contexto aparece?

Respuesta: Área de consolidación rodeada por anillo de vidrio esmerilado en TC. CAUSAS: 1) Aspergilosis invasiva (fase organizativa), 2) Mucormicosis, 3) Neumonía organizativa criptogénica, 4) Granulomatosis con poliangeítis. Menos específico que signo del halo (vidrio esmerilado alrededor de nódulo→hemorragia perilesional temprana).

Pregunta: Paciente con paracoccidioidomicosis crónica presenta disnea progresiva. Rx tórax muestra fibrosis intersticial difusa. ¿Complicación y manejo?

Respuesta: Fibrosis pulmonar secuelar por paracoccidioidomicosis (10-25% formas crónicas). Proceso cicatricial post-inflamatorio, IRREVERSIBLE. Antifúngicos no revierten fibrosis establecida. Manejo: 1) Completar tratamiento antifúngico (asegurar infección controlada), 2) Oxígeno suplementario si hipoxemia, 3) Rehabilitación pulmonar, 4) Considerar trasplante pulmonar en casos muy graves.

Pregunta: ¿Por qué los corticosteroides están contraindicados como monoterapia en mucormicosis pero pueden usarse en ABPA?

Respuesta: MUCORMICOSIS: infección INVASIVA con angioinvasión, corticoides solos AUMENTAN mortalidad (mayor inmunosupresión, progresión fúngica). ABPA: proceso ALÉRGICO/inflamatorio sin invasión tisular, corticoides son TRATAMIENTO de elección (suprimen respuesta inmune patológica Th2). Itraconazol en ABPA reduce carga antigénica fúngica.

Pregunta: ¿Cuál es la presentación más común de esporotricosis en pacientes con VIH/SIDA?

Respuesta: Forma DISEMINADA con lesiones cutáneas múltiples (pápulas, nódulos, úlceras) sin el patrón linfocutáneo típico. Puede haber afectación osteoarticular, pulmonar. Menos común que histoplasmosis/coccidioidomicosis como infección oportunista definidora SIDA. Tratamiento: anfotericina inicial→itraconazol prolongado + TARV.

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PREGUNTAS COMPARATIVAS Y DE ALTO RENDIMIENTO

Pregunta: Compara la distribución geográfica endémica de paracoccidioidomicosis vs histoplasmosis.

Respuesta: PARACOCCIDIOIDOMICOSIS: exclusiva América Latina (Brasil 80%, Colombia, Venezuela, Argentina), ausente EE.UU./Europa. HISTOPLASMOSIS: valles Ohio-Mississippi (EE.UU.), América Central/Sur, África, Asia. Histoplasma más amplia distribución mundial. Ambas: áreas rurales, suelos húmedos, asociación ríos/vegetación.

Pregunta: ¿Qué micosis tienen predilección por causar lesiones cavitarias pulmonares?

Respuesta: 1) Histoplasmosis crónica cavitaria (símil TB, EPOC), 2) Aspergilosis pulmonar crónica cavitaria, 3) Paracoccidioidomicosis crónica (fibrocavitaria), 4) Esporotricosis pulmonar (rara), 5) Mucormicosis (cavitación tardía en fase recuperación neutrófilos). Diferencias: contexto epidemiológico, huésped, progresión temporal.

Pregunta: Enumera las micosis que pueden presentar afectación osteoarticular y su frecuencia relativa.

Respuesta: 1) ESPOROTRICOSIS osteoarticular (10-20% casos, monoartritis crónica rodilla/tobillo), 2) Paracoccidioidomicosis (raro <5%), 3) Histoplasmosis diseminada (raro), 4) Aspergilosis (muy raro, extensión contigua/diseminación). BLASTOMICOSIS (no mencionada) sería más frecuente. Esporotricosis es la MÁS común de las discutidas.

Pregunta: ¿Cuáles micosis requieren SIEMPRE anfotericina B como tratamiento inicial en formas graves?

Respuesta: 1) MUCORMICOSIS (única opción efectiva primera línea, dosis altas 10 mg/kg/día), 2) Aspergilosis invasiva refractaria/intolerancia voriconazol, 3) Histoplasmosis diseminada grave, 4) Paracoccidioidomicosis grave/SNC, 5) Esporotricosis diseminada/meníngea. En general: formas invasivas graves o SNC requieren anfotericina inicial.

