TRASTORNOS PSICÓTICOS – TARJETAS ANKI PARA ENARM

ESQUIZOFRENIA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN

Pregunta: 1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos DSM-5 para esquizofrenia y cuántos síntomas se requieren?

Respuesta: Criterio A: ≥2 síntomas por ≥1 mes (al menos uno debe ser 1, 2 o 3): (1) delirios, (2) alucinaciones, (3) discurso desorganizado, (4) comportamiento desorganizado/catatónico, (5) síntomas negativos (abulia, alogia, anhedonia, aplanamiento afectivo, asocialidad). Criterio B: disfunción social/ocupacional significativa. Criterio C: signos continuos ≥6 meses (incluye pródromo/residual). Criterio D: exclusión trastorno esquizoafectivo/bipolar con psicosis. Criterio E: no atribuible a sustancias/condición médica. DSM-5 eliminó subtipos (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada, residual).

Pregunta: 2. ¿Cuáles son los síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia?

Respuesta: (1) Alucinaciones auditivas: voces comentando acciones del paciente, voces dialogando entre sí, eco del pensamiento (gedankenlautwerden). (2) Vivencias de influencia: inserción del pensamiento (pensamientos ajenos insertados), robo del pensamiento (pensamientos removidos), difusión del pensamiento (otros pueden leer pensamientos), pasividad somática (cuerpo controlado), pasividad de impulsos/afectos/voluntad (acciones/emociones impuestas externamente). (3) Percepción delirante: percepción normal con significado delirante autorreferencial. Schneider: presencia indica esquizofrenia (excepto si causa orgánica). Limitación: no patognomónicos (pueden aparecer en trastorno bipolar, epilepsia temporal), no todos pacientes esquizofrenia los presentan.

Pregunta: 3. ¿Cuáles son los síntomas positivos y negativos en esquizofrenia según modelo de Crow?

Respuesta: Síntomas positivos (Tipo I): exceso/distorsión funciones normales. Incluyen delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento (desorganización), conducta bizarra. Fisiopatología: hiperdopaminergia mesolímbica. Responden a antipsicóticos. Síntomas negativos (Tipo II): déficit/pérdida funciones normales. Incluyen abulia (falta motivación/iniciativa), alogia (pobreza del habla), anhedonia (incapacidad experimentar placer), aplanamiento afectivo (expresión emocional reducida), asocialidad (retraimiento social). Fisiopatología: hipodopaminergia mesocortical, atrofia cortical/ventricular. Respuesta pobre a antipsicóticos típicos. Criterio útil pero simplificado (síntomas cognitivos ahora considerados dominio separado).

Pregunta: 4. ¿Qué son los síntomas negativos primarios vs secundarios en esquizofrenia?

Respuesta: Negativos primarios: inherentes a fisiopatología de esquizofrenia (déficit dopaminérgico mesocortical, atrofia cerebral), persistentes incluso sin síntomas positivos. Negativos secundarios: consecuencia de otros factores. Causas: (1) síntomas positivos (aislamiento por paranoia), (2) efectos extrapiramidales de antipsicóticos (acinesia, bradicinesia simulan abulia), (3) depresión comórbida (anhedonia, abulia), (4) institucionalización/deprivación ambiental, (5) sustancias (cannabis). Importancia: identificar/tratar causas secundarias antes de concluir síntomas negativos refractarios. Escala SANS (Scale for Assessment of Negative Symptoms) diferencia primarios/secundarios.

Pregunta: 5. ¿Cuáles son los dominios de síntomas cognitivos en esquizofrenia y su impacto funcional?

Respuesta: Déficits cognitivos: presentes 70-80% pacientes, predictor más fuerte de funcionamiento real (más que síntomas positivos/negativos). Dominios afectados: (1) atención sostenida/selectiva, (2) memoria de trabajo (déficit dorsolateral prefrontal), (3) velocidad de procesamiento, (4) aprendizaje verbal/memoria (déficit hipocampal), (5) función ejecutiva (planificación, flexibilidad cognitiva), (6) cognición social (teoría de la mente, reconocimiento emociones). Magnitud: 1-2 DE por debajo de controles sanos. Presente desde primer episodio (no progresión significativa post-inicio). Antipsicóticos: beneficio mínimo en cognición. Target terapéutico: remediación cognitiva.

Pregunta: 6. ¿Qué caracteriza a la fase prodrómica de esquizofrenia y cuál es su duración típica?

Respuesta: Pródromo: período entre primeras manifestaciones inespecíficas y primer episodio psicótico franco. Duración: típicamente 2-5 años (rango meses-décadas). Manifestaciones: (1) síntomas negativos incipientes (retraimiento social, pérdida de interés, abulia), (2) cambio en funcionamiento académico/laboral, (3) síntomas básicos (experiencias subjetivas sutiles: dificultad concentración, perplejidad, pensamientos acelerados/bloqueados), (4) síntomas psicóticos atenuados (ideas referenciales, suspicacia leve, experiencias perceptivas inusuales sin convicción delirante), (5) síntomas afectivos (depresión, ansiedad). Tasa conversión a psicosis: 20-40% en 2-3 años (clínicas de alto riesgo).

Pregunta: 7. ¿Cuáles son los criterios para síndrome de psicosis atenuada (propuesto DSM-5)?

Respuesta: Criterio A: ≥1 síntoma en forma atenuada con insight preservado: (1) delirios, (2) alucinaciones, (3) discurso desorganizado. Presente ≥1 vez/semana último mes. Criterio B: síntoma(s) comenzó/empeoró último año. Criterio C: síntoma(s) suficientemente severos/frecuentes para atención clínica. Criterio D: no cumple criterios para trastorno psicótico (insight/realidad testing preservados). Criterio E: no mejor explicado por otro trastorno mental ni atribuible a sustancias/condición médica. No incluido en DSM-5 final (solo Sección III, requiere más investigación). Objetivo: identificación temprana, intervención preventiva (TCC, ácidos grasos omega-3, antipsicóticos dosis bajas controvertidos).

Pregunta: 8. ¿Qué criterios diagnósticos diferencian esquizofrenia de trastorno esquizofreniforme?

Respuesta: Trastorno esquizofreniforme: idéntico a esquizofrenia (Criterio A: ≥2 síntomas psicóticos) EXCEPTO duración. Duración total: ≥1 mes pero <6 meses (incluye fases prodrómica, activa, residual). Deterioro funcional NO requerido (puede estar presente pero no necesario para diagnóstico). Especificadores: «con características de buen pronóstico» si ≥2: inicio síntomas psicóticos prominentes dentro de 4 semanas de primer cambio notorio en comportamiento, confusión/perplejidad en psicosis activa, buen funcionamiento premórbido, ausencia de aplanamiento afectivo embotado. Evolución: 33% recuperan completamente, 33% progresan a esquizofrenia, 33% progresan a trastorno esquizoafectivo.

Pregunta: 9. ¿Cuáles son los criterios DSM-5 para trastorno psicótico breve?

