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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
Pregunta 1: ¿Cuáles son los componentes de la unión neuromuscular (placa motora)?
Respuesta 1: Terminal presináptica (motoneurona), hendidura sináptica, membrana postsináptica muscular con receptores de acetilcolina nicotínicos (AChR), acetilcolinesterasa en hendidura.
Pregunta 2: ¿Cuál es el proceso normal de transmisión neuromuscular?
Respuesta 2: Potencial de acción llega a terminal presináptica → entrada de calcio → liberación de acetilcolina en vesículas → ACh se une a receptores nicotínicos postsinápticos → despolarización → contracción muscular → ACh degradada por acetilcolinesterasa.
Pregunta 3: ¿Qué es el potencial de placa terminal?
Respuesta 3: Despolarización de la membrana postsináptica muscular causada por la unión de acetilcolina a receptores nicotínicos, si alcanza umbral genera potencial de acción muscular y contracción.
Pregunta 4: ¿Cuál es la función de la acetilcolinesterasa?
Respuesta 4: Enzima que degrada acetilcolina en la hendidura sináptica en acetato y colina, terminando rápidamente la transmisión neuromuscular y permitiendo repolarización.
Pregunta 5: ¿Qué es el margen de seguridad de la transmisión neuromuscular?
Respuesta 5: En condiciones normales se libera 3-4 veces más ACh de la necesaria para despolarizar la membrana postsináptica. En miastenia gravis este margen disminuye por pérdida de receptores.
MIASTENIA GRAVIS – GENERALIDADES
Pregunta 6: ¿Qué es la miastenia gravis?
Respuesta 6: Enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular caracterizada por debilidad muscular fluctuante que empeora con el uso (fatigabilidad) y mejora con el reposo, causada por anticuerpos contra receptores de acetilcolina.
Pregunta 7: ¿Cuál es la incidencia de miastenia gravis y distribución por edad/sexo?
Respuesta 7: Incidencia 0.25-2/100,000. Distribución bimodal: mujeres jóvenes (20-40 años, relación 3:1), hombres mayores (50-70 años, relación 1:1). Segunda causa más común de enfermedad de placa motora.
Pregunta 8: ¿Cuál es la fisiopatología de la miastenia gravis?
Respuesta 8: Anticuerpos IgG contra receptores nicotínicos de acetilcolina postsinápticos (anti-AChR en 85%), causan: degradación de receptores por entrecruzamiento, bloqueo funcional, daño mediado por complemento, reduciendo receptores disponibles.
Pregunta 9: ¿Qué son los anticuerpos anti-MuSK y su importancia?
Respuesta 9: Anticuerpos contra tirosin-kinasa específica muscular (MuSK), presentes en 40-50% de miastenia seronegativa (anti-AChR negativo), fenótipo más severo: debilidad bulbar/respiratoria prominente, pobre respuesta a anticolinesterásicos.
Pregunta 10: ¿Qué es la miastenia gravis seronegativa?
Respuesta 10: Miastenia sin anticuerpos detectables anti-AChR (10-15%), de estos 40-50% tienen anti-MuSK, otros tienen anti-LRP4, anti-agrina, algunos permanecen triple-seronegativos. Diagnóstico por clínica y electromiografía.
MIASTENIA GRAVIS – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Pregunta 11: ¿Cuál es la manifestación inicial más frecuente de miastenia gravis?
Respuesta 11: Síntomas oculares (ptosis y/o diplopía) en 50-70% de casos, bilateral pero asimétrica, fluctuante (empeora en tarde, mejora con reposo), puede permanecer como miastenia ocular pura en 15%.
Pregunta 12: ¿Qué es la miastenia ocular pura?
Respuesta 12: Miastenia limitada a músculos extraoculares y elevador del párpado por >2 años sin generalización. Representa 15-20% de casos. Buen pronóstico, rara vez progresa después de 2 años.
Pregunta 13: ¿Cuál es la tríada clásica de miastenia gravis?
Respuesta 13: Debilidad fluctuante que: 1) Empeora con actividad repetida (fatigabilidad), 2) Mejora con reposo, 3) Afecta músculos oculares, bulbares y de extremidades proximales de forma variable.
Pregunta 14: ¿Cuáles son las manifestaciones bulbares de miastenia gravis?
Respuesta 14: Disartria (voz nasal, disfonía), disfagia (atragantamiento, regurgitación nasal), debilidad de masticación (mandíbula cae al masticar), debilidad facial bilateral (sonrisa horizontal, signo del orbicular).
Pregunta 15: ¿Qué es el signo de Cogan en miastenia gravis?
Respuesta 15: Sobreelevación breve (overshoot) del párpado al mirar hacia abajo y luego rápidamente hacia arriba, seguido de caída ptósica. Altamente específico de miastenia gravis.
Pregunta 16: ¿Qué es el signo del peek en miastenia gravis?
Respuesta 16: Al intentar cerrar ojos fuertemente, los párpados no se cierran completamente y se observa la esclera («peek sign»), por debilidad del orbicular de los ojos.
Pregunta 17: ¿Cuál es el patrón de debilidad en extremidades en miastenia gravis?
Respuesta 17: Predominio proximal (deltoides, psoas), bilateral pero puede ser asimétrica, sin atrofia (excepto casos muy crónicos), reflejos osteotendinosos preservados, no fasciculaciones, sensibilidad normal.
