DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS
Pregunta 1: ¿Cuál es el ÚNICO criterio imprescindible para el diagnóstico de síndrome nefrótico?
Respuesta: Proteinuria de rango nefrótico: >3.5 g/24h/1.73 m² en adultos (se acepta >3 g/24h) o >40 mg/h/m² en niños.
Pregunta 2: Menciona los 4 criterios principales que definen el síndrome nefrótico.
Respuesta:
- Proteinuria de rango nefrótico (>3.5 g/24h/1.73 m²)
- Hipoproteinemia (<6 g/dl) con hipoalbuminemia (<3 g/dl)
- Edema
- Hiperlipidemia mixta
Pregunta 3: ¿Qué diferencia existe entre síndrome nefrótico bioquímico y síndrome nefrótico clínico?
Respuesta:
- Síndrome nefrótico bioquímico: proteinuria masiva sin otra sintomatología
- Síndrome nefrótico clínico: cuando aparece el edema
Pregunta 4: ¿Qué es un síndrome nefrótico «impuro»?
Respuesta: Síndrome nefrótico que asocia hipertensión arterial, insuficiencia renal o hematuria.
Pregunta 5: ¿Cuál es la fisiopatología básica del síndrome nefrótico?
Respuesta: Permeabilidad anormal de la membrana basal glomerular que causa pérdida masiva de proteínas por orina, condicionando hipoproteinemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS – EDEMA
Pregunta 6: Describe las características de los edemas en el síndrome nefrótico.
Respuesta:
- Edemas blandos que dejan fóvea
- Aparecen en párpados y zonas declives (miembros inferiores)
- Pueden acompañarse de derrame pleural, pericárdico o peritoneal
- Pueden llegar al grado de anasarca
Pregunta 7: ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de los edemas en el síndrome nefrótico?
Respuesta: La hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica → extravasación de líquido al intersticio → edema + hipovolemia efectiva → activación del SRAA → retención de agua y sodio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS – HIPERLIPIDEMIA
Pregunta 8: ¿Qué tipo de hiperlipidemia se presenta en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Hiperlipidemia mixta con:
- Hipercolesterolemia (>250 mg/dl)
- Aumento de LDL y VLDL (↑ apoB-100)
- Descenso de HDL en ocasiones
- Hipertrigliceridemia
Pregunta 9: ¿Qué hallazgos en el sedimento urinario son característicos de la hiperlipidemia en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Cilindros grasos
- Cuerpos ovales grasos
- Células epiteliales cargadas de lípidos conocidas como células en «cruz de Malta»
Pregunta 10: ¿Qué consecuencias tiene la hiperlipidemia del síndrome nefrótico?
Respuesta: Aterosclerosis con mayor incidencia de:
- Infarto agudo de miocardio
- Accidente cerebrovascular
MANIFESTACIONES CLÍNICAS – HIPERCOAGULABILIDAD
Pregunta 11: ¿Cuál es la frecuencia de trombosis vascular en pacientes con síndrome nefrótico?
Respuesta: Puede aparecer en hasta el 50% de los pacientes con síndrome nefrótico.
Pregunta 12: ¿Cuál es la localización más característica de trombosis en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Trombosis de la vena renal, que aparece en un 30% de estos pacientes (especialmente en glomerulonefritis membranosa).
Pregunta 13: ¿Cuál es la clínica de la trombosis de vena renal?
Respuesta:
- Dolor lumbar
- Hematuria macroscópica
- Proteinuria
- Varicocele ipsilateral (si es izquierda)
- Deterioro brusco de la función renal
- En 5% se complica con TEP
Pregunta 14: ¿Qué alteraciones de la coagulación explican la hipercoagulabilidad del síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Disminución: antitrombina III, factores IX y XI, proteína S
- Aumento: fibrinógeno y factores V, VII, VIII, X
MANIFESTACIONES CLÍNICAS – INFECCIONES
Pregunta 15: ¿Por qué los pacientes con síndrome nefrótico tienen predisposición a infecciones?
Respuesta:
- Hipogammaglobulinemia con déficit de IgG
- Déficit del factor B del complemento
- Tendencia a la linfopenia
Pregunta 16: ¿Cuál es la infección característica y frecuente en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Peritonitis espontánea por neumococo (gérmenes capsulados).
Pregunta 17: ¿Qué tipo de inmunoglobulinas están disminuidas y cuáles pueden estar elevadas en el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Disminuidas: IgG (hipogammaglobulinemia)
- Normales o elevadas: IgA e IgM
MANIFESTACIONES CLÍNICAS – FUNCIÓN RENAL
Pregunta 18: ¿Qué característica tiene la función renal en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Puede ser normal o existir grado variable de insuficiencia renal de características prerrenales, por disminución del volumen intravascular efectivo.
Pregunta 19: ¿Por qué existe tendencia a la oliguria en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Por estímulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) secundario a la hipovolemia efectiva.
Pregunta 20: ¿Son frecuentes la HTA y hematuria en el síndrome nefrótico puro?
Respuesta: No, rara vez existen HTA y hematuria en el síndrome nefrótico puro. Su presencia sugiere un síndrome nefrótico «impuro».
MANIFESTACIONES CLÍNICAS – ALTERACIONES TUBULARES
Pregunta 21: ¿Qué síndrome tubular puede existir en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Síndrome de Fanconi por disfunción tubular secundaria a la proteinuria.
Pregunta 22: ¿Qué déficits de sustancias son característicos del síndrome nefrótico?
Respuesta: Déficits de sustancias transportadas por proteínas endógenas como:
- Transferrina
- Ceruloplasmina
- Otras proteínas transportadoras
Pregunta 23: ¿Existe tendencia a la hiponatremia en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Sí, puede existir tendencia a la hiponatremia.
ETIOLOGÍA – CAUSAS PRIMARIAS
Pregunta 24: Menciona las 5 glomerulonefritis primarias que causan síndrome nefrótico.
Respuesta:
- GMN de cambios mínimos
- GMN membranosa
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
- GMN membranoproliferativa
- GMN mesangial IgA (raro)
Pregunta 25: ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de síndrome nefrótico en niños?
Respuesta: Glomerulonefritis de cambios mínimos (también conocida como nefrosis lipoidea o síndrome nefrótico de lesión nula).
Pregunta 26: ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de síndrome nefrótico en adultos?
Respuesta: Glomerulonefritis membranosa.
Pregunta 27: ¿Qué glomerulonefritis es la que MÁS recidiva en trasplante renal?
Respuesta: GMN membranoproliferativa (mayor riesgo relativo de recidiva).
Pregunta 28: ¿Qué glomerulonefritis es la que MÁS aparece «de novo» en trasplante renal?
Respuesta: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
ETIOLOGÍA – CAUSAS SECUNDARIAS
Pregunta 29: Menciona 5 enfermedades sistémicas que causan síndrome nefrótico.
Respuesta:
- Glomeruloesclerosis diabética
- Amiloidosis
- Lupus eritematoso sistémico (LES)
- Enfermedades autoinmunes sistémicas
- Preeclampsia
Pregunta 30: ¿Qué debe descartarse ante todo síndrome nefrótico en el adulto?
Respuesta: Neoplasia. Ante un síndrome nefrótico en el adulto hay que descartar cáncer.
Pregunta 31: Menciona 3 infecciones que pueden causar síndrome nefrótico.
Respuesta:
- VIH
- Hepatitis B
- Hepatitis C
Pregunta 32: ¿Qué fármacos pueden causar síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Penicilamina
- Captopril
- AINE
- Sales de oro
Pregunta 33: Un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con sales de oro que desarrolla síndrome nefrótico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Respuesta: GMN membranosa secundaria a sales de oro.
Pregunta 34: Un paciente con artritis reumatoide de >20 años de evolución, solo tratado con AINE y prednisona, desarrolla síndrome nefrótico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Respuesta: Amiloidosis renal secundaria.
Pregunta 35: Menciona 3 causas no glomerulares de síndrome nefrótico.
Respuesta:
- HTA maligna o acelerada
- Nefropatía por reflujo vesicoureteral
- Obesidad mórbida
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
Pregunta 36: ¿Cuáles son las indicaciones de biopsia renal en niños con síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Falta de respuesta a esteroides (corticorresistente)
- Recidivas frecuentes
- Presencia de hipocomplementemia
Pregunta 37: ¿Por qué NO se hace biopsia renal en niños con síndrome nefrótico que responden a esteroides?
