TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO – TARJETAS ANKI PARA ENARM

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: CRITERIOS Y CLASIFICACIÓN

Pregunta: 1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos DSM-5 para episodio depresivo mayor y cuántos síntomas se requieren?

Respuesta: Criterio A: ≥5 síntomas durante período de 2 semanas, representando cambio del funcionamiento previo. Al menos uno debe ser (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés/placer. Síntomas: (1) ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día, (2) anhedonia marcada, (3) pérdida/ganancia peso >5% en mes o cambio apetito, (4) insomnio/hipersomnia casi cada día, (5) agitación/retardo psicomotor observable, (6) fatiga/pérdida energía, (7) sentimientos inutilidad/culpa excesiva, (8) disminución concentración/indecisión, (9) pensamientos muerte recurrentes/ideación suicida. Criterio B: deterioro funcional. Criterio C: no atribuible a sustancias/condición médica. Criterio D: no mejor explicado por esquizofrenia/otro psicótico. Criterio E: nunca episodio maníaco/hipomaníaco.

Pregunta: 2. ¿Cuáles son los especificadores de severidad y características en episodio depresivo mayor DSM-5?

Respuesta: Severidad: Leve (pocos síntomas adicionales al mínimo, deterioro funcional leve), Moderada (síntomas/deterioro entre leve y severo), Severa (síntomas exceden mínimo, interferencia marcada funcional). Características: (1) Con ansiedad (especificar tensión/inquietud, concentración difícil por preocupación, miedo que algo terrible ocurra, sentirse al límite, perder control). (2) Con características mixtas (≥3 síntomas maníacos/hipomaníacos). (3) Con características melancólicas. (4) Con características atípicas. (5) Con características psicóticas (congruentes/incongruentes con estado ánimo). (6) Con catatonía. (7) Con inicio periparto (durante embarazo o ≤4 semanas posparto). (8) Con patrón estacional. Estado actual: remisión parcial/completa.

Pregunta: 3. ¿Qué caracteriza a la depresión melancólica y cuáles son sus criterios?

Respuesta: Subtipo depresión mayor con características melancólicas. Criterio A: uno de: (1) anhedonia completa (pérdida placer en todas/casi todas actividades), (2) falta reactividad a estímulos placenteros (no se anima ni temporalmente cuando ocurre algo bueno). Criterio B: ≥3 de: (1) cualidad distinta ánimo deprimido (diferente a duelo, más profundo, «vacío»), (2) depresión regularmente peor en mañana (variación diurna), (3) despertar precoz (≥2 horas antes de usual), (4) retardo/agitación psicomotor marcado, (5) anorexia/pérdida peso significativa, (6) culpa excesiva/inapropiada. Perfil: mayor base biológica, respuesta mejor a antidepresivos (especialmente TCA/IRSN) y TEC que psicoterapia sola. Asociación: episodios recurrentes, psicóticos, bipolaridad. Edad típica: media-tardía. Más común hospitalización.

Pregunta: 4. ¿Qué caracteriza a la depresión atípica y cuáles son sus criterios diagnósticos?

Respuesta: «Atípica» = características opuestas a melancólica (nombre histórico inadecuado, común 15-30%). Criterio A: reactividad del estado de ánimo (aníma ante eventos positivos reales/potenciales). Criterio B: ≥2 de: (1) ganancia peso/aumento apetito significativo, (2) hipersomnia (duerme >10 horas/día o >2 horas más que cuando no deprimido), (3) parálisis plúmbea (sensación pesadez brazos/piernas), (4) sensibilidad al rechazo interpersonal (patrón duradero, deterioro social/ocupacional significativo). Perfil: inicio más temprano (adolescencia/adultez temprana), curso crónico, más mujeres, comorbilidad ansiedad social/TAG alta. Respuesta: mejor a IMAOs (fenelzina) que TCA históricamente, actualidad ISRS primera línea. Asociación con trastorno bipolar II elevada (40%).

Pregunta: 5. ¿Qué caracteriza a la depresión con características psicóticas y cuáles son los subtipos?

Respuesta: Depresión mayor con delirios y/o alucinaciones. Prevalencia: 15-20% episodios depresivos mayores, más común en hospitalización/severidad extrema. Subtipos: (1) Psicóticas congruentes con estado ánimo: contenido temático consistente con depresión (delirios de culpa, ruina, nihilistas de Cotard, somáticos de enfermedad terminal, persecutorios de castigo merecido). Alucinaciones típicamente auditivas acusatorias. (2) Psicóticas incongruentes: delirios/alucinaciones sin relación temática con depresión (persecutorios sin culpa, inserción pensamiento, transmisión). Sugieren mayor riesgo bipolaridad o espectro esquizoafectivo. Curso: mayor recurrencia, episodios más severos/prolongados, mayor riesgo suicida. Tratamiento: antidepresivo + antipsicótico obligatorio (antidepresivo solo insuficiente), o TEC (tratamiento más eficaz, 80-90% respuesta).

Pregunta: 6. ¿Qué es el delirio de Cotard y en qué contexto psiquiátrico aparece?

Respuesta: Delirio nihilista: creencia de estar muerto, no existir, órganos internos descompuestos/ausentes, mundo no existe. Epónimo: Jules Cotard (1880) describió «delirio de negación». Presentación: «estoy muerto», «mi corazón no late», «no tengo cerebro», «no tengo sangre», «el mundo terminó». Puede acompañarse de conductas congruentes (rechazar alimentos «los muertos no comen»). Contexto: típicamente depresión psicótica severa (especialmente melancólica), también en esquizofrenia, epilepsia, demencia, lesiones neurológicas (especialmente parietal no-dominante). Mecanismo neurobiológico propuesto: desconexión entre reconocimiento facial/corporal y respuesta emocional límbica. Tratamiento: antidepresivo + antipsicótico, TEC muy eficaz. Pronóstico: generalmente reversible con tratamiento adecuado pero indica severidad extrema.

Pregunta: 7. ¿Qué caracteriza a la depresión con características mixtas en DSM-5?

Respuesta: Episodio depresivo mayor con síntomas subsindrómicos maníacos/hipomaníacos. Criterios: durante mayoría de días de episodio depresivo, ≥3 síntomas maníacos/hipomaníacos: (1) estado ánimo elevado/expansivo, (2) autoestima inflada/grandiosidad, (3) más hablador o presión hablar, (4) fuga ideas/pensamientos acelerados, (5) energía/actividad dirigida a objetivos aumentada, (6) actividades placenteras de alto riesgo aumentadas, (7) disminución necesidad sueño. Exclusión: no cumple criterios episodio maníaco completo, síntomas no por sustancias/condición médica. Prevalencia: 20-30% episodios depresivos. Importancia: (1) indica espectro bipolar (riesgo viraje manía con antidepresivos), (2) peor pronóstico (mayor cronicidad, riesgo suicida, resistencia tratamiento), (3) requiere estabilizador ánimo (evitar antidepresivos monoterapia). Diferencial: agitación ansiosa (no es características mixtas).

Pregunta: 8. ¿Cuáles son los criterios para depresión con inicio periparto y cuál es su relevancia clínica?

Respuesta: Especificador DSM-5: episodio depresivo mayor con inicio durante embarazo o ≤4 semanas postparto. Epidemiología: 10-15% mujeres postparto (más común que depresión general en mujeres, ventana vulnerabilidad). Factores de riesgo: historia depresión previa (riesgo 50%), historia depresión postparto previa (riesgo 70%), depresión/ansiedad durante embarazo, estrés psicosocial, falta apoyo social, complicaciones obstétricas, historia abuso. Diferencial «baby blues»: 50-80% mujeres, días 3-5 postparto, labilidad emocional leve, llanto, ansiedad, resuelve espontáneamente 2 semanas, no deterioro funcional (vs depresión postparto >2 semanas, deterioro). Consecuencias: vínculo madre-bebé afectado, desarrollo infantil (cognitivo/emocional) comprometido, riesgo infanticidio raro pero aumentado. Tratamiento: ISRS seguros lactancia (sertralina, paroxetina), psicoterapia (TCC, IPT), evaluar psicosis postparto (urgencia).

Pregunta: 9. ¿Qué es la psicosis postparto y cómo se diferencia de la depresión postparto?

Respuesta: Psicosis postparto: trastorno psiquiátrico agudo con psicosis (delirios, alucinaciones, desorganización) inicio 2-4 semanas postparto. Prevalencia: 1-2 por 1,000 nacimientos (rara pero severa). Factores de riesgo: historia trastorno bipolar (riesgo 20-50%, mayoría «psicosis postparto» son episodios maníacos/mixtos postparto en bipolar), psicosis postparto previa (riesgo recurrencia 50-90%), esquizofrenia, primiparidad. Presentación: inicio abrupto (días), fluctuante, confusión/perplejidad, ánimo lábil (depresión, elevación, mixto), insomnio severo, delirios (bebé defectuoso, poseído, cambiado, negación maternidad), alucinaciones comando dañar bebé. Riesgo: infanticidio 4%, suicidio 5% (URGENCIA PSIQUIÁTRICA). Diferencia depresión postparto: psicosis presente, inicio más precoz/abrupto, severidad mayor. Tratamiento: hospitalización urgente (madre+bebé si posible), antipsicóticos, estabilizadores ánimo, TEC (muy eficaz), evitar separación madre-bebé si seguro.