Respuesta: Criterio A: ≥1 síntoma (al menos uno debe ser 1, 2 o 3): (1) delirios, (2) alucinaciones, (3) discurso desorganizado, (4) comportamiento desorganizado/catatónico. Criterio B: duración ≥1 día pero <1 mes, con retorno eventual completo a nivel funcionamiento premórbido. Especificadores: «con estresante(s) marcado(s)» (psicosis reactiva breve, antes «psicosis reactiva»), «sin estresante(s) marcado(s)», «con inicio posparto» (durante embarazo o ≤4 semanas posparto), «con catatonía». Criterio C: no mejor explicado por depresión/bipolar con psicosis, otro trastorno psicótico, ni atribuible a sustancias/condición médica. Buen pronóstico si estresante claro, personalidad premórbida sana, inicio súbito.

Pregunta: 10. ¿Cuáles son los criterios DSM-5 para trastorno esquizoafectivo?

Respuesta: Criterio A: período ininterrumpido de enfermedad con episodio de ánimo mayor (depresivo o maníaco) concurrente con Criterio A de esquizofrenia. Criterio B: delirios/alucinaciones ≥2 semanas en ausencia de episodio de ánimo mayor durante duración vitalicia de enfermedad (diferencia clave de trastorno bipolar/depresivo con psicosis). Criterio C: síntomas de episodio de ánimo mayor presentes durante mayoría de duración total de enfermedad. Especificar: tipo bipolar (al menos un episodio maníaco) o tipo depresivo (solo episodios depresivos mayores). Diagnóstico controversial (validez cuestionada), puede ser punto intermedio esquizofrenia-bipolar o variante de cualquiera.

ESQUIZOFRENIA: ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Pregunta: 11. ¿Cuál es la heredabilidad de la esquizofrenia y el riesgo en familiares de primer grado?

Respuesta: Heredabilidad: 60-80% (uno de trastornos psiquiátricos más heredables). Riesgo población general: 1%. Riesgo según familiar afectado: un padre 13%, ambos padres 40-50%, hermano 9%, gemelo dicigótico 17%, gemelo monocigótico 40-50% (no 100% = factores ambientales importantes). Tío/tía 2%, primo 2%. Modelo poligénico: >100 loci de riesgo identificados (GWAS), cada uno pequeño efecto individual, efecto acumulativo. Variantes de número de copias (CNVs): microdeleciones/duplicaciones raras pero alto efecto (22q11.2 deleción: riesgo 25-30% esquizofrenia).

Pregunta: 12. ¿Qué es la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia y cuál es su evidencia?

Respuesta: Hipótesis: hiperdopaminergia mesolímbica causa síntomas positivos, hipodopaminergia mesocortical causa síntomas negativos/cognitivos. Evidencia: (1) anfetaminas (liberan dopamina) inducen psicosis indistinguible de esquizofrenia paranoide, (2) todos antipsicóticos eficaces bloquean receptores D2 (correlación perfecta entre afinidad D2 y dosis clínica), (3) PET: liberación dopamina aumentada en estriado a anfetamina en pacientes vs controles, (4) ocupación D2 >65% necesaria para eficacia antipsicótica, (5) agonistas dopaminérgicos exacerban psicosis. Limitaciones: no explica síntomas negativos/cognitivos, 30% no responden a antagonistas D2 (esquizofrenia resistente), dopamina insuficiente como explicación completa.

Pregunta: 13. ¿Cuál es la hipótesis glutamatérgica de la esquizofrenia?

Respuesta: Hipótesis: hipofunción de receptores NMDA (subtipo glutamato) en interneuronas GABAérgicas corticales. Evidencia: (1) antagonistas NMDA (PCP, ketamina) producen síndrome que mimetiza esquizofrenia (síntomas positivos, negativos Y cognitivos), (2) ketamina exacerba síntomas en pacientes con esquizofrenia, (3) hipofunción NMDA → desinhibición glutamatérgica cortical (menos inhibición GABAérgica), (4) modelo integra dopamina: hiperglutamatergismo cortical → hiperdopaminergia mesolímbica subcortical. Implicación terapéutica: agonistas NMDA (d-serina, glicina, d-cicloserina) como adyuvantes (resultados mixtos, beneficio modesto en síntomas negativos).

Pregunta: 14. ¿Qué alteraciones estructurales cerebrales son consistentes en esquizofrenia?

Respuesta: (1) Agrandamiento ventricular: tercer ventrículo y ventrículos laterales (10-15% mayor que controles), presente desde primer episodio. (2) Reducción volumen cortical: corteza prefrontal dorsolateral, corteza temporal superior (giro temporal superior), corteza cingulada anterior. (3) Reducción volumen hipocampo bilateral (4-8%). (4) Reducción volumen tálamo. (5) Adelgazamiento cortical difuso. (6) Reducción sustancia blanca: menos integridad tractos (fascículo longitudinal superior, unciforme). (7) Expansión surcos corticales. Magnitud: pequeña-moderada (considerable superposición con controles sanos), presente primer episodio, progresión modesta primeros años (controversia: neurodegeneración vs neurodesarrollo).

Pregunta: 15. ¿Qué es la hipótesis del neurodesarrollo de la esquizofrenia?

Respuesta: Hipótesis: esquizofrenia como resultado de alteraciones desarrollo cerebral temprano (gestación, perinatal, niñez) que permanecen latentes hasta adolescencia/adultez temprana. Evidencia: (1) complicaciones obstétricas aumentan riesgo (hipoxia perinatal, infección materna, malnutrición), (2) anormalidades morfológicas sutiles (citoarquitectura cortical, migración neuronal aberrante) sin gliosis (sugiere insulto temprano, no neurodegeneración), (3) anomalías físicas menores (hipertelorismo, paladar alto arqueado, dermatoglifos anormales) en pacientes, (4) déficits cognitivos/motores sutiles premórbidos en niñez, (5) «poda sináptica» exagerada en adolescencia (hipótesis subfalla). Interacción gen-ambiente: vulnerabilidad genética + insultos ambientales tempranos.

Pregunta: 16. ¿Qué factores ambientales aumentan el riesgo de esquizofrenia?

Respuesta: (1) Complicaciones obstétricas: hipoxia/anoxia perinatal, bajo peso al nacer, preeclampsia, diabetes gestacional, incompatibilidad Rh. (2) Infecciones maternas: influenza durante segundo trimestre, rubéola, toxoplasma, herpes. (3) Malnutrición fetal: hambruna durante gestación (estudios Dutch Hunger Winter). (4) Cannabis: uso en adolescencia aumenta riesgo 2-3x (dosis-respuesta, mayor riesgo con THC alto), especialmente si vulnerabilidad genética (COMT Val/Val). (5) Urbanicidad: nacer/crecer en ciudad aumenta riesgo 2-3x. (6) Trauma infantil: abuso físico/sexual, negligencia. (7) Migración: estrés aculturación, discriminación. (8) Edad paterna avanzada (>40 años, mutaciones de novo).

Pregunta: 17. ¿Cuál es la relación entre cannabis y esquizofrenia según evidencia actual?

Respuesta: Asociación: uso cannabis aumenta riesgo esquizofrenia 2-3x (metaanálisis), relación dosis-respuesta (uso diario/alto THC mayor riesgo). Mecanismo: THC agonista CB1, altera desarrollo cerebral adolescente (poda sináptica, mielinización prefrontal). Temporalidad: cannabis precede inicio psicosis (no automedicación). Especificidad: mayor riesgo con inicio temprano uso (<15 años). Interacción genética: polimorfismo COMT (Val/Val, metabolismo rápido dopamina) + cannabis = riesgo muy elevado. Controversia: ¿causalidad? Mayoría usuarios no desarrollan esquizofrenia, puede ser marcador de vulnerabilidad compartida. Recomendación: evitar cannabis en alto riesgo/primer episodio psicótico.

