Tarjetas Anki para ENARM
ANATOMÍA Y GENERALIDADES
Pregunta 1: ¿Qué es una enfermedad de motoneurona?
Respuesta 1: Grupo de enfermedades neurodegenerativas que afectan selectivamente las neuronas motoras (motoneuronas superiores en corteza motora y/o motoneuronas inferiores en tronco/médula), causando debilidad progresiva sin afección sensitiva, autonómica o cognitiva (excepto variantes específicas).
Pregunta 2: ¿Cuál es la diferencia entre motoneurona superior e inferior?
Respuesta 2: Superior (primera motoneurona): corteza motora → vía piramidal → médula/tronco. Síntomas: debilidad espástica, hiperreflexia, Babinski+, NO atrofia ni fasciculaciones. Inferior (segunda motoneurona): asta anterior medular/núcleos motores del tronco → músculo. Síntomas: debilidad flácida, atrofia, fasciculaciones, arreflexia.
Pregunta 3: ¿Qué son las fasciculaciones?
Respuesta 3: Contracciones musculares involuntarias, espontáneas, visibles, por descarga espontánea de unidades motoras (axón + fibras musculares inervadas). Indican denervación activa, características de enfermedad de motoneurona inferior. Pueden ser benignas si aisladas sin debilidad.
Pregunta 4: ¿Cuáles son las características clínicas de afección de motoneurona superior?
Respuesta 4: Debilidad con patrón piramidal (extensores de brazos, flexores de piernas), espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa, clono, Babinski positivo, pérdida de destreza fina, marcha espástica, NO atrofia muscular significativa, NO fasciculaciones.
Pregunta 5: ¿Cuáles son las características clínicas de afección de motoneurona inferior?
Respuesta 5: Debilidad flácida, atrofia muscular prominente, fasciculaciones, arreflexia o hiporreflexia, hipotonía, calambres musculares, sin signos piramidales (Babinski negativo), sin alteración sensitiva.
Pregunta 6: ¿Cuál es la clasificación de las enfermedades de motoneurona?
Respuesta 6: Afección combinada (motoneurona superior + inferior): ELA (más común). Solo motoneurona superior: esclerosis lateral primaria. Solo motoneurona inferior: atrofia muscular progresiva, atrofia muscular espinal. Afección bulbar: parálisis bulbar progresiva.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) – GENERALIDADES
Pregunta 7: ¿Qué es la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)?
Respuesta 7: Enfermedad neurodegenerativa progresiva fatal que afecta motoneuronas superiores e inferiores, causa debilidad progresiva de extremidades, músculos bulbares y respiratorios, sin afección sensitiva. Muerte típicamente por insuficiencia respiratoria en 3-5 años. Enfermedad de motoneurona más común.
Pregunta 8: ¿Cuál es la epidemiología de la ELA?
Respuesta 8: Incidencia 2-3/100,000, prevalencia 4-6/100,000. Edad de inicio 55-65 años (pico 58 años), relación hombre:mujer 1.5:1. 90-95% esporádica, 5-10% familiar (herencia autosómica dominante más común). Rara antes de 40 años excepto formas familiares.
Pregunta 9: ¿Cuáles son los factores de riesgo para ELA?
Respuesta 9: Edad avanzada, sexo masculino, historia familiar (5-10%), mutaciones genéticas (C9ORF72, SOD1, TARDBP, FUS), tabaquismo, exposición a pesticidas/metales pesados, trauma craneoencefálico repetitivo, actividad física intensa (controversial).
Pregunta 10: ¿Cuál es la fisiopatología de la ELA?
Respuesta 10: Degeneración selectiva de motoneuronas por mecanismos múltiples: agregación de proteínas anormales (TDP-43, SOD1), disfunción mitocondrial, excitotoxicidad por glutamato, estrés oxidativo, neuroinflamación, disfunción del transporte axonal, muerte neuronal progresiva.
Pregunta 11: ¿Qué es la proteína TDP-43 y su importancia en ELA?
Respuesta 11: Proteína de unión a DNA/RNA, normalmente nuclear. En ELA (95% de casos): agregados citoplasmáticos anormales de TDP-43 en motoneuronas, pérdida de función nuclear, ganancia de toxicidad citoplasmática. Marcador patológico de ELA esporádica y algunas formas familiares.
Pregunta 12: ¿Cuál es la mutación genética más común en ELA familiar?
Respuesta 12: Expansión de hexanucleótido en gen C9ORF72 (40% de ELA familiar, 7% de esporádica), autosómica dominante, puede asociarse a demencia frontotemporal (30-50%). Segunda: mutación en SOD1 (superóxido dismutasa 1, 20% de familiar).
ELA – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Pregunta 13: ¿Cuáles son las formas de presentación clínica de ELA?
Respuesta 13: Espinal/de extremidades (70%): inicio en mano/brazo (brachial onset) o pie/pierna (leg onset), debilidad asimétrica distal. Bulbar (25%): disartria, disfagia, debilidad facial/lingual. Respiratoria (5%): disnea de esfuerzo, insuficiencia respiratoria como presentación inicial (rara, mal pronóstico).
Pregunta 14: ¿Cuáles son los síntomas iniciales más frecuentes en ELA de inicio espinal?
Respuesta 14: Debilidad distal asimétrica de mano (torpeza manual, dificultad para abotonar, escribir, usar cubiertos), pie caído (tropiezos, dificultad para caminar), fasciculaciones visibles, calambres musculares, atrofia de músculos intrínsecos de mano (eminencias tenar/hipotenar).
Pregunta 15: ¿Cuáles son los síntomas de ELA de inicio bulbar?
Respuesta 15: Disartria espástica o flácida (habla difícil de entender, nasal), disfagia progresiva (líquidos primero si bulbar, sólidos si pseudobulbar), sialorrea por dificultad para tragar saliva, atrofia/fasciculaciones linguales, debilidad facial bilateral, labilidad emocional.
Pregunta 16: ¿Qué es el síndrome bulbar vs. pseudobulbar?