Pregunta: 10. ¿Qué caracteriza al trastorno afectivo estacional (TAE) y cuál es su fisiopatología?

Respuesta: Patrón episodios depresivos mayores recurrentes con relación temporal a época año específica. Típicamente: inicio otoño/invierno, remisión primavera/verano («depresión invernal»). Criterios: relación temporal episodios-estación particular año consistente ≥2 años, episodios estacionales superan sustancialmente número de episodios no estacionales durante vida. Características: depresión atípica frecuente (hipersomnia, hiperfagia, ganancia peso, antojos carbohidratos, parálisis plúmbea). Prevalencia: 1-10% (latitudes altas mayor, gradiente norte-sur), más mujeres 4:1. Fisiopatología: (1) desregulación circadiana (luz ↓ → melatonina prolongada → fase retrasada), (2) déficit vitamina D, (3) polimorfismos genes reloj circadiano. Tratamiento: (1) Fototerapia: luz brillante 10,000 lux x 30 min AM, eficacia 50-80%, inicio efecto 1-2 semanas, mecanismo suprime melatonina/reajusta ritmo. (2) ISRS: eficacia similar fototerapia. (3) Bupropión XL: aprobado prevención (iniciar otoño). Combinación fototerapia+antidepresivo superior.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO

Pregunta: 11. ¿Cuál es la prevalencia del trastorno depresivo mayor y su distribución epidemiológica?

Respuesta: Prevalencia vida: 15-20% población general (1 de cada 5-6 personas). Prevalencia 12 meses: 5-7%. Prevalencia punto: 2-5%. Ratio mujer:hombre 2:1 (surge pubertad, persiste vida adulta, posible contribución hormonal/psicosocial). Edad inicio: media 25-30 años, puede iniciar cualquier edad (niñez a ancianidad). Distribución bimodal: pico adolescencia tardía/adultez temprana (20s) y segundo pico edad media (50s). Prevalencia aumenta con edad hasta 55-60 años, luego estabiliza/disminuye. Distribución: transcultural, todas razas/etnias, niveles socioeconómicos (mayor prevalencia bajo nivel socioeconómico). Tendencia temporal: aumento incidencia últimas décadas, inicio más temprano cohortes recientes. Carga enfermedad: causa principal discapacidad mundial (OMS), años vida ajustados por discapacidad (DALYs) enormes.

Pregunta: 12. ¿Cuál es el curso natural del trastorno depresivo mayor sin tratamiento?

Respuesta: Episodio índice: duración media 6-9 meses sin tratamiento (rango 2-24 meses), 80-90% remiten eventualmente incluso sin tratamiento pero con gran sufrimiento y riesgo. Cronicidad: 15-20% episodios se vuelven crónicos (duración >2 años). Recurrencia: altamente recurrente. Después de un episodio: 50-60% tendrán segundo episodio. Después de dos episodios: 70-80% tendrán tercero. Después de tres episodios: 90% tendrán más episodios. Cada episodio adicional: reduce latencia al siguiente (kindling, sensibilización). Intervalo entre episodios: se acorta con episodios sucesivos. Factores predicen cronicidad: inicio temprano, severidad alta, comorbilidad (ansiedad, abuso sustancias, personalidad), distimia previa (depresión doble), síntomas residuales, falta tratamiento adecuado. Consecuencia: enfermedad típicamente crónica-recurrente requiriendo tratamiento mantenimiento prolongado/vitalicio.

Pregunta: 13. ¿Qué factores de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar trastorno depresivo mayor?

Respuesta: Biológicos: (1) Historia familiar depresión/bipolar (heredabilidad 40-50%), riesgo 2-3x si familiar primer grado. (2) Sexo femenino (2x). (3) Historia personal depresión previa (mayor predictor recurrencia). (4) Condiciones médicas crónicas (enfermedad cardiovascular, diabetes, cáncer, dolor crónico, hipotiroidismo). (5) Cambios hormonales (postparto, perimenopausia). Psicológicos: (1) neuroticismo (rasgo personalidad, alta reactividad emocional negativa), (2) baja autoestima, (3) estilo cognitivo pesimista/rumiación, (4) historia trauma infantil (abuso físico/sexual/emocional, negligencia, adversidad temprana). Ambientales: (1) eventos vitales estresantes (pérdida, duelo, desempleo, divorcio, problemas financieros), (2) falta apoyo social/aislamiento, (3) conflicto marital/familiar, (4) bajo nivel socioeconómico, (5) discriminación/marginación. Modelo estrés-diátesis: vulnerabilidad genética/temperamental + estresores ambientales → depresión.

Pregunta: 14. ¿Cuál es la tasa de suicidio en trastorno depresivo mayor y qué factores aumentan el riesgo?

Respuesta: Riesgo suicidio vida: 15-20% pacientes con depresión mayor (150-200x población general). Suicidios consumados: 60-70% tenían depresión en momento de muerte. Mortalidad: depresión mayor reduce esperanza de vida 10-15 años (suicidio, complicaciones médicas, comportamientos salud). Factores de riesgo suicida: (1) severidad depresión (especialmente desesperanza, anhedonia), (2) características psicóticas, (3) ansiedad/agitación comórbida, (4) abuso sustancias, (5) intentos previos (predictor más fuerte), (6) historia familiar suicidio, (7) varones >60 años, (8) vivir solo/aislamiento social, (9) condición médica dolorosa/debilitante, (10) acceso medios letales. Momento alto riesgo: inicio tratamiento antidepresivo (primeras 2-4 semanas, «energía para actuar antes de mejorar ánimo»), transición hospitalización-ambulatorio, eventos estresantes agudos. Evaluación riesgo suicida: obligatoria cada contacto clínico, preguntar directamente ideación/plan/intención.

Pregunta: 15. ¿Qué comorbilidades psiquiátricas son más frecuentes en trastorno depresivo mayor?

Respuesta: Altamente comórbido: 50-60% tienen ≥1 comorbilidad. Trastornos ansiedad: 50-60% (TAG 20-25%, fobia social 20%, trastorno pánico 15%, TEPT 10-20%). Ansiedad típicamente precede depresión (factor de riesgo). Abuso/dependencia sustancias: 20-30% (alcohol 15-20%, cannabis 5-10%). Modelo automedicación: síntomas depresivos → uso sustancias para alivio → dependencia. Trastornos de personalidad: 30-50% (Cluster C 20-25%: evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo; Cluster B 10-15%: límite especialmente en mujeres con depresión+suicidalidad). Trastornos alimentarios: 10-20% (bulimia/atracón más que anorexia). TOC: 10-15%. Comorbilidad médica: diabetes (prevalencia depresión 20-30%, bidireccional), enfermedad cardiovascular (depresión aumenta riesgo IAM 2x, empeora pronóstico cardíaco), dolor crónico (60% depresión comórbida). Comorbilidad: predice peor curso, mayor cronicidad, resistencia tratamiento, deterioro funcional. Tratamiento: abordar ambos trastornos simultáneamente.

Pregunta: 16. ¿Qué condiciones médicas se asocian frecuentemente con depresión y requieren descarte?

Respuesta: Endocrinas: (1) Hipotiroidismo (más común, fatiga, ganancia peso, bradipsiquia simula depresión, medir TSH), (2) hipertiroidismo (ansiedad+depresión, irritabilidad), (3) enfermedad Cushing (hipercortisolismo, depresión/ansiedad), (4) diabetes (bidireccional), (5) enfermedad Addison. Neurológicas: (1) demencias (Alzheimer, frontotemporal, cuerpos Lewy), (2) Parkinson (40-50% depresión comórbida, puede preceder síntomas motores), (3) ACV (depresión post-ACV 30-50%, especialmente lesión frontal izquierda), (4) esclerosis múltiple, (5) epilepsia (especialmente temporal), (6) tumores cerebrales, (7) TCE. Infecciosas: VIH/SIDA, sífilis neurolúgica, Lyme, mononucleosis. Deficiencias: B12 (anemia perniciosa), folato, hierro, vitamina D. Otras: cáncer (páncreas, pulmón), apnea del sueño, dolor crónico, hipoxia crónica. Medicamentos: corticosteroides, interferón, betabloqueadores, benzodiacepinas, isotretinoína.

Pregunta: 17. ¿Cuál es la relación bidireccional entre depresión y enfermedad cardiovascular?

Respuesta: Bidireccional: (1) Depresión → enfermedad cardiovascular: depresión aumenta riesgo IAM 2-3x, empeora pronóstico post-IAM (mortalidad cardiovascular 3-4x), accidente cerebrovascular 2x. Mecanismos: hiperactividad eje HHA (cortisol elevado → hipertensión, resistencia insulina), disfunción autonómica (tono simpático aumentado, vagal reducido → variabilidad frecuencia cardíaca reducida, arritmias), inflamación sistémica (CRP, IL-6 elevadas), disfunción endotelial, hipercoagulabilidad, comportamientos salud (tabaquismo, sedentarismo, no adherencia medicación). (2) Enfermedad cardiovascular → depresión: IAM aumenta riesgo depresión 3x (depresión post-IAM 15-30%, depresión mayor 15-20%), insuficiencia cardíaca (depresión 20-40%). Tratamiento depresión mejora mortalidad cardiovascular: ISRS (especialmente sertralina, citalopram) seguros post-IAM, mejoran adherencia, reducen mortalidad. TCA contraindicados (cardiotóxicos). Screening depresión post-IAM: recomendado rutinariamente.