Respuesta: Porque si existe respuesta a corticoides se asume por su frecuencia que es una GMN de cambios mínimos.
Pregunta 38: ¿Cuáles son las indicaciones de biopsia renal en adultos con síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Datos analíticos no concluyentes acerca de la causa
- Sospecha de amiloidosis renal con biopsia de grasa abdominal y mucosa rectal negativas
- DM con datos «atípicos» de nefropatía diabética
Pregunta 39: ¿Qué datos «atípicos» en un diabético con síndrome nefrótico son indicación de biopsia?
Respuesta:
- Ausencia de retinopatía
- Deterioro rápido de función renal
- HTA de inicio reciente
- Sedimento activo
- Sospecha de enfermedad renal intercurrente
TRATAMIENTO – MEDIDAS GENERALES
Pregunta 40: ¿Cuál es el tratamiento de elección del síndrome nefrótico?
Respuesta: El tratamiento etiológico si es posible, más medidas generales para manejo sintomático.
Pregunta 41: Menciona las 6 medidas generales en el tratamiento del síndrome nefrótico (mnemotecnia «ES TRINA»).
Respuesta:
- Estatinas
- S (abandono del hábito tabáquico)
- Tiazidas (diuréticos)
- Restricción hidrosalina
- IECA/ARA-II
- Normoproteica (dieta)
- AAS (antiagregación/anticoagulación)
Pregunta 42: ¿Qué tipo de dieta se recomienda en síndrome nefrótico sin insuficiencia renal?
Respuesta:
- Restricción hidrosalina
- Dieta normoproteica (1 g/kg/día)
Pregunta 43: ¿Qué tipo de dieta se recomienda en síndrome nefrótico CON insuficiencia renal?
Respuesta: Actualmente se recomienda dieta hiperproteica con >1.5 g/kg/día para compensar el hipercatabolismo (anteriormente se recomendaba restricción proteica).
Pregunta 44: ¿Cuáles son los diuréticos de elección en el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Primera elección: tiazidas
- Segunda elección: espironolactona
- Solo asociar diuréticos de asa (furosemida) si es imprescindible
Pregunta 45: ¿Por qué se debe tener precaución con los diuréticos de asa en síndrome nefrótico?
Respuesta: Porque se puede producir:
- Depleción de volumen
- Fracaso renal agudo prerrenal
- Necrosis tubular aguda Por eso deben vigilarse la función renal y los iones.
Pregunta 46: ¿Cuáles son los antihipertensivos de elección en el síndrome nefrótico y por qué?
Respuesta: IECA y ARA-II, por su efecto antiproteinúrico adicional al antihipertensivo.
Pregunta 47: ¿Qué precaución se debe tener al iniciar IECA/ARA-II en síndrome nefrótico?
Respuesta: Comenzar con dosis pequeñas e ir aumentando con controles de función renal, pues bajadas bruscas de la TA pueden desencadenar fracaso renal agudo.
Pregunta 48: ¿Cuál es el tratamiento de elección para la dislipemia en síndrome nefrótico?
Respuesta: Estatinas.
Pregunta 49: ¿Cuál es la profilaxis de tromboembolismos en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Aspirina (AAS) como antiagregante en TODOS los pacientes con síndrome nefrótico
- Heparinas de bajo peso molecular en pacientes encamados
Pregunta 50: ¿Por qué se recomienda reposo relativo en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Porque disminuye el hiperaldosteronismo y el edema.
DIFERENCIAS CON SÍNDROME NEFRÍTICO
Pregunta 51: ¿Cuál es la diferencia fundamental entre el mecanismo de los edemas en síndrome nefrótico vs nefrítico?
Respuesta:
- Síndrome nefrótico: edemas por hipoalbuminemia (↓ presión oncótica)
- Síndrome nefrítico: edemas por retención de sodio (por ↓ filtrado glomerular)
Pregunta 52: Compara la proteinuria en síndrome nefrótico vs nefrítico.
Respuesta:
- Síndrome nefrótico: >3.5 g/24h (rango nefrótico)
- Síndrome nefrítico: 1-2 g/24h (generalmente no nefrótico)
Pregunta 53: ¿En cuál síndrome es característica la hematuria: nefrótico o nefrítico?
Respuesta: Síndrome nefrítico (rara vez en síndrome nefrótico puro).
Pregunta 54: ¿En cuál síndrome es característica la HTA: nefrótico o nefrítico?
Respuesta: Síndrome nefrítico (rara vez en síndrome nefrótico puro).
Pregunta 55: ¿Cuál es el hallazgo patognomónico de hematuria glomerular en síndrome nefrítico?
Respuesta: Cilindros hemáticos en el sedimento urinario.
GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MÍNIMOS
Pregunta 56: ¿Cuál es otro nombre para la glomerulonefritis de cambios mínimos?
Respuesta: Nefrosis lipoidea o síndrome nefrótico de lesión nula.
Pregunta 57: ¿En qué grupo etario es más frecuente la GMN de cambios mínimos?
Respuesta: Es la causa principal de síndrome nefrótico en niños.
Pregunta 58: ¿Cuál es la manifestación clínica característica de la GMN de cambios mínimos?
Respuesta: Síndrome nefrótico con:
- Proteinuria selectiva (solo albúmina)
- Sin hipertensión ni azoemia generalmente
Pregunta 59: ¿Cuál es el tratamiento de la GMN de cambios mínimos?
Respuesta:
- Corticoides (primera línea)
- Citotóxicos (ciclofosfamida, clorambucil) si corticorresistente
- Ciclosporina
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Pregunta 60: ¿Qué glomerulonefritis se asocia MÁS frecuentemente a trombosis de vena renal?
Respuesta: Glomerulonefritis membranosa (30% de los casos).
GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA
Pregunta 61: ¿Cuántos tipos de GMN membranoproliferativa existen?
Respuesta: 3 tipos (I, II y III).
Pregunta 62: ¿Qué hallazgo microscópico es característico de la GMN membranoproliferativa tipo I y III?
Respuesta: Imagen de «doble contorno» o «rail de tren» por desdoblamiento de membranas basales.
Pregunta 63: ¿Qué tipo de depósitos presenta la GMN membranoproliferativa tipo II?
Respuesta: Depósitos «densos» intramembranosos (en la membrana basal).
Pregunta 64: ¿Qué vía del complemento está afectada en GMN membranoproliferativa tipo I?
Respuesta: Vía clásica (disminuyen C3 y C4).
Pregunta 65: ¿Qué vía del complemento está afectada en GMN membranoproliferativa tipo II?
Respuesta: Vía alternativa (disminuye C3).
Pregunta 66: ¿Cuál es la presentación clínica más frecuente de la GMN membranoproliferativa?
Respuesta: Síndrome nefrótico impuro (con alteraciones asintomáticas del sedimento).
Pregunta 67: ¿Qué tipo de GMN membranoproliferativa se asocia a lipodistrofia y hemólisis?
Respuesta: Tipo II, que presenta más frecuentemente síndrome nefrítico y anemias intensas por hemólisis.
Pregunta 68: ¿Cuál es el pronóstico de la GMN membranoproliferativa?
Respuesta:
- Remisión espontánea: 20%
- Insuficiencia renal: 60%
- Recidiva en trasplante (especialmente tipo II)
GMN MESANGIAL IgA (ENFERMEDAD DE BERGER)
Pregunta 69: ¿Cuál es la glomerulonefritis MÁS frecuente en el área mediterránea (España)?
Respuesta: GMN mesangial IgA o enfermedad de Berger.
Pregunta 70: ¿En qué grupo demográfico es típica la enfermedad de Berger?
Respuesta: Varón adulto joven.
Pregunta 71: ¿Con qué enfermedades se asocia frecuentemente la enfermedad de Berger?
Respuesta:
- Cirrosis etílica
- Púrpura de Schönlein-Henoch
Pregunta 72: ¿Cuál es la presentación clínica característica de la enfermedad de Berger?
Respuesta: Episodios repetidos de hematuria macroscópica recidivante coincidente o 2-3 días después de infección de vía aérea superior (primeras 24 horas).
Pregunta 73: ¿Qué hallazgo de inmunofluorescencia es diagnóstico de enfermedad de Berger?
Respuesta: Depósito mesangial difuso de IgA.
Pregunta 74: ¿Qué hallazgo microscópico se observa en la enfermedad de Berger?
Respuesta: Proliferación mesangial focal o difusa.
Pregunta 75: ¿Cómo es el complemento en la enfermedad de Berger?