Respuesta 16: Bulbar (motoneurona inferior): parálisis flácida de lengua/faringe/laringe, fasciculaciones linguales, arreflexia nauseosa, disartria flácida, atrofia lingual. Pseudobulbar (motoneurona superior): espasticidad lingual, hiperreflexia nauseosa, disartria espástica, llanto/risa espasmódica, sin atrofia ni fasciculaciones. ELA tiene AMBOS.
Pregunta 17: ¿Qué es la labilidad emocional pseudobulbar?
Respuesta 17: Llanto o risa desproporcionados e incontrolables sin emoción correspondiente, por disfunción de motoneurona superior (vías corticobulbares), presente en 50% de ELA con afección bulbar. Tratamiento: dextrometorfano/quinidina, ISRS.
Pregunta 18: ¿Cuál es el patrón de progresión típico de ELA?
Respuesta 18: Inicio focal (mano, pie o bulbar) → extensión a región contigua ipsilateral → extensión al lado contralateral → generalización con afección de extremidades, bulbar y respiratoria. Progresión inexorable, sin períodos de estabilización o mejoría.
Pregunta 19: ¿Cuáles son las manifestaciones respiratorias de ELA?
Respuesta 19: Disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, tos inefectiva, infecciones respiratorias frecuentes, sueño fragmentado (hipoventilación nocturna), cefalea matutina (hipercapnia), uso de músculos accesorios. Insuficiencia respiratoria es causa de muerte en 80-90%.
Pregunta 20: ¿Cuáles son los signos de hipoventilación nocturna en ELA?
Respuesta 20: Sueño fragmentado, pesadillas, cefalea matutina, somnolencia diurna excesiva, dificultad para concentración, ortopnea. Indican debilidad diafragmática severa, preceden insuficiencia respiratoria diurna, indicación de ventilación no invasiva.
Pregunta 21: ¿Qué funciones están característicamente PRESERVADAS en ELA?
Respuesta 21: Sensibilidad (tacto, dolor, vibración, temperatura), movimientos oculares (hasta etapas finales), función esfinteriana (control vesical/intestinal), función sexual, función cognitiva (excepto 15% con demencia frontotemporal), sistema autonómico.
Pregunta 22: ¿Por qué los movimientos oculares están preservados en ELA?
Respuesta 22: Los núcleos de nervios oculomotores (III, IV, VI pares) y el núcleo de Onuf (control esfinteriano) son relativamente resistentes a la degeneración en ELA por razones no completamente entendidas (posiblemente por factores neurotróficos locales).
Pregunta 23: ¿Qué porcentaje de pacientes con ELA desarrolla demencia?
Respuesta 23: 15% desarrollan demencia frontotemporal franca (variante conductual), 30-50% tienen disfunción cognitiva/conductual leve (alteración ejecutiva, desinhibición, apatía). Más común en ELA con mutación C9ORF72 (50% demencia).
Pregunta 24: ¿Cuáles son las características de la demencia frontotemporal asociada a ELA?
Respuesta 24: Variante conductual: cambios de personalidad, desinhibición, apatía, pérdida de empatía, conductas repetitivas/compulsivas, alteración del juicio social, hiperoralidad. Puede preceder, coincidir o seguir a síntomas motores. Comparte patología TDP-43 con ELA.
Pregunta 25: ¿Qué son las fasciculaciones benignas y cómo diferenciarlas de ELA?
Respuesta 25: Benignas: sin debilidad, sin atrofia, sin progresión, EMG normal (sin denervación activa), distribución difusa, ansiedad frecuente. ELA: fasciculaciones + debilidad progresiva + atrofia + EMG con denervación aguda y crónica + signos de motoneurona superior.
ELA – DIAGNÓSTICO
Pregunta 26: ¿Cuáles son los criterios de El Escorial revisados para diagnóstico de ELA?
Respuesta 26: Requieren: evidencia de degeneración de motoneurona inferior (clínica, electrofisiológica, patológica) + degeneración de motoneurona superior (clínica) + progresión de síntomas + ausencia de evidencia de otros procesos. Dividido en: definitivo, probable, probable con apoyo de laboratorio, posible.
Pregunta 27: ¿Cuáles son los criterios clínicos de motoneurona inferior en ELA?
Respuesta 27: Debilidad, atrofia, fasciculaciones visibles en músculos bulbares, cervicales, torácicos o lumbosacros. Electromiografía muestra: denervación aguda (fibrilaciones, ondas positivas) y crónica (potenciales de unidad motora aumentados, reclutamiento reducido).
Pregunta 28: ¿Cuáles son los criterios clínicos de motoneurona superior en ELA?
Respuesta 28: Hiperreflexia osteotendinosa desproporcionada al grado de atrofia, espasticidad, clono, Babinski positivo, reflejo mandibular exaltado, pérdida de destreza, lentitud de movimientos, sin nivel sensitivo ni vejiga neurogénica.
Pregunta 29: ¿Cuáles son las regiones anatómicas consideradas en criterios de El Escorial?
Respuesta 29: Cuatro regiones: bulbar (lengua, faringe, laringe), cervical (cuello, brazos, diafragma), torácica (tronco, músculos paraespinales), lumbosacra (abdomen, piernas). Diagnóstico requiere afección de múltiples regiones con signos de motoneurona superior E inferior.
Pregunta 30: ¿Qué es ELA definitiva según criterios de El Escorial?
Respuesta 30: Signos de motoneurona superior E inferior en ≥3 regiones (bulbar, cervical, torácica, lumbosacra). Evidencia clínica inequívoca de degeneración progresiva.
Pregunta 31: ¿Qué es ELA probable según criterios de El Escorial?
Respuesta 31: Signos de motoneurona superior E inferior en ≥2 regiones, con algunos signos de motoneurona superior rostral (más cefálico) a signos de motoneurona inferior.
Pregunta 32: ¿Cuáles son los hallazgos característicos en electromiografía de ELA?