Pregunta 18: ¿Qué músculos están característicamente respetados en miastenia gravis?
Respuesta 18: Músculos extraoculares internos (pupila SIEMPRE normal), esfínteres (sin incontinencia), músculos distales de extremidades (fuerza de manos/pies preservada hasta estadios avanzados).
Pregunta 19: ¿Qué es la crisis miasténica?
Respuesta 19: Complicación severa con insuficiencia respiratoria aguda por debilidad de músculos respiratorios (CVF <15-20 mL/kg), requiere ventilación mecánica urgente, mortalidad 4-8% con tratamiento adecuado.
Pregunta 20: ¿Cuáles son los desencadenantes de crisis miasténica?
Respuesta 20: Infecciones (40-50%, más frecuente), cirugía, suspensión/reducción de tratamiento, fármacos (aminoglucósidos, fluoroquinolonas, bloqueadores neuromusculares, betabloqueadores), embarazo/puerperio, estrés.
Pregunta 21: ¿Qué fármacos deben evitarse en miastenia gravis?
Respuesta 21: Aminoglucósidos, fluoroquinolonas, macrólidos, telitromicina, bloqueadores neuromusculares, D-penicilamina, betabloqueadores, quinina/quinidina, magnesio IV, contrastes yodados (precaución).
Pregunta 22: ¿Cuál es la relación entre timoma y miastenia gravis?
Respuesta 22: 10-15% de miasténicos tienen timoma. Inversamente, 30-50% de timomas desarrollan miastenia. Timoma asociado a miastenia más severa, mayor riesgo de crisis, puede asociarse a otras autoinmunidades.
Pregunta 23: ¿Qué otras enfermedades autoinmunes se asocian a miastenia gravis?
Respuesta 23: Tiroiditis autoinmune (5-10%, más común), lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, polimiositis, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, síndrome de Sjögren.
Pregunta 24: ¿Cuál es el patrón temporal de síntomas en miastenia gravis?
Respuesta 24: Fluctuación diurna: debilidad mínima al despertar, empeora progresivamente durante el día, máxima en tarde/noche. Mejora con reposo breve. Variabilidad día a día también característica.
MIASTENIA GRAVIS – DIAGNÓSTICO
Pregunta 25: ¿Cuál es la prueba clínica más simple para miastenia ocular?
Respuesta 25: Prueba de la mirada sostenida: pedir al paciente mirar hacia arriba 60-90 segundos, aparición o empeoramiento de ptosis sugiere miastenia. Prueba de conteo hasta 50 para disartria.
Pregunta 26: ¿Qué es la prueba del hielo en miastenia gravis?
Respuesta 26: Aplicar hielo sobre párpado ptósico por 2 minutos, mejoría >2 mm de ptosis sugiere miastenia (frío mejora transmisión neuromuscular). Sensibilidad 80-90%, especificidad alta, útil en emergencias.
Pregunta 27: ¿Qué es la prueba de edrofonio (Tensilon) y cómo se realiza?
Respuesta 27: Anticolinesterásico de acción corta IV (2-10 mg), mejoría transitoria (5-10 min) de debilidad confirma miastenia. OBSOLETA por efectos colinérgicos (bradicardia, broncoespasmo), requiere atropina disponible. Reemplazada por prueba del hielo y serología.
Pregunta 28: ¿Cuáles son los anticuerpos diagnósticos en miastenia gravis?
Respuesta 28: Anti-AChR (anticuerpos contra receptor de acetilcolina): positivos en 85% de miastenia generalizada, 50% de miastenia ocular pura. Altamente específicos (>95%), diagnóstico definitivo si positivos.
Pregunta 29: ¿Qué hacer si los anticuerpos anti-AChR son negativos con sospecha de miastenia?
Respuesta 29: Solicitar anti-MuSK (40-50% de seronegativos), anti-LRP4 (10-20% de doble-seronegativos), electromiografía con estimulación repetitiva, considerar electromiografía de fibra única.
Pregunta 30: ¿Qué es la electromiografía con estimulación repetitiva?
Respuesta 30: Estimulación eléctrica del nervio a 2-5 Hz, registro del potencial de acción muscular compuesto. Decremento >10% entre primer y cuarto potencial indica defecto de transmisión neuromuscular. Sensibilidad 50-80%.
Pregunta 31: ¿Cuál es la sensibilidad de la estimulación repetitiva según músculos estudiados?
Respuesta 31: Músculos proximales/faciales (trapecio, facial): 70-80% sensibilidad. Músculos distales (mano): 30-50%. Siempre estudiar músculos clínicamente afectados y músculos proximales.
Pregunta 32: ¿Qué es la electromiografía de fibra única (single-fiber EMG)?
Respuesta 32: Técnica más sensible (95-99%) para detectar defecto de transmisión neuromuscular, mide «jitter» (variabilidad de latencia entre fibras de misma unidad motora). Gold standard si disponible, pero poco específica.
Pregunta 33: ¿Qué es el «jitter» aumentado en EMG de fibra única?
Respuesta 33: Variabilidad anormal (>55 μs) del intervalo interpotencial entre dos fibras musculares de la misma unidad motora, indica transmisión neuromuscular inestable. Presente en miastenia pero también en otras enfermedades neuromusculares.
