Epidemiología de enfermedades crónicas

📦 BLOQUE 1 – Panorama epidemiológico global y local de las enfermedades crónicas

🩺 ¿Qué son las enfermedades crónicas?

Las enfermedades crónicas son afecciones de larga duración, generalmente de progresión lenta, que no se transmiten de persona a persona. Su origen es multifactorial, y suelen tener un curso insidioso, con aparición gradual de síntomas y una alta probabilidad de generar discapacidad o muerte si no se controlan.

Estas enfermedades son distintas a las enfermedades agudas e infecciosas en varios aspectos:

Suelen tener una etiología compleja, en la que se combinan factores genéticos, conductuales, ambientales y sociales.
Implican costos sostenidos en el tiempo, tanto para el sistema de salud como para las familias.
Requieren modelos de atención longitudinal, centrados en la prevención, el monitoreo y el autocuidado.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica cuatro grandes grupos de enfermedades crónicas responsables de la mayor carga global:

Enfermedades cardiovasculares (ECV): infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca.
Cánceres: especialmente pulmón, mama, cérvix, colon y estómago.
Enfermedades respiratorias crónicas: como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Diabetes mellitus tipo 2.

🌍 Carga de enfermedad a nivel global

La carga de enfermedad es un concepto central en la salud pública contemporánea. Se refiere al impacto total de una enfermedad sobre una población, incluyendo tanto la mortalidad prematura como la morbilidad/discapacidad.

Desde los años 90, la carga de enfermedad se cuantifica a través del proyecto Global Burden of Disease (GBD), coordinado por el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), que introduce el indicador DALY (Disability-Adjusted Life Year) para permitir comparaciones entre países, enfermedades y períodos de tiempo.

Según GBD 2019:

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son responsables de 74% de todas las muertes a nivel mundial.
Las principales causas de muerte por ENT son:
- Enfermedades cardiovasculares: 18 millones de muertes anuales.
- Cánceres: 9 millones.
- Enfermedades respiratorias crónicas: 4 millones.
- Diabetes mellitus: 1.6 millones.

Este patrón se observa en casi todas las regiones del mundo, con algunas variaciones:

En Europa y América del Norte, las ENT predominan, pero con menor mortalidad prematura gracias a sistemas de salud más robustos.
En regiones de África Subsahariana, persiste una alta carga de enfermedades infecciosas, pero las ENT están en aumento.
En América Latina, la transición epidemiológica ha generado una «doble carga»: coexisten infecciones persistentes (dengue, TB) con enfermedades crónicas en aumento.

⚕️ Factores de riesgo comunes y determinantes estructurales

Las ENT tienen factores de riesgo compartidos, muchos de ellos modificables, que explican gran parte de su distribución:

Tabaquismo: factor de riesgo principal para EPOC, enfermedad coronaria y varios tipos de cáncer.
Consumo nocivo de alcohol: asociado con enfermedades hepáticas, hipertensión y cáncer.
Inactividad física: incrementa el riesgo de obesidad, diabetes, ECV y ciertos cánceres.
Alimentación poco saludable: alta en grasas trans, sodio y azúcares añadidos.
Contaminación del aire: especialmente relevante en enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

Además, existen determinantes sociales que influyen fuertemente en la aparición y distribución de enfermedades crónicas, tales como:

Nivel educativo.
Ingreso económico.
Condiciones laborales.
Acceso a servicios de salud.
Urbanización acelerada.
Discriminación estructural o barreras culturales.

El modelo biopsicosocial y enfoques contemporáneos como el enfoque ecosocial de Nancy Krieger permiten comprender cómo estos factores estructurales se «encarnan» biológicamente y producen desigualdades en salud.

🌎 Panorama epidemiológico de enfermedades crónicas en América Latina

En América Latina, la carga de enfermedades crónicas ha crecido de manera acelerada en las últimas tres décadas. Esta región presenta:

Alta prevalencia de sobrepeso y obesidad (más del 60% en algunos países).
Aumento sostenido de la diabetes tipo 2, muchas veces subdiagnosticada.
Hipertensión arterial presente en más del 20% de la población adulta, con baja tasa de control.
Cánceres como el de cuello uterino y mama con tasas elevadas en mujeres jóvenes, en parte por la baja cobertura de programas de tamizaje.
Una brecha urbana-rural y socioeconómica importante, donde las poblaciones más pobres presentan peores resultados en salud, incluso con mayor exposición a factores de riesgo.