Respuesta 32: Denervación aguda: fibrilaciones, ondas positivas, fasciculaciones. Denervación crónica: potenciales de unidad motora de gran amplitud (>5 mV), duración aumentada, polifásicos (reinervación). Reclutamiento reducido. Afección de ≥2 regiones establece extensión de enfermedad.
Pregunta 33: ¿Qué son los potenciales de fasciculación en EMG?
Respuesta 33: Descargas espontáneas de unidades motoras completas (morfología similar a potenciales de unidad motora voluntarios), irregulares, indica irritabilidad de motoneurona. Presentes en ELA pero también en neuropatías, radiculopatías, fasciculaciones benignas. Contexto clínico es clave.
Pregunta 34: ¿Cuál es la utilidad de la resonancia magnética en ELA?
Respuesta 34: Principalmente para EXCLUIR diagnósticos diferenciales (mielopatía cervical, siringomielia, tumores de médula/tronco, EM). Hallazgos en ELA (no diagnósticos): hiperintensidad T2 de tracto corticoespinal, atrofia de corteza motora, hipointensidad de tracto corticoespinal en SWI.
Pregunta 35: ¿Qué estudios de laboratorio están indicados en evaluación de sospecha de ELA?
Respuesta 35: CPK (puede estar elevada 2-3x por denervación), función tiroidea, vitamina B12, electroforesis de proteínas (descartar gammapatía monoclonal), serología VIH/HTLV-1/Lyme, panel paraneoplásico si indicado, anticuerpos anti-gangliósidos (si sospecha neuropatía motora multifocal).
Pregunta 36: ¿Cuándo considerar punción lumbar en evaluación de ELA?
Respuesta 36: NO rutinaria, considerar si: presentación atípica (edad joven, progresión rápida), sospecha de proceso inflamatorio (EM, neurosarcoidosis), evaluación de biomarcadores en contexto de investigación. LCR en ELA típicamente normal o con proteínas levemente elevadas.
Pregunta 37: ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales más importantes de ELA?
Respuesta 37: Mielopatía cervical espondilótica (compresión medular), neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción (tratable), radiculopatía múltiple, siringomielia/siringobulbia, déficit de vitamina B12, miastenia gravis, miopatías (inclusion body myositis), Kennedy (atrofia muscular espinobulbar).
Pregunta 38: ¿Cómo diferenciar ELA de neuropatía motora multifocal (NMM)?
Respuesta 38: NMM: SOLO motoneurona inferior, debilidad asimétrica persistente, sin afección bulbar, arreflexia marcada, bloqueos de conducción en EMG (clave), anticuerpos anti-GM1 (50%), responde a IgIV (tratable). ELA: motoneurona superior+inferior, progresión simétrica eventual, bulbar frecuente, no bloqueos de conducción, no responde a IgIV.
Pregunta 39: ¿Cómo diferenciar ELA de mielopatía cervical espondilótica?
Respuesta 39: Mielopatía: nivel sensitivo, vejiga neurogénica, Lhermitte, RM muestra compresión medular. ELA: sin nivel sensitivo, sin alteración esfinteriana, afección de extremidades superiores e inferiores + bulbar, atrofia/fasciculaciones, RM medular normal. Coexistencia posible (ambas en ancianos).
Pregunta 40: ¿Qué es la enfermedad de Kennedy y cómo diferenciarla de ELA?
Respuesta 40: Atrofia muscular espinobulbar ligada a X (expansión CAG en gen del receptor de andrógenos), SOLO hombres, inicio 30-50 años, progresión LENTA (supervivencia normal), fasciculaciones periorales/faciales prominentes, ginecomastia, temblor postural, sin motoneurona superior. Diagnóstico: genético.
ELA – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Pregunta 41: ¿Cuál es el único tratamiento modificador de enfermedad aprobado en ELA?
Respuesta 41: Riluzol 50 mg bid VO (antiglutamatérgico, bloquea canales de sodio, reduce liberación de glutamato), prolonga supervivencia 2-3 meses, mejor beneficio si inicio temprano. Edaravone IV (antioxidante, aprobado en algunos países) puede enlentecer progresión en casos seleccionados.
Pregunta 42: ¿Cuál es el mecanismo de acción de riluzol?
Respuesta 42: Reduce excitotoxicidad glutamatérgica (principal hipótesis de daño en ELA): bloquea canales de sodio voltaje-dependientes, inhibe liberación presináptica de glutamato, protege motoneuronas de excitotoxicidad. Efecto modesto pero significativo en supervivencia.
Pregunta 43: ¿Cuáles son los efectos adversos de riluzol?
Respuesta 43: Elevación de transaminasas (10%, monitorear ALT/AST mensualmente los primeros 3 meses, luego trimestral), náusea, astenia, mareo, diarrea. Suspender si ALT >5 veces límite superior normal. Raramente hepatotoxicidad grave.
Pregunta 44: ¿Qué es edaravone y cuál es su rol en ELA?
Respuesta 44: Antioxidante que elimina radicales libres, aprobado en Japón, USA, algunos países de América Latina. Administración IV (ciclos de 14 días con 14 días de descanso). Beneficio modesto en pacientes seleccionados (enfermedad temprana, progresión lenta, capacidad vital >80%). Uso controvertido por costo/beneficio.
Pregunta 45: ¿Cuáles son los fármacos en investigación para ELA?
Respuesta 45: Terapias dirigidas a SOD1 (tofersen, oligonucleótido antisentido), inhibidores de ORF72, AMX0035 (combinación fenilbutirato-taurursodiol, aprobado recientemente en USA), células madre, factores neurotróficos. Múltiples ensayos clínicos en curso.
ELA – MANEJO SINTOMÁTICO Y CUIDADOS PALIATIVOS
Pregunta 46: ¿Cuál es el manejo de la sialorrea en ELA?
Respuesta 46: Anticolinérgicos: amitriptilina 25-75 mg/noche, glicopirrolato 1-2 mg tid. Alternativas: parche de escopolamina, toxina botulínica en glándulas salivales (más efectivo, duración 3-6 meses). Succión portátil para casos severos.