Pregunta 34: ¿Qué estudios de imagen están indicados en miastenia gravis?
Respuesta 34: TAC o RM de tórax con contraste SIEMPRE para buscar timoma o hiperplasia tímica. Timoma presente en 10-15%, hiperplasia en 50-60%. Protocolo específico para mediastino anterior.
Pregunta 35: ¿Cuál es la diferencia entre hiperplasia tímica y timoma en imagen?
Respuesta 35: Hiperplasia: contornos normales del timo, sin masa. Timoma: masa mediastinal anterior bien definida, puede tener calcificaciones, realce heterogéneo con contraste, invasión local en casos malignos.
Pregunta 36: ¿Qué pruebas de función respiratoria son importantes en miastenia?
Respuesta 36: Capacidad vital forzada (CVF), presión inspiratoria máxima (PIM), presión espiratoria máxima (PEM). CVF <15-20 mL/kg o PIM <30 cmH2O predicen necesidad de ventilación mecánica.
Pregunta 37: ¿Cuándo monitorear función respiratoria en miastenia?
Respuesta 37: Al diagnóstico (basal), durante crisis o empeoramiento agudo (cada 4-6 horas), antes de procedimientos (timectomía, plasmaféresis), pacientes con debilidad bulbar/respiratoria.
MIASTENIA GRAVIS – TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Pregunta 38: ¿Cuál es el mecanismo de acción de los inhibidores de acetilcolinesterasa?
Respuesta 38: Inhiben la enzima que degrada ACh en la hendidura sináptica, aumentando disponibilidad y duración de ACh, mejorando transmisión neuromuscular. Tratamiento sintomático, NO modifican enfermedad.
Pregunta 39: ¿Cuál es el inhibidor de acetilcolinesterasa de elección y su dosificación?
Respuesta 39: Piridostigmina (Mestinon), dosis inicial 30-60 mg cada 4-6 horas VO, dosis máxima 120 mg cada 3-4 horas (hasta 600-900 mg/día). Inicio de acción 30 min, duración 3-6 horas.
Pregunta 40: ¿Cuáles son los efectos adversos de piridostigmina?
Respuesta 40: Colinérgicos muscarínicos: náusea, diarrea, cólicos abdominales, sialorrea, diaforesis, bradicardia. Nicotínicos: fasciculaciones, calambres. Reducir dosis o dar con alimentos si intolerancia.
Pregunta 41: ¿Qué es la crisis colinérgica?
Respuesta 41: Sobredosis de anticolinesterásicos causando: debilidad paradójica (despolarización sostenida), fasciculaciones, miosis, broncorrea, bradicardia, diarrea. DIFÍCIL diferenciar de crisis miasténica. Suspender anticolinesterásicos, ventilar si necesario.
Pregunta 42: ¿Cómo diferenciar crisis miasténica de crisis colinérgica?
Respuesta 42: Crisis miasténica: midriasis, ausencia de fasciculaciones, sin síntomas colinérgicos. Crisis colinérgica: miosis, fasciculaciones, sialorrea, broncorrea. EN LA PRÁCTICA: difícil diferenciar, suspender anticolinesterásicos y ventilar ambas.
Pregunta 43: ¿Por qué algunos pacientes con miastenia no responden a piridostigmina?
Respuesta 43: Miastenia anti-MuSK típicamente responde poco a anticolinesterásicos, debilidad muy severa sobrepasa margen de seguridad, timoma asociado (peor respuesta), uso crónico con taquifilaxia.
MIASTENIA GRAVIS – TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Pregunta 44: ¿Cuál es el tratamiento inmunosupresor de primera línea en miastenia gravis?
Respuesta 44: Prednisona 1 mg/kg/día (iniciar con escalamiento gradual: 10-20 mg días alternos, aumentar 5-10 mg cada 3-5 días para evitar empeoramiento inicial). Respuesta en 2-4 semanas, máxima en 6-12 meses.
Pregunta 45: ¿Por qué se inicia prednisona con escalamiento gradual en miastenia?
Respuesta 45: Dosis altas iniciales pueden causar empeoramiento paradójico transitorio en 30-50% (primeros 7-14 días) con riesgo de crisis respiratoria. Iniciar con dosis bajas alternando días y escalar previene este riesgo.
Pregunta 46: ¿Cuál es el esquema de mantenimiento de prednisona en miastenia?
Respuesta 46: Alcanzar remisión clínica con dosis altas (1 mg/kg/día o días alternos), mantener 3-6 meses, luego reducir 5-10 mg cada 4-6 semanas hasta mínima dosis efectiva (típicamente 5-15 mg días alternos).
Pregunta 47: ¿Cuáles son los agentes ahorradores de esteroides en miastenia gravis?
Respuesta 47: Azatioprina (primera línea, 2-3 mg/kg/día), micofenolato de mofetilo (1000-1500 mg bid), metotrexate (15-25 mg semanal), ciclosporina (3-5 mg/kg/día en 2 dosis), tacrolimus.
Pregunta 48: ¿Cuál es la ventaja de azatioprina en miastenia gravis?