Pregunta: ¿Qué antifúngico tiene el espectro MÁS AMPLIO cubriendo todas las micosis mencionadas?

Respuesta: ANFOTERICINA B (convencional o liposomal): activa contra Aspergillus, Mucorales (tratamiento de elección), Histoplasma, Paracoccidioides, Sporothrix. Limitación: toxicidad (nefrotoxicidad, infusional). Isavuconazol tiene amplio espectro (Aspergillus + Mucorales + dimórficos) con mejor tolerancia, emergente como alternativa.

Pregunta: ¿Qué micosis NO responde a equinocandinas y por qué?

Respuesta: TODAS las micosis mencionadas. Equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) inhiben beta-1,3-glucano sintasa. Efectivas contra: Candida, Aspergillus (pared celular). NO efectivas: Mucorales (pared sin beta-glucano), hongos dimórficos (Histoplasma, Paracoccidioides, Sporothrix). Uso en Aspergillus: salvamento o combinación, no monoterapia primera línea invasiva.

Pregunta: ¿Cuál es el ÚNICO antifúngico oral que puede usarse en mucormicosis?

Respuesta: POSACONAZOL (300 mg/día) o ISAVUCONAZOL (200 mg/día). Únicos azoles con actividad contra Mucorales. Indicaciones: terapia step-down post-anfotericina, terapia de rescate, profilaxis alto riesgo. NUNCA primera línea en mucormicosis invasiva aguda (anfotericina B mandatorio inicial). Voriconazol/itraconazol/fluconazol SIN actividad.

Pregunta: Compara la presentación radiológica inicial (primeros 7 días) de aspergilosis invasiva vs mucormicosis pulmonar.

Respuesta: Ambas: nódulo con signo del halo (hemorragia perilesional). DIFERENCIAS: Aspergilosis→halo más definido, progresión a menisco aéreo días 10-14. Mucormicosis→consolidación necrótica masiva más rápida (48-72h), invasión estructuras vecinas, derrame pleural frecuente. Ambas requieren biopsia urgente, tratamiento diferente (voriconazol vs anfotericina).

Pregunta: ¿Qué biomarcadores séricos/urinarios están disponibles para diagnóstico no invasivo de las micosis mencionadas?

Respuesta: HISTOPLASMA: antígeno en orina/suero (ELISA, sensibilidad 90% diseminada). ASPERGILLUS: galactomanano sérico/LBA (sensibilidad 70-90% LBA). GENERAL: beta-D-glucano (Aspergillus, NO Mucorales/Cryptococcus). Paracoccidioides: serología ID (gp43, seguimiento). Sporothrix: serología limitada. Mucorales: NO hay biomarcador (diagnóstico histopatológico/cultivo).

Pregunta: ¿En qué micosis la serología es útil para diagnóstico Y seguimiento de respuesta al tratamiento?

Respuesta: PARACOCCIDIOIDOMICOSIS: inmunodifusión doble detecta anti-gp43, títulos DISMINUYEN con tratamiento exitoso (útil monitoreo). Histoplasma: antígeno disminuye (cuantificable, monitoreo). Aspergillus: IgG/precipitinas útiles en formas crónicas, galactomanano cuantificable para seguimiento invasiva. Esporotricosis: serología limitada sensibilidad. Mucorales: no disponible.

Pregunta: Paciente neutropénico con fiebre persistente a pesar de antibióticos de amplio espectro. TC tórax sin lesiones. ¿Estrategia antifúngica empírica?

Respuesta: Neutropenia febril persistente (>4-7 días): iniciar antifúngico EMPÍRICO. Opciones: 1) Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día (cubre Aspergillus + Mucorales + levaduras), 2) Equinocandina (caspofungina, cubre Candida + parcial Aspergillus), 3) Voriconazol (si bajo riesgo mucormicosis). TC normal no excluye micosis invasiva (repetir si persiste fiebre).

Pregunta: ¿Qué micosis puede causar úlceras mucosas orales y cuáles son las características diferenciales?

Respuesta: 1) PARACOCCIDIOIDOMICOSIS: estomatitis moriforme (múltiples úlceras «cielo estrellado»), más común, 2) Histoplasmosis diseminada: úlceras dolorosas lengua/mucosa oral (menos frecuente), 3) Mucormicosis: necrosis paladar con escara negra (emergencia). Diferenciar: contexto clínico, epidemiología, biopsia.