Pregunta: 18. ¿Qué alteraciones en conectividad cerebral se encuentran en esquizofrenia?

Respuesta: Hipótesis de «disconexión»: esquizofrenia como trastorno de conectividad anormal entre regiones cerebrales. Hallazgos: (1) Reducción conectividad funcional en reposo en red de modo por defecto (DMN). (2) Reducción conectividad frontoparietal (red ejecutiva). (3) Reducción integridad sustancia blanca: DTI muestra menor anisotropía fraccional en tractos principales (fascículo longitudinal superior, unciforme, comisura anterior). (4) Alteración sincronización oscilaciones neurales (gamma 40 Hz, reducción en corteza). (5) Hiperconectividad estriado-corteza prefrontal. Modelo: falla integración información entre regiones → síntomas (desorganización pensamiento, déficits cognitivos). Antipsicóticos: normalizan parcialmente conectividad.

Pregunta: 19. ¿Qué papel juega la inmunología/inflamación en fisiopatología de esquizofrenia?

Respuesta: Evidencia inflamación: (1) citoquinas proinflamatorias elevadas (IL-6, TNF-α, IL-1β) en sangre/LCR en subgrupo pacientes. (2) Activación microglía en cerebro (PET con marcador TSPO). (3) Infecciones maternas durante gestación aumentan riesgo (modelo inmunológico neurodesarrollo). (4) Enfermedades autoinmunes comórbidas más frecuentes. (5) Anticuerpos contra receptores NMDA en subgrupo (encefalitis autoinmune puede presentarse como psicosis). (6) Aumento proteína C reactiva. Implicación terapéutica: antiinflamatorios (celecoxib, minociclina, ácidos grasos omega-3) como adyuvantes muestran beneficio modesto en estudios preliminares. Subgrupo «inflamatorio» puede responder mejor a estrategias inmunomoduladoras.

Pregunta: 20. ¿Qué es el modelo de estrés-diátesis en esquizofrenia?

Respuesta: Modelo: vulnerabilidad genética/neurobiológica (diátesis) + estresores ambientales → manifestación esquizofrenia. Diátesis: (1) genes de riesgo (carga poligénica), (2) complicaciones obstétricas, (3) alteraciones neurodesarrollo. Estresores: (1) eventos vitales estresantes, (2) cannabis, (3) migración/urbanicidad, (4) trauma. Interacción: vulnerabilidad alta + estrés bajo O vulnerabilidad baja + estrés alto → psicosis. Explica: (1) no todos con genes de riesgo desarrollan esquizofrenia (necesitan estresores), (2) eventos desencadenantes comunes antes de primer episodio, (3) prevención mediante reducción estresores en alto riesgo. Umbral: acumulación de factores de riesgo sobrepasa umbral → psicosis.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESQUIZOFRENIA

Pregunta: 21. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los antipsicóticos típicos y su correlato clínico?

Respuesta: Mecanismo: antagonismo D2 en vías dopaminérgicas. Efecto por vía: (1) Mesolímbica (VTA→núcleo accumbens): bloqueo D2 >65% reduce síntomas positivos (delirios, alucinaciones). (2) Nigroestriatal (sustancia negra→estriado): bloqueo >80% produce síntomas extrapiramidales (parkinsonismo, distonía aguda, acatisia). (3) Mesocortical (VTA→corteza prefrontal): bloqueo empeora síntomas negativos/cognitivos (hipodopaminergia). (4) Tuberoinfundibular (hipotálamo→hipófisis): bloqueo produce hiperprolactinemia (galactorrea, amenorrea, disfunción sexual). Típicos: antagonismo D2 no selectivo, afectan todas vías igualmente. Eficacia limitada a síntomas positivos, pobres para negativos/cognitivos.

Pregunta: 22. ¿Qué caracteriza a los antipsicóticos atípicos y cómo se diferencian de los típicos?

Respuesta: Atípicos: antagonismo D2 + antagonismo 5-HT2A. Perfil: (1) Menor riesgo EPS (ratio 5-HT2A/D2 alto, disociación rápida D2, selectividad D2 mesolímbico). (2) Sin hiperprolactinemia sostenida (excepto risperidona, paliperidona, amisulprida). (3) Eficacia en síntomas negativos (modesta, antagonismo 5-HT2A en corteza aumenta dopamina). (4) Menor discinesia tardía. Desventajas: síndrome metabólico (ganancia peso, diabetes, dislipidemia especialmente olanzapina/clozapina), sedación. «Atípico» término imperfecto (espectro amplio, no todos iguales). Ejemplos: clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol, lurasidona. Primera línea en primer episodio esquizofrenia (excepto clozapina reservada para refractario).

Pregunta: 23. ¿Cuál es la dosis terapéutica y equivalencias entre antipsicóticos típicos?

Respuesta: Equivalencias de clorpromazina 100 mg: haloperidol 2 mg, flufenazina 2 mg, perfenazina 10 mg, trifluoperazina 5 mg, tioridazina 100 mg, levomepromazina 100 mg. Haloperidol (alta potencia): 5-20 mg/día (agudo), 5-10 mg/día (mantenimiento). Mayor potencia: mayor afinidad D2, menor dosis (mg), mayor EPS, menos sedación/hipotensión/anticolinérgicos. Baja potencia (clorpromazina, tioridazina): dosis altas (100-800 mg), menor EPS, más sedación/hipotensión/anticolinérgicos. Ocupación D2 óptima: 65-80% (eficacia sin EPS excesiva). PET: haloperidol 2 mg ≈ 65% ocupación D2 estriatal.

Pregunta: 24. ¿Cuáles son las indicaciones y dosis de haloperidol en agitación psicótica aguda?

Respuesta: Indicación: agitación severa, agresividad, psicosis aguda. Vías: IM preferida (inicio 20-30 min, biodisponibilidad 100% vs 60% oral), IV posible pero mayor riesgo QTc. Dosis: 5-10 mg IM/oral, repetir cada 30-60 min según necesidad (máximo 20-30 mg/24h en agudo). Combinación: lorazepam 2-4 mg IM/IV (sinergia, reduce dosis haloperidol necesaria, menor EPS). Depot: haloperidol decanoato 10-20x dosis oral diaria mensual (ej. 10 mg/día oral → 100-200 mg IM cada 4 semanas), asegura adherencia. Monitoreo: ECG si IV o dosis alta (QTc, torsades de pointes), evaluar EPS. Alternativas más seguras: risperidona IM, olanzapina IM, ziprasidona IM.

Pregunta: 25. ¿Cuál es el perfil farmacológico completo de clozapina?

Respuesta: Multimodal: D2 (ocupación transitoria 20-60%, pico 5h), 5-HT2A >>> D2 (ratio 10:1), D1, D4 (alta afinidad), M1 (anticolinérgico fuerte), H1 (sedación, peso), α1 (hipotensión), 5-HT2C (peso, diabetes). Característica única: disociación rápida D2 (koff rápido, ocupación <50% a 12h post-dosis), ocupación D2 mayor límbico que estriado (selectividad funcional). Eficacia: único antipsicótico superior en esquizofrenia refractaria (30% responden vs 5% otros), reduce suicidalidad 80-85%, mejor para síntomas negativos. Indicaciones: refractario (falla ≥2 antipsicóticos), suicidalidad persistente. Limitación: agranulocitosis 0.8%, monitoreo BH obligatorio.