Pregunta 47: ¿Cuál es el manejo de la labilidad emocional pseudobulbar?
Respuesta 47: Dextrometorfano/quinidina (Nuedexta) 20/10 mg bid (primera línea, FDA aprobado), amitriptilina 10-75 mg/día, ISRS (sertralina, citalopram). Mejoría en 70-80% de pacientes. Explicar al paciente/familia que no es depresión.
Pregunta 48: ¿Cuál es el manejo de la espasticidad en ELA?
Respuesta 48: Baclofeno 10-80 mg/día (dividido tid-qid), tizanidina 4-36 mg/día, benzodiacepinas (diazepam, clonazepam), fisioterapia (estiramientos), toxina botulínica para espasticidad focal severa. Evitar sedación excesiva que empeore debilidad.
Pregunta 49: ¿Cuál es el manejo de los calambres musculares en ELA?
Respuesta 49: Quinina (eficaz pero efectos adversos), mexiletina 150-300 mg/día (antagonista de canales de sodio), gabapentina, magnesio, hidratación adecuada, estiramientos. Respuesta variable individual.
Pregunta 50: ¿Cuál es el manejo de la disfagia en ELA?
Respuesta 50: Evaluación por terapia de lenguaje, videofluoroscopía de deglución, modificación de consistencias (espesantes, evitar líquidos claros), técnicas de deglución, posicionamiento, gastrostomía (PEG o RIG) cuando pérdida de peso >10% o deglución insegura/tiempo de alimentación prolongado.
Pregunta 51: ¿Cuándo está indicada la gastrostomía (PEG) en ELA?
Respuesta 51: Pérdida de peso >10% del basal, tiempo de alimentación >1 hora por comida, episodios de aspiración, deshidratación recurrente, antes de que capacidad vital <50% (mayor riesgo procedimiento). Idealmente colocar temprano mientras función respiratoria adecuada.
Pregunta 52: ¿Cuál es la diferencia entre PEG y gastrostomía radiológica (RIG)?
Respuesta 52: PEG (percutánea endoscópica): requiere sedación consciente, procedimiento endoscópico. RIG (radiológica intervencionista): guiada por fluoroscopia, sin sedación profunda, preferida si capacidad vital <50% o riesgo de sedación. Ambas igualmente efectivas.
Pregunta 53: ¿Cuál es el manejo de la insuficiencia respiratoria en ELA?
Respuesta 53: Ventilación no invasiva (BiPAP) cuando capacidad vital <50% o síntomas de hipoventilación nocturna (primera línea, prolonga supervivencia 7-11 meses, mejora calidad de vida). Discutir anticipadamente: ventilación invasiva (traqueostomía), cuidados de fin de vida, directivas anticipadas.
Pregunta 54: ¿Cuándo iniciar ventilación no invasiva (BiPAP) en ELA?
Respuesta 54: Capacidad vital forzada <50% predicho, presión inspiratoria máxima <60 cmH2O, hipercapnia nocturna (PaCO2 >45 mmHg), desaturaciones nocturnas, síntomas de hipoventilación (cefalea matutina, somnolencia diurna, ortopnea). Inicio temprano mejora tolerancia.
Pregunta 55: ¿Cuáles son los beneficios de la ventilación no invasiva en ELA?
Respuesta 55: Prolonga supervivencia promedio 7-11 meses (mayor beneficio en inicio espinal vs. bulbar), mejora calidad de vida, reduce disnea, mejora sueño, reduce hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria. Menos beneficio si disfagia severa (riesgo aspiración).
Pregunta 56: ¿Cuál es el manejo de la disnea en ELA?
Respuesta 56: Ventilación no invasiva (tratamiento primario), opioides (morfina 2.5-5 mg VO/SC cada 4h, titular, para disnea refractaria), benzodiacepinas para ansiedad (lorazepam), ventilador portátil, oxígeno suplementario (solo si hipoxemia documentada).
Pregunta 57: ¿Cuáles son las consideraciones sobre ventilación invasiva en ELA?
Respuesta 57: Traqueostomía con ventilación mecánica prolonga supervivencia años pero con dependencia total, comunicación muy limitada, calidad de vida cuestionable, carga para cuidadores. Requiere decisión informada del paciente y familia, discutir ANTES de crisis respiratoria, respetar autonomía del paciente.
Pregunta 58: ¿Qué son las directivas anticipadas y por qué son importantes en ELA?
Respuesta 58: Documento legal donde paciente expresa deseos sobre cuidados futuros cuando no pueda decidir: ventilación invasiva (traqueostomía), RCP, alimentación/hidratación artificial. Discutir TEMPRANO tras diagnóstico, revisar periódicamente. Permite muerte digna respetando autonomía.
Pregunta 59: ¿Cuál es el rol del equipo multidisciplinario en ELA?
Respuesta 59: ESENCIAL: neurólogo, neumólogo, gastroenterólogo, nutrición, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, trabajo social, psicología, cuidados paliativos, equipos de DME. Manejo en clínicas multidisciplinarias mejora supervivencia y calidad de vida vs. manejo convencional.
Pregunta 60: ¿Cuál es el rol de la fisioterapia en ELA?
Respuesta 60: Mantener movilidad, prevenir contracturas, manejo de espasticidad, ejercicio aeróbico moderado (no extenuante), asistencia para marcha, prescripción de órtesis/ayudas técnicas. Ejercicio moderado es SEGURO y beneficioso, ejercicio extenuante podría acelerar progresión (evitar).
ELA – PRONÓSTICO
Pregunta 61: ¿Cuál es la supervivencia promedio en ELA?
Respuesta 61: 3-5 años desde inicio de síntomas (mediana 3-4 años). 50% mueren en 3 años, 20% viven >5 años, 10% viven >10 años. Muerte típicamente por insuficiencia respiratoria, neumonía por aspiración. Uso de ventilación no invasiva/gastrostomía prolonga supervivencia.
Pregunta 62: ¿Cuáles son los factores de buen pronóstico en ELA?