Respuesta: Normal (no hay hipocomplementemia).
Pregunta 76: ¿Qué porcentaje de pacientes con enfermedad de Berger tienen aumento de IgA circulante?
Respuesta: Solo 20-50% (aunque el 100% tienen depósito mesangial IgA).
Pregunta 77: ¿Qué hallazgo puede encontrarse en la biopsia cutánea de pacientes con enfermedad de Berger?
Respuesta: Depósitos endoteliales de IgA (igual que en púrpura de Schönlein-Henoch).
Pregunta 78: ¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad de Berger?
Respuesta: 50% desarrollan insuficiencia renal crónica terminal, aunque con lenta evolución.
Pregunta 79: ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad de Berger?
Respuesta:
- Tratamiento sintomático (control de TA)
- Se puede intentar ciclo de corticoides para disminuir recurrencias o proteinuria
- Ningún tratamiento modifica claramente la historia natural
Pregunta 80: PISTA MÍRICA: Paciente con faringitis que el mismo día o al día siguiente tiene hematuria. ¿Diagnóstico?
Respuesta: GMN mesangial IgA (enfermedad de Berger).
Pregunta 81: PISTA MÍRICA: Paciente con faringitis que 15 días después tiene afectación renal. ¿Diagnóstico?
Respuesta: GMN postestreptocócica.
Pregunta 82: PISTA MÍRICA: Faringitis tratada con penicilina que desarrolla afectación renal. ¿Diagnóstico?
Respuesta: Nefritis intersticial por hipersensibilidad.
GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA
Pregunta 83: ¿Cuál es la lesión anatomopatológica característica de la GN postestreptocócica?
Respuesta: GMN proliferativa difusa.
Pregunta 84: ¿Cuál es la presentación clínica típica de la GN postestreptocócica?
Respuesta: Síndrome nefrítico.
Pregunta 85: ¿Qué glomerulopatías cursan con hipocomplementemia C3?
Respuesta:
- GMN membranoproliferativa
- GMN postestreptocócica (lesión proliferativa difusa)
NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES
Pregunta 86: ¿Cuál es la cantidad de proteinuria característica en nefropatía tubulointersticial?
Respuesta: Generalmente <2 g/24h de características tubulares (proteínas de bajo peso molecular).
Pregunta 87: Menciona 3 funciones tubulares que se pierden en las nefropatías tubulointersticiales.
Respuesta:
- Pérdida de función isostenúrica (incapacidad de concentrar orina)
- «Síndrome pierde sal» (pérdida de respuesta a aldosterona)
- Síndrome de Fanconi
Pregunta 88: ¿Qué es el «síndrome pierde sal» en nefropatías tubulointersticiales?
Respuesta: Pérdida de respuesta tubular a aldosterona con:
- Incapacidad de reabsorber sodio (tendencia a hipotensión)
- Dificultad para eliminar potasio
- Dificultad para eliminar hidrogeniones (ATR tipo 1)
- Orina alcalina (pH >6.5)
- Acidosis hiperclorémica
Pregunta 89: ¿Qué hallazgos urinarios caracterizan a la nefropatía tubulointersticial?
Respuesta:
- Piuria estéril en ocasiones
- Proteinuria <2 g/24h (tubular)
- NO suele haber hematuria
Pregunta 90: ¿Cuál es el cuadro clínico de la nefritis intersticial aguda por fármacos?
Respuesta:
- Fiebre
- Exantema máculopapular transitorio
- Insuficiencia renal aguda (IRA)
- Hematuria y piuria
Pregunta 91: ¿Qué fármacos pueden causar nefritis intersticial?
Respuesta:
- Penicilina y meticilina
- Alopurinol
- Algunos diuréticos
- AINE
DIFERENCIAS NEFROPATÍA GLOMERULAR VS TUBULOINTERSTICIAL
Pregunta 92: Compara el volumen de diuresis en nefropatía glomerular vs tubulointersticial.
Respuesta:
- Glomerular: oliguria
- Tubulointersticial: poliuria
Pregunta 93: Compara la tensión arterial en nefropatía glomerular vs tubulointersticial.
Respuesta:
- Glomerular: HTA
- Tubulointersticial: normal/hipotensión (síndrome pierde sal)
Pregunta 94: Compara el sedimento urinario en nefropatía glomerular vs tubulointersticial.
Respuesta:
- Glomerular: hematuria y cilindros hemáticos
- Tubulointersticial: piuria y cilindros leucocitarios
Pregunta 95: ¿En cuál nefropatía existe síndrome de Fanconi: glomerular o tubulointersticial?
Respuesta: Solo en tubulointersticial.
Pregunta 96: Compara el anion gap en acidosis metabólica de nefropatía glomerular vs tubulointersticial.
Respuesta:
- Glomerular: anion gap alto
- Tubulointersticial: anion gap normal (acidosis hiperclorémica)
Pregunta 97: Compara la cantidad de proteinuria en nefropatía glomerular vs tubulointersticial.
Respuesta:
- Glomerular: variable, puede ser nefrótica (>3 g/24h)
- Tubulointersticial: <2 g/24h
Pregunta 98: ¿Qué tipo de proteinuria existe en nefropatía glomerular?
Respuesta: Proteínas de alto peso molecular:
No selectiva: albúmina, transferrina, IgG
Selectiva: solo albúmina
Pregunta 99: ¿Qué tipo de proteinuria existe en nefropatía tubulointersticial?
Respuesta: Proteinuria tubular de bajo peso molecular (proteínas que normalmente se filtran y reabsorben en túbulo como beta-2-microglobulina, proteína de Tamm-Horsfall).
FISIOPATOLOGÍA AVANZADA
Pregunta 100: ¿Cuáles son las dos teorías que explican la formación de edema en el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Teoría clásica: hipoalbuminemia → ↓ presión oncótica → extravasación → hipovolemia efectiva → activación SRAA → retención de agua y sodio
- Teoría de la reabsorción primaria: daño directo del túbulo colector cortical → reabsorción primaria de agua y sodio → hipervolemia efectiva
Pregunta 101: ¿Qué mecanismos neuroendocrinos se activan en el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
- Hormona antidiurética (ADH)
- Sistema nervioso simpático
Pregunta 102: ¿Por qué aumenta la síntesis hepática de proteínas en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Como mecanismo compensatorio ante la hipoalbuminemia, el hígado aumenta la síntesis proteica, lo que explica el aumento de lipoproteínas y factores de coagulación.
Pregunta 103: ¿Qué consecuencias metabólicas tiene la pérdida masiva de proteínas en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Hipocalcemia (pérdida de proteína transportadora)
- Anemia (pérdida de transferrina)
- Déficits nutricionales
- Pérdida de vitamina D y hormonas tiroideas unidas a proteínas
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
Pregunta 104: ¿Cuál es la complicación más grave de la trombosis de vena renal?
Respuesta: Tromboembolismo pulmonar (TEP), que ocurre en 5% de los casos.
Pregunta 105: ¿Qué complicación cardiovascular a largo plazo presenta el síndrome nefrótico?
Respuesta: Aterosclerosis acelerada por hiperlipidemia crónica, con mayor riesgo de:
- Infarto agudo de miocardio
- Accidente cerebrovascular
Pregunta 106: ¿Qué tipo de insuficiencia cardiaca puede aparecer en el síndrome nefrótico?
Respuesta: Insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de volumen (especialmente si hay anasarca o derrame pleural).
Pregunta 107: ¿Qué alteraciones electrolíticas son frecuentes en el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Hiponatremia (retención de agua libre)
- Hipocalcemia (pérdida de albúmina)
- Hipomagnesemia
- Hiperpotasemia (si hay uso de IECA/ARA-II o espironolactona)
LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO
Pregunta 108: ¿Cuál es el valor normal de proteinuria fisiológica?
Respuesta: <150 mg/24h (y albuminuria <30 mg/24h).
Pregunta 109: ¿Qué valor de albúmina sérica define la hipoalbuminemia en síndrome nefrótico?
Respuesta: <3 g/dl.
Pregunta 110: ¿Qué valor de proteínas totales define la hipoproteinemia en síndrome nefrótico?
Respuesta: <6 g/dl.
Pregunta 111: ¿Qué patrón electroforético de proteínas es característico del síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Aumento: α-2 y β-globulinas
- Descenso: albúmina, α-1 y gammaglobulinas (IgG)
- IgA e IgM pueden estar aumentadas
Pregunta 112: ¿Qué valor de colesterol define la hiperlipidemia en síndrome nefrótico?