Pregunta: ¿Cuál es la duración MÍNIMA de tratamiento para cada micosis en formas no complicadas?

Respuesta: Esporotricosis linfocutánea: 3-6 meses. Histoplasmosis pulmonar aguda sintomática: 6-12 semanas. Paracoccidioidomicosis leve-moderada: 6-12 meses. Aspergilosis invasiva: 6-12 semanas. Mucormicosis: 6-8 semanas (frecuentemente 3-6 meses). TODAS: continuar según respuesta clínica-radiológica, reversión inmunosupresión.

Pregunta: ¿Qué interacciones medicamentosas CRÍTICAS existen con azoles en pacientes trasplantados?

Respuesta: Azoles INHIBEN CYP3A4→AUMENTAN niveles: tacrolimus, ciclosporina, sirolimus (riesgo toxicidad, insuficiencia renal). CONDUCTA: reducir 50-75% dosis inmunosupresor, monitorizar niveles valle frecuente. Ajustar según niveles. Itraconazol y posaconazol mayor interacción que fluconazol. Isavuconazol interacción moderada. Coordinación con trasplante esencial.

Pregunta: Paciente con sospecha de mucormicosis pero biopsia no disponible inmediatamente. ¿Debe esperarse resultado para iniciar tratamiento?

Respuesta: NO. Mucormicosis es EMERGENCIA: mortalidad aumenta 2% por cada día de retraso tratamiento. CONDUCTA: 1) Inicio EMPÍRICO anfotericina B liposomal 10 mg/kg/día inmediato ante alta sospecha clínica (escara negra, cetoacidosis + sinusitis, imagen compatible), 2) Biopsia URGENTE (no diferir), 3) Corrección factores predisponentes, 4) Evaluación quirúrgica URGENTE.

Pregunta: ¿Qué significa «enfermedad refractaria» en aspergilosis invasiva y qué opciones terapéuticas existen?

Respuesta: Progresión radiológica o clínica después de ≥7 días tratamiento apropiado con azol de primera línea. OPCIONES: 1) Cambio clase antifúngica (voriconazol→anfotericina B o viceversa), 2) Isavuconazol, 3) Terapia COMBINADA (azol + equinocandina), 4) Cirugía si lesión resecable, 5) Restauración inmunidad (reducir inmunosupresión, G-CSF). Considerar resistencia (pruebas susceptibilidad).

Pregunta: ¿Cuándo está indicado el uso de G-CSF (factor estimulante colonias granulocitos) en micosis invasivas?

Respuesta: Neutropenia persistente con infección fúngica invasiva (aspergilosis, mucormicosis). Acelera recuperación neutrófilos, mejora pronóstico especialmente en mucormicosis. DOSIS: filgrastim 5 μg/kg/día SC o pegfilgrastim 6 mg dosis única. No usar profilácticamente sin infección establecida. Evidencia más fuerte en mucormicosis + neutropenia.

Pregunta: ¿Cuál es el riesgo de recaída después de tratamiento exitoso en cada micosis y qué factores lo predicen?

Respuesta: Histoplasmosis (VIH sin profilaxis): 10-20%, Paracoccidioidomicosis (tratamiento <6 meses): 20-25%, Esporotricosis (discontinuación precoz): 10-15%, Aspergilosis (inmunosupresión persistente): 10-30%, Mucormicosis: 5-10%. FACTORES: inmunosupresión persistente, tratamiento inadecuado/corto, falta reversión factores riesgo, enfermedad diseminada inicial.

Pregunta: ¿Qué significado clínico tiene el aislamiento de Aspergillus en esputo de paciente sin neutropenia ni síntomas respiratorios?

Respuesta: Generalmente COLONIZACIÓN (Aspergillus ubicuo, contaminante frecuente). NO iniciar antifúngicos automáticamente. Evaluar: 1) Contexto clínico (síntomas, imagen), 2) Enfermedad pulmonar subyacente (cavidades, bronquiectasias), 3) Grado inmunosupresión, 4) Repetir cultivo. Colonización persistente + cavidad→considerar aspergiloma/APCC. Invasiva requiere neutropenia/inmunosupresión severa + imagen compatible.

Pregunta: ¿Por qué el itraconazol requiere administrarse con alimentos ácidos y qué alternativas existen para pacientes con aclorhidria?