Pregunta: 26. ¿Cuál es el protocolo de monitoreo hematológico de clozapina y criterios de suspensión?

Respuesta: Registro obligatorio (REMS en USA). Basal: BH (leucocitos >3,500/mm³, neutrófilos absolutos ANC >2,000/mm³ requeridos para iniciar). Frecuencia: semanal primeros 6 meses, quincenal meses 7-12, mensual después de 1 año. Suspensión si: (1) Leve: ANC 1,000-1,500/mm³, leucocitos 2,000-3,000/mm³ (BH 3x/semana, puede continuar). (2) Moderado: ANC <1,000/mm³, leucocitos <2,000/mm³ (suspender inmediatamente, BH diaria, hematología). (3) Severo: ANC <500/mm³ (agranulocitosis, suspender permanente, nunca reexponer, aislamiento reverso, G-CSF). Rechallenge: solo si suspensión por razón no-hematológica, reiniciar 12.5 mg/día, monitoreo semanal 6 meses adicionales.

Pregunta: 27. ¿Cuáles son los efectos adversos graves de clozapina además de agranulocitosis?

Respuesta: (1) Miocarditis (0.7-1.2%): primeras 8 semanas, fiebre, taquicardia persistente, dolor torácico, disnea, troponina/CRP elevadas, ECG (taquicardia sinusal, cambios ST-T), ecocardiograma (disfunción ventricular). Suspender permanente. (2) Cardiomiopatía (0.1-0.2%): meses-años, ICC, suspender. (3) Convulsiones (5% dosis >600 mg/día, 1-2% dosis <300 mg/día), dosis-dependiente, considerar valproato profiláctico dosis >600 mg. (4) Obstrucción intestinal/íleo paralítico (raro, 0.3%, mortalidad alta), anticolinérgico extremo. (5) Tromboembolismo venoso (riesgo 6x). (6) Síndrome metabólico severo (40-50%). Monitoreo: troponina/CRP semanas 1-4, ECG, glucosa/lípidos.

Pregunta: 28. ¿Cuál es la dosis y titulación de clozapina en esquizofrenia refractaria?

Respuesta: Inicio: 12.5-25 mg/día nocturno (hipotensión ortostática). Titulación: aumentar 25-50 mg cada 3-7 días según tolerancia hasta 300-450 mg/día (dividir BID-TID). Dosis terapéutica: 300-600 mg/día (mayoría 400-500 mg). Máximo: 900 mg/día. Nivel plasmático: objetivo 350-600 ng/mL (medir si no respuesta o toxicidad). Respuesta: gradual, evaluar 6-12 meses antes de declarar falla (50% responden 6 meses, 20% adicional 6-12 meses). Efectos adversos dosis-dependientes: sedación (H1), sialorrea (paradójica, agonismo M4), convulsiones, hipotensión ortostática (α1). Interacciones: fluvoxamina aumenta 5-10x (inhibidor CYP1A2), tabaquismo reduce 50% (inductor CYP1A2).

Pregunta: 29. ¿Qué caracteriza a la risperidona en términos de perfil farmacológico y dosis?

Respuesta: Perfil: antagonista D2/5-HT2A (atípico), afinidad alta D2 (similar típicos), antagonismo α1 (hipotensión), H1 (sedación leve). Peculiaridad: antagonismo D2 muy potente, hiperprolactinemia sostenida (similar típicos). Metabolismo: CYP2D6 → 9-hidroxirisperidona (paliperidona, metabolito activo equipotente). Dosis oral: 2-6 mg/día (iniciar 1-2 mg, titular lentamente). Dosis >6 mg: más EPS sin mayor eficacia. Depot: risperidona microspheres 25-50 mg IM cada 2 semanas (inicio retrasado 3 semanas, suplementar oral inicial). Indicaciones: primer episodio esquizofrenia (primera línea), manía aguda, irritabilidad autismo (niños). Ventajas: eficacia robusta, bajo costo. Desventajas: hiperprolactinemia (galactorrea, amenorrea, disfunción sexual, osteoporosis), EPS dosis >4 mg, ganancia peso moderada.

Pregunta: 30. ¿Cuál es el perfil y dosis de olanzapina en esquizofrenia?

Respuesta: Perfil: D2, 5-HT2A (ratio similar clozapina), M1 (anticolinérgico), H1 (sedación/peso fuerte), α1, 5-HT2C (peso/diabetes). Similar a «clozapina sin agranulocitosis». Dosis oral: 10-20 mg/día (iniciar 5-10 mg, rango 5-30 mg). Dosis ≥20 mg: mayor eficacia pero más efectos adversos. Depot: pamoato 150-405 mg IM cada 2-4 semanas. IM agudo: 10 mg (agitación, no mezclar con benzodiacepinas IM, depresión respiratoria). Eficacia: comparable clozapina en primer episodio, superior a otros atípicos (excepto clozapina) en algunos estudios, eficaz en manía. Desventajas: ganancia peso severa (promedio 5-10 kg primer año, 20-40% ganancia ≥7%), síndrome metabólico (diabetes 2-3x, dislipidemia 30-40%), sedación. Monitoreo metabólico estricto necesario.

Pregunta: 31. ¿Qué caracteriza a la quetiapina en esquizofrenia y cuál es su dosis antipsicótica?

Respuesta: Perfil: D2 (disociación rápida, ocupación <60% a 12h), 5-HT2A, H1 (sedación fuerte), α1 (hipotensión). Metabolito activo norquetiapina: inhibidor NET (antidepresivo). Peculiaridad: ocupación D2 transitoria (requiere dosis altas para efecto antipsicótico sostenido). Dosis: 400-800 mg/día para esquizofrenia (dosis bajas 25-300 mg insuficientes, solo H1). Formulación XR: 400-800 mg QD (mejor adherencia, menos sedación diurna). Ventajas: bajo EPS, sin hiperprolactinemia, eficaz en depresión bipolar. Desventajas: sedación marcada (limita titulación), síndrome metabólico (ganancia peso, diabetes), hipotensión ortostática (α1), requiere BID dosificación (IR) o QD (XR). No depot disponible.

Pregunta: 32. ¿Cuál es el perfil único de aripiprazol como agonista parcial dopaminérgico?

Respuesta: Mecanismo: agonista parcial D2 (actividad intrínseca 20-30%), agonista parcial 5-HT1A, antagonista 5-HT2A. Concepto «estabilizador dopamina-serotonina»: (1) Hiperdopaminergia (psicosis): actúa como antagonista funcional (bloquea DA endógena). (2) Hipodopaminergia (síntomas negativos/cognitivos): actúa como agonista (estimulación). Dosis: 10-30 mg/día (iniciar 10-15 mg, rango 10-30 mg). Depot: 400 mg IM mensual (400 mg cada 4 semanas). Ventajas: perfil metabólico favorable (neutral peso), sin hiperprolactinemia, bajo EPS, mejora síntomas negativos, activador (útil si abulia). Desventajas: acatisia (20-25%, limita uso), activación (insomnio, inquietud), náusea inicial. Indicaciones: esquizofrenia, manía, depresión bipolar (adyuvante), agitación Alzheimer.

Pregunta: 33. ¿Cuál es el perfil de lurasidona y sus indicaciones específicas?