Pregunta: 18. ¿Qué caracteriza al trastorno depresivo persistente (distimia) en DSM-5?

Respuesta: DSM-5 fusionó distimia y depresión mayor crónica en «trastorno depresivo persistente». Criterios: (A) estado ánimo deprimido la mayoría del día, más días que no, ≥2 años (≥1 año niños/adolescentes). (B) mientras deprimido, ≥2 de: (1) apetito bajo o comer en exceso, (2) insomnio/hipersomnia, (3) poca energía/fatiga, (4) baja autoestima, (5) concentración pobre/dificultad decisiones, (6) desesperanza. (C) durante 2 años, síntomas nunca ausentes >2 meses. (D) puede haber sobreposición episodio depresivo mayor (depresión doble). Especificadores: con/sin síndrome distímico puro, con episodio depresivo mayor persistente, con episodios intermitentes (con/sin episodio actual), inicio temprano (<21 años) vs tardío. Perfil: inicio temprano típico (adolescencia), curso crónico insidioso, percibido como «así soy yo», alta comorbilidad ansiedad/personalidad, mayor riesgo desarrollar depresión mayor (depresión doble 70-80%). Tratamiento: similar depresión mayor (ISRS, psicoterapia), pero respuesta más lenta.

Pregunta: 19. ¿Qué es la depresión doble y cuál es su impacto clínico?

Respuesta: Depresión doble: episodio depresivo mayor sobreimpuesto a trastorno depresivo persistente (distimia). Secuencia típica: distimia de base (años) → episodio depresivo mayor superpuesto → tras recuperación episodio mayor, retorna a distimia (no a eutimia). Prevalencia: 70-80% pacientes con distimia desarrollan depresión mayor en algún momento. Impacto: (1) cronicidad extrema (raramente períodos eutimia completa), (2) severidad aumentada, (3) deterioro funcional marcado (social, laboral), (4) riesgo suicida elevado, (5) comorbilidad alta, (6) respuesta tratamiento más difícil. Diferencial: puede parecer que «nunca mejoran completamente» porque retornan a distimia basal (no percibida como depresión sino «personalidad»). Tratamiento: mismo que depresión mayor (ISRS, psicoterapia) pero duración prolongada (≥2 años continuos), objetivo eutimia verdadera (no solo mejoría parcial). Pronóstico: recuperación completa sostenida rara sin tratamiento agresivo.

Pregunta: 20. ¿Cuáles son las teorías neurobiológicas principales de la depresión mayor?

Respuesta: (1) Hipótesis monoaminérgica: déficit serotonina, noradrenalina, dopamina en sinapsis. Evidencia: antidepresivos aumentan monoaminas, depleción triptófano (precursor 5-HT) induce depresión en vulnerables. Limitación: simplificación, latencia antidepresivos (aumentan monoaminas inmediato pero efecto clínico 2-4 semanas). (2) Hipótesis neuroplasticidad: depresión = falla plasticidad sináptica/neurogénesis. Estrés crónico → cortisol elevado → atrofia hipocampal, reducción BDNF (factor neurotrófico). Antidepresivos → aumento BDNF, neurogénesis, sinaptogénesis. (3) Hipótesis inflamatoria: citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α, CRP) elevadas en subgrupo pacientes. Inflamación → activación eje HHA, metabolismo triptófano desviado hacia kinurenina (no serotonina). (4) Hipótesis glutamatérgica: desbalance glutamato/GABA. Ketamina (antagonista NMDA) efecto antidepresivo rápido sugiere rol glutamato. (5) Desregulación circadiana: alteración ritmos sueño-vigilia, cortisol, melatonina. Integración: múltiples sistemas desregulados, heterogeneidad fisiopatológica (no «una depresión»).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN

Pregunta: 21. ¿Cuál es la eficacia comparativa de los antidepresivos vs placebo en ensayos clínicos?

Respuesta: Metaanálisis ensayos controlados: antidepresivos superiores a placebo, tamaño efecto moderado (d=0.3-0.5). Tasas respuesta (≥50% reducción síntomas): antidepresivo 50-60%, placebo 30-40%. Tasas remisión (ausencia síntomas): antidepresivo 30-40%, placebo 20-25%. NNT (número necesario tratar): 7-8 (para una remisión adicional vs placebo). Magnitud beneficio: mayor en depresión severa (efecto grande), menor en depresión leve-moderada (efecto pequeño-moderado, rol psicoterapia mayor). Controversia: algunos metaanálisis (Kirsch) argumentan beneficio clínicamente marginal excepto depresión severa, pero critiquen metodología. Limitación ensayos: duración breve (8-12 semanas), poblaciones seleccionadas, excluyen comorbilidad. Práctica clínica real: eficacia posiblemente menor pero beneficio significativo en depresión moderada-severa. Todos antidepresivos eficacia similar globalmente (diferencias menores entre clases).

Pregunta: 22. ¿Cuál es la latencia de respuesta a los antidepresivos y el tiempo requerido para evaluar eficacia?

Respuesta: Latencia típica: 2-4 semanas para inicio de respuesta. Mejoría completa: 6-12 semanas. Patrón temporal: síntomas neurovegetativos mejoran primero (sueño, energía, apetito 1-2 semanas), síntomas cognitivo-afectivos después (ánimo, anhedonia, culpa 3-6 semanas). «Disociación temporal»: energía/activación antes que ánimo = riesgo aumentado suicidio primeras semanas (energía para actuar en planes suicidas). Trial adecuado: 4-6 semanas dosis terapéutica antes de declarar falla (8-12 semanas para respuesta completa). Respuesta temprana (mejoría ≥20% primeras 2 semanas): predictor positivo respuesta eventual (80% que mejoran 2 semanas responden, vs 10-20% sin mejoría temprana). Implicación: sin respuesta 4 semanas → considerar aumentar dosis, cambiar estrategia. Mecanismo latencia: desensibilización autorreceptores 5-HT1A, regulación receptores postsinápticos, cambios expresión génica (BDNF, neurogénesis).

Pregunta: 23. ¿Cuáles son los antidepresivos de primera línea en trastorno depresivo mayor según guías clínicas?

Respuesta: Primera línea: ISRS o IRSN. ISRS: sertralina 50-200 mg, escitalopram 10-20 mg, citalopram 20-40 mg, fluoxetina 20-60 mg, paroxetina 20-50 mg. Ventajas: eficacia demostrada, perfil efectos adversos favorable (vs TCA), seguros sobredosis, una dosis diaria. Desventajas: disfunción sexual (50-70%), aumento peso (excepto fluoxetina/sertralina neutrales), náusea inicial, síndrome discontinuación (excepto fluoxetina). IRSN: venlafaxina XR 75-225 mg, duloxetina 60-120 mg, desvenlafaxina 50 mg. Ventajas: eficacia comparable/superior ISRS (metaanálisis venlafaxina ligeramente superior), útil si dolor comórbido (duloxetina). Desventajas: náusea, HTA dosis-dependiente (venlafaxina >225 mg), síndrome discontinuación marcado. Elección: basada en síntomas (IRSN si fatiga prominente/dolor), perfil efectos adversos, historia respuesta previa, interacciones, comorbilidad. Ningún antidepresivo claramente superior en eficacia promedio pero variabilidad individual.

Pregunta: 24. ¿Cuál es el perfil de efectos adversos y ventajas de cada ISRS?

Respuesta: Sertralina: diarrea más común que otros ISRS (10-20%), activación moderada, neutral peso largo plazo, inhibición moderada CYP (menos interacciones), seguro post-IAM (estudio SADHART), dosis 50-200 mg. Escitalopram: mejor tolerado (menos efectos adversos), menos interacciones (mínima inhibición CYP), dosis 10-20 mg (FDA alerta >20 mg por QTc, flexible en práctica). Citalopram: similar escitalopram (racémico), QTc prolongación (FDA máximo 40 mg, 20 mg >60 años), menos activador. Fluoxetina: vida media larga (menos síndrome discontinuación), activador (útil si anergia, evitar si ansiedad/insomnio), neutral/pérdida peso, inhibidor CYP2D6/3A4 potente (interacciones), dosis 20-60 mg. Paroxetina: más sedante (útil insomnio), anticolinérgico leve, ganancia peso más probable, inhibidor CYP2D6 potente, síndrome discontinuación más severo (vida media corta), dosis 20-50 mg. Fluvoxamina: menos usado, inhibidor CYP1A2 (clozapina, teofilina), útil TOC, dosis 100-300 mg.

Pregunta: 25. ¿Cuál es el mecanismo y perfil de venlafaxina en depresión mayor?