🇵🇪 Situación actual en Perú

En Perú, la transición epidemiológica se ha consolidado durante las últimas dos décadas, con una marcada predominancia de enfermedades no transmisibles:

Las ECV son la principal causa de muerte, especialmente en hombres adultos mayores.
La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 ha aumentado, superando el 8% en áreas urbanas.
El sobrepeso y la obesidad afectan a más del 60% de la población adulta, y están aumentando entre niños y adolescentes.
El cáncer de cuello uterino continúa siendo una causa prevenible de mortalidad femenina, especialmente en regiones rurales y andinas con limitada cobertura de tamizaje.
La mortalidad prematura por ENT es más alta en regiones con menor acceso a servicios de salud, como Loreto, Ucayali o Huancavelica.

La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) es una fuente clave de información sobre factores de riesgo, prevalencia de enfermedades crónicas, estilos de vida y acceso a servicios de prevención. Junto con los registros del Seguro Integral de Salud (SIS) y el Sistema de Información Hospitalaria del MINSA, permiten estimar tendencias y brechas en la atención de estas enfermedades.

📌 Síntesis analítica

El panorama epidemiológico actual muestra un claro predominio de enfermedades crónicas en todas las regiones del mundo, incluidas aquellas en desarrollo. Este cambio está fuertemente relacionado con transformaciones demográficas, sociales, económicas y culturales. Las ENT no solo son responsables de la mayoría de las muertes, sino que también generan años de vida perdidos con discapacidad, dependencia, pérdida de productividad y empobrecimiento familiar.

Este nuevo escenario obliga a los sistemas de salud a reorientar su enfoque, priorizando estrategias preventivas sostenidas, fortaleciendo el primer nivel de atención, mejorando el acceso a tamizajes e implementando políticas públicas integrales que actúen sobre los determinantes sociales de la salud.

📦 BLOQUE 2 – Transición epidemiológica y carga de enfermedad

🔄 Transición epidemiológica: definición y evolución del concepto

El término transición epidemiológica fue acuñado por el demógrafo egipcio Abdel Omran en 1971 para describir el cambio en los patrones de salud y enfermedad que experimentan las sociedades a lo largo del tiempo, a medida que se desarrollan desde un punto de vista social, económico y sanitario.

Omran propuso que las poblaciones atraviesan etapas secuenciales caracterizadas por distintos perfiles de mortalidad, morbilidad y causas de enfermedad. A medida que se reducen las enfermedades infecciosas y las condiciones maternoinfantiles, emergen las enfermedades crónicas como principales causas de muerte y discapacidad.

Etapas clásicas de Omran:

Edad de pestes y hambrunas: alta mortalidad por enfermedades infecciosas, desnutrición, condiciones precarias de vida; esperanza de vida baja (<35 años).
Edad de retroceso de pandemias: mejora progresiva en higiene, alimentación, y acceso a atención básica de salud; caen las tasas de mortalidad, especialmente infantil.
Edad de enfermedades degenerativas y de la vida prolongada: predominan enfermedades crónicas (ECV, cáncer, diabetes); se eleva la esperanza de vida (>65 años).

Posteriormente, algunos autores han propuesto nuevas etapas:

Transición de las enfermedades crónicas avanzadas: caracterizada por la multimorbilidad, dependencia funcional y consumo intensivo de servicios.
Era de las enfermedades emergentes/reemergentes: marcada por la coexistencia de ENT con nuevos desafíos infecciosos (VIH, SARS-CoV-2, dengue).

El modelo se ha hecho más complejo en las últimas décadas, debido a fenómenos como la globalización, el cambio climático, la urbanización acelerada y la migración masiva, que han generado patrones mixtos de enfermedad, especialmente en los países de ingreso medio.

🧓 Transición demográfica: base estructural de la transición epidemiológica

La transición demográfica es el cambio progresivo en la estructura etaria de una población como consecuencia de la disminución simultánea de las tasas de natalidad y mortalidad. Está estrechamente relacionada con la transición epidemiológica, ya que afecta la carga de enfermedad y la demanda de servicios de salud.

Las sociedades modernas tienden a tener:

Mayor proporción de personas mayores de 60 años.
Menor tasa de fecundidad, lo que reduce la base de la pirámide poblacional.
Mayor esperanza de vida, con mayor prevalencia de enfermedades crónicas, deterioro funcional y dependencia.