Respuesta: Perfil: D2, 5-HT2A, agonista parcial 5-HT1A (antidepresivo), antagonista 5-HT7 (procognitivo, regulación circadiana). Sin afinidad H1, M1, α1 (perfil efectos adversos favorable). Dosis: 40-160 mg/día con comida (≥350 calorías, absorción aumenta 2-3x). Indicaciones FDA: esquizofrenia, depresión bipolar. Ventajas: perfil metabólico favorable (neutral peso, bajo riesgo diabetes/dislipidemia), mejora depresión/cognición en esquizofrenia, mejora síntomas negativos. Desventajas: acatisia (10-15%), náusea, sedación leve, requiere ingesta con comida. No depot. Útil cuando preocupación metabólica o síntomas depresivos/cognitivos comórbidos.

Pregunta: 34. ¿Cuál es el perfil de ziprasidona y sus limitaciones?

Respuesta: Perfil: D2, 5-HT2A, agonista parcial 5-HT1A, antagonista 5-HT2C, inhibidor recaptura 5-HT/NE (único antipsicótico con recaptura). Sin afinidad H1, M1 (perfil favorable). Dosis: 120-160 mg/día dividido BID con comida (absorción aumenta 2x con alimentos). IM: 10-20 mg (agitación aguda). Ventajas: perfil metabólico favorable (pérdida peso leve posible), bajo riesgo diabetes, útil cuando preocupación metabólica. Desventajas: (1) prolongación QTc (10-15 ms, contraindicado si QTc >500 ms, IAM reciente, ICC, arritmias), requiere ECG basal, (2) dosificación BID (adherencia), (3) requiere alimentos (complicación), (4) sedación moderada, (5) sin depot. Limitado por QTc y dosificación.

Pregunta: 35. ¿Cuáles son los predictores de respuesta a antipsicóticos en esquizofrenia?

Respuesta: Predictores buen pronóstico/respuesta: (1) primer episodio (respuesta 80-90%), (2) duración psicosis no tratada (DUP) corta (<6 meses), (3) inicio agudo (vs insidioso), (4) buen funcionamiento premórbido, (5) presencia de factor precipitante claro, (6) predominio síntomas positivos, (7) ausencia/pocos síntomas negativos, (8) sexo femenino, (9) inicio tardío (>25 años), (10) buena adherencia. Predictores mala respuesta: (1) múltiples episodios, (2) DUP prolongada (>1 año), (3) predominio síntomas negativos/desorganización, (4) deterioro premórbido, (5) abuso de sustancias, (6) inicio temprano (<18 años), (7) sexo masculino, (8) historia familiar fuerte. Refractario: 20-30% no responden adecuadamente a ≥2 antipsicóticos.

Pregunta: 36. ¿Qué define esquizofrenia resistente al tratamiento según criterios internacionales?

Respuesta: Criterios (consenso Kane): (1) Persistencia de síntomas psicóticos moderados-severos a pesar de ≥2 trials de antipsicóticos diferentes (al menos uno atípico), cada uno por ≥6 semanas a dosis terapéuticas adecuadas (equivalentes clorpromazina 400-600 mg/día o haloperidol 10-20 mg/día, ocupación D2 >65%). (2) Deterioro funcional persistente. (3) Ausencia de respuesta: <25% reducción en escala de síntomas (PANSS, BPRS). Prevalencia: 20-30% pacientes. Tratamiento: clozapina (única indicación aprobada específica para refractario), evidencia nivel 1. Alternativas si clozapina falla/intolerancia: ECT, clozapina + otro antipsicótico (aripiprazol, amisulprida), dosis muy alta de antipsicótico (controvertido).

Pregunta: 37. ¿Cuál es la duración mínima de tratamiento antipsicótico después del primer episodio psicótico?

Respuesta: Primer episodio: continuar tratamiento antipsicótico ≥1-2 años post-remisión completa de síntomas. Evidencia: discontinuación <1 año → recaída 80% en 1 año. Continuación 1-2 años → recaída 40% en 2 años. Continuación >2 años → recaída 20-30% en 5 años. Segundo episodio: ≥5 años de tratamiento. Múltiples episodios: tratamiento indefinido (de por vida en práctica). Suspensión: tapering gradual 10% mensual por 6-12 meses con monitoreo estrecho. Factores de riesgo recaída: (1) no adherencia (causa #1, 50-75% discontinúan), (2) abuso sustancias, (3) estrés psicosocial, (4) síntomas residuales, (5) suspensión abrupta. Cada recaída: mayor daño cerebral, peor pronóstico a largo plazo.

Pregunta: 38. ¿Qué estrategias mejoran la adherencia al tratamiento antipsicótico?

Respuesta: (1) Psicoeducación: paciente y familia sobre esquizofrenia, importancia tratamiento continuo, riesgo recaída. (2) Formulaciones depot (LAI): risperidona, paliperidona, olanzapina, aripiprazol cada 2-4 semanas, asegura niveles terapéuticos, reduce recaídas 30-40% vs oral. (3) Antipsicóticos con menor efectos adversos: atípicos (menos EPS), perfil metabólico favorable (aripiprazol, lurasidona, ziprasidona) si preocupación peso. (4) Dosis mínima efectiva: reducir efectos adversos sin perder eficacia. (5) Terapia cognitivo-conductual para psicosis: aborda insight, actitudes hacia medicación. (6) Manejo proactivo efectos adversos: anticolinérgicos para EPS, metformina para peso. (7) Servicios assertive community treatment (ACT): seguimiento intensivo. (8) Monitoreo terapéutico: niveles plasmáticos si duda sobre adherencia.

Pregunta: 39. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de antipsicóticos de acción prolongada (depot/LAI)?

Respuesta: Ventajas: (1) Asegura adherencia (visualización directa de administración), (2) niveles plasmáticos estables (sin picos/valles), (3) reduce recaídas/hospitalizaciones 30-40% vs oral (estudios mundo real), (4) dosis total menor (sin metabolismo primer paso), (5) menos toma diaria de decisión (reduce carga). Desventajas: (1) estigma percibido («inyección forzada»), (2) dolor/molestia sitio inyección, (3) requiere visita clínica regular, (4) si efectos adversos, persisten semanas, (5) inicio retrasado (requiere suplementación oral inicial 3 semanas risperidona). Disponibles: haloperidol decanoato, flufenazina decanoato (típicos), risperidona microspheres, paliperidona palmitato, olanzapina pamoato, aripiprazol monohydrate. Indicación: considerar desde primer episodio (guías europeas), definitivamente si historia no adherencia/recaídas múltiples.

Pregunta: 40. ¿Cuál es el papel de la terapia electroconvulsiva (TEC) en esquizofrenia?

Respuesta: Indicaciones: (1) esquizofrenia refractaria (falla clozapina), (2) catatonía (eficacia 80-100%, respuesta rápida), (3) síntomas afectivos prominentes (componente depresivo/maníaco), (4) agitación severa/peligrosidad (respuesta rápida), (5) ideación suicida persistente, (6) intolerancia/contraindicación antipsicóticos. Eficacia: 50-60% responden en esquizofrenia refractaria, mejor si síntomas afectivos o catatónicos. Típicamente combinada con antipsicótico. Serie: 6-12 tratamientos (3x/semana), mantenimiento posible (semanal→mensual). Efectos adversos: amnesia (típicamente transitoria), cefalea, confusión postestal. TEC + clozapina: posible sinergia, monitoreo por riesgo convulsiones prolongadas. Segunda línea después de clozapina.

SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES Y OTROS EFECTOS ADVERSOS

Pregunta: 41. ¿Cuáles son los cuatro síndromes extrapiramidales inducidos por antipsicóticos y su tiempo de aparición?

Respuesta: (1) Distonía aguda: 48-96 horas (hasta 1 semana), espasmos musculares sostenidos (crisis oculógira, tortícolis, opistótonos, trismus), doloroso. (2) Parkinsonismo: 1-4 semanas, rigidez, bradicinesia, temblor en reposo, marcha festinante, hipomimia facial. (3) Acatisia: días-semanas, inquietud subjetiva irresistible, necesidad moverse (balanceo, cruzar piernas). (4) Discinesia tardía: ≥3 meses exposición (1 mes ancianos), movimientos involuntarios (buccolinguomasticatorios: masticación, protrusión lengua, movimientos coreicos extremidades). Mecanismo: bloqueo D2 nigroestriatal. Factores de riesgo: potencia antipsicótico alta, dosis alta, edad joven (distonía), edad avanzada (discinesia tardía), sexo masculino (distonía/acatisia).

Pregunta: 42. ¿Cuál es el manejo de la distonía aguda inducida por antipsicóticos?

Respuesta: Urgencia: dolorosa, angustiante, puede comprometer vía aérea (laringospasmo raro). Tratamiento: anticolinérgico IM/IV (respuesta dramática 10-20 min). Opciones: (1) Difenhidramina 25-50 mg IM/IV (también antihistamínico, sedación), (2) Biperideno 2-5 mg IM/IV lentamente, (3) Benzotropina 1-2 mg IM. Seguimiento: continuar anticolinérgico oral (biperideno 2 mg BID, trihexifenidilo 2-5 mg BID) por 2-4 semanas, luego intentar suspender gradualmente. Prevención: anticolinérgicos profilácticos en alto riesgo (jóvenes varones, antipsicóticos alta potencia, historia previa distonía). Alternativa: reducir dosis antipsicótico o cambiar a atípico (bajo riesgo EPS).

Pregunta: 43. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial y manejo del parkinsonismo inducido por antipsicóticos?

Respuesta: Diagnóstico: inicio temporal tras iniciar/aumentar antipsicótico, rigidez en rueda dentada, bradicinesia (lentitud movimientos), temblor en reposo (no siempre presente), hipomimia facial («cara de máscara»), marcha arrastrando pies, sialorrea. Diferencial con enfermedad de Parkinson idiopática: bilateral y simétrico (vs unilateral inicio Parkinson), ausencia de progresión si dosis estable, reversible con suspensión. Manejo: (1) reducir dosis antipsicótico, (2) cambiar a atípico de bajo riesgo EPS (quetiapina, clozapina, aripiprazol), (3) añadir anticolinérgico (biperideno 2-6 mg/día, trihexifenidilo 2-10 mg/día). Evitar: levodopa (puede exacerbar psicosis). Valorar: Parkinson idiopático preexistente desenmascarado por antipsicótico (neurolépticos contraindicados en Parkinson, usar quetiapina/clozapina).

Pregunta: 44. ¿Qué caracteriza a la acatisia y cuál es su manejo?

Respuesta: Síntomas: inquietud interna irresistible (subjetivo), necesidad moverse (objetivo: balanceo de pie a pie, cruzar/descruzar piernas, incapacidad permanecer sentado, caminar sin rumbo), disforia. «No puedo quedarme quieto». Diferencial: ansiedad (no correlaciona con movimiento), agitación psicótica (contenido psicótico), síndrome de piernas inquietas (solo nocturno, piernas). Impacto: alta angustia, principal causa no-adherencia, asociada con violencia y suicidio. Escala: Barnes Akathisia Rating Scale. Manejo: (1) Reducir dosis antipsicótico. (2) Cambiar a atípico bajo riesgo (quetiapina, clozapina). (3) Propranolol 30-90 mg/día (betabloqueador, primera línea farmacológica, eficacia 50-60%). (4) Benzodiacepinas (clonazepam 0.5-2 mg/día, lorazepam 1-3 mg/día). (5) Mirtazapina 15 mg nocturno (antagonista 5-HT2). Evitar: anticolinérgicos (ineficaces, pueden empeorar).

Pregunta: 45. ¿Qué caracteriza a la discinesia tardía y cuál es su fisiopatología?

Respuesta: Definición: movimientos involuntarios después de ≥3 meses exposición antipsicótico (1 mes si >60 años). Manifestaciones: (1) Buccolinguomasticatorios (80%): masticación, muecas, protrusión lengua, movimientos vermiculares lengua, chupeteo labios. (2) Miembros: movimientos coreicos (rápidos, breves, danzantes) dedos manos/pies. (3) Tronco: balanceo tronco/pelvis. Empeora con atención/estrés, desaparece durante sueño. Fisiopatología: hipersensibilidad receptores D2 por bloqueo crónico (upregulation). Factores de riesgo: duración/dosis acumulativa antipsicótico, edad avanzada, sexo femenino, diabetes, típicos > atípicos (pero atípicos también causan), historia de EPS aguda. Prevalencia: 20-30% exposición prolongada típicos, 5-10% atípicos.

Pregunta: 46. ¿Cuál es el manejo de discinesia tardía establecida?

Respuesta: Prevención mejor estrategia (uso mínimo necesario antipsicóticos, atípicos, dosis bajas, AIMS cada 6-12 meses). Una vez establecida: (1) Suspender antipsicótico causante si posible (mejoría lenta meses-años, 50-70% persiste). (2) Cambiar a clozapina (único que mejora discinesia, reduce 30-50%). (3) Inhibidores VMAT2 (únicos aprobados FDA): Valbenazina 40-80 mg/día o Deutetrabenazina 12-48 mg/día BID (depletan vesículas dopamina presinápticas, eficacia 40-50% reducción, costosos). (4) Vitamina E 1,600 UI/día (antioxidante, beneficio modesto, mejor si <5 años evolución). (5) Clonazepam, ginkgo biloba (evidencia débil). Evitar: anticolinérgicos (empeoran), aumentar antipsicótico (suprime temporalmente pero empeora a largo plazo), suspensión abrupta (desenmascaramiento/empeoramiento).

Pregunta: 47. ¿Qué es la discinesia de abstinencia y cómo se diferencia de discinesia tardía?

Respuesta: Discinesia de abstinencia: movimientos involuntarios que aparecen al suspender/reducir bruscamente antipsicótico, típicamente dentro de 1-4 semanas. Mecanismo: desenmascaramiento hipersensibilidad D2 (ya no bloqueado). Diferenciación de discinesia tardía: (1) Temporal: aparece con suspensión (vs durante tratamiento), (2) Reversibilidad: resuelve espontáneamente 1-3 meses (vs persistente), (3) Tratamiento: reintroducir antipsicótico suprime inmediatamente (confirma diagnóstico). Implicación: puede enmascarar discinesia tardía subyacente (al suspender se hace evidente). Manejo: si leve, observar (resolverá), si severa, reintroducir antipsicótico y suspender más gradualmente (10-25% reducción mensual). Diferencial: discinesia tardía preexistente enmascarada por antipsicótico, desenmascarada al suspender (no mejora con tiempo, sí con reintroducción).