Respuesta 62: Edad joven al inicio (<40 años), inicio en extremidades (vs. bulbar), larga duración entre inicio y diagnóstico (progresión lenta), ausencia de demencia, capacidad vital preservada al diagnóstico, mutación SOD1 (algunas variantes tienen progresión lenta).
Pregunta 63: ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico en ELA?
Respuesta 63: Edad avanzada al inicio (>70 años), inicio bulbar (mediana supervivencia 2-3 años vs. 4-5 en espinal), progresión rápida inicial (pérdida funcional en primeros 6 meses), capacidad vital <50% al diagnóstico, demencia frontotemporal, pérdida de peso significativa.
Pregunta 64: ¿Por qué el inicio bulbar tiene peor pronóstico?
Respuesta 64: Afección bulbar causa disfagia temprana (desnutrición, aspiración, neumonía), menor tolerancia a ventilación no invasiva, progresión más rápida a insuficiencia respiratoria. Mediana de supervivencia 2-3 años vs. 4-5 años en inicio espinal.
Pregunta 65: ¿Qué es la regla de 1/3 en progresión de ELA?
Respuesta 65: Aproximadamente 1/3 de pacientes tiene progresión rápida (muerte <2 años), 1/3 progresión intermedia (2-5 años), 1/3 progresión lenta (>5 años, algunos >10 años). Imposible predecir exactamente velocidad de progresión individual al diagnóstico.
Pregunta 66: ¿Qué es la escala ALSFRS-R y para qué se utiliza?
Respuesta 66: ALS Functional Rating Scale-Revised, evalúa función en 12 dominios (bulbar, motor fino, motor grueso, respiratorio), puntaje 0-48 (48=normal). Mide progresión de enfermedad, se usa en ensayos clínicos, pronóstico (pérdida >1.1 puntos/mes indica progresión rápida).
Pregunta 67: ¿Cuál es la causa de muerte más común en ELA?
Respuesta 67: Insuficiencia respiratoria (80-90%) por debilidad de diafragma y músculos intercostales, frecuentemente precipitada por neumonía por aspiración. Muerte súbita puede ocurrir por arritmia, insuficiencia respiratoria aguda. Con ventilación invasiva: complicaciones asociadas a traqueostomía/ventilación.
ATROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
Pregunta 68: ¿Qué es la atrofia muscular progresiva (AMP)?
Respuesta 68: Variante de enfermedad de motoneurona que afecta SOLO motoneurona inferior, representa 5-10% de enfermedades de motoneurona, causa debilidad flácida progresiva con atrofia y fasciculaciones, SIN signos de motoneurona superior, mejor pronóstico que ELA (supervivencia 5-10 años).
Pregunta 69: ¿Cuáles son las características clínicas de atrofia muscular progresiva?
Respuesta 69: Debilidad distal progresiva, atrofia muscular severa, fasciculaciones prominentes, arreflexia, sin espasticidad, sin Babinski, sin hiperreflexia. Puede afectar extremidades o ser focal (monomélica). Algunos casos eventualmente desarrollan signos de motoneurona superior (conversión a ELA).
Pregunta 70: ¿Cómo diferenciar atrofia muscular progresiva de ELA?
Respuesta 70: AMP: SOLO motoneurona inferior, arreflexia, sin Babinski, sin espasticidad, progresión más lenta, mejor pronóstico (5-10 años). ELA: motoneurona superior+inferior, hiperreflexia, Babinski+, progresión más rápida, supervivencia 3-5 años. Hasta 30% de AMP eventualmente desarrolla signos de motoneurona superior.
Pregunta 71: ¿Cuál es el pronóstico de atrofia muscular progresiva?
Respuesta 71: Mejor que ELA clásica: mediana de supervivencia 5-10 años vs. 3-5 años. Progresión más lenta. 30% eventualmente desarrollan signos de motoneurona superior (se reclasifican como ELA). Algunos casos permanecen con afección pura de motoneurona inferior por años.
ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA
Pregunta 72: ¿Qué es la esclerosis lateral primaria (ELP)?
Respuesta 72: Variante rara de enfermedad de motoneurona que afecta SOLO motoneurona superior, representa <5% de enfermedades de motoneurona, causa debilidad espástica progresiva sin atrofia ni fasciculaciones, mejor pronóstico que ELA (supervivencia >10-20 años).
Pregunta 73: ¿Cuáles son las características clínicas de esclerosis lateral primaria?
Respuesta 73: Debilidad espástica progresiva de extremidades inferiores (paraparesia espástica), hiperreflexia generalizada, Babinski bilateral, espasticidad severa, marcha espástica, sin atrofia muscular, sin fasciculaciones, sin afección bulbar inicial. EMG normal o con reclutamiento reducido sin denervación.
Pregunta 74: ¿Cómo diferenciar esclerosis lateral primaria de ELA?
Respuesta 74: ELP: SOLO motoneurona superior, sin atrofia/fasciculaciones, EMG sin denervación, progresión MUY lenta, supervivencia >10-20 años. ELA: motoneurona superior+inferior, atrofia/fasciculaciones, EMG con denervación, progresión rápida. Diagnóstico de ELP requiere >4 años sin signos de motoneurona inferior.
Pregunta 75: ¿Cuál es el principal diagnóstico diferencial de esclerosis lateral primaria?
Respuesta 75: Paraparesia espástica hereditaria (HSP), mielopatía cervical espondilótica, esclerosis múltiple primariamente progresiva, déficit de vitamina B12, HTLV-1, adrenomieloneuropatía, siringomielia. RM de columna y cerebro ESENCIAL para descartar lesiones estructurales.
Pregunta 76: ¿Cuál es el pronóstico de esclerosis lateral primaria?
Respuesta 76: Mucho mejor que ELA: supervivencia >10-20 años, algunos pacientes supervivencia normal. Progresión muy lenta. Eventualmente puede desarrollar afección respiratoria pero tras muchos años. Calidad de vida afectada por espasticidad severa pero no es fatal a corto plazo.
PARÁLISIS BULBAR PROGRESIVA
Pregunta 77: ¿Qué es la parálisis bulbar progresiva?