Respuesta 48: Ahorrador de esteroides más estudiado, eficacia comprobada (70-90%), permite reducir/suspender prednisona. DESVENTAJA: inicio de acción LENTO (6-12 meses), requiere monitoreo hematológico y hepático.
Pregunta 49: ¿Qué debe monitorearse con azatioprina?
Respuesta 49: Hemograma completo y transaminasas cada 1-2 semanas el primer mes, luego cada 1-3 meses. Suspender si leucopenia <3000, plaquetas <100,000, transaminasas >3 veces normal. Medir actividad de TPMT antes de iniciar.
Pregunta 50: ¿Qué es la deficiencia de TPMT y su importancia en miastenia?
Respuesta 50: Tiopurina metiltransferasa metaboliza azatioprina. Deficiencia (1% de población) causa toxicidad severa (mielosupresión grave). Medir actividad antes de iniciar azatioprina, ajustar dosis o evitar si deficiencia.
Pregunta 51: ¿Cuál es el rol de micofenolato en miastenia gravis?
Respuesta 51: Alternativa a azatioprina, similar eficacia, inicio de acción más rápido (3-6 meses vs. 6-12 meses). Dosis 1000-1500 mg bid. Mejor tolerado gastrointestinalmente pero más teratogénico.
Pregunta 52: ¿Cuándo considerar rituximab en miastenia gravis?
Respuesta 52: Miastenia refractaria a corticosteroides y ≥2 inmunosupresores, miastenia anti-MuSK (excelente respuesta 80-90%), contraindicación a otros inmunosupresores. Dosis: 375 mg/m² semanal x 4 o 1000 mg día 0 y 15.
Pregunta 53: ¿Por qué rituximab es especialmente efectivo en miastenia anti-MuSK?
Respuesta 53: Anti-MuSK son IgG4 producidos por células B de vida corta, rituximab (anti-CD20) depleta células B, respuesta >80% vs. 50% en anti-AChR. Considerarlo tempranamente en anti-MuSK refractarios.
MIASTENIA GRAVIS – TRATAMIENTO AGUDO/CRISIS
Pregunta 54: ¿Cuál es el tratamiento de la crisis miasténica?
Respuesta 54: UCI, intubación/ventilación mecánica si CVF <15 mL/kg o PIM <30 cmH2O, inmunoglobulina IV (0.4 g/kg/día x 5 días) o plasmaféresis (5-6 intercambios), suspender anticolinesterásicos inicialmente, tratar desencadenante (infección).
Pregunta 55: ¿Cuál es más efectivo en crisis miasténica: IgIV o plasmaféresis?
Respuesta 55: Eficacia similar (80-90% mejoran), inicio similar (1-2 semanas). Plasmaféresis: más rápida (días vs. semanas), pero requiere acceso vascular, complicaciones (hipotensión, infección). IgIV: más fácil administración, mejor en ancianos/cardiopatía.
Pregunta 56: ¿Cuándo reiniciar anticolinesterásicos después de crisis miasténica?
Respuesta 56: Cuando el paciente esté extubado, con deglución segura, ventilación espontánea estable. Reiniciar con dosis bajas (30 mg cada 6 horas) y titular según respuesta.
Pregunta 57: ¿Cuál es la duración del efecto de IgIV en miastenia gravis?
Respuesta 57: Efecto máximo a las 2 semanas, duración típica 4-8 semanas (transitorio). Útil para crisis, preparación para cirugía, puente mientras inmunosupresores hacen efecto. NO es tratamiento de mantenimiento (muy caro, efecto temporal).
Pregunta 58: ¿Cuál es la duración del efecto de plasmaféresis?
Respuesta 58: Efecto en días (más rápido que IgIV), duración 2-8 semanas. Útil para crisis, preparación prequirúrgica, no para mantenimiento excepto casos muy refractarios (cada 2-4 semanas).
Pregunta 59: ¿Qué complicaciones pueden ocurrir durante plasmaféresis?
Respuesta 59: Hipotensión, parestesias por hipocalcemia (citrato), infección del catéter, neumotórax (inserción catéter venoso central), coagulopatía, depleción de factores de coagulación, reacción alérgica al albúmina.
Pregunta 60: ¿Cuándo está indicado tratamiento agudo (IgIV/plasmaféresis) sin crisis?
Respuesta 60: Empeoramiento rápido con riesgo de crisis, preparación para timectomía, debilidad bulbar severa con riesgo de aspiración, falta de respuesta a tratamiento oral tras semanas-meses.
TIMECTOMÍA
Pregunta 61: ¿Cuáles son las indicaciones de timectomía en miastenia gravis?
Respuesta 61: ABSOLUTA: timoma (cualquier edad). RELATIVA: miastenia generalizada anti-AChR positiva en pacientes <65 años, especialmente dentro de primeros 5 años de síntomas. NO en miastenia ocular pura, anti-MuSK.
Pregunta 62: ¿Cuál es el beneficio de timectomía en miastenia sin timoma?
Respuesta 62: Estudio MGTX: mejoría clínica sostenida, menor requerimiento de prednisona a 3 años (32 mg/cada 2 días vs. 54 mg). Beneficio máximo en pacientes jóvenes (<50 años) con anti-AChR+, cirugía temprana en evolución.
Pregunta 63: ¿Cuándo realizar timectomía en el curso de la enfermedad?