Respuesta: IRSN: inhibición recaptura serotonina + noradrenalina dosis-dependiente. Dosis <75 mg: principalmente ISRS. Dosis 75-225 mg: inhibición significativa NE. Dosis >225 mg: también inhibición leve dopamina. Formulación XR (liberación extendida): dosificación QD, mejor tolerada que IR. Eficacia: metaanálisis sugieren ligera superioridad vs ISRS (especialmente depresión severa, hospitalizada), remisión 45-50%. Ventajas: útil depresión con fatiga prominente, ansiedad comórbida (aprobado TAG, fobia social, pánico), dolor neuropático. Efectos adversos: náusea 30-40% (transitoria, tomar con comida), diaforesis, HTA dosis-dependiente (3% <150 mg, 13% >300 mg, monitoreo PA), elevación diástólica típica. Síndrome discontinuación: severo (vida media corta 5h venlafaxina, 11h metabolito activo), requiere tapering gradual. Contraindicaciones: HTA no controlada. Dosis: 75-375 mg/día.

Pregunta: 26. ¿Cuál es el papel de los antidepresivos tricíclicos (TCA) en tratamiento de depresión actualmente?

Respuesta: TCA: segunda/tercera línea actualmente (primera línea histórica 1960s-1980s). Eficacia: equipotente ISRS, posiblemente superior en depresión melancólica/severa hospitalizada. Limitaciones: efectos adversos (anticolinérgicos, hipotensión ortostática, sedación, ganancia peso, cardiotóxicos), letalidad sobredosis (bloqueo canales sodio → arritmias → muerte), índice terapéutico estrecho. Indicaciones actuales: (1) depresión resistente (falla ISRS/IRSN), (2) depresión melancólica/psicótica, (3) dolor neuropático comórbido, (4) migraña profilaxis. Aminas terciarias (amitriptilina, imipramina, clomipramina): mayor inhibición 5-HT, más efectos adversos anticolinérgicos/sedación. Aminas secundarias (nortriptilina, desipramina): mayor inhibición NE, menos efectos adversos. Nortriptilina: TCA mejor tolerado, «ventana terapéutica» (nivel 50-150 ng/mL), menos hipotensión. Monitoreo: ECG basal (contraindicado si bloqueo conducción), niveles plasmáticos, PA ortostática. Dosis: nortriptilina 50-150 mg, amitriptilina 100-300 mg.

Pregunta: 27. ¿Cuál es el mecanismo y perfil de bupropión en depresión?

Respuesta: IRDN: inhibidor recaptura dopamina y noradrenalina, sin efecto serotoninérgico. Único antidepresivo dopaminérgico. Formulaciones: IR (TID, discontinuado mayoría lugares), SR (BID), XL (QD preferido). Eficacia: equipotente ISRS. Ventajas: (1) sin disfunción sexual (alternativa si disfunción sexual por ISRS), (2) neutral/pérdida peso (1-2 kg, útil si ganancia peso con ISRS), (3) sin sedación (activador, útil fatiga), (4) útil TDAH comórbido, (5) cesación tabáquica (Zyban). Efectos adversos: insomnio (tomar AM/mediodía, no nocturno), ansiedad/agitación (10-20%), cefalea, boca seca, náusea. Convulsiones: dosis-dependiente, 0.1% (<300 mg/día), 0.4% (300-450 mg), aumenta con bulimia/anorexia (alteraciones electrolíticas). Contraindicaciones: trastornos convulsivos, bulimia/anorexia, uso IMAO (14 días washout), abstinencia alcohol/benzodiacepinas aguda. Dosis: 150-450 mg/día XL (máximo 450 mg por riesgo convulsiones).

Pregunta: 28. ¿Cuál es el mecanismo y perfil de mirtazapina en depresión?

Respuesta: Mecanismo único: antagonista α2-adrenérgico (aumenta liberación NE y 5-HT por desinhibición), antagonista 5-HT2A/2C/3 (reduce efectos adversos serotoninérgicos), antagonista H1 (sedación/apetito). Sin inhibición recaptura. Eficacia: equipotente ISRS. Ventajas: (1) sedación marcada (útil insomnio, dosis baja 15 mg más sedante que 30-45 mg por ratio antagonismo H1/α2), (2) estimula apetito/ganancia peso (útil anorexia/caquexia, cáncer), (3) sin disfunción sexual, (4) náusea mínima (antagonismo 5-HT3, antiemético), (5) inicio más rápido (mejoría sueño/apetito días). Efectos adversos: sedación (limitante diurno), ganancia peso (promedio 2-4 kg, mecanismo H1+5-HT2C), colesterol elevado. Raro: agranulocitosis (<0.1%, BH si fiebre/infección). Dosis: 15-45 mg nocturno (iniciar 15 mg, titular cada 1-2 semanas). Útil: adición a ISRS (combinación «California rocket fuel» con venlafaxina, sinergia), depresión con insomnio/anorexia, ancianos (tolera bien).

Pregunta: 29. ¿Cuál es el papel de los IMAOs en depresión actualmente?

Respuesta: IMAOs: inhibidores monoaminoxidasa, primera clase antidepresivos (1950s). Mecanismo: inhibición enzima MAO-A (metaboliza 5-HT, NE, DA) y MAO-B (DA) → aumento monoaminas. IMAOs irreversibles no-selectivos: fenelzina 45-90 mg/día, tranilcipromina 30-60 mg/día. Eficacia: equipotente o superior otros antidepresivos, especialmente eficaces en: (1) depresión atípica (hiperfagia, hipersomnia, sensibilidad rechazo), (2) depresión resistente, (3) fobia social. Limitaciones: (1) Restricciones dietéticas (tiramina): quesos añejos, carnes curadas, alcohol, evitar o crisis hipertensiva. (2) Interacciones medicamentosas: ISRS/IRSN (síndrome serotoninérgico fatal), simpaticomiméticos (pseudoefedrina), meperidina. (3) Efectos adversos: hipotensión ortostática, ganancia peso, disfunción sexual, insomnio. Uso actual: tercera/cuarta línea (falla múltiples antidepresivos), requiere paciente educado/adherente. Washout: 14 días desde ISRS antes IMAO, 5 semanas desde fluoxetina, 14 días desde IMAO antes otro antidepresivo. Selegilina transdérmica: selectivo MAO-B dosis bajas, sin restricciones dietéticas hasta 6 mg/24h.

Pregunta: 30. ¿Qué es el síndrome serotoninérgico y cómo se maneja?

Respuesta: Síndrome potencialmente fatal por exceso actividad serotoninérgica. Causas: combinación fármacos serotoninérgicos (ISRS+tramadol, ISRS+IMAO, ISRS+linezolid, MDMA), sobredosis ISRS. Tríada clínica: (1) Alteración estado mental (agitación, confusión, hipervigilancia). (2) Hiperactividad autonómica (diaforesis, taquicardia, HTA, hipertermia, midriasis, diarrea). (3) Anormalidades neuromusculares (CLAVE): clonus (espontáneo o inducible, especialmente ocular y miembros inferiores), hiperreflexia (más marcada inferiores que superiores), rigidez muscular, temblor. Criterios Hunter: exposición agente serotoninérgico + clonus espontáneo, O clonus inducible + agitación/diaforesis, O hiperreflexia + hipertermia >38°C + clonus ocular/inducible, O rigidez muscular + hipertermia >38°C. Diagnóstico diferencial: síndrome neuroléptico maligno (rigidez «lead-pipe», CPK muy elevada, evolución días), hipertermia maligna (anestésicos). Manejo: suspender agentes, benzodiacepinas (agitación), enfriamiento activo, ciproheptadina 12 mg luego 2 mg c/2h (antagonista 5-HT2A). Prevención: evitar combinaciones riesgosas, washout adecuado.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN

Pregunta: 31. ¿Cuál es la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en depresión mayor?

Respuesta: TCC: psicoterapia estructurada focalizada en pensamientos/conductas. Eficacia: depresión leve-moderada equipotente a antidepresivos, depresión severa menos eficaz que farmacoterapia sola (combinación óptima). Metaanálisis: 40-50% remisión depresión moderada, comparable ISRS fase aguda. Ventaja TCC: menor recaída post-tratamiento (prevención recaídas superior a discontinuar antidepresivo, habilidades duraderas). Estructura: 12-20 sesiones semanales (3-5 meses). Componentes: (1) Psicoeducación (modelo cognitivo depresión). (2) Monitoreo actividad/ánimo (registro diario). (3) Activación conductual: programar actividades placenteras, romper evitación/aislamiento, ejercicio. (4) Reestructuración cognitiva: identificar/desafiar pensamientos automáticos negativos (tríada cognitiva Beck: visión negativa sí mismo, mundo, futuro), distorsiones cognitivas (catastrofización, personalización, pensamiento todo/nada, abstracción selectiva). (5) Solución problemas. (6) Prevención recaídas. Combinación TCC+antidepresivo: superior a monoterapia en depresión moderada-severa (remisión 60-70%).

Pregunta: 32. ¿Qué es la activación conductual y cuál es su eficacia como tratamiento depresión?