Este envejecimiento poblacional tiene implicancias directas sobre:

La necesidad de cuidados a largo plazo.
El aumento en la prevalencia de multimorbilidad.
La demanda de sistemas sanitarios orientados a la atención continua y no episódica.

En países como Perú, esta transición se manifiesta en una pirámide poblacional cada vez más rectangular, con un incremento sostenido de la población adulta mayor y una disminución progresiva de los nacimientos, aunque aún se mantiene un componente joven significativo.

📊 De la mortalidad a la carga de enfermedad: nuevos enfoques de medición

Tradicionalmente, la medición del estado de salud poblacional se basaba en tasas de mortalidad (general, infantil, específica por causa). Sin embargo, este enfoque es insuficiente para capturar la morbilidad, la discapacidad, y el impacto socioeconómico de las enfermedades crónicas.

A partir de los años 90, se incorporaron medidas compuestas que permiten evaluar de forma más integral el impacto de una enfermedad sobre una población. Estas medidas integran tanto la cantidad de años perdidos por muerte prematura, como la calidad de vida reducida por enfermedad.

Las tres principales son:

1. DALY (Disability-Adjusted Life Year) – Años de Vida Ajustados por Discapacidad

El DALY es una medida resumen que cuantifica la carga total de enfermedad. Representa la suma de los años perdidos por muerte prematura (YLL) y los años vividos con discapacidad (YLD). DALY=YLL+YLDDALY = YLL + YLDDALY=YLL+YLD

Los DALYs permiten comparar enfermedades muy distintas entre sí (por ejemplo, diabetes vs depresión) en términos de su carga total para la sociedad.

2. YLL (Years of Life Lost) – Años de vida perdidos por muerte prematura

YLL=N∘ de muertes×(Esperanza de vida estaˊndar−Edad al morir)YLL = N^\circ \text{ de muertes} \times (\text{Esperanza de vida estándar} – \text{Edad al morir})YLL=N∘ de muertes×(Esperanza de vida estaˊndar−Edad al morir)

Esta medida capta el impacto de la mortalidad temprana. Cuanto más joven muere una persona, mayor será el número de YLL asociados a esa muerte.

Ejemplo:
Un varón fallece a los 50 años por infarto de miocardio. Su esperanza de vida era 80 años.
→ YLL = 30 años.

3. YLD (Years Lived with Disability) – Años vividos con discapacidad

YLD=Prevalencia de la condicioˊn×Duracioˊn×Peso de discapacidad (DW)YLD = \text{Prevalencia de la condición} \times \text{Duración} \times \text{Peso de discapacidad (DW)}YLD=Prevalencia de la condicioˊn×Duracioˊn×Peso de discapacidad (DW)

El peso de discapacidad o disability weight (DW) es un valor que va de 0 (salud perfecta) a 1 (equivalente a la muerte). Representa la severidad de la limitación funcional causada por la enfermedad.

Ejemplo:
Una persona vive 10 años con diabetes tipo 2, con un DW = 0.2 (discapacidad moderada).
→ YLD = 10 × 0.2 = 2 años.

Este componente visibiliza condiciones que no causan la muerte, pero afectan sustancialmente la vida cotidiana: dolor crónico, trastornos de salud mental, discapacidad física, enfermedades neurodegenerativas.

📈 Comparación entre enfermedades transmisibles y no transmisibles

Característica	Enfermedades Transmisibles	Enfermedades No Transmisibles (Crónicas)
Causa	Agentes patógenos (virus, bacterias)	Multicausal (estilo de vida, genética, ambiente)
Curso	Agudo, con resolución rápida	Crónico, progresivo, frecuentemente irreversible
Prevención	Inmunizaciones, saneamiento	Modificación de conductas, tamizaje, control
Grupo etario afectado	Predominio en infancia y jóvenes	Mayor carga en adultos mayores
Medición clásica	Incidencia, tasas de ataque, letalidad	Prevalencia, DALYs, YLL, YLD
Sistema de salud requerido	Respuesta rápida, vigilancia epidemiológica	Atención continua, seguimiento multidisciplinario
Intervención poblacional	Campañas de vacunación, control vectorial	Políticas de alimentación, control del tabaco

📉 Tendencias globales y regionales

Los informes del proyecto Global Burden of Disease (GBD) han documentado con claridad la evolución de la carga de enfermedad en las últimas décadas:

En 1990, muchas regiones del mundo tenían como principales causas de DALYs a enfermedades infecciosas y perinatales.
En 2019, los infartos agudos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, diabetes, lumbalgia crónica, y trastornos depresivos figuran como las principales causas de DALYs globales.
América Latina presenta un perfil mixto:
- Persisten enfermedades infecciosas (TB, dengue, VIH).
- Aumentan drásticamente las ENT, especialmente en zonas urbanas pobres.
- Surgen nuevas causas de discapacidad no letal: obesidad, artrosis, ansiedad.