Respuesta:
250 mg/dl (algunos textos >200 mg/dl).
Pregunta 113: ¿Qué hallazgo en el sedimento urinario sugiere lipiduria?
Respuesta:
- Cilindros grasos
- Cuerpos ovales grasos
- Células epiteliales en «cruz de Malta» (cargadas de lípidos vistos con luz polarizada)
Pregunta 114: ¿Cuál es la excreción fraccionada de sodio (EFNa) esperada en síndrome nefrótico?
Respuesta: Puede ser <1%, pareciendo prerrenal aunque realmente no lo sea (por activación del SRAA con retención de sodio).
Pregunta 115: ¿Qué estudios de imagen pueden ser útiles en el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Ecografía renal (evaluar tamaño, ecogenicidad)
- Doppler de venas renales (si sospecha de trombosis)
- TAC o RMN (si sospecha de neoplasia asociada)
PROTEINURIA – CONCEPTOS
Pregunta 116: ¿Qué es proteinuria selectiva?
Respuesta: Proteinuria que consiste predominantemente en albúmina (proteína de menor peso molecular que atraviesa el glomérulo dañado).
Pregunta 117: ¿Qué es proteinuria no selectiva?
Respuesta: Proteinuria que incluye albúmina, transferrina, IgG y otras proteínas de mayor peso molecular (indica mayor daño glomerular).
Pregunta 118: ¿Qué tipo de proteinuria sugiere GMN de cambios mínimos?
Respuesta: Proteinuria selectiva (solo albúmina).
Pregunta 119: ¿Qué tipo de proteinuria sugiere mayor daño glomerular?
Respuesta: Proteinuria no selectiva (con proteínas de alto peso molecular).
Pregunta 120: ¿Cómo se diferencia la proteinuria glomerular de la tubular?
Respuesta:
- Glomerular: proteínas de alto peso molecular (>40,000 Da), cantidad variable, puede ser nefrótica
- Tubular: proteínas de bajo peso molecular, <2 g/24h, beta-2-microglobulina
CAUSAS ESPECÍFICAS – DIABETES MELLITUS
Pregunta 121: ¿Qué hallazgo de biopsia renal es característico de nefropatía diabética?
Respuesta: Glomeruloesclerosis nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson) y difusa.
Pregunta 122: ¿Cuándo está indicada la biopsia renal en un diabético con síndrome nefrótico?
Respuesta: Cuando hay datos «atípicos»:
- Ausencia de retinopatía
- Deterioro rápido de función renal
- HTA de inicio reciente
- Sedimento activo
- Sospecha de enfermedad intercurrente
Pregunta 123: ¿Qué porcentaje de diabéticos tipo 1 desarrollan nefropatía?
Respuesta: Aproximadamente 30-40% después de 20-25 años de evolución.
CAUSAS ESPECÍFICAS – AMILOIDOSIS
Pregunta 124: ¿Cuál es la forma de presentación más frecuente de la amiloidosis renal?
Respuesta: Síndrome nefrótico.
Pregunta 125: ¿Qué hallazgo histológico confirma amiloidosis renal?
Respuesta: Depósitos amiloides que se tiñen con:
- Rojo Congo (con birrefringencia verde manzana con luz polarizada)
- Tioflavina T
Pregunta 126: ¿Qué biopsias alternativas pueden realizarse si se sospecha amiloidosis antes de biopsia renal?
Respuesta:
- Biopsia de grasa abdominal
- Biopsia de mucosa rectal
Pregunta 127: ¿Qué tipos de amiloidosis pueden afectar el riñón?
Respuesta:
- AA: secundaria a inflamación crónica (artritis reumatoide, infecciones crónicas)
- AL: primaria o asociada a mieloma múltiple
- Aβ2M: asociada a diálisis de larga evolución
CAUSAS ESPECÍFICAS – LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Pregunta 128: ¿Qué clases de nefritis lúpica se presentan típicamente como síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Clase V (membranosa)
- Clase IV (proliferativa difusa) puede presentarse como síndrome nefrótico impuro
Pregunta 129: ¿Qué hallazgos de complemento son característicos en nefritis lúpica?
Respuesta: Hipocomplementemia con descenso de C3 y C4 (activación de vía clásica).
Pregunta 130: ¿Qué anticuerpos son útiles para monitorizar actividad de nefritis lúpica?
Respuesta:
- Anti-DNA de doble cadena (anti-dsDNA)
- Niveles de complemento C3 y C4
CAUSAS ESPECÍFICAS – VIH
Pregunta 131: ¿Cuál es la glomerulopatía más característica asociada a VIH?
Respuesta: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria colapsante (variante colapsante).
Pregunta 132: ¿Qué características tiene la nefropatía asociada a VIH?
Respuesta:
- Proteinuria en rango nefrótico severa
- Progresión rápida a insuficiencia renal
- Riñones de tamaño normal o aumentado (ecográficamente)
- Más frecuente en raza negra
CAUSAS ESPECÍFICAS – HEPATITIS
Pregunta 133: ¿Qué glomerulopatía se asocia a hepatitis B?
Respuesta:
- GMN membranosa (más frecuente en adultos)
- GMN membranoproliferativa
- GMN mesangial IgA
Pregunta 134: ¿Qué glomerulopatía se asocia a hepatitis C?
Respuesta: GMN membranoproliferativa (especialmente tipo I) asociada a crioglobulinemia mixta.
PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Pregunta 135: ¿Cuál es la relación entre púrpura de Schönlein-Henoch y enfermedad de Berger?
Respuesta: La enfermedad de Berger podría considerarse como la afectación renal exclusiva de la púrpura de Schönlein-Henoch (mismo patrón de depósito de IgA).
Pregunta 136: ¿Qué hallazgo de inmunofluorescencia comparten púrpura de Schönlein-Henoch y enfermedad de Berger?
Respuesta: Depósitos de IgA (mesangiales en riñón, endoteliales en piel).
Pregunta 137: ¿Cuál es la tétrada clásica de púrpura de Schönlein-Henoch?
Respuesta:
- Púrpura palpable (extremidades inferiores)
- Artritis/artralgias
- Dolor abdominal
- Glomerulonefritis
SÍNDROME DE ALPORT
Pregunta 138: ¿Qué es el síndrome de Alport?
Respuesta: Nefritis hereditaria (autosómica dominante o ligada a X) que cursa con piuria, hematuria, falla renal progresiva y pérdida auditiva neurosensorial.
Pregunta 139: ¿Qué defecto molecular causa el síndrome de Alport?
Respuesta: Mutaciones en genes del colágeno tipo IV (COL4A3, COL4A4, COL4A5) que afectan la membrana basal glomerular y otras membranas basales.
Pregunta 140: ¿Qué manifestaciones extrarrenales presenta el síndrome de Alport?
Respuesta:
- Hipoacusia neurosensorial (bilateral, progresiva)
- Alteraciones oculares (lenticono anterior, cataratas)
- Hematuria familiar
TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR ETIOLOGÍA
Pregunta 141: ¿Cuál es el tratamiento de la GMN de cambios mínimos corticorresistente?
Respuesta:
- Ciclofosfamida
- Clorambucil
- Ciclosporina
- Tacrolimus
Pregunta 142: ¿Cuánto tiempo debe esperarse para considerar un síndrome nefrótico como corticorresistente en niños?
Respuesta: Falta de respuesta después de 8 semanas de tratamiento con prednisona a dosis adecuadas.
Pregunta 143: ¿Cuál es el tratamiento de la GMN membranosa idiopática?
Respuesta:
- Tratamiento conservador con IECA/ARA-II inicialmente
- Si proteinuria persistente >3.5 g/24h: régimen de Ponticelli (esteroides + agentes alquilantes alternados)
- Rituximab en casos refractarios
Pregunta 144: ¿Cuál es el manejo inicial de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria?
Respuesta:
- Control de TA con IECA/ARA-II
- Corticoides (prednisona por tiempo prolongado)
- Si corticorresistente: ciclosporina, tacrolimus, micofenolato
Pregunta 145: ¿Cuál es el tratamiento de la nefropatía diabética con síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Control estricto de glucemia (HbA1c <7%)
- IECA o ARA-II (incluso si no hay HTA)
- Control de TA <130/80 mmHg
- Estatinas
- Restricción proteica moderada
Pregunta 146: ¿Cuál es el tratamiento de la amiloidosis AL renal?