Respuesta: Activación conductual (BA): componente TCC aislado como tratamiento independiente, enfoque puramente conductual (sin reestructuración cognitiva). Modelo: depresión mantenida por evitación experiencial, aislamiento social, reducción actividades reforzantes → círculo vicioso (menos actividad → peor ánimo → menos actividad). Tratamiento: incremento sistemático actividades dirigidas a valores/metas, especialmente placenteras/significativas, romper patrones evitación, exposición situaciones evitadas. Monitoreo: registro diario actividades y ánimo (correlación). Estructura: 12-24 sesiones. Eficacia: equipotente TCC completa en múltiples ensayos, más breve/simple que TCC, fácil entrenar terapeutas. Componente «tercera ola» terapias conductuales. Útil: depresión con marcada evitación/aislamiento, abulia prominente, pacientes que resisten exploración cognitiva. Mecanismo: aumento actividades reforzantes → experiencias positivas → mejora ánimo → motivación aumentada → más actividad (círculo virtuoso). Accesible culturalmente, bajo costo.

Pregunta: 33. ¿Cuál es la eficacia de la terapia interpersonal (IPT) en depresión?

Respuesta: IPT: psicoterapia breve focalizada en problemas interpersonales actuales relacionados con depresión. Modelo: depresión ocurre contexto interpersonal, dificultades relacionales contribuyen/mantienen. Estructura: 12-16 sesiones semanales. Fases: (1) Diagnóstico/psicoeducación depresión, (2) identificación área problema interpersonal dominante, (3) trabajo focalizado. Áreas problema (4): (1) Duelo: pérdida (muerte) no resuelta. (2) Disputas roles: conflictos relacionales (pareja, familia, trabajo). (3) Transiciones roles: cambios vitales (divorcio, jubilación, mudanza, enfermedad). (4) Déficits interpersonales: aislamiento social, habilidades sociales pobres. Eficacia: equipotente TCC y antidepresivos en depresión leve-moderada (40-50% remisión), menor recaída que discontinuar medicación. Ensayo TDCRP (NIMH): IPT = TCC = imipramina en eficacia. Ventaja: preferida por pacientes que atribuyen depresión a problemas relacionales, útil depresión postparto. Limitación: menos eficaz depresión severa/crónica, requiere insight. Combinación IPT+antidepresivo: sinergia documentada.

Pregunta: 34. ¿Qué es la terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) y cuál es su papel en depresión?

Respuesta: MBCT: integra TCC con meditación mindfulness. Objetivo: prevención recaídas en depresión recurrente (≥3 episodios previos). Modelo: vulnerabilidad recaída = reactividad cognitiva (ánimo bajo leve → cascada pensamientos negativos/rumiación → episodio depresivo). Mindfulness: atención presente no-juiciosa, descentramiento (observar pensamientos como eventos mentales transitorios, no hechos), aceptación. Estructura: programa grupal 8 semanas, sesiones 2 horas semanales + práctica diaria 45 min. Contenido: meditación mindfulness (escaneo corporal, respiración, yoga), conciencia emociones/pensamientos, identificación señales tempranas recaída, respuesta hábil vs automática. Eficacia prevención recaídas: reduce riesgo recaída 40-50% vs tratamiento usual en pacientes con ≥3 episodios previos (ensayos RCT). NO eficaz depresión aguda (requiere remisión para aprender). Comparación: equipotente antidepresivos mantenimiento en prevención recaídas. Mecanismo: reduce rumiación, aumenta metaconciencia. Indicación: mantenimiento post-remisión, alternativa farmacoterapia larga.

Pregunta: 35. ¿Cuál es la eficacia y el papel de la terapia electroconvulsiva (TEC) en depresión mayor?

Respuesta: TEC: tratamiento más eficaz para depresión severa. Eficacia: 70-90% respuesta, 50-60% remisión (superior a cualquier antidepresivo). Indicaciones: (1) depresión severa resistente (falla ≥2 antidepresivos adecuados), (2) depresión con características psicóticas (eficacia 80-90%, superior antidepresivo+antipsicótico), (3) depresión con catatonía, (4) riesgo suicida agudo/urgencia (inanición, deterioro severo), (5) depresión postparto severa, (6) embarazo (segura segundo/tercer trimestre), (7) contraindicación/intolerancia farmacoterapia, (8) respuesta previa positiva TEC. Técnica: convulsión generalizada inducida eléctricamente bajo anestesia general breve (metohexital/propofol) + relajante muscular (succinilcolina). Serie: 6-12 tratamientos (3x/semana típicamente). Efecto: observable tras 3-6 sesiones. Bilateral: más eficaz, más amnesia. Unilateral derecha: menos amnesia, ligeramente menos eficaz. Efectos adversos: amnesia (anterógrada y retrógrada, típicamente reversible semanas-meses), cefalea, náusea, confusión postestal.

Pregunta: 36. ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas de TEC?

Respuesta: Contraindicaciones absolutas: NINGUNA (TEC es tratamiento más seguro cuando necesario). Contraindicaciones relativas (requieren precauciones especiales, evaluación riesgo-beneficio): (1) Hipertensión intracraneal (tumor, hematoma, lesión ocupante espacio): riesgo herniación durante convulsión (anestesia/hiperventilación reducen PIC). (2) Aneurisma cerebral/malformación vascular reciente: riesgo ruptura (aumento transitorio PA durante convulsión). (3) IAM/arritmias cardíacas inestables recientes (<3 meses): evaluar cardiólogo, posible pero requiere monitoreo intensivo. (4) Feocromocitoma (HTA severa durante TEC). (5) Desprendimiento retina reciente. (6) ASA elevado (ASA ≥4): considerar manejo anestésico. Edad, embarazo, demencia, Parkinson NO son contraindicaciones. Embarazo: segura (especialmente segundo/tercer trimestre), coordinar obstetricia. Ancianos: toleran bien TEC, puede ser tratamiento elección (respuesta rápida, menos efectos adversos farmacológicos). Marcapasos/desfibrilador: seguros (cambiar modo durante TEC).

Pregunta: 37. ¿Qué es la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) y cuál es su eficacia en depresión?

Respuesta: EMTr: estimulación no invasiva corteza cerebral mediante campo magnético pulsado, induce corrientes eléctricas locales, modula actividad neuronal. Target: corteza prefrontal dorsolateral izquierda (hipoactiva en depresión). Protocolo: alta frecuencia (10-20 Hz) sobre DLPFC izquierda (estimulación), o baja frecuencia (1 Hz) sobre DLPFC derecha (inhibición). Serie: 20-30 sesiones diarias (4-6 semanas). Aprobado FDA: depresión resistente tratamiento (falla ≥1 antidepresivo). Eficacia: respuesta 30-40%, remisión 20-30% (modesta, inferior TEC pero superior placebo). Ventaja: no anestesia, ambulatoria, sin efectos cognitivos. Desventaja: múltiples sesiones diarias, acceso limitado, costo. Efectos adversos: molestia cuero cabelludo, cefalea. Convulsiones: raras (<0.1%). Contraindicaciones: implantes metálicos cráneo (clips aneurisma), marcapasos/electrodos cerca de bobina, historia convulsiones (relativo). Útil: pacientes rechazan TEC, intolerancia farmacológica, opción tras fallar 1-2 antidepresivos (antes de TEC).

Pregunta: 38. ¿Qué es la estimulación del nervio vago (ENV) y cuál es su papel en depresión resistente?

Respuesta: ENV: dispositivo implantado quirúrgicamente (similar marcapasos) en tórax izquierdo, electrodo envuelve nervio vago izquierdo en cuello, pulsos eléctricos intermitentes. Mecanismo: estimulación aferente nervio vago → núcleo tracto solitario → proyecciones noradrenérgicas (locus coeruleus), serotoninérgicas (rafe dorsal), límbicas. Modula circuitos depresión. Aprobado FDA 2005: depresión mayor resistente (falla ≥4 tratamientos adecuados) crónica. Eficacia: ensayos iniciales modestos (respuesta 20-30% vs 15% tratamiento usual a 1 año), mejoría se desarrolla lentamente (meses). Seguimiento largo plazo (5 años): respuesta 50-60%, remisión 30%. Limitación: efecto lento (3-12 meses), requiere cirugía, costo elevado, evidencia limitada vs TEC/farmacoterapia optimizada. Efectos adversos: ronquera (estimulación durante pulso), tos, disnea, dolor/parestesias cuello. Batería dura 5-10 años (reemplazo quirúrgico). Uso actual: muy limitado, reservado casos extremos resistencia tras agotar opciones.

Pregunta: 39. ¿Cuál es el papel de ketamina y esketamina en depresión resistente?