🧱 Enfoque sindémico y doble carga de enfermedad

Una característica de muchos países de ingresos bajos y medios, como los de América Latina, es la presencia de una doble carga de enfermedad: coexistencia de enfermedades transmisibles, maternoinfantiles y nutricionales con enfermedades crónicas no transmisibles.

Este patrón genera un gran desafío para los sistemas de salud, que deben responder a ambas agendas simultáneamente.

Además, en escenarios como la pandemia de COVID-19, se ha evidenciado el enfoque sindémico, que considera cómo varias enfermedades (ej. obesidad, diabetes, infección por SARS-CoV-2) interactúan en contextos de vulnerabilidad social, amplificando sus efectos en forma conjunta.

📦 BLOQUE 3 – Determinantes estructurales y sociales en enfermedades crónicas

🧱 1. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud (DSS)

Los determinantes sociales de la salud (DSS) son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que moldean las condiciones de la vida diaria. Estas incluyen las políticas públicas, la economía, las normas culturales, y la organización del sistema de salud.

El enfoque de los DSS desplaza el análisis de la enfermedad desde lo meramente biológico o conductual hacia lo estructural, reconociendo que las decisiones individuales en salud (como la alimentación, el ejercicio o el uso de servicios) están fuertemente condicionadas por el contexto.

En este enfoque, la desigualdad en salud no se entiende como un fenómeno aleatorio ni natural, sino como el resultado predecible de procesos sociales desiguales que producen injusticia en los resultados de salud.

Clasificación propuesta por la OMS (2008):

1. Determinantes estructurales (ejes de estratificación):

Posición socioeconómica (ingreso, ocupación, educación).
Género.
Raza/etnicidad.
Nivel de empoderamiento político o marginación.

2. Determinantes intermedios:

Entorno material (vivienda, alimentación, saneamiento).
Redes sociales y capital social.
Factores conductuales y psicosociales (estrés, estigmatización).
Acceso y calidad de los servicios de salud.

Este modelo ha sido ampliamente adoptado por organismos internacionales y constituye hoy la base para diseñar intervenciones poblacionales con enfoque de equidad.

📉 2. Desigualdades sociales en enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) muestran una distribución socialmente desigual en casi todos los países del mundo. La carga de estas enfermedades es desproporcionadamente mayor en poblaciones más pobres, con menor nivel educativo y con menor acceso a servicios de salud.

Ejemplos de desigualdades:

En barrios con bajos ingresos, hay mayor densidad de puntos de venta de comida ultraprocesada, menos espacios seguros para actividad física, y menor acceso a atención médica continua.
Las mujeres con baja escolaridad tienen menor probabilidad de realizarse tamizajes preventivos para cáncer cervicouterino y de mama.
En comunidades indígenas o rurales, los pacientes con diabetes o hipertensión tienen menos acceso a tratamientos de segunda línea y a educación para el autocuidado.

Estas desigualdades también afectan la calidad del tratamiento, la adherencia terapéutica, el control de la enfermedad, y el riesgo de complicaciones.

Desde la perspectiva de la epidemiología social, estas diferencias son evitables y, por tanto, se consideran injustas e inaceptables.

🌱 3. Origen histórico del pensamiento estructural en salud

Las ideas que sustentan el análisis de los determinantes sociales de la salud tienen raíces antiguas, pero se consolidaron en la segunda mitad del siglo XX con el surgimiento de la epidemiología crítica y la epidemiología social.

Autores clave en esta transformación incluyen:

Thomas McKeown, quien mostró que la mejora en la esperanza de vida durante la revolución industrial se debió más a cambios sociales (nutrición, saneamiento) que a los avances médicos.
Geoffrey Rose, quien diferenció entre estrategias de prevención individual vs. poblacional, resaltando la importancia del entorno en la distribución del riesgo.
Michael Marmot, director del estudio Whitehall, que mostró cómo el gradiente social en salud persistía incluso entre trabajadores asalariados con acceso universal a salud.
Nancy Krieger, quien desarrolló una epidemiología ecosocial centrada en la “encarnación biológica” de las desigualdades sociales.