Respuesta 63: Idealmente en primeros 2-5 años tras diagnóstico en pacientes <65 años. Beneficio menor después de 5 años, limitado en >65 años. Estabilizar clínicamente antes de cirugía (con IgIV/plasmaféresis si necesario).
Pregunta 64: ¿Por qué no se realiza timectomía en miastenia anti-MuSK?
Respuesta 64: MuSK-positivos NO tienen hiperplasia tímica ni timoma, fisiopatología diferente (anticuerpos no dependientes de timo), NO beneficio de timectomía. Mejor respuesta a rituximab.
Pregunta 65: ¿Cuál es la preparación prequirúrgica para timectomía?
Respuesta 65: Optimizar control de miastenia (asintomático o síntomas mínimos), IgIV o plasmaféresis 1-2 semanas previas si debilidad moderada-severa, CVF >2 L (>30 mL/kg), evitar crisis postoperatoria.
Pregunta 66: ¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias de timectomía?
Respuesta 66: Crisis miasténica (5-10%, mayor riesgo primeras 48 horas), insuficiencia respiratoria, neumonía, frénico injury (parálisis diafragmática), infección de herida, síndrome de vena cava superior (raro).
Pregunta 67: ¿Cuál es el pronóstico post-timectomía?
Respuesta 67: Remisión completa sin medicación: 25-30% a 5 años. Mejoría significativa: 50-60%. Sin cambio: 10-15%. Empeoramiento: <5%. Beneficio máximo 2-5 años post-cirugía, puede continuar mejorando hasta 10 años.
FORMAS ESPECIALES DE MIASTENIA
Pregunta 68: ¿Qué es la miastenia neonatal transitoria?
Respuesta 68: Ocurre en 10-20% de neonatos de madres miasténicas por paso transplacentario de anticuerpos anti-AChR, causa hipotonía, llanto débil, dificultad alimentaria, apnea. Autolimitada, resuelve en 2-12 semanas al desaparecer anticuerpos maternos.
Pregunta 69: ¿Cuál es el tratamiento de miastenia neonatal transitoria?
Respuesta 69: Soporte (ventilación mecánica si necesario, alimentación por sonda), neostigmina 0.5-1 mg IM 30 min antes de alimentación, intercambio plasmático si severa. NO requiere tratamiento a largo plazo.
Pregunta 70: ¿Cómo manejar el embarazo en mujeres con miastenia gravis?
Respuesta 70: Miastenia puede empeorar (30%), mejorar (30%) o permanecer estable (40%) durante embarazo. Piridostigmina es segura, prednisona segura, azatioprina/micofenolato SUSPENDER (teratógenos), IgIV segura. Crisis más común en primer trimestre y postparto.
Pregunta 71: ¿Qué es la miastenia congénita?
Respuesta 71: Grupo de enfermedades genéticas (NO autoinmunes) que afectan unión neuromuscular por mutaciones en proteínas presinápticas, sinápticas o postsinápticas. Inicio desde nacimiento-niñez, NO anticuerpos, historia familiar frecuente.
Pregunta 72: ¿Cómo diferenciar miastenia congénita de miastenia gravis?
Respuesta 72: Congénita: inicio neonatal/primera infancia, historia familiar, anticuerpos NEGATIVOS, no responde a inmunosupresión, algunas formas empeoran con anticolinesterásicos. MG: inicio adulto típicamente, anticuerpos+, responde a inmunosupresión.
SÍNDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT-EATON
Pregunta 73: ¿Qué es el síndrome de Lambert-Eaton?
Respuesta 73: Trastorno autoinmune presináptico de la unión neuromuscular por anticuerpos contra canales de calcio voltaje-dependientes tipo P/Q (VGCC), causa debilidad proximal que MEJORA con ejercicio, asociado a cáncer (60%).
Pregunta 74: ¿Cuál es la diferencia entre Lambert-Eaton y miastenia gravis?
Respuesta 74: Lambert-Eaton: debilidad MEJORA con ejercicio (facilitación), arreflexia que mejora post-ejercicio, síntomas autonómicos prominentes, inicia proximal en piernas, rara afección ocular/bulbar. Miastenia: debilidad EMPEORA con ejercicio, afección ocular/bulbar común.
Pregunta 75: ¿Cuál es la asociación con cáncer en Lambert-Eaton?
Respuesta 75: 60% son paraneoplásicos, 90% de estos por carcinoma microcítico de pulmón (CPCP). Síndrome puede preceder diagnóstico de cáncer por meses-años. SIEMPRE buscar CPCP en Lambert-Eaton (TAC tórax, PET).
Pregunta 76: ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de Lambert-Eaton paraneoplásico?
Respuesta 76: Tumor (CPCP) expresa canales de calcio voltaje-dependientes, genera respuesta autoinmune, anticuerpos anti-VGCC atacan canales en tumor Y en terminales presinápticas nerviosas, reduciendo liberación de ACh.
Pregunta 77: ¿Cuáles son los síntomas autonómicos en Lambert-Eaton?
Respuesta 77: Xerostomía (90%, síntoma más común), disfunción eréctil, estreñimiento, hipotensión ortostática, alteración pupilar, vejiga neurogénica. Más prominentes que en miastenia gravis.
Pregunta 78: ¿Qué es el signo de facilitación post-ejercicio en Lambert-Eaton?