Respuesta: Itraconazol CÁPSULAS requieren pH ácido gástrico para disolución/absorción. Aclorhidria (IBP, anti-H2, gastroparesia): absorción reducida 50-75%. SOLUCIONES: 1) Solución oral itraconazol (mejor absorción, independiente pH, tomar AYUNAS), 2) Administrar con bebida ácida (jugo naranja, cola), 3) Suspender IBP temporalmente, 4) Usar azol alternativo (posaconazol tabletas liberación retardada, voriconazol, fluconazol). Monitorizar niveles séricos.

Pregunta: ¿Qué es el síndrome de hipersensibilidad a azoles y cómo se maneja?

Respuesta: Reacción adversa rara: exantema, fiebre, eosinofilia, elevación transaminasas (símil DRESS). Más común voriconazol. MANEJO: 1) SUSPENDER azol inmediatamente, 2) Corticoides sistémicos si severo, 3) Cambiar CLASE antifúngica (anfotericina B, equinocandina), 4) NO reexposición mismo azol (reacción cruzada entre azoles posible), 5) Antihistamínicos, soporte.

Pregunta: ¿Cuál es el mecanismo de la angioinvasión en mucormicosis y por qué causa necrosis tisular extensa?

Respuesta: 1) Hifas invaden VASOS SANGUÍNEOS (arterias, venas), 2) TROMBOSIS vascular por invasión endotelial, 3) INFARTO tisular por oclusión, 4) NECROSIS isquémica masiva (escara negra), 5) Diseminación hematógena. Proteasa CotH fúngica se une a receptor GRP78 (aumentado en cetoacidosis/hiperglucemia)→facilita invasión. Progresión FULMINANTE (horas-días).

Pregunta: Compara los efectos adversos más importantes de anfotericina B convencional vs liposomal.

Respuesta: AMBAS: nefrotoxicidad (liposomal MENOR), hipopotasemia, hipomagnesemia. CONVENCIONAL: reacción infusional (fiebre, escalofríos, hipotensión) MÁS frecuente/severa, mayor nefrotoxicidad (80% vs 30-40%). LIPOSOMAL: mejor tolerada, menos reacciones infusionales, permite dosis más altas, COSTO mayor. Premedicación: acetaminofén, difenhidramina, hidratación.

Pregunta: ¿Qué estudios complementarios deben solicitarse ANTES de iniciar anfotericina B?

Respuesta: 1) Creatinina/BUN (función renal basal), 2) Electrolitos: potasio, magnesio (reposición proactiva), 3) Hemograma completo, 4) Transaminasas (hepatotoxicidad), 5) EKG si factores riesgo arritmias. DURANTE tratamiento: creatinina cada 2-3 días, electrolitos cada 2-3 días, reposición K/Mg según niveles. Hidratación salina pre-infusión (500 mL).

Pregunta: ¿Qué significa «terapia de step-down» en micosis invasivas y cuándo está indicada?

Respuesta: Cambio de antifúngico IV (anfotericina B) a oral (azol) después de MEJORÍA CLÍNICA inicial. Indicaciones: 1) Estabilización clínica, 2) Afebril >48-72h, 3) Mejoría/estabilización imagen, 4) Resolución/mejoría neutropenia, 5) Tolerancia oral. Ejemplo: anfotericina 4-6 semanas→itraconazol/posaconazol. Reduce toxicidad, facilita ambulatorio. NO hacer precozmente (riesgo recaída).

Pregunta: ¿Cuál es la estrategia de profilaxis antifúngica en trasplante alogénico de células hematopoyéticas?

Respuesta: FASE 1 (pre-injerto, neutropenia): fluconazol 400 mg/día (levaduras) o posaconazol 300 mg/día (hongos filamentosos + levaduras, preferido). FASE 2-3 (post-injerto, EICH): posaconazol 300 mg/día o voriconazol 200 mg c/12h (mayor riesgo Aspergillus/Mucorales con EICH crónica + corticoides). Duración: mínimo día +75-100, continuar si EICH/inmunosupresión.

Pregunta: ¿Por qué Aspergillus terreus es problemático en trasplante de células hematopoyéticas?

Respuesta: Resistencia INTRÍNSECA a anfotericina B (convencional y liposomal). Representa 5-10% aspergilosis invasivas. Mortalidad MAYOR (60-80%) si tratado con anfotericina. TRATAMIENTO: voriconazol/isavuconazol primera línea. Profilaxis con posaconazol/voriconazol puede reducir incidencia. Requiere identificación especies (cultivo, PCR) para guiar tratamiento.