Pregunta: 48. ¿Qué caracteriza al síndrome neuroléptico maligno y cuál es su fisiopatología?

Respuesta: Síndrome potencialmente fatal. Criterios: (1) Rigidez muscular severa («lead pipe»), (2) Hipertermia (>38°C, típicamente 39-41°C), (3) Inestabilidad autonómica (taquicardia, PA lábil, diaforesis, taquipnea), (4) Alteración conciencia (confusión, estupor), (5) Leucocitosis, (6) CPK elevada (típicamente >1,000 U/L, puede >10,000). Fisiopatología: bloqueo D2 masivo en hipotálamo (termorregulación), nigroestriatal (rigidez), autonómico. Prevalencia: 0.1-0.2% con típicos (menor con atípicos). Tiempo: cualquier momento, típicamente primeras 2 semanas. Factores de riesgo: potencia alta, dosis alta/incremento rápido, IM/depot, deshidratación, agitación, litio concomitante, historia previa SNM (recurrencia 30%). Diferencial: catatonía maligna, síndrome serotoninérgico, hipertermia maligna, encefalitis, estatus epiléptico.

Pregunta: 49. ¿Cuál es el manejo del síndrome neuroléptico maligno?

Respuesta: URGENCIA MÉDICA, mortalidad 10-20% si no tratado. (1) Suspender antipsicótico INMEDIATAMENTE. (2) Medidas soporte: UCI, hidratación IV agresiva (3-4 L/día, mioglobinuria puede causar IRA), enfriamiento externo (mantas frías), monitoreo hemodinámico. (3) Benzodiacepinas: lorazepam 1-2 mg IV cada 4-6h (sedación, reduce tono muscular). (4) Dantroleno 1-2.5 mg/kg IV cada 6h (relajante muscular directo, reduce termogénesis muscular), continuar 24-48h post-resolución. (5) Bromocriptina 2.5-10 mg TID vía SNG (agonista dopamina, revierte bloqueo D2), alternativa: amantadina. (6) Monitoreo: CPK (mioglobinuria), función renal, electrolitos, CID (complicación). Duración: 7-14 días (más prolongado con depot). Reintroducción antipsicótico: esperar ≥2 semanas, usar atípico de baja potencia (quetiapina, clozapina), dosis baja, monitoreo estrecho.

Pregunta: 50. ¿Cuál es el síndrome metabólico asociado a antipsicóticos atípicos y su prevalencia?

Respuesta: Definición: ≥3 de 5 criterios: (1) obesidad abdominal (circunferencia >102 cm hombres, >88 cm mujeres), (2) triglicéridos ≥150 mg/dL, (3) HDL <40 hombres/<50 mujeres, (4) PA ≥130/85 mmHg, (5) glucosa ayuno ≥100 mg/dL. Prevalencia: población general 25%, esquizofrenia 30-60% (2-3x). Mayor riesgo: olanzapina, clozapina (40-50%). Riesgo moderado: quetiapina, risperidona (30-40%). Bajo riesgo: ziprasidona, aripiprazol, lurasidona (<20%). Mecanismo: antagonismo H1 (apetito), 5-HT2C (homeostasis glucosa/insulina), efectos directos sobre adipocitos/páncreas. Consecuencias: riesgo cardiovascular 2-3x, diabetes 2-3x, mortalidad aumentada. Manejo: prevención (antipsicótico bajo riesgo metabólico), monitoreo, intervención estilo vida, metformina, cambio antipsicótico.

Pregunta: 51. ¿Cuál es el protocolo de monitoreo metabólico en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos?

Respuesta: Basal (antes de iniciar): peso, talla, IMC, perímetro abdominal, PA, glucosa en ayuno (o HbA1c), perfil lipídico completo (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos), historia personal/familiar de diabetes/dislipidemia/enfermedad cardiovascular. Seguimiento: (1) Peso/IMC: semanas 4, 8, 12, luego trimestral. (2) Perímetro abdominal, PA: trimestral. (3) Glucosa en ayuno, perfil lipídico: mes 3, luego anual (más frecuente si anormal o alto riesgo). Criterios preocupación: ganancia ≥5% peso (considerar intervención), ≥7% peso (considerar cambio antipsicótico), glucosa ≥100 mg/dL (prediabetes), ≥126 mg/dL (diabetes), triglicéridos >200 mg/dL. Intervención: educación nutricional, ejercicio, metformina 500-2,000 mg/día (previene/trata ganancia peso, mejora glucosa), cambio a antipsicótico bajo riesgo metabólico.

Pregunta: 52. ¿Cuál es el manejo de hiperprolactinemia sostenida inducida por antipsicóticos?

Respuesta: Definición: prolactina >25 ng/mL mujeres, >20 ng/mL hombres. Síntomas: mujeres (galactorrea, amenorrea, infertilidad, disminución libido), hombres (ginecomastia, disfunción eréctil, disminución libido, infertilidad). Largo plazo: osteoporosis (hipoestrogenismo/hipotestosteronismo). Causas: risperidona, paliperidona, amisulprida (bloqueo D2 hipofisario sostenido). Evaluación: medir prolactina, descartar otras causas (prolactinoma: RM silla turca si >200 ng/mL). Manejo: (1) Si asintomático + prolactina <100 ng/mL: observar. (2) Si sintomático: cambiar a antipsicótico sin elevación prolactina (aripiprazol, quetiapina, clozapina, olanzapina, ziprasidona, lurasidona). (3) Aripiprazol añadido 5-15 mg (agonista parcial D2 normaliza prolactina) si cambio no posible. (4) Agonistas dopamina (cabergolina, bromocriptina): evitar en psicosis activa (pueden exacerbarla), considerar si psicosis estable. (5) Suplementación calcio/vitamina D, densitometría ósea si prolongado.

Pregunta: 53. ¿Qué antipsicóticos tienen mayor riesgo de prolongación de QTc y cuál es el manejo?

Respuesta: Mayor riesgo (>20 ms prolongación): tioridazina (retirada), ziprasidona (10-15 ms), sertindol (retirado Europa), pimozida, haloperidol IV (dosis altas), iloperidona. Riesgo moderado: quetiapina, olanzapina, risperidona, clorpromazina. Bajo riesgo: aripiprazol, lurasidona. QTc normal: <450 ms hombres, <460 ms mujeres. Riesgo torsades de pointes si >500 ms. Monitoreo: ECG basal (antes de iniciar antipsicótico con riesgo moderado-alto), repetir si dosis alta, factores de riesgo adicionales, síntomas (síncope, palpitaciones). Factores de riesgo adicionales: hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, fármacos que prolongan QTc, síndrome QT largo congénito, IAM reciente, ICC. Manejo: suspender antipsicótico si QTc >500 ms, corregir electrolitos, cambiar a antipsicótico bajo riesgo (aripiprazol, lurasidona).

Pregunta: 54. ¿Cuál es el riesgo de eventos cerebro-vasculares en ancianos con demencia tratados con antipsicóticos?