Respuesta:
- Quimioterapia para suprimir células plasmáticas (melfalán + dexametasona)
- Bortezomib en regímenes modernos
- Trasplante autólogo de médula ósea en candidatos seleccionados
Pregunta 147: ¿Cuál es el tratamiento de la amiloidosis AA renal?
Respuesta: Tratamiento de la enfermedad inflamatoria subyacente para reducir producción de proteína amiloide A sérica.
PRONÓSTICO
Pregunta 148: ¿Qué factores indican mal pronóstico en el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Insuficiencia renal al diagnóstico
- Hipertensión arterial persistente
- Proteinuria masiva persistente (>10 g/24h)
- Corticorresistencia
- Hallazgos histológicos de esclerosis/fibrosis
Pregunta 149: ¿Cuál es el pronóstico de la GMN de cambios mínimos en niños?
Respuesta: Excelente: >90% responden a corticoides, aunque pueden tener recaídas. Rara vez progresan a insuficiencia renal.
Pregunta 150: ¿Qué porcentaje de pacientes con GMN membranosa idiopática tienen remisión espontánea?
Respuesta: Aproximadamente 30-40% tienen remisión espontánea en los primeros años.
Pregunta 151: ¿Cuál es el pronóstico de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria?
Respuesta: Variable:
- 30-40% responden a corticoides
- Corticorresistentes: 50% progresan a insuficiencia renal en 5-10 años
- Alta tasa de recurrencia post-trasplante (30-40%)
MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO
Pregunta 152: ¿Qué parámetros deben monitorizarse en un paciente con síndrome nefrótico en tratamiento?
Respuesta:
- Proteinuria (cociente proteína/creatinina en orina o 24h)
- Función renal (creatinina, FG estimado)
- Albúmina sérica
- Presión arterial
- Lípidos séricos
- Peso y edema
Pregunta 153: ¿Con qué frecuencia debe evaluarse la función renal en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Fase aguda/inestable: cada 1-2 semanas
- Fase estable: cada 1-3 meses
- Más frecuente si hay deterioro de función renal
Pregunta 154: ¿Qué indica una remisión completa del síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Proteinuria <0.3 g/24h
- Albúmina sérica normal (>3.5 g/dl)
- Creatinina sérica normal y estable
Pregunta 155: ¿Qué indica una remisión parcial del síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Proteinuria <3.5 g/24h pero >0.3 g/24h
- Reducción ≥50% de la proteinuria basal
- Mejoría de albúmina sérica
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
Pregunta 156: ¿Qué complicaciones pueden presentarse con el uso prolongado de corticoides en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Síndrome de Cushing
- Diabetes mellitus
- Osteoporosis
- Infecciones oportunistas
- Cataratas
- Retraso del crecimiento (en niños)
Pregunta 157: ¿Qué efectos adversos tienen los inhibidores de calcineurina (ciclosporina/tacrolimus)?
Respuesta:
- Nefrotoxicidad
- Hipertensión arterial
- Hiperplasia gingival
- Hirsutismo
- Temblor
- Hiperpotasemia
Pregunta 158: ¿Qué precaución debe tomarse al usar ciclofosfamida en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Monitorizar leucocitos (riesgo de leucopenia)
- Hidratación adecuada (prevenir cistitis hemorrágica)
- Mesna como protector vesical
- Evaluar fertilidad (puede causar esterilidad)
Pregunta 159: ¿Qué efecto adverso importante pueden causar los IECA/ARA-II en síndrome nefrótico?
Respuesta: Deterioro agudo de función renal, especialmente si:
- Hipovolemia severa
- Estenosis bilateral de arterias renales
- Uso concomitante de diuréticos potentes
SITUACIONES ESPECIALES
Pregunta 160: ¿Cómo se maneja el síndrome nefrótico en el embarazo?
Respuesta:
- Evitar IECA/ARA-II (teratogénicos)
- Control estricto de TA con metildopa, hidralazina, labetalol
- Monitorizar función renal y proteinuria
- Vigilar preeclampsia sobreañadida
- Evitar inmunosupresores (excepto azatioprina, prednisona)
Pregunta 161: ¿Qué consideraciones hay en ancianos con síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Mayor riesgo de amiloidosis, GMN membranosa, neoplasias
- Ajustar dosis de medicamentos por función renal
- Mayor riesgo de eventos cardiovasculares y tromboembólicos
- Evaluar cuidadosamente riesgo-beneficio de inmunosupresión
Pregunta 162: ¿Cuándo está contraindicado el trasplante renal en síndrome nefrótico?
Respuesta: No es contraindicación per se, pero hay alto riesgo de recurrencia en:
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (30-50%)
- GMN membranoproliferativa tipo II
- GMN mesangial IgA (pero con evolución lenta)
Pregunta 163: ¿Qué estrategias reducen la recurrencia de GEFS en trasplante renal?
Respuesta:
- Plasmaféresis perioperatoria
- Rituximab profiláctico
- Dosis altas de ciclosporina post-trasplante
- Vigilancia estrecha de proteinuria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pregunta 164: ¿Cómo diferenciar síndrome nefrótico de cirrosis hepática con ascitis?
Respuesta:
- Cirrosis: ascitis desproporcionada vs edema periférico, hepatomegalia/esplenomegalia, estigmas hepáticos, proteinuria leve
- Síndrome nefrótico: proteinuria masiva, hipoalbuminemia más severa, hiperlipidemia
Pregunta 165: ¿Cómo diferenciar síndrome nefrótico de insuficiencia cardiaca?
Respuesta:
- IC: edema predominio vespertino, ingurgitación yugular, cardiomegalia, proteinuria leve
- Síndrome nefrótico: edema matutino/parpados, proteinuria masiva, hiperlipidemia
Pregunta 166: ¿Cómo diferenciar síndrome nefrótico de desnutrición proteica?
Respuesta:
- Desnutrición: historia dietética, pérdida de masa muscular, proteinuria ausente o leve
- Síndrome nefrótico: proteinuria masiva, hiperlipidemia (no en desnutrición)
Pregunta 167: ¿Qué entidad puede simular síndrome nefrótico con proteinuria masiva?
Respuesta: Proteinuria de Bence-Jones en mieloma múltiple (cadenas ligeras que no se detectan con métodos habituales de proteinuria).
CASOS CLÍNICOS INTEGRATIVOS
Pregunta 168: Niño de 4 años con edema palpebral, proteinuria 5 g/24h, albúmina 2 g/dl. ¿Conducta inicial?
Respuesta:
- Diagnóstico presuntivo: GMN de cambios mínimos
- Iniciar prednisona sin biopsia (responden >90%)
- Medidas generales para síndrome nefrótico
- Biopsia solo si corticorresistencia o datos atípicos
Pregunta 169: Adulto de 50 años con síndrome nefrótico, hematuria, HTA e insuficiencia renal. ¿Conducta?
Respuesta:
- Síndrome nefrótico «impuro»
- Requiere biopsia renal (múltiples causas posibles)
- Descartar neoplasia oculta
- Estudios: complemento, autoinmunidad, serologías
Pregunta 170: Paciente con síndrome nefrótico que desarrolla dolor lumbar súbito y hematuria macroscópica. ¿Diagnóstico y manejo?
Respuesta:
- Diagnóstico: Trombosis de vena renal
- Manejo: Doppler/TAC renal, anticoagulación con heparina → transición a warfarina, evaluar TEP
Pregunta 171: Diabético de 15 años de evolución con proteinuria 4 g/24h SIN retinopatía diabética. ¿Conducta?
Respuesta: Datos atípicos de nefropatía diabética → indicación de biopsia renal para descartar otra glomerulopatía.
Pregunta 172: Paciente con síndrome nefrótico y artritis reumatoide de larga evolución. ¿Dos diagnósticos más probables?
Respuesta:
- Amiloidosis AA (si >20 años, solo AINE/prednisona)
- GMN membranosa (si uso reciente de sales de oro o penicilamina)
PEARLS CLÍNICAS IMPORTANTES
Pregunta 173: ¿Cuál es la forma de presentación MÁS frecuente de las nefropatías glomerulares?
Respuesta: El síndrome nefrótico es la forma de presentación más frecuente de las nefropatías glomerulares.
Pregunta 174: ¿Qué glomerulonefritis es más frecuente en el varón, excepto cuál?
Respuesta: Todas las GMN son más frecuentes en el varón, EXCEPTO la GMN membranoproliferativa que es igual de frecuente en ambos sexos.