Pregunta: ¿Qué es la aspergilosis necrotizante crónica y cómo difiere de APCC?

Respuesta: Términos SUPERPUESTOS (reclasificación 2016). Aspergilosis necrotizante crónica=APCC (forma más agresiva de aspergilosis pulmonar crónica). Características: cavitación progresiva >3 meses, invasión tisular limitada, inmunosupresión leve-moderada (corticoides bajos, diabetes, EPOC), no neutropenia. Tratamiento: voriconazol/itraconazol 6-12 meses, considerar cirugía.

Pregunta: ¿Cuándo considerar resistencia a azoles en Aspergillus y cómo diagnosticarla?

Respuesta: SOSPECHAR: falla terapéutica con niveles azol adecuados, infección breakthrough con profilaxis azólica, zonas endémicas resistencia (Países Bajos, UK). DIAGNÓSTICO: cultivo con pruebas susceptibilidad (CMI elevadas voriconazol >2 μg/mL, itraconazol >1 μg/mL). Mecanismos: mutaciones cyp51A (TR34/L98H común). PCR detecta mutaciones. TRATAMIENTO: anfotericina B o isavuconazol (algunos resistentes).

Pregunta: ¿Qué rol tiene la oxigenación hiperbárica en mucormicosis?

Respuesta: Terapia ADYUVANTE controversial. Evidencia: series casos pequeñas sugieren posible beneficio (mejora oxigenación tejidos isquémicos, potencia actividad antifúngica, restaura función fagocítica). NO reemplaza tratamiento estándar (anfotericina + cirugía). Considerar en: enfermedad refractaria, extensión masiva, no candidato cirugía óptima. Disponibilidad limitada, evidencia INSUFICIENTE para recomendación universal.

Pregunta: ¿Cómo diferenciar clínicamente histoplasmosis pulmonar aguda de COVID-19 en área endémica?

Respuesta: OVERLAP significativo (fiebre, tos, infiltrados). DIFERENCIAS: Histoplasma→exposición cuevas/excretas aves-murciélagos 1-3 semanas previas, adenopatías hiliares MÁS prominentes, calcificaciones «palomitas maíz» tardías, eosinofilia posible, antígeno Histoplasma positivo. COVID→contacto infectado, anosmia/ageusia, PCR SARS-CoV-2 positiva. Ambas pueden coexistir. Área endémica: considerar ambas.

Pregunta: ¿Qué es el «signo de Monod móvil» y cómo se demuestra?

Respuesta: Bola fúngica (aspergiloma) que CAMBIA de posición dentro de cavidad según decúbito del paciente (demostrado con Rx en diferentes posiciones: supino, prono, lateral). Confirma naturaleza «móvil» masa, diferencia de tumor pared cavitaria (fijo). TC más sensible que Rx para demostrar menisco aéreo y movilidad.

Pregunta: ¿Por qué los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica tienen riesgo elevado de aspergilosis invasiva?

Respuesta: Defecto NADPH oxidasa→neutrófilos NO producen especies reactivas oxígeno→incapacidad matar hongos catalasa-positivos (Aspergillus, Burkholderia, Staphylococcus, Nocardia). Aspergilosis invasiva ocurre a pesar de recuento neutrófilos normal. Presentación: neumonía necrotizante, abscesos. Profilaxis: itraconazol/posaconazol + interferón-gamma. Trasplante células madre curativo.

Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar con signo del halo en paciente neutropénico?

Respuesta: 1) ASPERGILOSIS invasiva (más común), 2) MUCORMICOSIS, 3) Fusariosis, 4) Scedosporiosis, 5) Candidiasis invasiva pulmonar, 6) Hemorragia pulmonar no infecciosa (fármacos, coagulopatía), 7) Embolia séptica. Todos causan angioinvasión/hemorragia. Galactomanano, cultivo, biopsia diferencian. Tratamiento empírico: voriconazol (si bajo riesgo Mucorales) o anfotericina (cubre ambos).

Pregunta: ¿Qué factores predicen respuesta favorable al tratamiento en aspergilosis invasiva pulmonar?