Respuesta 77: Variante de enfermedad de motoneurona con afección PREDOMINANTE de músculos bulbares (lengua, faringe, laringe) al inicio, representa 20-25% de casos de ELA. Eventualmente progresa a extremidades. Peor pronóstico que inicio espinal (mediana supervivencia 2-3 años).
Pregunta 78: ¿Cuáles son las manifestaciones iniciales de parálisis bulbar progresiva?
Respuesta 78: Disartria progresiva (espástica y/o flácida), disfagia (inicialmente líquidos), sialorrea, atrofia y fasciculaciones linguales, debilidad facial bilateral, reflejo nauseoso ausente o exaltado, labilidad emocional. Extremidades inicialmente preservadas pero afección eventual inevitable.
Pregunta 79: ¿Por qué la parálisis bulbar progresiva tiene peor pronóstico?
Respuesta 79: Disfagia temprana causa desnutrición y riesgo de aspiración (neumonía), afección respiratoria más precoz (músculos de vía aérea/respiratorios), menor tolerancia a ventilación no invasiva, progresión más rápida a insuficiencia respiratoria. Mediana supervivencia 2-3 años.
ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (AME)
Pregunta 80: ¿Qué son las atrofias musculares espinales (AME)?
Respuesta 80: Grupo de enfermedades genéticas autosómicas recesivas que causan degeneración de motoneuronas inferiores (asta anterior de médula), por mutaciones/deleciones en gen SMN1, causan debilidad flácida simétrica proximal, sin afección sensitiva. Clasificadas por edad de inicio y gravedad (tipos I-IV).
Pregunta 81: ¿Cuál es la base genética de las atrofias musculares espinales?
Respuesta 81: Deleción homocigota del gen SMN1 (survival motor neuron 1) en cromosoma 5q13 (95% de casos). Deficiencia de proteína SMN causa degeneración selectiva de motoneuronas. Número de copias de gen SMN2 (parálogo) modifica severidad: más copias SMN2 → fenotipo menos severo.
Pregunta 82: ¿Qué es la atrofia muscular espinal tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffmann)?
Respuesta 82: Forma más severa, inicio <6 meses, hipotonía severa («bebé hipotónico», postura de rana), arreflexia, debilidad proximal, nunca logran sentarse, fasciculaciones linguales, insuficiencia respiratoria, muerte <2 años sin tratamiento. 1-2 copias SMN2.
Pregunta 83: ¿Qué es la atrofia muscular espinal tipo II (forma intermedia)?
Respuesta 83: Inicio 6-18 meses, logran sentarse pero nunca caminar sin apoyo, debilidad proximal, temblor fino de manos, escoliosis, complicaciones respiratorias frecuentes, supervivencia hasta adolescencia-adultez con cuidados. 3 copias SMN2.
Pregunta 84: ¿Qué es la atrofia muscular espinal tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander)?
Respuesta 84: Inicio >18 meses, logran caminar (pueden perder capacidad posteriormente), debilidad proximal de extremidades, escoliosis, supervivencia normal o casi normal, complicaciones respiratorias tardías. 3-4 copias SMN2. Fenotipo más leve.
Pregunta 85: ¿Qué es la atrofia muscular espinal tipo IV (del adulto)?
Respuesta 85: Inicio en adultez (>30 años), debilidad proximal lentamente progresiva, puede simular distrofia muscular de cinturas, supervivencia normal, sin complicaciones respiratorias significativas. ≥4 copias SMN2. Forma más leve.
Pregunta 86: ¿Cuál es el tratamiento de las atrofias musculares espinales?
Respuesta 86: Terapias modificadoras: nusinersén (oligonucleótido antisentido intratecal, aumenta producción de proteína SMN2), onasemnogén abeparvovec (terapia génica IV, una sola dosis, <2 años), risdiplam (oral, modulador de splicing SMN2). Tratamiento temprano (pre-sintomático) da mejores resultados.
Pregunta 87: ¿Qué es nusinersén y cómo funciona?
Respuesta 87: Oligonucleótido antisentido administrado intratecalmente que modifica splicing de gen SMN2, aumenta producción de proteína SMN funcional. Dosis de carga (4 dosis en 2 meses) luego cada 4 meses de por vida. Mejora función motora, supervivencia en AME tipo I-III. Aprobado FDA.
Pregunta 88: ¿Qué es onasemnogén abeparvovec (Zolgensma)?
Respuesta 88: Terapia génica con vector viral (AAV9) que introduce copia funcional del gen SMN1, administración IV única antes de 2 años. Revolucionario: UNA SOLA DOSIS, mejora dramática en AME tipo I si se da pre-sintomático o temprano. Costo: >2 millones USD (más caro del mundo).
Pregunta 89: ¿Cuál es la importancia del tamizaje neonatal para AME?
Respuesta 89: Tratamiento pre-sintomático (antes de inicio de síntomas) con terapias modificadoras previene o minimiza dramáticamente daño neurológico. Bebés con AME tipo I tratados antes de síntomas logran hitos motores normales o casi normales. Varios países/estados implementando tamizaje neonatal universal.
ENFERMEDAD DE KENNEDY
Pregunta 90: ¿Qué es la enfermedad de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar)?
Respuesta 90: Enfermedad de motoneurona inferior ligada a X por expansión de tripletes CAG en gen del receptor de andrógenos, afecta SOLO hombres, inicio 30-50 años, progresión LENTA, debilidad proximal y bulbar, fasciculaciones periorales, ginecomastia, atrofia testicular, supervivencia casi normal.
Pregunta 91: ¿Cuáles son las características clínicas de enfermedad de Kennedy?
Respuesta 91: Debilidad proximal lentamente progresiva, fasciculaciones prominentes (especialmente peribucales/faciales/linguales), calambres severos, temblor postural, disartria, disfagia, ginecomastia (50%), atrofia testicular, disfunción eréctil, diabetes (por resistencia a insulina). SOLO hombres, sin motoneurona superior.
