Guía 2025 sobre Enfermedad Renal Diabética: Documento de Consenso de la SEN

Este documento representa las más recientes recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) sobre la detección y manejo de la enfermedad renal diabética (ERD), desarrollado por el Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB) bajo los auspicios de la SEN.

Introducción y Metodología

La guía sigue la metodología de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para desarrollo de guías clínicas y utiliza el sistema GRADE para la calificación de la evidencia y recomendaciones. El proceso incluyó revisiones sistemáticas con evaluación de resultados y resúmenes de hallazgos.

El comité directivo estuvo formado por expertos nefrólogos y endocrinólogos del GEENDIAB. Las búsquedas bibliográficas se realizaron en MEDLINE y CENTRAL hasta julio de 2023, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados y otros estudios relevantes. La calidad de la evidencia se evaluó mediante herramientas estandarizadas como la escala Cochrane y ROBINS-I para estudios observacionales.

Cribado y diagnóstico de ERD

Recomendaciones clave:

• Realizar prueba anual para detección de ERD: En DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico y en DM2 o LADA desde el momento de la detección (Recomendación 1.1, Nivel 2D)
• Medir albuminuria mediante cociente albúmina/creatinina en muestra esporádica de orina, preferiblemente primera orina de la mañana
• Evaluar filtrado glomerular (FGe) mediante ecuación CKD-EPI
• Considerar albuminuria significativa cuando hay 2 valores elevados en 3 muestras, separadas por al menos 3 meses
• Evaluar factores confusores: ejercicio, infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca, menstruación, hiperglucemia o PA elevada pueden alterar los resultados

Criterios de derivación a Nefrología (Recomendación 1.2, Nivel 2D):

• Albuminuria o uACR >300mg/g mantenidos en 2 controles sucesivos
• FGe reducido (<30ml/min/1,73m²)
• Deterioro rápido de función renal: >5ml/min/año o >10ml/min en 5 años
• Control deficiente de PA: PAS >140mmHg y/o PAD >85mmHg a pesar de tratamiento adecuado
• Anemia de causa renal: Hb <10g/dl que requiera tratamiento con agentes estimulantes de eritropoyesis
• Trastornos del equilibrio ácido-base, especialmente acidosis metabólica no controlada
• Deterioro de función renal tras iSRAA o iSGLT2: disminución mantenida del FGe ≥30% o hiperpotasemia ≥5,5mEq/l no controlada
• Sospecha de enfermedad renal no diabética: sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, corta duración de DM, sintomatología sistémica, deterioro renal rápido

Indicaciones de biopsia renal (Recomendación 1.3, Nivel 2D):

• Rápido incremento de proteinuria o proteinuria de rango nefrótico
• Proteinuria >1g/día en pacientes con DM de duración <5 años
• Rápido deterioro de función renal sin retinopatía diabética
• Alteraciones en sedimento urinario (hematíes dismórficos) no asociadas a infección
• Rápido deterioro del FGe con función renal previa estable
• Signos clínicos/analíticos de enfermedad autoinmunitaria asociada

Control metabólico en personas con diabetes y ERC

Recomendaciones clave:

• Tratar con iSGLT2 a pacientes con DM2 y ERC como base del tratamiento (Recomendación 2.1, Nivel 1B)
• Añadir arGLP1, especialmente semaglutida, como tratamiento farmacológico adicional por sus beneficios cardiovasculares y renales (Recomendación 2.2, Nivel 1B)
• Continuar iSGLT2 hasta fase terminal de enfermedad renal (diálisis o trasplante)
• Ajustar metformina según FGe: no usar si FGe <30ml/min/1,73m², y reducir dosis a máximo 1.000mg/día si FGe entre 30-44ml/min/1,73m²
• Evitar sulfonilureas o glinidas en pacientes con FGe reducido por riesgo de hipoglucemia
• Limitar uso de insulina y dosis altas de glitazonas ya que disminuyen la natriuresis y aumentan retención de líquidos
• No combinar DPP4i con GLP1RA por falta de efecto aditivo o sinérgico

Evidencia clave sobre iSGLT2:

• Ensayo CREDENCE: redujo en 30% la incidencia de eventos renales en pacientes con DM2, FGe 30-90ml/min/1,73m² y albuminuria 300-5.000mg/g
• DAPA-CKD: mostró reducción de 39% del resultado primario compuesto, beneficiando también a pacientes sin DM2
• EMPA-KIDNEY: confirmó beneficios en población más amplia, incluyendo pacientes sin albuminuria

Evidencia clave sobre arGLP1:

• Ensayo FLOW: mostró reducción del 24% del objetivo primario compuesto en pacientes con DM2 y ERC tratados con semaglutida subcutánea (1mg semanal)
• Estudio SURPASS-4: mostró efecto positivo de tirzepatida (agonista dual GLP-1/GIP) sobre resultado renal secundario compuesto

Control de la presión arterial en ERD

Recomendaciones clave:

• Objetivo de PAS <130mmHg cuando se tolere, o <140mmHg en caso contrario (Recomendación 3.1, Nivel 2C)
• Iniciar tratamiento con IECA o ARA-II indistintamente en pacientes con hipertensión y nefropatía diabética (Recomendación 3.2, Nivel 2B)
• Considerar ARM esteroideos para manejo de hipertensión en pacientes con FGe >30ml/min/1,73m² y potasio <4,8mmol/l (Recomendación 3.3, Nivel 2D)
• No recomendados ARM no esteroideos para control de PA por falta de evidencia (Recomendación 3.4, Nivel 2B)
• Evitar combinación IECA + ARA-II o aliskiren en pacientes con diabetes y ERC (Recomendación 3.5, Nivel 2D)