Respuesta 78: Arreflexia/hiporreflexia que mejora inmediatamente después de ejercicio isométrico máximo por 10-15 segundos. Fuerza muscular también mejora transitoriamente post-ejercicio. Característico de Lambert-Eaton.
Pregunta 79: ¿Cuál es el hallazgo electromiográfico característico de Lambert-Eaton?
Respuesta 79: Amplitud basal baja del potencial de acción muscular compuesto (<3 mV), INCREMENTO >100% (facilitación) tras ejercicio o estimulación a alta frecuencia (20-50 Hz), decremento con estimulación baja frecuencia.
Pregunta 80: ¿Cuáles son los anticuerpos diagnósticos en Lambert-Eaton?
Respuesta 80: Anti-VGCC (canales de calcio voltaje-dependientes tipo P/Q): positivos en 85-95% de casos. Alta especificidad. Títulos más altos en casos paraneoplásicos vs. autoinmunes puros.
Pregunta 81: ¿Cuál es el tratamiento de primera línea en Lambert-Eaton?
Respuesta 81: 3,4-diaminopiridina (DAP, amifampridina) 15-20 mg tres veces al día, bloquea canales de potasio presinápticos, prolonga despolarización, aumenta entrada de calcio y liberación de ACh. Mejoría en 70-90%.
Pregunta 82: ¿Cuál es el rol de piridostigmina en Lambert-Eaton?
Respuesta 82: Menos efectiva que en miastenia (defecto es presináptico), pero puede usarse como adyuvante a 3,4-DAP. Monoterapia tiene respuesta modesta (30-40%).
Pregunta 83: ¿Cuándo usar inmunosupresión en Lambert-Eaton?
Respuesta 83: Lambert-Eaton NO paraneoplásico (autoinmune puro): prednisona, azatioprina, IgIV similar a miastenia gravis. Paraneoplásico: tratamiento del cáncer es primordial, IgIV para síntomas mientras se trata tumor.
Pregunta 84: ¿Cuál es el pronóstico de Lambert-Eaton?
Respuesta 84: Paraneoplásico: determinado por cáncer (CPCP tiene mal pronóstico). Autoinmune: buen pronóstico con tratamiento, mejoría en 80-90% con 3,4-DAP ± inmunosupresión, puede haber remisión espontánea.
BOTULISMO
Pregunta 85: ¿Qué es el botulismo?
Respuesta 85: Intoxicación por toxina botulínica de Clostridium botulinum, bloquea liberación presináptica de acetilcolina, causa parálisis flácida descendente, potencialmente fatal por insuficiencia respiratoria.
Pregunta 86: ¿Cuáles son los tipos de botulismo?
Respuesta 86: Alimentario (toxina preformada en alimentos mal preservados), heridas (esporas germinan en herida), infantil (esporas en intestino, miel principal fuente), iatrogénico (sobredosis de toxina botulínica terapéutica).
Pregunta 87: ¿Cuál es la presentación clínica del botulismo alimentario?
Respuesta 87: Pródromo GI (náusea, vómito, diarrea) 12-36 horas post-ingestión, seguido de síntomas neurológicos DESCENDENTES: visión borrosa, diplopía, ptosis, disartria, disfagia, debilidad facial bilateral, luego tronco y extremidades, insuficiencia respiratoria.
Pregunta 88: ¿Cuál es la tríada clásica de botulismo?
Respuesta 88: Parálisis descendente simétrica, arreflexia generalizada, pupilas midriáticas arreactivas (afección parasimpática). Sin fiebre, sin déficit sensitivo, consciencia preservada.
Pregunta 89: ¿Por qué las pupilas están afectadas en botulismo pero NO en miastenia?
Respuesta 89: Toxina botulínica afecta TODAS las uniones colinérgicas incluyendo parasimpáticas (pupilas midriáticas). Miastenia gravis afecta solo receptores nicotínicos de músculo esquelético, NO autonómicos (pupilas normales).
Pregunta 90: ¿Cuál es el diagnóstico diferencial principal de botulismo?
Respuesta 90: Guillain-Barré (parálisis ascendente, arreflexia, NO afecta pupilas, disociación albúmino-citológica), miastenia gravis (ptosis/diplopía pero pupilas normales, empeora con ejercicio), encefalitis de tronco, intoxicación por organofosforados.
Pregunta 91: ¿Cómo se confirma el diagnóstico de botulismo?
Respuesta 91: Detección de toxina botulínica en suero, heces o alimentos sospechosos (bioensayo en ratón, gold standard pero lento 1-2 días). EMG: decremento en baja frecuencia, facilitación con alta frecuencia (similar a Lambert-Eaton pero más severo).
Pregunta 92: ¿Cuál es el hallazgo electromiográfico en botulismo?
Respuesta 92: Amplitudes muy bajas del potencial de acción muscular, decremento con estimulación de baja frecuencia, facilitación con alta frecuencia (>50 Hz) pero menor que en Lambert-Eaton (<50% vs. >100%).
Pregunta 93: ¿Cuál es el tratamiento del botulismo?
Respuesta 93: URGENTE: antitoxina botulínica equina trivalente o heptavalente (BabyBIG en infantil) dentro de primeras 24-48 horas, soporte respiratorio (60-70% requieren intubación), antibióticos NO útiles en alimentario (pueden liberar más toxina de bacterias), penicilina en botulismo de heridas.