Pregunta 175: ¿Cuál es el único síndrome glomerular que puede presentar EFNa <1%?
Respuesta: El síndrome nefrótico (por activación del SRAA con retención avida de sodio), aunque también puede verse en síndrome nefrítico.
Pregunta 176: ¿Por qué el síndrome nefrótico predispone a infecciones por gérmenes capsulados?
Respuesta: Por pérdida urinaria de IgG y factor B del complemento, que son esenciales para la opsonización de bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus).
Pregunta 177: ¿Qué vacuna debe administrarse a pacientes con síndrome nefrótico?
Respuesta: Vacuna antineumocócica (polisacárida 23-valente y/o conjugada 13-valente) por alto riesgo de infección neumocócica.
Pregunta 178: ¿Es seguro el uso de estatinas en síndrome nefrótico?
Respuesta: Sí, las estatinas son seguras y son el tratamiento de elección para la dislipemia del síndrome nefrótico, además tienen efecto antiproteinúrico adicional.
Pregunta 179: ¿Cuándo debe considerarse plasmaféresis en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- GEFS recurrente en trasplante renal
- Crioglobulinemia severa
- Algunos casos de GMN rápidamente progresiva
- No es tratamiento de rutina
Pregunta 180: ¿Qué papel tiene el rituximab en síndrome nefrótico?
Respuesta: Tratamiento emergente para:
- GMN membranosa refractaria
- GEFS corticorresistente/corticodependiente
- Prevención de recurrencia en trasplante
MICROBIOLOGÍA Y SÍNDROME NEFRÓTICO
Pregunta 181: ¿Qué parásito puede causar síndrome nefrótico?
Respuesta: Plasmodium malariae (paludismo) puede causar GMN membranosa y síndrome nefrótico en áreas endémicas.
Pregunta 182: ¿Qué bacteria causa la GMN postestreptocócica?
Respuesta: Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A), generalmente después de faringitis o infección cutánea.
Pregunta 183: ¿Qué infección por helmintos se asocia a síndrome nefrótico?
Respuesta: Schistosoma mansoni puede causar glomerulopatía y síndrome nefrótico.
FARMACOLOGÍA APLICADA
Pregunta 184: ¿Por qué los pacientes con síndrome nefrótico pueden requerir dosis mayores de algunos medicamentos?
Respuesta: Por pérdida urinaria de proteínas transportadoras, lo que puede alterar la farmacocinética de fármacos unidos a proteínas (menor fracción unida = mayor metabolismo/excreción).
Pregunta 185: ¿Qué antibióticos requieren ajuste especial en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Gentamicina y aminoglucósidos (nefrotóxicos, ajustar por albúmina)
- Vancomicina (ajustar por función renal)
- Evitar nefrotóxicos en general
Pregunta 186: ¿Es seguro el uso de AINE en síndrome nefrótico?
Respuesta: NO, los AINE están contraindicados o deben usarse con extrema precaución porque:
- Empeoran la función renal
- Reducen el efecto de IECA/ARA-II
- Aumentan retención de sodio
- Pueden causar NTI
Pregunta 187: ¿Qué contraindicaciones tienen las tiazidas en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- FG <30 ml/min (pierden eficacia)
- Hiponatremia severa
- Hipercalcemia
- En estos casos preferir diuréticos de asa
GENÉTICA Y SÍNDROME NEFRÓTICO (CONTINUACIÓN)
Pregunta 189: ¿Qué es el síndrome nefrótico congénito tipo finlandés?
Respuesta: Síndrome nefrótico que aparece en los primeros 3 meses de vida por mutación del gen NPHS1 (nefrina), con proteinuria masiva, hipoalbuminemia severa y evolución a insuficiencia renal terminal.
Pregunta 190: ¿Qué síndrome asocia síndrome nefrótico con tumor de Wilms?
Respuesta: Síndrome de Denys-Drash (mutación WT1): síndrome nefrótico + pseudohermafroditismo masculino + tumor de Wilms.
Pregunta 191: ¿Qué patrón histológico muestra el síndrome nefrótico por mutación de podocina (NPHS2)?
Respuesta: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) corticorresistente de inicio en la infancia.
Pregunta 192: ¿Cuál es la importancia de identificar causas genéticas de síndrome nefrótico?
Respuesta:
- No responden a inmunosupresión (evitar toxicidad innecesaria)
- Bajo riesgo de recurrencia post-trasplante
- Asesoramiento genético familiar
- Pronóstico específico
PATOLOGÍA RENAL – MICROSCOPIA
Pregunta 193: ¿Qué se observa en microscopia óptica en GMN de cambios mínimos?
Respuesta: Glomérulos de aspecto NORMAL (de ahí el nombre «cambios mínimos»).
Pregunta 194: ¿Qué se observa en microscopia electrónica en GMN de cambios mínimos?
Respuesta: Fusión difusa de los pedicelos podocitarios (borramiento de procesos podales).
Pregunta 195: ¿Qué se observa en inmunofluorescencia en GMN de cambios mínimos?
Respuesta: Negativa o mínima (sin depósitos inmunes significativos).
Pregunta 196: ¿Qué se observa en microscopia óptica en GMN membranosa?
Respuesta: Engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular con aspecto de «púas» o «espigas» (proyecciones de membrana basal entre depósitos).
Pregunta 197: ¿Qué se observa en inmunofluorescencia en GMN membranosa?
Respuesta: Depósitos granulares de IgG y C3 en la membrana basal glomerular (patrón granular subepitelial).
Pregunta 198: ¿Qué estadios histológicos tiene la GMN membranosa?
Respuesta:
- Estadio I: depósitos subepiteliales sin engrosamiento
- Estadio II: proyecciones de MBG entre depósitos («púas»)
- Estadio III: MBG engloba depósitos
- Estadio IV: MBG muy engrosada e irregular
Pregunta 199: ¿Qué se observa en GEFS en microscopia óptica?
Respuesta: Esclerosis y colapso de ALGUNOS (focal) segmentos de ALGUNOS (segmentaria) glomérulos. Los glomérulos afectados muestran obliteración capilar.
Pregunta 200: ¿Qué variantes histológicas de GEFS existen?
Respuesta:
- Colapsante (peor pronóstico, asociada a VIH)
- Tip lesion (mejor pronóstico)
- Perihiliar (asociada a obesidad)
- Celular
- NOS (no especificada)
MARCADORES SÉRICOS ESPECÍFICOS
Pregunta 201: ¿Qué anticuerpo se asocia a GMN membranosa primaria?
Respuesta: Anticuerpos anti-receptor de fosfolipasa A2 (anti-PLA2R) en 70-80% de casos primarios.
Pregunta 202: ¿Cuál es la utilidad clínica de los anticuerpos anti-PLA2R?
Respuesta:
- Distinguir GMN membranosa primaria de secundaria
- Monitorizar actividad de enfermedad
- Predecir respuesta a tratamiento
- Detectar recurrencia post-trasplante
Pregunta 203: ¿Qué otro anticuerpo se ha identificado en GMN membranosa?
Respuesta: Anticuerpos anti-trombospondina tipo 1 dominio 7A (anti-THSD7A) en 2-5% de GMN membranosa primaria.
Pregunta 204: ¿Qué marcador circulante se asocia a GEFS?
Respuesta: Factor permeabilizante circulante (suPAR – receptor soluble de uroquinasa) en algunos casos de GEFS primaria.
CRIOGLOBULINEMIA
Pregunta 205: ¿Qué es la crioglobulinemia mixta?
Respuesta: Presencia de inmunoglobulinas que precipitan al frío, frecuentemente asociada a hepatitis C, que puede causar GMN membranoproliferativa.
Pregunta 206: ¿Qué tríada clínica caracteriza la crioglobulinemia?
Respuesta:
- Púrpura palpable
- Artralgias
- Debilidad/astenia
Pregunta 207: ¿Qué hallazgos de laboratorio sugieren crioglobulinemia?
Respuesta:
- Crioglobulinas positivas
- Factor reumatoide positivo
- Hipocomplementemia (↓C4 > ↓C3)
- Serología positiva para VHC (mayoría de casos)
Pregunta 208: ¿Cuál es el tratamiento de la crioglobulinemia asociada a VHC?
Respuesta:
- Antivirales de acción directa contra VHC (sofosbuvir, ledipasvir, etc.)
- Rituximab si enfermedad severa
- Plasmaféresis en casos graves
- Evitar corticoides solos (pueden aumentar viremia)
COMPLEMENTO EN GLOMERULOPATÍAS
Pregunta 209: ¿Qué glomerulopatías cursan con complemento BAJO?