Respuesta: 1) Recuperación neutrófilos (factor ÚNICO más importante), 2) Diagnóstico y tratamiento PRECOZ (<5 días síntomas), 3) Reducción inmunosupresión posible, 4) Enfermedad LOCALIZADA (sin diseminación), 5) Ausencia compromiso SNC, 6) Niveles azol terapéuticos, 7) Respuesta radiológica primeras 2-4 semanas, 8) Galactomanano decreciente. Sobrevida 60-70% con factores favorables.

Pregunta: ¿Cuál es la presentación clínica de esporotricosis pulmonar y cómo se diferencia de tuberculosis?

Respuesta: SIMILARES: cavitación apical, pérdida peso, tos crónica, hemoptisis, infiltrados. DIFERENCIAS: Esporotricosis→antecedente ocupacional (jardinería), evolución más crónica-indolente, menos síntomas constitucionales, cultivo esputo (Sporothrix vs Mycobacterium), sin respuesta anti-TB. Ambas pueden COEXISTIR. Esputo: BAAR vs cultivo fúngico. Biopsia si diagnóstico incierto.

Pregunta: ¿Qué significa «infección fúngica invasiva probada, probable y posible» según criterios EORTC/MSG?

Respuesta: PROBADA: evidencia microbiológica (cultivo/histopatología de sitio estéril) o histopatológica. PROBABLE: factor huésped (neutropenia, inmunosupresión) + criterio clínico (imagen compatible) + criterio microbiológico (galactomanano, beta-glucano). POSIBLE: factor huésped + criterio clínico sin microbiológico. Usado en ensayos clínicos/estudios epidemiológicos. Guía tratamiento en práctica.

Pregunta: ¿Cuándo está indicado el uso de inmunoglobulina intravenosa como adyuvante en micosis invasivas?

Respuesta: Evidencia LIMITADA. Considerar en: 1) Hipogammaglobulinemia (<400 mg/dL) + infección fúngica invasiva refractaria, 2) Algunos casos mucormicosis/aspergilosis refractaria (experiencia anecdótica). Mecanismo: opsonización, modulación inmune. NO recomendación estándar. Estudios retrospectivos pequeños. Priorizar: antifúngicos apropiados, cirugía, restauración inmunidad.

Pregunta: ¿Qué es la coinfección bacteriana-fúngica y por qué es importante en pacientes críticos?

Respuesta: Pacientes con aspergilosis/mucormicosis invasiva pueden tener NEUMONÍA BACTERIANA concomitante (bacilos Gram negativos, Staphylococcus). Importante: fiebre persistente puede ser bacteria + hongo. CONDUCTA: mantener antibióticos + antifúngicos hasta aclarar etiología. Cultivos múltiples (sangre, esputo, LBA). No suspender antibióticos prematuramente asumiendo solo micosis.

Pregunta: ¿Cuál es el impacto de la obesidad en la dosificación de antifúngicos?

Respuesta: LIPOSOLUBLES (azoles, anfotericina): mayor volumen distribución, considerar dosis peso real o ajustado. VORICONAZOL: dosificación estándar pero monitorizar niveles (variabilidad). ANFOTERICINA B: dosis peso real (mg/kg) en obesidad para mantener AUC. EQUINOCANDINAS: dosis estándar (no ajuste por peso generalmente). Estudios farmacocinéticos limitados en obesidad. Monitoreo niveles séricos (azoles) crucial.

Pregunta: ¿Qué es la aspergilosis cutánea primaria y cómo se adquiere?

Respuesta: Inoculación directa cutánea de Aspergillus por TRAUMA (sitio catéter IV, sitio quirúrgico, quemaduras, vendajes adhesivos contaminados). Lesión necrótica local con posible diseminación. Más en inmunocomprometidos severos. Diferencia de secundaria (diseminación hematógena con lesiones múltiples). TRATAMIENTO: voriconazol sistémico + desbridamiento local. Prevención: técnica aséptica estricta, vendajes estériles.

Pregunta: ¿Por qué la terbinafina es efectiva en esporotricosis pero no en otras micosis mencionadas?

Respuesta: Terbinafina inhibe escualeno epoxidasa (síntesis ergosterol). ACTIVIDAD: Sporothrix (estudios in vitro/vivo demuestran eficacia 500 mg c/12h similar itraconazol). Actividad LIMITADA: Aspergillus (resistencia variable), Mucorales (resistente), Histoplasma/Paracoccidioides (no primera línea). Ventaja esporotricosis: menor costo que itraconazol, sin interacciones CYP450, no requiere monitoreo niveles.