Respuesta: Ketamina: anestésico disociativo, antagonista NMDA. Descubrimiento: efecto antidepresivo rápido (horas), mecanismo novedoso. Ketamina racémica IV: 0.5 mg/kg infusión 40 min. Eficacia: 60-70% respuesta en 24 horas en depresión resistente, efecto dura 3-7 días (requiere infusiones repetidas 2-3x/semana, luego mantenimiento semanal-quincenal). Limitación: off-label, duración corta, riesgo abuso, disociación, aumento PA. Esketamina intranasal (Spravato): S-enantiómero ketamina, aprobado FDA 2019 para depresión resistente (≥2 fallas antidepresivos). Dosis: 56-84 mg intranasal 2x/semana x 4 semanas (inducción), luego semanal-quincenal (mantenimiento). Administración supervisada médicamente (clínica), monitoreo PA/sedación/disociación 2 horas post-dosis. Eficacia: superior placebo (diferencia modesta), respuesta 50-60%, remisión 30-40%. Mecanismo: bloqueo NMDA → aumento glutamato → activación AMPA → liberación BDNF → sinaptogénesis rápida. Lugar: tercera línea tras falla ≥2 antidepresivos + estrategias potenciación.

Pregunta: 40. ¿Cuál es el papel de psilocibina en depresión resistente?

Respuesta: Psilocibina: psicodélico clásico (agonista 5-HT2A), ingrediente activo hongos «mágicos». Investigación renovada 2010s: depresión resistente. Protocolo: 1-2 dosis altas (20-30 mg) psilocibina en setting terapéutico controlado (preparación psicológica previa, supervisión durante experiencia psicodélica 6-8 horas, integración psicoterapéutica posterior). Ensayos abiertos iniciales (Imperial College, Johns Hopkins): respuesta 60-70%, remisión 40-50% en depresión resistente, efecto sostenido semanas-meses tras dosis única. Ensayo controlado fase 2 (2021): psilocibina superior escitalopram a 6 semanas. Mecanismo: experiencia mística profunda, aumento conectividad cerebral (reduce hiperconectividad red modo por defecto, aumenta conectividad entre redes), neuroplasticidad aumentada. Estatus: investigacional, no aprobado FDA (designación «breakthrough therapy» 2018), ensayos fase 3 en curso. Riesgos: episodio psicótico (raro, screening cuidadoso), ansiedad aguda durante experiencia (requiere guía experta). Prometedor pero prematuro uso clínico rutinario.

DEPRESIÓN RESISTENTE Y ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN

Pregunta: 41. ¿Qué define la depresión resistente al tratamiento según criterios estándar?

Respuesta: Depresión resistente al tratamiento (TRD): falla respuesta adecuada (reducción <50% síntomas) a ≥2 ensayos antidepresivos diferentes de clases distintas, cada uno con dosis y duración adecuadas (≥4-6 semanas dosis terapéutica máxima tolerada). Prevalencia: 30-40% pacientes con depresión mayor (común). Niveles resistencia (estadios): Estadio 1: falla 1 antidepresivo adecuado. Estadio 2: falla ≥2 antidepresivos diferentes. Estadio 3: falla ≥2 antidepresivos + estrategia potenciación. Estadio 4: falla ≥3 antidepresivos + ≥2 estrategias potenciación. Estadio 5: falla TEC. Causas pseudo-resistencia: (1) dosis inadecuada, (2) duración insuficiente (<6 semanas), (3) no adherencia, (4) comorbilidad no tratada (bipolar, ansiedad, abuso sustancias, personalidad), (5) condición médica (hipotiroidismo), (6) diagnóstico erróneo. Evaluación: confirmar diagnóstico, descartar bipolaridad (características mixtas, antecedente familiar), evaluar adherencia, optimizar tratamiento actual antes de declarar resistencia.

Pregunta: 42. ¿Cuáles son las estrategias secuenciales en depresión resistente al tratamiento?

Respuesta: Algoritmo secuencial (estudio STAR*D): (1) Nivel 1: monoterapia ISRS (citalopram), remisión 30%. (2) Nivel 2 (falla nivel 1): Opción A: cambiar a otro antidepresivo (bupropión, sertralina, venlafaxina), remisión adicional 25%. Opción B: potenciación (añadir bupropión, buspirona), remisión 30%. Cambio vs potenciación: eficacia similar. (3) Nivel 3 (falla nivel 2): cambiar a mirtazapina o nortriptilina, O potenciación con litio o T3, remisión acumulativa 15-20%. (4) Nivel 4 (falla nivel 3): tranilcipromina (IMAO) o combinación venlafaxina+mirtazapina, remisión 10%. Remisión acumulativa: 67% tras 4 niveles (pero 33% nunca remiten). Cada nivel: disminuye tasa remisión, aumenta recaídas. Mensaje: agresividad secuencial necesaria, mayoría requiere múltiples ensayos, combinación/potenciación frecuentemente necesaria. Alternativas: TEC (más eficaz que nivel 4 farmacológico), ketamina/esketamina (nivel 3-4), EMTr (nivel 3).

Pregunta: 43. ¿Cuál es la evidencia para potenciación con litio en depresión resistente?

Respuesta: Litio: estrategia potenciación más estudiada, evidencia más robusta. Mecanismo: aumenta liberación 5-HT presináptica, sensibiliza receptores postsinápticos, neuroprotección (inhibe GSK-3β, aumenta BDNF). Evidencia: metaanálisis múltiples demuestran superioridad vs placebo (NNT 5-10), 40-50% pacientes resistentes responden añadiendo litio. Respuesta: puede ser rápida (1-2 semanas) o lenta (4-6 semanas), trial 4-6 semanas. Dosis: 600-900 mg/día, nivel objetivo 0.6-0.8 mEq/L (mantenimiento depresión, menor que manía 0.8-1.2 mEq/L). Ventaja adicional: efecto antisuicida robusto (reducción 80-90%). Monitoreo: litio, TSH, creatinina (como mantenimiento bipolar). Limitaciones: estrecho índice terapéutico, efectos adversos (temblor, poliuria, ganancia peso, hipotiroidismo), requiere monitoreo. Comparación: litio > T3 > atípicos en evidencia pero T3/atípicos más usados por tolerabilidad. Recomendación: considerar litio en resistencia estadio 2-3, especialmente si riesgo suicida.

Pregunta: 44. ¿Cuál es la evidencia para potenciación con hormona tiroidea (T3) en depresión resistente?

Respuesta: Triyodotironina (T3) 25-50 mcg/día añadida a antidepresivo: estrategia potenciación establecida. Mecanismo: aumenta sensibilidad receptores β-adrenérgicos, facilita neurotransmisión catecolaminérgica. Evidencia: múltiples ensayos pequeños + STARD nivel 3 (T3 vs litio), eficacia modesta pero significativa. STARD: T3 y litio eficacia comparable (remisión 25% ambos), T3 mejor tolerado. Dosis: iniciar 25 mcg AM, aumentar a 50 mcg después de 1 semana si no respuesta. Respuesta: 2-4 semanas. Duración trial: 6-8 semanas. Ventaja: bien tolerado, seguro, barato. Efectos adversos: palpitaciones, ansiedad, insomnio (raros dosis 25-50 mcg, dosis fisiológicas). Monitoreo: TSH, T4 libre basal (excluir hipertiroidismo), luego TSH cada 2-3 meses (mantener límite normal-bajo). Útil incluso si función tiroidea normal (mayoría pacientes), más eficaz si TSH alta-normal. T4 (levotiroxina): menos eficaz que T3 (requiere conversión periférica T4→T3). Preferencia: T3 > litio si preocupación tolerabilidad/monitoreo.

Pregunta: 45. ¿Cuál es la evidencia para potenciación con antipsicóticos atípicos en depresión resistente?

Respuesta: Antipsicóticos atípicos: estrategia potenciación cada vez más usada. Aprobados FDA: aripiprazol 2-15 mg, quetiapina XR 150-300 mg, brexpiprazol 1-3 mg (adyuvantes antidepresivos en depresión mayor). Off-label: olanzapina, risperidona. Evidencia: múltiples ensayos controlados demuestran superioridad vs placebo (NNT 9-10). Eficacia: modesta pero significativa, remisión adicional 10-20% vs placebo. Mecanismo: antagonismo D2/5-HT2A (aripiprazol agonista parcial), modulación múltiples sistemas. Efectos adversos: acatisia (aripiprazol 20-25%, limitante), ganancia peso/síndrome metabólico (quetiapina, olanzapina, riesgo moderado), sedación (quetiapina), hiperprolactinemia (risperidona). Monitoreo metabólico: peso, glucosa, lípidos (basal, 3 meses, anual). Limitaciones: efectos adversos, costo, falta estudios largo plazo, preocupación uso crónico antipsicóticos en no-psicosis. Recomendación: considerar si falla potenciación litio/T3, preferir aripiprazol (mejor perfil metabólico) o quetiapina dosis baja (150-300 mg, menos riesgo que dosis antipsicóticas altas).

Pregunta: 46. ¿Cuál es la evidencia para combinación de antidepresivos en depresión resistente?

Respuesta: Combinación dos antidepresivos (mecanismos complementarios): práctica común aunque evidencia limitada (pocos ensayos controlados). Combinaciones racionales: (1) ISRS + bupropión: añade dopamina/noradrenalina, perfil complementario, sin aumentar disfunción sexual (bupropión puede mejorarla), estudio STAR*D nivel 2 eficacia similar cambio. (2) ISRS + mirtazapina: sinergia monoaminérgica, mirtazapina reduce efectos adversos ISRS (náusea, disfunción sexual, insomnio), evidencia modesta. (3) Venlafaxina + mirtazapina («California rocket fuel»): sinergia NE/5-HT, casos anecdóticos impresionantes, sin ensayos controlados grandes, ganancia peso. (4) ISRS + TCA (dosis baja): posible sinergia, precaución interacciones CYP (ISRS aumenta niveles TCA), monitoreo. Contraindicaciones: IMAO + cualquier otro antidepresivo (síndrome serotoninérgico fatal). Evidencia: menos robusta que potenciación litio/atípicos, pero razonable estadio 2-3. Limitaciones: efectos adversos aditivos, costo, polifarmacia, adherencia comprometida.