Consideraciones adicionales:

• Ensayo SPRINT: mostró beneficios del control intensivo de PA, pero excluyó pacientes con diabetes
• Ensayos ACCORD BP, ADVANCE y ABCD: mostraron resultados variables en población diabética
• Mayor riesgo de hiperpotasemia con ARM no esteroideos cuando se añaden a IECA/ARA-II
• Pacientes con diabetes, ERC y FGe reducido: presentan mayor riesgo cardiovascular y de hemorragia tras eventos coronarios agudos

Tratamiento dirigido a la progresión de la ERC

Recomendaciones clave:

• Tratar con iSGLT2 a pacientes con DM2 y ERC con FGe ≥20ml/min/1,73m² (Recomendación 4.1, Nivel 1A)
• Iniciar IECA o ARA-II en pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria, titulados hasta dosis máxima tolerada (Recomendación 4.2, Nivel 1A)
• Añadir arGLP1 con beneficio renal demostrado en pacientes con DM2, FGe ≥25ml/min/1,73m² y albuminuria >100mg/g en tratamiento con dosis máxima de inhibidores del SRA (Recomendación 4.3, Nivel 1A)
• Considerar ARM no esteroideo (finerenona) en pacientes con DM2, FGe ≥25ml/min/1,73m², potasio normal y albuminuria ≥30mg/g pese a iSRA (Recomendación 4.4, Nivel 1B)
• Mantener ingesta proteica de 0,6-0,8g/kg/día en pacientes no dializados (Recomendación 4.5, Nivel 2C)

Evidencia sobre inhibidores del SRA:

• Estudios IRMA-2 e INNOVATION: mostraron beneficio del bloqueo del SRA en pacientes con albuminuria moderada
• Ensayo RENAAL: demostró reducción del 16% en objetivo primario compuesto con losartán vs. placebo
• Estudio IDNT: mostró reducción del 20% en objetivo primario con irbesartán vs. placebo
• No hay evidencia de superioridad entre IECA y ARA-II

Evidencia sobre finerenona:

• Estudio FIDELIO-DKD: mostró reducción significativa (17,8% vs. 21,1%) del objetivo renal primario
• Estudio FIGARO-DKD: evidenció reducción del riesgo cardiovascular compuesto
• Análisis FIDELITY: confirmó beneficios cardiorrenales en todo el espectro de pacientes con ERC y DM2

Tratamiento antiagregante/anticoagulante

Recomendaciones clave:

• Ácido acetilsalicílico (75-100mg/día) para prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (Recomendación 5.1, Nivel 1B)
• Tratamiento antiplaquetario dual tras síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea, seguido de monoterapia (Recomendación 5.2, Nivel 1B)
• Antiagregante a largo plazo en pacientes con antecedente de ictus isquémico no cardioembólico o AIT (Recomendación 5.3, Nivel 1C)
• Considerar tratamiento dual con antiagregantes tras ictus isquémico agudo no cardioembólico/AIT (Recomendación 5.4, Nivel 2C)
• No recomendado ácido acetilsalicílico para prevención primaria en ERC estadios 3 o superiores (Recomendación 5.5, Nivel 2C)
• Preferir anticoagulantes orales directos sobre antagonistas vitamina K en fibrilación auricular no valvular y ERC estadios 1-4 (Recomendación 5.6, Nivel 1B)
• Preferir anticoagulantes orales directos en tromboembolia venosa y ERC estadios 1-4 (Recomendación 5.7, Nivel 2C)

Consideraciones especiales:

• Mayor riesgo de hemorragia: pacientes diabéticos mostraron mayor riesgo que no diabéticos (estudio ADAPTABLE)
• Evaluación cuidadosa: la duración óptima del tratamiento antiagregante dual debe evaluarse individualmente, especialmente en ERC avanzada
• Fibrilación auricular: tanto DM como ERC aumentan riesgo de desarrollarla y de eventos tromboembólicos
• Ajuste de dosis en anticoagulantes directos: todos requieren ajuste según FGe (dabigatrán: aclaramiento renal 80%; edoxabán: 50%; rivaroxabán: 33%; apixabán: 27%)

Conclusiones e implicaciones prácticas

Esta guía presenta recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, especialmente para intervenciones farmacológicas. Propone un enfoque holístico para el manejo de pacientes con diabetes y ERC, centrado en:

• Detección temprana y sistemática mediante evaluaciones anuales
• Tratamiento integral que incluye control glucémico, tensional y de factores de riesgo cardiovascular
• Priorización de fármacos con beneficio renal demostrado: iSGLT2, arGLP1, inhibidores del SRA y finerenona
• Evaluación individualizada del riesgo-beneficio para terapias antitrombóticas

Las limitaciones reconocidas incluyen la rápida evolución del campo, con nuevos datos y enfoques emergentes, así como el posible impacto del coste y limitaciones de recursos en la implementación generalizada de algunas recomendaciones.

La guía reconoce la necesidad de actualización futura y su enfoque multidisciplinar refleja la complejidad del manejo de la ERD como entidad que requiere colaboración entre especialidades médicas.