Pregunta 92: ¿Cómo diferenciar enfermedad de Kennedy de ELA?
Respuesta 92: Kennedy: SOLO hombres, ligada a X, inicio 30-50 años, progresión MUY LENTA (décadas), fasciculaciones faciales/periorales prominentes, temblor postural, ginecomastia, sin motoneurona superior, supervivencia casi normal. ELA: ambos sexos, inicio 55-65 años, progresión rápida (3-5 años), motoneurona superior+inferior.
Pregunta 93: ¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Kennedy?
Respuesta 93: Test genético: expansión de tripletes CAG en gen del receptor de andrógenos (normal <35, Kennedy ≥40 repeticiones). EMG: denervación crónica difusa. Elevación de CPK (frecuente). Testosterona/LH/FSH elevados (insensibilidad a andrógenos).
Pregunta 94: ¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad de Kennedy?
Respuesta 94: Excelente comparado con ELA: supervivencia casi normal (solo 3-5 años menos que población general), progresión muy lenta (décadas), muchos pacientes mantienen independencia ambulatoria. Complicaciones tardías: disfagia (neumonía aspirativa), insuficiencia respiratoria (rara).
Pregunta 95: ¿Existe tratamiento específico para enfermedad de Kennedy?
Respuesta 95: No hay tratamiento modificador probado. Investigación en anti-andrógenos (leuprolida) sin beneficio claro. Manejo sintomático: fisioterapia, manejo de disfagia, endocrinológico para hipogonadismo. Pronóstico favorable hace que tratamiento agresivo sea innecesario.
POLIOMIELITIS Y SÍNDROME POST-POLIO
Pregunta 96: ¿Qué es la poliomielitis?
Respuesta 96: Infección viral por poliovirus (enterovirus) que destruye motoneuronas del asta anterior de médula y núcleos motores del tronco, causa parálisis flácida aguda asimétrica, sin afección sensitiva. Erradicada en mayoría de países por vacunación, casos residuales por polio salvaje en Afganistán/Pakistán.
Pregunta 97: ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de poliomielitis paralítica?
Respuesta 97: Pródromo febril (fiebre, cefalea, vómito), seguido de parálisis flácida aguda asimétrica de extremidades, arreflexia, atrofia rápida, sin afección sensitiva, puede afectar músculos respiratorios (necesidad de «pulmón de acero»), LCR con pleocitosis linfocítica, aislamiento de virus en heces.
Pregunta 98: ¿Qué es el síndrome post-polio?
Respuesta 98: Deterioro neurológico tardío (30-40 años) después de recuperación de poliomielitis aguda, afecta 25-50% de sobrevivientes de polio. Causa: nueva debilidad, fatiga severa, dolor muscular/articular, atrofia, en músculos previamente afectados O aparentemente no afectados.
Pregunta 99: ¿Cuál es la fisiopatología del síndrome post-polio?
Respuesta 99: Disfunción/muerte de motoneuronas sobrevivientes que habían formado colaterales para reinervar fibras musculares denervadas (unidades motoras gigantes), agotamiento metabólico de estas neuronas sobre-utilizadas tras décadas. NO es reactivación viral, es degeneración por «desgaste» neuronal.
Pregunta 100: ¿Cómo se diagnostica el síndrome post-polio?
Respuesta 100: Criterios: historia documentada de poliomielitis aguda con recuperación, intervalo estable ≥15 años, nueva debilidad/fatiga/dolor, exclusión de otras causas (RM columna, EMG para descartar nueva radiculopatía, miopatía). Diagnóstico clínico, no hay test específico.
Pregunta 101: ¿Cuál es el tratamiento del síndrome post-polio?
Respuesta 101: NO hay tratamiento modificador. Manejo sintomático: conservación de energía, evitar sobreuso muscular (puede acelerar degeneración), ejercicio moderado (no extenuante), órtesis, ayudas para movilidad, manejo del dolor, soporte ventilatorio si necesario. Progresión típicamente lenta.
Pregunta 102: ¿Cuál es el pronóstico del síndrome post-polio?
Respuesta 102: Progresión MUY lenta (décadas), raramente causa pérdida de independencia si progresión de polio original fue leve. Pacientes con afección respiratoria por polio aguda tienen mayor riesgo de insuficiencia respiratoria tardía. No reduce significativamente expectativa de vida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MISCELÁNEA
Pregunta 103: ¿Cómo diferenciar enfermedad de motoneurona de miastenia gravis?
Respuesta 103: Miastenia: fatigabilidad (empeora con uso, mejora con reposo), afección ocular frecuente (ptosis, diplopía), sin atrofia/fasciculaciones, EMG con decremento en estimulación repetitiva, anticuerpos anti-AChR, responde a anticolinesterásicos. Motoneurona: debilidad constante, sin afección ocular, atrofia/fasciculaciones, EMG con denervación.
Pregunta 104: ¿Cómo diferenciar enfermedad de motoneurona de miopatías (inclusion body myositis)?
Respuesta 104: Inclusion body myositis: >50 años, debilidad proximal Y distal (cuádriceps + flexores de dedos), sin fasciculaciones, CPK elevada (moderada), EMG con patrón miopático (potenciales breves, polifásicos), biopsia muscular con inclusiones. Motoneurona: fasciculaciones prominentes, EMG con denervación/reinervación, biopsia con atrofia por grupos.
Pregunta 105: ¿Qué es el síndrome de la persona rígida y cómo diferenciarlo de ELA?
Respuesta 105: Síndrome de persona rígida: rigidez axial progresiva (tronco, abdomen), espasmos dolorosos desencadenados por estímulos, sin debilidad verdadera, EMG con actividad motora continua, anticuerpos anti-GAD65 (60%), responde a diazepam/baclofeno. ELA: debilidad verdadera, atrofia, fasciculaciones, progresión inexorable.
Pregunta 106: ¿Qué es la esclerosis lateral amiotrófica familiar y cuál es su herencia?