Pregunta: 47. ¿Cuál es el papel de los antipsicóticos en depresión psicótica específicamente?

Respuesta: Depresión psicótica: antipsicótico OBLIGATORIO (antidepresivo solo insuficiente, 30-40% respuesta vs 60-80% combinación). Opciones: (1) Antidepresivo (ISRS, IRSN, TCA) + antipsicótico atípico (risperidona 1-4 mg, olanzapina 5-20 mg, quetiapina 300-600 mg, aripiprazol 10-15 mg). TCA posible ventaja en depresión psicótica severa. (2) Olanzapina-fluoxetina combinación (Symbyax): única combinación aprobada FDA específicamente depresión bipolar, evidencia en depresión unipolar psicótica también. (3) TEC: tratamiento más eficaz depresión psicótica (80-90% respuesta), considerar primera línea si severidad extrema. Duración: mantener antipsicótico ≥6-12 meses post-remisión (alto riesgo recurrencia psicosis), intentar discontinuar gradualmente después. Muchos requieren mantenimiento prolongado. Diagnóstico diferencial: evaluar bipolaridad (episodio depresivo psicótico puede ser trastorno bipolar, 20-30% eventualmente viraje), considerar estabilizador ánimo si sospecha. Pronóstico: mayor riesgo recurrencia, episodios más severos, mayor riesgo conversión bipolar.

Pregunta: 48. ¿Qué papel juegan los psicoestimulantes en depresión resistente?

Respuesta: Psicoestimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina, lisdexanfetamina): off-label depresión. Evidencia: limitada, ensayos pequeños, sin aprobación FDA depresión. Contextos uso: (1) Depresión con fatiga/anergia refractaria (especialmente condición médica: cáncer, VIH, post-ACV). (2) Depresión en ancianos con apatía/retardo psicomotor. (3) Respuesta rápida necesaria (inicio efecto días vs semanas). (4) TDAH comórbido. Eficacia: mejoría energía/concentración rápida (días), efecto antidepresivo sostenido incierto. Estudio CO-MED (STAR*D relacionado): combinación escitalopram+bupropión-estimulante no superior monoterapia. Dosis: metilfenidato 10-60 mg/día, dextroanfetamina 5-30 mg/día. Limitaciones: riesgo abuso/dependencia (especialmente historia abuso sustancias), tolerancia, efectos cardiovasculares (HTA, taquicardia, arritmias), insomnio, ansiedad, irritabilidad. Uso: limitado, considerar casos específicos (anergia refractaria, depresión médicamente enfermos, ancianos), monitoreo PA, evitar abuso sustancias.

Pregunta: 49. ¿Qué define la remisión en depresión y por qué es importante como objetivo terapéutico?

Respuesta: Remisión: ausencia síntomas o síntomas mínimos residuales (escalas: HAM-D ≤7, MADRS ≤10, PHQ-9 ≤4). Diferencia respuesta: respuesta = reducción ≥50% síntomas (mejoría pero síntomas residuales), remisión = ausencia/mínimos síntomas. Importancia remisión: (1) Síntomas residuales predicen recaída: remisión parcial (síntomas residuales) → recaída 70-80% en 1 año. Remisión completa → recaída 25-40%. (2) Funcionamiento: solo remisión completa restaura funcionamiento psicosocial/laboral previo. Respuesta sin remisión = mejoría síntomas pero deterioro funcional persiste. (3) Calidad vida: remisión necesaria para calidad vida normal. Tasas remisión: antidepresivos monoterapia 30-40%, combinación TCC+farmacoterapia 50-60%, múltiples estrategias secuenciales (STAR*D) 67% eventual. Objetivo tratamiento: remisión (no solo respuesta), requiere optimización agresiva, combinación estrategias frecuentemente. Síntomas residuales comunes: insomnio, fatiga, anhedonia, disfunción cognitiva. Manejo: optimizar dosis, añadir estrategias (TCC para residual, ejercicio, higiene sueño), considerar cambio si respuesta parcial estancada.

Pregunta: 50. ¿Cuál es la duración recomendada del tratamiento antidepresivo tras remisión del primer episodio?

Respuesta: Fase continuación: 4-9 meses post-remisión primer episodio (total tratamiento 6-12 meses). Objetivo: prevenir recaída (retorno mismo episodio). Evidencia: discontinuar antes de 6 meses → recaída 50-80%. Continuar 6-12 meses → recaída 20-30%. Fase mantenimiento (prevención recurrencia): (1) Después de segundo episodio: considerar ≥2 años. (2) Después de tres episodios: tratamiento indefinido (vitalicio) recomendado (riesgo recurrencia >90%). Factores prolongar mantenimiento: inicio temprano (<20 años), episodios severos, episodios frecuentes/cercanos, síntomas residuales, deterioro funcional marcado, comorbilidad, historia familiar fuerte, características psicóticas/melancólicas/suicidio. Dosis mantenimiento: misma dosis aguda (evidencia clara menor dosis aumenta recurrencia). Discontinuación: tapering gradual 25% cada 1-2 meses (reduce síndrome discontinuación, permite detectar recurrencia temprana), monitoreo estrecho. Mensaje: depresión enfermedad crónica-recurrente, tratamiento prolongado necesario mayoría pacientes.

TRASTORNO BIPOLAR: CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Pregunta: 51. ¿Cuáles son los criterios DSM-5 para episodio maníaco?

Respuesta: Criterio A: período delimitado estado ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable Y energía/actividad dirigida a objetivos aumentada, durando ≥1 semana (cualquier duración si hospitalización necesaria), mayoría del día, casi cada día. Criterio B: durante período alteración, ≥3 síntomas (4 si ánimo solo irritable): (1) autoestima inflada/grandiosidad, (2) disminución necesidad sueño (duerme 3 horas, se siente descansado), (3) más hablador/presión hablar, (4) fuga ideas/pensamientos acelerados, (5) distraibilidad (atención fácilmente desviada), (6) aumento actividad dirigida a objetivos (social, laboral, sexual) o agitación psicomotora, (7) implicación excesiva actividades potencialmente dañinas (gastos desenfrenados, indiscreciones sexuales, inversiones negocios imprudentes). Criterio C: deterioro funcional marcado, psicosis, u hospitalización necesaria. Criterio D: no atribuible a sustancias/condición médica. Diagnóstico: un episodio maníaco = trastorno bipolar I.

Pregunta: 52. ¿Cuáles son los criterios DSM-5 para episodio hipomaníaco?

Respuesta: Criterios similares a manía EXCEPTO: (A) duración ≥4 días consecutivos (vs ≥7 días manía). (C) cambio funcionamiento observable por otros (vs deterioro marcado), PERO sin deterioro funcional marcado, sin psicosis, sin hospitalización (si cualquiera presente = manía). Síntomas: mismos que manía (elevación/expansión/irritabilidad ánimo + energía aumentada + ≥3 de 7 síntomas). Diferencia clave: hipomanía = «manía light» (menor duración, menor severidad, sin consecuencias graves, funcionamiento preservado o aumentado). Diagnóstico: (1) episodio hipomaníaco + episodio depresivo mayor = trastorno bipolar II. (2) Episodio hipomaníaco solo (sin depresión) = «otro trastorno bipolar especificado». Detección: hipomanía frecuentemente no reportada (paciente se siente bien, «mejor versión de sí mismo»), requiere interrogatorio dirigido. Historia familiar bipolar, antidepresivos inducen, inicio temprano depresión, características atípicas/psicóticas sugieren investigar hipomanías pasadas.

Pregunta: 53. ¿Cuáles son las diferencias entre trastorno bipolar I, bipolar II y ciclotimia?

Respuesta: Bipolar I: ≥1 episodio maníaco (dure ≥7 días, deterioro marcado, psicosis, u hospitalización). Episodios depresivos comunes (80% tienen depresión) pero no requeridos para diagnóstico. Bipolar II: ≥1 episodio hipomaníaco (≥4 días, sin deterioro marcado) + ≥1 episodio depresivo mayor. Nunca manía completa (si ocurre manía → reclasificar Bipolar I). Ciclotimia: síntomas hipomaníacos (no cumplen criterios episodio completo) y síntomas depresivos (no cumplen criterios episodio depresivo mayor) durante ≥2 años (≥1 año niños/adolescentes), sin ausencia síntomas >2 meses consecutivos. Fluctuaciones crónicas sin episodios completos. Prevalencia: Bipolar I 1%, Bipolar II 1-1.5%, ciclotimia 0.5-1%. Severidad: Bipolar I generalmente más severo (hospitalización, psicosis comunes), Bipolar II más tiempo deprimido (depresión predomina 70-80% tiempo enfermo), ambos deterioro significativo. Bipolar II NO es «bipolar leve» (suicidio y deterioro comparables Bipolar I). Ciclotimia: riesgo 15-50% desarrollar Bipolar I/II.