Respuesta: FDA «black box warning» (2005): antipsicóticos atípicos en ancianos con demencia asociados con aumento de riesgo mortalidad (RR 1.6-1.7, principalmente cardiovascular y cerebrovascular) y eventos cerebrovasculares (ACV, TIA, RR 3x). Típicos: riesgo similar o mayor. Mecanismo: hipotensión ortostática (caídas, hipoperfusión cerebral), efectos protrombóticos, sedación (aspiración, neumonía). Recomendación: evitar antipsicóticos en demencia con síntomas conductuales/psicológicos (BPSD) excepto si: (1) síntomas severos, peligrosos (agresividad, psicosis angustiante), (2) falla intervenciones no-farmacológicas, (3) consentimiento informado riesgo/beneficio. Preferir: estrategias no-farmacológicas, inhibidores colinesterasa, ISRS. Si necesario: dosis mínima, duración corta, monitoreo estrecho, quetiapina o aripiprazol (menor riesgo EPS/sedación que risperidona/olanzapina).

Pregunta: 55. ¿Qué es la catatonía y cuáles son sus criterios diagnósticos DSM-5?

Respuesta: Síndrome neuropsiquiátrico: anormalidades motoras, alteración actividad volitiva, mutismo/negativismo. Criterios DSM-5: ≥3 de 12 síntomas: (1) estupor, (2) catalepsia (postura inducida mantenida contra gravedad), (3) flexibilidad cérea (resistencia leve al posicionamiento), (4) mutismo, (5) negativismo (resistencia a instrucciones/estímulos externos), (6) postura anormal, (7) manierismos, (8) estereotipias, (9) agitación no influida por estímulos externos, (10) muecas, (11) ecolalia, (12) ecopraxia. Especificador DSM-5: asociado con otro trastorno mental (esquizofrenia 10-15%, bipolar manía/depresión 25-30%, depresión psicótica 15%), condición médica (encefalitis, ACV, metabólica), no especificado. Diferencial: síndrome neuroléptico maligno (fiebre, CPK muy elevada, inestabilidad autonómica, causado por antipsicótico vs catatonía puede ser idiopática).

Pregunta: 56. ¿Cuál es el manejo de la catatonía?

Respuesta: Evaluación: (1) Bush-Francis Catatonia Rating Scale (screening 14 ítems), (2) excluir condición médica (neuroimagen, EEG, laboratorio completo: función hepática/renal, tiroidea, autoinmune, encefalitis), (3) prueba terapéutica lorazepam. Tratamiento: (1) Benzodiacepinas: lorazepam 1-2 mg IM/IV (prueba, respuesta en 30 min-2h en 60-80% si catatonía), continuar 2-4 mg TID hasta resolución, tapering gradual. Mecanismo: potenciación GABAérgica. (2) Terapia electroconvulsiva (TEC): tratamiento más eficaz (80-100% respuesta), indicada si falla benzodiacepinas, catatonía maligna (fiebre, inestabilidad autonómica), urgencia (estupor con deshidratación/desnutrición). Serie: 6-20 tratamientos. (3) Suspender antipsicóticos (pueden empeorar/causar). (4) Tratar trastorno subyacente (estabilizador ánimo si bipolar). Catatonía maligna: urgencia médica, similar SNM, TEC tratamiento de elección.

Pregunta: 57. ¿Cuál es el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 con antipsicóticos atípicos?

Respuesta: Riesgo general esquizofrenia: 2-3x población general (factores: obesidad, sedentarismo, tabaquismo, genética). Antipsicóticos aumentan riesgo adicional. Mayor riesgo: olanzapina, clozapina (10-15% desarrollan diabetes, RR 4-5x). Riesgo moderado: quetiapina, risperidona (RR 2-3x). Bajo riesgo: aripiprazol, ziprasidona, lurasidona, haloperidol. Mecanismo: (1) ganancia peso (resistencia insulina), (2) efectos directos sobre células β pancreáticas (reducción secreción insulina), (3) resistencia insulina independiente de peso (antagonismo 5-HT2C, H1). Tiempo: puede ocurrir rápido (semanas-meses), incluso sin ganancia peso significativa. Presentación: cetoacidosis diabética puede ser primera manifestación (raro pero severo). Monitoreo: glucosa ayuno basal, mes 3, luego anual. HbA1c si prediabetes/diabetes. Manejo: metformina, modificación estilo vida, cambio antipsicótico si desarrolla diabetes.

Pregunta: 58. ¿Qué es la cetoacidosis diabética asociada a antipsicóticos atípicos?

Respuesta: Complicación rara pero potencialmente fatal. Presentación: debut con cetoacidosis sin pródromo hiperglucemia conocida. Síntomas: poliuria, polidipsia, náusea/vómito, dolor abdominal, confusión, aliento cetónico (frutal). Laboratorio: glucosa >250 mg/dL (típicamente >600 mg/dL), pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L, cetonemia/cetonuria, anion gap elevado. Mayor riesgo: olanzapina, clozapina, en primeros meses de tratamiento. Fisiopatología: déficit insulina absoluto (toxicidad células β). Diferencial: estado hiperosmolar hiperglucémico (más común con típicos, sin cetosis significativa, osmolaridad >320, glucosa >600 mg/dL). Manejo: URGENCIA, UCI, hidratación IV, insulina IV, corrección electrolitos (potasio), suspender antipsicótico, cambiar a bajo riesgo metabólico después (aripiprazol, ziprasidona). Educación: reconocer síntomas hiperglucemia precozmente.

Pregunta: 59. ¿Cuál es el manejo de la ganancia de peso inducida por antipsicóticos?

Respuesta: Prevención: (1) elegir antipsicótico bajo riesgo ganancia peso desde inicio (aripiprazol, ziprasidona, lurasidona), (2) psicoeducación precoz sobre riesgo, (3) intervención temprana estilo de vida (nutrición, ejercicio). Si ganancia peso significativa (≥7% peso inicial): (1) Intervenciones conductuales: programa estructurado dieta/ejercicio (modestamente eficaz, pérdida 2-3 kg). (2) Cambio antipsicótico: a aripiprazol/ziprasidona/lurasidona (pérdida promedio 2-5 kg en estudios switch), evaluar riesgo recaída psicosis con cambio. (3) Metformina 500-2,000 mg/día: previene ganancia adicional y promueve pérdida modesta (2-3 kg), mecanismo: reduce apetito, mejora sensibilidad insulina. (4) Topiramato 50-200 mg/día: pérdida peso significativa (4-6 kg) pero efectos adversos (cognitivos, parestesias) limitan uso. Evitar: sibutramina (retirada), rimonabant (contraindicado en psicosis).

Pregunta: 60. ¿Cuál es la farmacoterapia adyuvante para síntomas negativos refractarios en esquizofrenia?

Respuesta: Síntomas negativos primarios (no secundarios a depresión/EPS/aislamiento): refractarios a antipsicóticos. Estrategias: (1) Cambio a clozapina: mejor eficacia en síntomas negativos. (2) Cambio a antipsicótico con perfil favorable (aripiprazol, cariprazina: agonistas parciales D2/D3). (3) Antidepresivos: ISRS/IRSN adyuvantes (sertralina, citalopram, duloxetina) beneficio modesto en anhedonia/abulia. (4) Moduladores glutamato: d-cicloserina 50 mg (agonista parcial NMDA), glicina 30-60 g/día, d-serina 30 mg/kg/día (coagonistas NMDA), sarcosina 2 g/día (inhibidor transportador glicina). Evidencia mixta, beneficio modesto. (5) Ácidos grasos omega-3 (EPA 2 g/día): datos preliminares. Reservado para síntomas negativos prominentes/refractarios. Ningún tratamiento altamente eficaz, combinación con rehabilitación psicosocial crítica.