Respuesta 106: 5-10% de ELA es familiar, herencia autosómica dominante más común (también recesiva/ligada a X rara). Genes: C9ORF72 (40% familiar), SOD1 (20%), TARDBP, FUS, otros. Clínicamente similar a esporádica. Screening genético recomendado en ELA familiar, considerarlo en esporádica si inicio joven o demencia.
Pregunta 107: ¿Cuál es el rol de la CPK en enfermedades de motoneurona?
Respuesta 107: CPK frecuentemente elevada en enfermedad de motoneurona (1.5-3x normal) por denervación muscular, NO indica miopatía. Elevaciones mayores (>5x) sugieren miopatía, distrofia muscular. CPK normal no excluye enfermedad de motoneurona. Útil en diagnóstico diferencial pero no diagnóstica.
Pregunta 108: ¿Existe relación entre ELA y actividad física/deportes?
Respuesta 108: Controversial. Algunos estudios sugieren actividad física intensa/profesional aumenta riesgo de ELA (atletas profesionales, militares). Ejercicio moderado en pacientes con ELA es SEGURO y beneficioso. Ejercicio extenuante podría acelerar progresión (teórico). Recomendación: ejercicio moderado regular, evitar agotamiento.
Pregunta 109: ¿Existe relación entre trauma craneoencefálico y ELA?
Respuesta 109: Trauma craneoencefálico repetitivo (boxeadores, futbolistas americanos) puede asociarse a encefalopatía traumática crónica (CTE) que puede incluir síndrome tipo-ELA. Trauma único no es factor de riesgo claro. Mecanismo: acumulación de proteína TDP-43 anormal.
Pregunta 110: ¿Qué es la ELA endémica (Guam, Nueva Guinea)?
Respuesta 110: Forma geográficamente agrupada de ELA en islas del Pacífico occidental (Guam, Nueva Guinea), a veces asociada a parkinsonismo y demencia. Causas propuestas: toxina ambiental (cicadinas, β-metilamino-L-alanina), factores genéticos. Incidencia ha disminuido con modernización.
Pregunta 111: ¿Qué es la atrofia muscular monomélica (enfermedad de Hirayama)?
Respuesta 111: Mielopatía cervical juvenil benigna, afecta hombres jóvenes asiáticos (15-25 años), atrofia y debilidad progresiva de UNA extremidad superior (mano/antebrazo), sin afección de motoneurona superior, auto-limitada (progresión 1-3 años luego estabilización). Mecanismo: compresión dural anterior con flexión del cuello.
Pregunta 112: ¿Cuál es el rol del riluzol en atrofia muscular progresiva y esclerosis lateral primaria?
Respuesta 112: No hay estudios específicos, pero dado que estas entidades son variantes de espectro de enfermedad de motoneurona, muchos expertos recomiendan riluzol. Beneficio probable menor que en ELA clásica dado mejor pronóstico basal, pero decisión razonable ofrecerlo.
Pregunta 113: ¿Qué es la flail arm syndrome (síndrome del brazo colgante)?
Respuesta 113: Variante de ELA con debilidad marcadamente asimétrica que afecta predominantemente ambos brazos (proximal más que distal), progresión más lenta que ELA típica, mediana supervivencia 4-5 años. Eventualmente generaliza pero predominio de extremidades superiores persiste.
Pregunta 114: ¿Qué es la flail leg syndrome (síndrome de la pierna colgante)?
Respuesta 114: Variante de ELA con debilidad que afecta predominantemente ambas piernas (distal inicial), progresión más lenta que ELA típica, mediana supervivencia 5-7 años, puede permanecer restringida a piernas por años. Mejor pronóstico que otras formas de ELA.
Pregunta 115: ¿Cuál es el rol de los cuidados paliativos en enfermedad de motoneurona?
Respuesta 115: ESENCIAL desde el diagnóstico: manejo de síntomas (disnea, dolor, sialorrea, ansiedad), planificación anticipada de cuidados (directivas anticipadas), soporte emocional para paciente/familia, coordinación con equipo multidisciplinario, transición a hospicio cuando apropiado. Mejora calidad de vida y muerte digna.
Pregunta 116: ¿Qué es la muerte asistida en ELA?
Respuesta 116: Eutanasia/suicidio médicamente asistido es legal en algunos países/estados para pacientes con enfermedades terminales incluyendo ELA. Requiere: capacidad de decisión, enfermedad terminal, sufrimiento intolerable, solicitud voluntaria persistente. Tema ético complejo, respetar autonomía del paciente y legislación local.
Pregunta 117: ¿Cuáles son los biomarcadores en investigación para ELA?
Respuesta 117: Neurofilamentos en suero/LCR (elevados, correlacionan con progresión), fosfo-TDP-43, FDG-PET (hipometabolismo corteza motora), RM con tractografía (degeneración de tracto corticoespinal). Ninguno validado para diagnóstico clínico rutinario, se usan en investigación/ensayos clínicos.
Pregunta 118: ¿Qué es la estimulación magnética transcraneal en ELA?
Respuesta 118: Técnica no invasiva que estimula corteza motora, evalúa función de motoneurona superior (tiempo de conducción motora central prolongado, umbral aumentado). Puede ayudar en diagnóstico temprano de afección de motoneurona superior cuando examen clínico es equívoco. No rutinario, principalmente investigación.
Pregunta 119: ¿Cuál es el rol del cannabis medicinal en ELA?
Respuesta 119: No hay evidencia de beneficio en supervivencia o progresión. Puede ayudar sintomáticamente: espasticidad, dolor, ansiedad, insomnio, apetito. Legal en algunos países/estados para uso medicinal. Efectos adversos: somnolencia, mareo. Decisión individualizada.
Pregunta 120: ¿Por qué es importante el diagnóstico temprano en ELA?
Respuesta 120: Inicio temprano de riluzol (mayor beneficio si inicio precoz), acceso a ensayos clínicos (muchos requieren enfermedad temprana), planificación anticipada (directivas, arreglos familiares/laborales/financieros), inicio temprano de manejo multidisciplinario (mejora supervivencia y calidad de vida), soporte psicológico temprano.
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