Respuesta:
- GMN postestreptocócica (C3)
- GMN membranoproliferativa (C3 y/o C4)
- Nefritis lúpica (C3 y C4)
- Crioglobulinemia (especialmente C4)
- Endocarditis bacteriana
Pregunta 210: ¿Qué glomerulopatías cursan con complemento NORMAL?
Respuesta:
- GMN de cambios mínimos
- GMN membranosa primaria
- GEFS
- GMN mesangial IgA (enfermedad de Berger)
- Vasculitis ANCA+
Pregunta 211: ¿Qué indica un C3 bajo con C4 normal?
Respuesta: Activación de vía alternativa del complemento:
- GMN membranoproliferativa tipo II
- GMN C3 glomerulopatía
- Deficiencia de factor H
Pregunta 212: ¿Qué indica C3 y C4 bajos?
Respuesta: Activación de vía clásica del complemento:
- Lupus eritematoso sistémico
- GMN membranoproliferativa tipo I
- Crioglobulinemia mixta
NEOPLASIAS Y SÍNDROME NEFRÓTICO
Pregunta 213: ¿Qué neoplasias se asocian más frecuentemente a GMN membranosa?
Respuesta:
- Carcinoma pulmonar
- Carcinoma gastrointestinal (colon, estómago)
- Cáncer de mama
- Linfoma (especialmente Hodgkin)
- Melanoma
Pregunta 214: ¿A qué edad debe sospecharse neoplasia subyacente en síndrome nefrótico?
Respuesta: En adultos >50-60 años con GMN membranosa de novo, especialmente si no responde a tratamiento.
Pregunta 215: ¿Qué estudios debe incluir el tamizaje de neoplasia en adulto con síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Historia clínica completa
- TAC tórax-abdomen-pelvis
- Mamografía (mujeres)
- Colonoscopia
- Antígeno prostático (hombres >50 años)
- Marcadores tumorales según sospecha
Pregunta 216: ¿Qué sucede con el síndrome nefrótico si se trata la neoplasia subyacente?
Respuesta: Puede haber remisión completa del síndrome nefrótico al tratar exitosamente el cáncer (en GMN membranosa paraneoplásica).
AMILOIDOSIS – DETALLES ESPECÍFICOS
Pregunta 217: ¿Qué características tiene el riñón amiloide en ecografía?
Respuesta: Riñones de tamaño normal o aumentado con aumento difuso de la ecogenicidad cortical.
Pregunta 218: ¿Qué otros órganos evaluar en sospecha de amiloidosis sistémica?
Respuesta:
- Corazón (ecocardiograma: miocardiopatía restrictiva)
- Hígado y bazo (hepatoesplenomegalia)
- Sistema nervioso (neuropatía periférica, autonómica)
- Lengua (macroglosia)
- Piel (púrpura periorbitaria, lesiones papulares)
Pregunta 219: ¿Qué hallazgo electrocardiográfico es característico de amiloidosis cardiaca?
Respuesta: Bajo voltaje de QRS con aumento del grosor ventricular en ecocardiograma (disociación electromecánica).
Pregunta 220: ¿Qué estudios confirman el tipo de amiloidosis?
Respuesta:
- Inmunofijación sérica/urinaria (cadenas ligeras)
- Inmunohistoquímica en biopsia
- Espectrometría de masas
- Gammagrafía con DPD/PYP (amiloidosis ATTR)
OBESIDAD Y SÍNDROME NEFRÓTICO
Pregunta 221: ¿Qué glomerulopatía se asocia a obesidad mórbida?
Respuesta: Glomerulopatía asociada a obesidad (variante perihiliar de GEFS) con glomerulomegalia.
Pregunta 222: ¿Cuáles son las características de la glomerulopatía por obesidad?
Respuesta:
- Proteinuria (puede ser nefrótica)
- Glomerulomegalia
- GEFS variante perihiliar
- Mejora con pérdida de peso
- Evolución más benigna que GEFS primaria
Pregunta 223: ¿Cuál es el tratamiento de la glomerulopatía por obesidad?
Respuesta:
- Pérdida de peso (fundamental)
- IECA/ARA-II
- Control de comorbilidades (DM, HTA, dislipidemia)
- Cirugía bariátrica en casos seleccionados
- Evitar inmunosupresión (no responde)
REFLUJO VESICOURETERAL
Pregunta 224: ¿Cómo puede el reflujo vesicoureteral causar síndrome nefrótico?
Respuesta: El reflujo de larga evolución causa nefropatía por reflujo con glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria, manifestándose como síndrome nefrótico.
Pregunta 225: ¿Qué hallazgos imagenológicos sugieren nefropatía por reflujo?
Respuesta:
- Cicatrices renales (polos superior e inferior)
- Asimetría renal
- Adelgazamiento cortical
- Cálices dilatados/romos
- Cistouretrografía miccional: reflujo
HTA MALIGNA Y MICROANGIOPATÍAS
Pregunta 226: ¿Cómo se presenta el síndrome nefrótico en HTA maligna?
Respuesta: HTA severa (>180/120 mmHg) con retinopatía hipertensiva grado III-IV, microangiopatía trombótica glomerular y proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico.
Pregunta 227: ¿Qué es el síndrome hemolítico urémico (SHU)?
Respuesta: Microangiopatía trombótica caracterizada por:
- Anemia hemolítica microangiopática
- Trombocitopenia
- Insuficiencia renal aguda Puede cursar con proteinuria nefrótica.
Pregunta 228: ¿Qué diferencia al SHU típico del atípico?
Respuesta:
- SHU típico: asociado a E. coli O157:H7 productora de toxina Shiga, post-diarrea, niños, mejor pronóstico
- SHU atípico: alteración del complemento (vía alternativa), cualquier edad, peor pronóstico, requiere eculizumab
Pregunta 229: ¿Qué es la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)?
Respuesta: Microangiopatía trombótica por deficiencia de ADAMTS13 con:
- Pentada: fiebre, anemia hemolítica, trombocitopenia, alteraciones neurológicas, falla renal
- Tratamiento: plasmaféresis urgente + rituximab
PREECLAMPSIA
Pregunta 230: ¿Cómo se define la preeclampsia con síndrome nefrótico?
Respuesta: HTA de novo después de 20 semanas de gestación + proteinuria >3.5 g/24h (o masiva) ± edema masivo. Requiere manejo obstétrico urgente.
Pregunta 231: ¿Qué hallazgo histológico es característico de preeclampsia?
Respuesta: Endoteliosis glomerular (tumefacción endotelial sin proliferación celular significativa).
Pregunta 232: ¿Cuál es el tratamiento definitivo de la preeclampsia?
Respuesta: Finalización del embarazo (parto). El manejo médico (sulfato de magnesio, antihipertensivos) es temporal hasta el parto.
FÁRMACOS Y SÍNDROME NEFRÓTICO
Pregunta 233: ¿Qué medicamentos pueden causar GMN membranosa?
Respuesta:
- Sales de oro
- Penicilamina
- Captopril
- AINE (raro)
- Anti-TNF (infliximab, etanercept)
Pregunta 234: ¿Qué medicamentos pueden causar GMN de cambios mínimos?
Respuesta:
- AINE (más frecuente)
- Litio
- Interferón
- Bifosfonatos
- Inhibidores de checkpoint (pembrolizumab, nivolumab)
Pregunta 235: ¿Cuál es el manejo del síndrome nefrótico inducido por fármacos?
Respuesta:
- Suspender el fármaco causal (fundamental)
- Medidas de soporte para síndrome nefrótico
- Remisión usualmente en semanas-meses tras suspensión
- Raramente requiere corticoides
TERAPIAS EMERGENTES
Pregunta 236: ¿Qué es el régimen de Ponticelli?
Respuesta: Tratamiento para GMN membranosa idiopática que alterna mensualmente:
- Meses impares (1,3,5): metilprednisolona IV + prednisona oral
- Meses pares (2,4,6): ciclofosfamida o clorambucilo oral Duración: 6 meses
Pregunta 237: ¿Qué papel tiene el rituximab en GMN membranosa?
Respuesta: Tratamiento de primera o segunda línea:
- Eficacia similar a régimen de Ponticelli
- Menor toxicidad que ciclofosfamida
- Reduce anti-PLA2R
- Dosis: 1g IV días 1 y 15, o 375 mg/m² semanal x4
Pregunta 238: ¿Qué es sparsentan y cuál es su indicación?