Pregunta: 54. ¿Qué caracteriza a los episodios mixtos o características mixtas en trastorno bipolar DSM-5?

Respuesta: DSM-5 eliminó «episodio mixto» (DSM-IV reque ría criterios completos manía + depresión simultáneos), reemplazó con especificador «con características mixtas». Episodio maníaco/hipomaníaco con características mixtas: cumple criterios manía/hipomanía + ≥3 síntomas depresivos presentes mayoría días (ánimo deprimido, anhedonia, enlentecimiento psicomotor, fatiga, inutilidad/culpa, pensamientos muerte). Episodio depresivo con características mixtas: cumple criterios depresión mayor + ≥3 síntomas maníacos/hipomaníacos (ver pregunta 7). Prevalencia: 30-40% episodios bipolares tienen características mixtas. Impacto: peor pronóstico (mayor cronicidad, ciclación rápida, riesgo suicida aumentado 2-3x, mayor resistencia tratamiento), requiere estabilizadores ánimo (antidepresivos pueden empeorar). Diagnóstico diferencial: agitación ansiosa en depresión (no es mixto), síntomas fluctuantes rápidos mismo día (mixto verdadero).

Pregunta: 55. ¿Qué define la ciclación rápida en trastorno bipolar y cuáles son sus implicaciones?

Respuesta: Ciclación rápida: ≥4 episodios afectivos (manía, hipomanía, depresión) en 12 meses, separados por remisión parcial/completa ≥2 meses O cambio polaridad opuesta. Ejemplo: depresión (2 meses) → hipomanía (1 semana) → depresión (3 meses) → manía (2 semanas) en 1 año = 4 episodios. Prevalencia: 10-20% pacientes bipolares (más común mujeres 3:1, Bipolar II > Bipolar I). Factores de riesgo: hipotiroidismo (monitorizar TSH), antidepresivos sin estabilizador (pueden inducir ciclación), abuso sustancias (alcohol, estimulantes), inicio temprano enfermedad. Pronóstico: peor (mayor tiempo enfermo, menos tiempo eutimia, mayor deterioro funcional, resistencia tratamiento). Tratamiento: estabilizadores ánimo (litio, valproato, lamotrigina, combinaciones), evitar antidepresivos (pueden empeorar ciclación), tratar hipotiroidismo, suspender sustancias. Litio particularmente eficaz ciclación rápida (a pesar de creencia antigua que no funciona). Puede revertir con tratamiento adecuado.

Pregunta: 56. ¿Cuál es la prevalencia y distribución epidemiológica del trastorno bipolar?

Respuesta: Prevalencia vida: Bipolar I 1%, Bipolar II 1-1.5%, espectro bipolar (incluye subsindrómico) 2-5%. Prevalencia 12 meses: 1-2%. Ratio mujer:hombre: 1:1 (Bipolar I equilibrado, Bipolar II ligeramente más mujeres). Diferencia depresión unipolar 2:1 mujeres. Edad inicio: típicamente adolescencia tardía/adultez temprana (15-25 años), pico 18-22 años, más temprano que depresión unipolar. Inicio <18 años: 50-60% casos. Raro inicio >50 años (investigar causa orgánica). Distribución: transcultural, todas razas/etnias, niveles socioeconómicos. Asociación: creatividad/logros (artistas, escritores, líderes), pero también alto deterioro/discapacidad. Carga enfermedad: sexta causa discapacidad mundial 15-44 años (OMS). Subdiagnóstico: común (especialmente Bipolar II), retraso diagnóstico promedio 5-10 años desde inicio síntomas, frecuentemente diagnosticado erróneamente depresión unipolar/borderline/TDAH.

Pregunta: 57. ¿Cuál es el curso natural y pronóstico del trastorno bipolar?

Respuesta: Curso: crónico, episódico-recurrente, vitalicio. Típicamente: primer episodio manía/hipomanía adolescencia/adultez temprana → episodios recurrentes con frecuencia/severidad variable. Patrón temporal: intervalo entre episodios inicialmente años, acorta progresivamente (kindling). Polaridad predominante: Bipolar I típicamente inicia manía, Bipolar II depresión. Tiempo enfermo: pacientes pasan 50% vida sintomáticos (Bipolar I: 50% depresión, 30% manía/hipomanía, 20% eutimia; Bipolar II: 70% depresión, 10% hipomanía, 20% eutimia). Recuperación funcional: solo 30-40% recuperan funcionamiento previo, 60% deterioro crónico (laboral, social). Recurrencia: 90-95% tienen múltiples episodios (vs 50-70% depresión unipolar). Sin tratamiento: promedio 10 episodios vida. Con tratamiento mantenimiento: reduce frecuencia 50-70%. Mortalidad: esperanza de vida reducida 10-20 años (suicidio, accidentes, comorbilidad médica). Suicidio vida: 15-20% (similar depresión unipolar), mayor riesgo Bipolar II (más depresión).

Pregunta: 58. ¿Qué factores de riesgo genéticos y ambientales están asociados con trastorno bipolar?

Respuesta: Genética: heredabilidad 70-85% (más que depresión unipolar 40-50%). Historia familiar: familiar primer grado con bipolar → riesgo 10x población general (10% vs 1%). Ambos padres bipolares → riesgo hijo 50-70%. Gemelos monocigoticos: concordancia 40-70%. Poligénico: >30 loci riesgo (GWAS), sobreposición genes con esquizofrenia (CACNA1C, ANK3). Superposición familiar: bipolar y depresión unipolar agregadas familias (espectro). Ambientales: (1) Eventos vitales estresantes (desencadenan episodios especialmente temprano en enfermedad, sensibilización reduce rol estrés episodios posteriores). (2) Trauma infantil (abuso, negligencia): inicio más temprano, curso más severo, mayor comorbilidad. (3) Disrupción ritmos circadianos (jet lag, trabajo turnos, privación sueño): desencadena manía. (4) Abuso sustancias (estimulantes, alcohol, cannabis): precipita episodios. (5) Antidepresivos sin estabilizador: induce manía/hipomanía/ciclación. Modelo estrés-diátesis: vulnerabilidad genética masiva + estresores/disruptores → manifestación.

Pregunta: 59. ¿Qué comorbilidades psiquiátricas son frecuentes en trastorno bipolar?

Respuesta: Comorbilidad extremadamente alta: 65-90% tienen ≥1 comorbilidad vida. Abuso/dependencia sustancias: 40-60% vida (alcohol 30-40%, cannabis 15-20%, cocaína 10-15%). Mayor que cualquier trastorno psiquiátrico. Modelo: automedicación (manía → desinhibición/búsqueda sensaciones, depresión → anhedonia buscando placer), ciclación inducida por sustancias. Trastornos ansiedad: 50-60% (TAG 30%, fobia social 20%, trastorno pánico 20%, TEPT 15-20%). Ansiedad comórbida: peor pronóstico, mayor riesgo suicida. TDAH: 10-20% (superposición síntomas manía: distraibilidad, impulsividad, hiperactividad), diferencial difícil. Trastornos alimentarios: 10-15% (bulimia/atracón). Trastornos de personalidad: 30-50% (cluster B especialmente borderline, antisocial). Trastorno límite vs bipolar II: diagnóstico diferencial complejo (labilidad emocional, impulsividad, inestabilidad relacional ambos), hipomanías episódicas delimitadas temporalmente sugieren bipolar. Comorbilidad: predice peor curso, mayor resistencia, hospitalizaciones frecuentes, mayor suicidio. Tratamiento: manejo integrado ambos trastornos, estabilización ánimo primera prioridad.

Pregunta: 60. ¿Qué condiciones médicas se asocian con trastorno bipolar y requieren monitoreo?

Respuesta: Síndrome metabólico: prevalencia 30-50% pacientes bipolares (2-3x población general). Factores: enfermedad per se (inflamación, desregulación neuroendocrina), medicaciones (antipsicóticos atípicos, litio, valproato), estilo vida (sedentarismo, mala dieta, tabaquismo). Obesidad: 50-60%. Diabetes tipo 2: 10-20% (2-3x). Enfermedad cardiovascular: riesgo aumentado 2x (IAM, ACV), mortalidad cardiovascular elevada. Hipertensión: 30-40%. Dislipidemia: 30-40%. Migraña: 30-40% (3-4x población general), bidireccional. Hipotiroidismo: 10-20%, ciclación rápida asociación fuerte. Monitoreo recomendado: (1) Basal y anual: peso, IMC, perímetro abdominal, PA, glucosa ayuno, perfil lipídico, TSH. (2) Más frecuente primeros meses iniciando antipsicóticos atípicos/litio/valproato. Tratamiento agresivo factores riesgo cardiovascular: estatinas, antihipertensivos, metformina (obesidad/prediabetes), modificación estilo vida. Longevidad reducida: esperanza vida 10-20 años menor, 60% mortalidad exceso por causas médicas (solo 40% suicidio).