Pregunta 94: ¿Por qué la antitoxina debe administrarse tempranamente en botulismo?
Respuesta 94: Antitoxina neutraliza toxina circulante pero NO puede revertir toxina ya unida a terminales nerviosas. Administración temprana previene progresión pero no revierte parálisis establecida. Regeneración de terminales toma semanas-meses.
Pregunta 95: ¿Cuál es el pronóstico y tiempo de recuperación del botulismo?
Respuesta 95: Mortalidad <5% con tratamiento moderno (soporte respiratorio), sin antitoxina hasta 60%. Recuperación: semanas a meses (promedio 2-3 meses) mientras regeneran terminales nerviosas, secuelas neurológicas raras.
Pregunta 96: ¿Qué es el botulismo infantil y cuál es su fuente más común?
Respuesta 96: Forma más común en USA, ocurre en <12 meses, esporas de C. botulinum germinan en intestino inmaduro, producen toxina in vivo. Fuente: MIEL (no dar a <12 meses), polvo ambiental. Clínica: «floppy baby», estreñimiento, llanto débil.
SÍNDROMES MIASTÉNICOS CONGÉNITOS
Pregunta 97: ¿Qué son los síndromes miasténicos congénitos?
Respuesta 97: Grupo heterogéneo de enfermedades genéticas (>30 genes) que afectan proteínas de la unión neuromuscular, causan debilidad fatigable desde nacimiento-niñez, NO autoinmunes (anticuerpos negativos), herencia típicamente recesiva.
Pregunta 98: ¿Cuál es el síndrome miasténico congénito más frecuente?
Respuesta 98: Deficiencia de AChR (50-60%), mutaciones en subunidades del receptor (CHRNE más común), reduce número de receptores funcionales, fenótipo similar a miastenia gravis pero inicio temprano, anticuerpos negativos.
Pregunta 99: ¿Qué es el síndrome de canal lento (slow-channel syndrome)?
Respunta 99: Mutación con ganancia de función en AChR, causa apertura prolongada del canal, sobre-estimulación crónica, miopatía vacuolar. EMPEORA con anticolinesterásicos (contraindicados). Responde a quinidina/fluoxetina (acortan apertura del canal).
Pregunta 100: ¿Cuál es el síndrome miasténico congénito que empeora con anticolinesterásicos?
Respuesta 100: Síndrome de canal lento (slow-channel) y deficiencia de acetilcolinesterasa. Anticolinesterásicos prolongan tiempo de ACh en hendidura, empeoran sobre-estimulación y debilidad. SIEMPRE considerar antes de iniciar piridostigmina en sospecha de congénito.
Pregunta 101: ¿Qué es la deficiencia de ColQ?
Respuesta 101: Síndrome miasténico congénito por deficiencia de la subunidad de anclaje de acetilcolinesterasa (COLQ), causa pérdida de la enzima de la hendidura, sobre-estimulación por ACh prolongada. Tratamiento: salbutamol, efedrina, evitar anticolinesterásicos.
Pregunta 102: ¿Cuál es el tratamiento de los síndromes miasténicos congénitos?
Respuesta 102: DEPENDE del subtipo genético. Deficiencia de AChR: anticolinesterásicos ± 3,4-DAP. Síndrome de canal lento: quinidina/fluoxetina, NO anticolinesterásicos. Deficiencia de ColQ: agonistas beta-2 (salbutamol, efedrina). Identificar mutación guía tratamiento.
Pregunta 103: ¿Por qué es importante el diagnóstico genético en síndromes miasténicos congénitos?
Respuesta 103: Tratamiento es específico por genotipo, algunos mejoran con anticolinesterásicos, otros empeoran. Panel genético de genes de unión neuromuscular identifica mutación, permite tratamiento dirigido, consejo genético, detección de portadores.
INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS
Pregunta 104: ¿Cuál es el mecanismo de toxicidad de organofosforados?
Respuesta 104: Inhiben irreversiblemente acetilcolinesterasa, causan acumulación de ACh en sinapsis colinérgicas (nicotínicas y muscarínicas), sobre-estimulación generalizada. Exposición por pesticidas, armas químicas (sarín, VX).
Pregunta 105: ¿Cuál es la presentación clínica de intoxicación aguda por organofosforados?
Respuesta 105: SLUDGE (muscarínicos): Salivación, Lagrimación, Urination, Diarrea, GI distress, Emesis. Nicotínicos: fasciculaciones, debilidad, parálisis. SNC: confusión, convulsiones, coma. Muerte por insuficiencia respiratoria (broncoespasmo + parálisis diafragmática).
Pregunta 106: ¿Cuál es el tratamiento de intoxicación aguda por organofosforados?
Respuesta 106: Descontaminación (remover ropa, lavar piel), atropina (antagonista muscarínico) dosis altas repetidas hasta atropinización, pralidoxima (2-PAM) reactiva acetilcolinesterasa si se da temprano (<24-48 hrs), soporte respiratorio, benzodiacepinas para convulsiones.
Pregunta 107: ¿Qué es la neuropatía retardada inducida por organofosforados (OPIDN)?