Pregunta: ¿Qué es la aspergilosis sinusal alérgica y cómo se diferencia de la invasiva?

Respuesta: ALÉRGICA (AFRS): reacción hipersensibilidad en pacientes atópicos, pólipos nasales, «mucina alérgica» (material espeso café-verdoso con hifas sin invasión), eosinofilia, IgE elevada. NO invasión tejidos. INVASIVA: neutropénicos/inmunocomprometidos, invasión mucosa/vasos, necrosis, diseminación orbitaria/cerebral. TRATAMIENTO: AFRS→cirugía (resección pólipos) + corticoides ± itraconazol. Invasiva→anfotericina/voriconazol + cirugía urgente.

Pregunta: ¿Cuál es la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET-CT) en micosis invasivas?

Respuesta: Detecta lesiones METABÓLICAMENTE activas (captación FDG). UTILIDAD: 1) Detectar focos ocultos diseminación (útil en aspergilosis/mucormicosis diseminada), 2) Diferenciar infección activa de cicatriz/necrosis (respuesta tratamiento), 3) Guiar sitio biopsia. LIMITACIÓN: captación inespecífica (inflamación, tumor, infección bacteriana). No reemplaza TC/RM pero complementa en casos complejos.

Pregunta: ¿Qué es el «breakthrough mucormicosis» y cuáles son los factores de riesgo?

Respuesta: Mucormicosis que se desarrolla DURANTE profilaxis antifúngica. FACTORES: 1) Profilaxis con azoles SIN actividad anti-Mucorales (voriconazol, fluconazol), 2) Inmunosupresión extrema (trasplante alogénico, EICH, corticoides), 3) Diabetes mal controlada, 4) Sobrecarga hierro. Voriconazol como profilaxis puede SELECCIONAR Mucorales. Posaconazol/isavuconazol reducen riesgo. Mortalidad MUY alta (>80%).

Pregunta: ¿Cuál es el manejo de exposición ocupacional a Aspergillus en trabajador de la salud inmunocomprometido?

Respuesta: PREVENCIÓN primaria crucial: 1) Evitar áreas construcción/demolición, 2) Uso mascarilla N95 si exposición inevitable, 3) Filtros HEPA en habitación paciente alto riesgo, 4) Presión positiva cuarto. Si neutropénico/alto riesgo: considerar PROFILAXIS primaria (posaconazol 300 mg/día). NO profilaxis para exposición aguda aislada en inmunocompetente. Vigilancia síntomas/imagen si inmunodeprimido expuesto.

Pregunta: ¿Qué es el score EQUAL Aspergillosis y para qué se utiliza?

Respuesta: Herramienta pronóstica en aspergilosis invasiva (European Observational Study). Evalúa: edad, comorbilidades, tipo huésped (trasplante, neutropenia), extensión enfermedad. UTILIDAD: estratificar riesgo mortalidad, guiar intensidad tratamiento, selección pacientes ensayos clínicos. Score ALTO→tratamiento más agresivo (combinación, cirugía). Validado en múltiples cohortes europeas.

Pregunta: ¿Cuál es la relación entre COVID-19 y aspergilosis pulmonar asociada (CAPA)?

Respuesta: COVID-19 crítico predispone aspergilosis invasiva: 1) Daño epitelial respiratorio, 2) Disregulación inmune, 3) Corticoides terapéuticos, 4) Ventilación mecánica prolongada. Incidencia CAPA: 5-35% UCI COVID-19. Diagnóstico DIFÍCIL (infiltrados por ambas causas). Galactomanano en LBA útil. Tratamiento: voriconazol/isavuconazol. Profilaxis NO rutinaria pero considerar en alto riesgo.

Pregunta: ¿Qué significa «terapia de rescate» en micosis invasivas y cuándo está indicada?

Respuesta: Tratamiento después de FALLA terapia primera línea (progresión clínica/radiológica ≥7 días o toxicidad intolerable). OPCIONES RESCATE: Aspergilosis→anfotericina liposomal, isavuconazol, combinación azol+equinocandina. Mucormicosis→posaconazol/isavuconazol si falla anfotericina. Implica cambio clase antifúngica, considerar cirugía, restauración inmunidad. Pronóstico peor que respuesta primera línea.