Respuesta: Bloqueador dual de receptores de endotelina A y angiotensina II, aprobado para nefropatía IgA con proteinuria significativa. En estudio para otras glomerulopatías.
Pregunta 239: ¿Qué papel tiene el micofenolato en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Alternativa a ciclofosfamida en GEFS
- Segunda línea en GMN membranosa
- Nefritis lúpica proliferativa
- Generalmente combinado con corticoides
Pregunta 240: ¿Qué es eculizumab y cuándo se usa?
Respuesta: Anticuerpo monoclonal anti-C5 (bloquea complemento) indicado en:
- SHU atípico (tratamiento de elección)
- GMN C3/enfermedad por depósitos densos
- Prevención de recurrencia de SHU atípico en trasplante
TRASPLANTE RENAL
Pregunta 241: ¿Cuál es el tiempo promedio de recurrencia de GEFS en trasplante?
Respuesta: Puede ocurrir inmediatamente (horas-días) hasta semanas post-trasplante en 30-50% de casos.
Pregunta 242: ¿Qué estrategia se usa si hay recurrencia de GEFS post-trasplante?
Respuesta:
- Plasmaféresis intensiva (diaria inicialmente)
- Rituximab
- Aumento de inmunosupresión (tacrolimus, ciclosporina)
- Continuación de plasmaféresis hasta remisión
- Puede requerirse pérdida del injerto
Pregunta 243: ¿Qué factores predicen recurrencia de GEFS en trasplante?
Respuesta:
- GEFS primaria (vs secundaria)
- Edad joven al diagnóstico (<15 años)
- Progresión rápida a ERT
- Recurrencia en trasplante previo
- Niveles elevados de suPAR
Pregunta 244: ¿Puede hacerse trasplante renal con síndrome nefrótico activo?
Respuesta: Preferiblemente lograr remisión o control antes del trasplante. Si no es posible, el trasplante puede proceder pero con alto riesgo de recurrencia y complicaciones.
SITUACIONES DE URGENCIA
Pregunta 245: ¿Cuándo es una urgencia el síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Anasarca con insuficiencia respiratoria
- Trombosis vascular aguda (renal, pulmonar, cerebral)
- Peritonitis bacteriana espontánea
- IRA severa (FG <15 ml/min)
- Hipovolemia severa refractaria
Pregunta 246: ¿Cómo se maneja el edema pulmonar en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Diuréticos IV (furosemida en dosis altas)
- Restricción hídrica estricta
- Albúmina IV (controversial, solo si hipovolemia)
- Soporte ventilatorio si necesario
- NUNCA IECA/ARA-II de inicio (riesgo de IRA)
Pregunta 247: ¿Cómo se trata la peritonitis bacteriana espontánea en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Paracentesis diagnóstica (PMN >250/mm³)
- Antibióticos IV: ceftriaxona o cefotaxima
- Cultivo de líquido ascítico
- Neumococo es el agente más frecuente
- Duración: 10-14 días
Pregunta 248: ¿Cuándo está indicada la hemodiálisis de urgencia en síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Uremia sintomática
- Hiperpotasemia refractaria
- Acidosis metabólica severa
- Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos
- Pericarditis urémica
EVALUACIÓN PRONÓSTICA
Pregunta 249: ¿Qué factores predicen mala respuesta a corticoides en GMN de cambios mínimos?
Respuesta:
- Edad >8 años al inicio
- Hematuria persistente
- HTA
- Insuficiencia renal al diagnóstico
- Proteinuria persistente después de 4 semanas
Pregunta 250: ¿Qué Score se usa para predecir progresión en GMN membranosa?
Respuesta: Criterios de Toronto:
- Proteinuria >4 g/día x >6 meses
- Creatinina >1.3 mg/dl
- HTA
- Sexo masculino
- Edad >50 años
Pregunta 251: ¿Qué hallazgos histológicos predicen peor pronóstico en GEFS?
Respuesta:
- Variante colapsante
- Extensa esclerosis global
- Fibrosis intersticial >25%
- Atrofia tubular severa
- Glomerulomegalia marcada
Pregunta 252: ¿Qué parámetros indican necesidad de tratamiento agresivo en GMN membranosa?
Respuesta:
- Proteinuria persistente >8 g/24h
- Deterioro de función renal
- Síntomas severos (anasarca)
- Complicaciones tromboembólicas
- Anti-PLA2R muy elevados
EDUCACIÓN AL PACIENTE
Pregunta 253: ¿Qué signos de alarma debe conocer un paciente con síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Aumento súbito de edema
- Dificultad respiratoria
- Dolor torácico o lumbar
- Orina espumosa excesiva
- Fiebre
- Dolor abdominal
- Disminución de diuresis
Pregunta 254: ¿Qué restricciones dietéticas debe seguir un paciente con síndrome nefrótico?
Respuesta:
- Sodio: <2-3 g/día
- Líquidos: según balance y edema
- Proteínas: 0.8-1 g/kg/día (normoproteica)
- Si IRC: 1.3-1.5 g/kg/día (hiperproteica compensatoria)
- Grasas saturadas: limitar
Pregunta 255: ¿Puede un paciente con síndrome nefrótico hacer ejercicio?
Respuesta:
- Edema leve-moderado: ejercicio ligero permitido
- Anasarca: reposo relativo hasta control
- Post-remisión: ejercicio gradual progresivo
- Evitar deportes de contacto si en anticoagulación
PREGUNTAS INTEGRADORAS MIR
Pregunta 256: Paciente con GMN postestreptocócica. ¿Cuánto tiempo después de la infección aparece la afectación renal?
Respuesta: 10-15 días después de faringitis estreptocócica (o 3-6 semanas después de infección cutánea).
Pregunta 257: ¿Qué alteración del complemento es característica de GMN postestreptocócica?
Respuesta: Hipocomplementemia con descenso de C3 que se normaliza en 6-8 semanas. Si persiste bajo >8 semanas, considerar GMN membranoproliferativa.
Pregunta 258: Un niño con síndrome nefrótico responde a prednisona pero presenta 3 recaídas en 6 meses. ¿Conducta?
Respuesta: Síndrome nefrótico corticodependiente → considerar:
- Levamisol
- Micofenolato
- Rituximab
- Ciclosporina Objetivo: reducir exposición a corticoides
Pregunta 259: ¿Cuál es la principal causa de muerte en pacientes con síndrome nefrótico?
Respuesta: Eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ACV) y tromboembolismo, seguidos de infecciones y complicaciones de ERC.
Pregunta 260: ¿Qué porcentaje de pacientes con GMN membranosa desarrollan trombosis de vena renal?
Respuesta: Aproximadamente 30%, la asociación más alta entre todas las glomerulopatías.
CASOS CLÍNICOS TIPO ENARM
Pregunta 261: Mujer de 35 años con LES conocido presenta edema, proteinuria 4.5 g/24h, albúmina 2.5 g/dl. C3 y C4 bajos. ¿Clase de nefritis lúpica más probable?
Respuesta: Clase IV (proliferativa difusa) o Clase V (membranosa), ambas pueden presentar síndrome nefrótico. Requiere biopsia renal para clasificación definitiva y guiar tratamiento.
Pregunta 262: Paciente con mieloma múltiple presenta proteinuria 6 g/24h. La tira reactiva de orina es negativa para proteínas. ¿Explicación?
Respuesta: Proteinuria de Bence-Jones (cadenas ligeras) que no se detecta con tira reactiva convencional (detecta albúmina). Requiere electroforesis de proteínas en orina.
Pregunta 263: Niño de 3 años con síndrome nefrótico, no responde a 8 semanas de prednisona. ¿Siguiente paso?
Respuesta: Síndrome nefrótico corticorresistente → INDICACIÓN DE BIOPSIA RENAL para definir histología y guiar tratamiento específico.
Pregunta 264: Paciente con cirrosis hepática alcohólica desarrolla síndrome nefrótico. ¿Glomerulopatía más probable?
Respuesta: GMN mesangial IgA (enfermedad de Berger), que se asocia frecuentemente a cirrosis etílica.
Pregunta 265: Paciente VIH+ en TARAA con CD4 200/mm³ presenta proteinuria 8 g/24h y creatinina 3.5 mg/dl. ¿Diagnóstico más probable?
Respuesta: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria variante colapsante (nefropatía asociada a VIH), caracterizada por proteinuria masiva y progresión rápida a ERC.
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