Respuesta 107: Complicación rara (1-4 semanas post-intoxicación), neuropatía sensitivo-motora distal con degeneración axonal, causa parestesias, debilidad piramidal de extremidades inferiores («stepping gait»), frecuentemente irreversible. Causada por inhibición de esterasa neuropática.
Pregunta 108: ¿Qué es el síndrome intermedio en intoxicación por organofosforados?
Respuesta 108: Debilidad de músculos proximales, cuello, respiratorios y nervios craneales que aparece 24-96 horas post-intoxicación, después de resolver crisis colinérgica aguda pero antes de OPIDN. Requiere ventilación mecánica, duración 5-18 días.
MISCELÁNEA Y DIFERENCIACIÓN
Pregunta 109: ¿Cómo diferenciar clínicamente las enfermedades de placa motora?
Respuesta 109: Miastenia: debilidad fatigable que empeora con uso, ptosis/diplopía, pupilas normales. Lambert-Eaton: mejora con ejercicio, arreflexia, autonómicos. Botulismo: descendente, pupilas midriáticas, antecedente alimentario. Congénitos: inicio neonatal/infantil, anticuerpos negativos.
Pregunta 110: ¿Cuál es la importancia de evaluar función tiroidea en miastenia gravis?
Respuesta 110: 10% de miasténicos tienen enfermedad tiroidea autoinmune (Graves, Hashimoto), hipertiroidismo puede exacerbar miastenia, hipotiroidismo puede empeorar debilidad. SIEMPRE medir TSH, T4L en evaluación inicial.
Pregunta 111: ¿Qué es la debilidad paradójica en miastenia gravis?
Respuesta 111: Empeoramiento de debilidad tras iniciar o aumentar prednisona (primeros 7-14 días), ocurre en 30-50% si dosis altas iniciales. Mecanismo: alteración transitoria de transmisión neuromuscular. Prevenir con escalamiento gradual de dosis.
Pregunta 112: ¿Por qué se preserva la sensibilidad en todas las enfermedades de placa motora?
Respuesta 112: La unión neuromuscular está en la unión del nervio motor con el músculo, NO involucra nervios sensitivos. Todas las enfermedades de placa motora son PURAMENTE MOTORAS, sensibilidad SIEMPRE normal (ayuda en diagnóstico diferencial).
Pregunta 113: ¿Qué es el fenómeno de Marcus Gunn o «jaw-winking»?
Respuesta 113: Elevación del párpado ptósico al abrir la boca o mover mandíbula lateralmente, por inervación aberrante del elevador del párpado. Puede verse en miastenia ocular pero NO es específico, también en ptosis congénita.
Pregunta 114: ¿Cuál es la relación entre miastenia y otras enfermedades autoinmunes?
Respuesta 114: Miastenia se asocia a múltiples autoinmunidades: tiroiditis (10%), lupus, artritis reumatoide, vitíligo, anemia perniciosa, Addison. Considerar screening de otras autoinmunidades si sospecha clínica.
Pregunta 115: ¿Por qué los reflejos osteotendinosos están preservados en miastenia pero ausentes en Lambert-Eaton?
Respuesta 115: Miastenia: defecto postsináptico, liberación de ACh normal, reflejo monosináptico funciona. Lambert-Eaton: defecto presináptico, liberación de ACh reducida afecta TODAS las uniones neuromusculares incluyendo las del reflejo → arreflexia.
Pregunta 116: ¿Qué es el doble déficit en miastenia gravis?
Respuesta 116: Presencia simultánea de miastenia gravis y otra enfermedad neuromuscular (miopatía, neuropatía, enfermedad de neurona motora). Raro pero puede complicar diagnóstico y tratamiento. Sospechar si respuesta atípica o evolución inusual.
Pregunta 117: ¿Cuándo sospechar crisis colinérgica vs. miasténica en un paciente que empeora?
Respuesta 117: Ambas presentan debilidad progresiva. Colinérgica: fasciculaciones, miosis, sialorrea, broncorrea, bradicardia, sudoración. Miasténica: sin síntomas colinérgicos. EN PRÁCTICA: suspender anticolinesterásicos, intubar/ventilar si necesario, no arriesgar distinguiendo.
Pregunta 118: ¿Qué fármacos anestésicos deben evitarse en miastenia gravis?
Respuesta 118: Bloqueadores neuromusculares tienen efecto prolongado e impredecible (evitar succinilcolina, rocuronio, vecuronio). Preferir anestesia regional si posible. Si necesario: usar dosis reducidas, monitorización neuromuscular, preparar para ventilación prolongada.
Pregunta 119: ¿Cuál es el mejor marcador de gravedad en miastenia gravis?
Respuesta 119: Clasificación MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America): Clase I (ocular pura), II (generalizada leve), III (generalizada moderada), IV (generalizada severa), V (intubado). Capacidad vital forzada (CVF) predice necesidad de ventilación.
Pregunta 120: ¿Por qué es importante no suspender abruptamente corticosteroides en miastenia gravis?
Respuesta 120: Suspensión abrupta causa rebote con exacerbación severa (crisis miasténica), insuficiencia suprarrenal. Reducir gradualmente (5-10 mg cada 4-6 semanas) hasta mínima dosis efectiva. Nunca suspender súbitamente incluso si en remisión.
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