Estas corrientes convergieron en el Informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (OMS, 2008), que estableció como principio que “las injusticias sociales matan a gran escala”.

🌍 4. El modelo ecosocial de Nancy Krieger

El modelo ecosocial, formulado por Nancy Krieger en los años 90, es una propuesta teórica para superar las limitaciones del modelo multicausal clásico en epidemiología.

Principales componentes:

Distribución desigual de exposiciones: Las poblaciones no están expuestas al azar a los factores de riesgo. La exposición está mediada por el poder, el capital, la política y la historia.
Encarnación (embodiment): Los cuerpos reflejan las condiciones sociales que viven. Las diferencias biológicas pueden ser consecuencias de estructuras sociales desiguales.
Interacción multiescalar: La salud se construye en múltiples niveles: individual, familiar, comunitario, institucional, político y ambiental.
Historia y contexto: El análisis epidemiológico debe incorporar el tiempo histórico, las trayectorias de colonización, racismo estructural, y distribución desigual de poder.

Aplicaciones:

Interpretar cómo el racismo estructural influye en la mayor prevalencia de hipertensión en poblaciones afrodescendientes.
Analizar cómo el trabajo informal y la inseguridad alimentaria perpetúan la obesidad y la diabetes en poblaciones urbanas marginales.

El modelo ecosocial no rechaza el análisis cuantitativo, sino que lo complementa con dimensiones históricas y estructurales, generando explicaciones más completas y contextualizadas.

🔗 5. Sindemias: interacción entre enfermedad y entorno social

El concepto de sindemia fue propuesto por el antropólogo médico Merrill Singer en los años 90, y se popularizó durante la pandemia de COVID-19 como una forma de entender cómo múltiples enfermedades interactúan sinérgicamente en poblaciones vulnerables.

Definición operativa:

Una sindemia ocurre cuando dos o más condiciones de salud:

Son epidémicas simultáneamente en una población.
Interactúan de forma biológica agravando mutuamente su evolución.
Están sostenidas o amplificadas por condiciones sociales adversas.

Esto implica que no basta tratar la enfermedad en sí misma, sino que se debe intervenir también sobre el contexto que la produce.

Ejemplo:

Personas que viven en barrios de alta vulnerabilidad económica tienen mayor exposición a:
- Dietas hipercalóricas por limitaciones económicas.
- Estrés crónico por inseguridad, hacinamiento, desempleo.
- Mayor riesgo de enfermedades crónicas (obesidad, diabetes).
- Mayor mortalidad por enfermedades emergentes (COVID-19) debido a barreras de acceso.

El análisis sindémico exige repensar la epidemiología como una ciencia de sistemas sociales y biológicos en interacción, no como un inventario de factores aislados.

⚖️ 6. Enfoque de equidad en salud

La equidad en salud implica que todas las personas tengan la oportunidad de alcanzar su máximo nivel posible de salud, independientemente de su origen social, etnia, género, o lugar de residencia.

Este principio reconoce que:

Las diferencias biológicas no son suficientes para explicar la carga de enfermedad.
El trato igualitario puede perpetuar desigualdades si no se corrigen las condiciones estructurales de partida.
La verdadera justicia en salud requiere discriminación positiva, es decir, asignar más recursos y atención a quienes más lo necesitan.

Implicancias prácticas del enfoque de equidad:

Focalización de programas en grupos vulnerables.
Redistribución de recursos hacia zonas excluidas o desatendidas.
Incorporación de datos sociales en los sistemas de vigilancia.
Evaluación del impacto distributivo de políticas sanitarias.

En los sistemas de salud segmentados como el peruano, la equidad representa un desafío crítico: existen profundas diferencias entre lo que recibe un asegurado de EsSalud, un paciente SIS, o una persona sin cobertura alguna. Las brechas se profundizan en zonas rurales, en pueblos indígenas, y en periferias urbanas.

📦 BLOQUE 4 – Historia natural y prevención en enfermedades crónicas (ENT)

🔬 1. Historia natural de la enfermedad: marco fundamental en epidemiología clínica

El concepto de historia natural de la enfermedad constituye uno de los pilares de la medicina preventiva, la salud pública y la epidemiología clínica. Se define como la evolución secuencial y predecible de una enfermedad en un individuo o población, desde el momento de la exposición al riesgo hasta su resolución, sin intervención médica alguna.

Este modelo permite:

Identificar puntos críticos de intervención.
Comprender la cronología del proceso patológico.
Relacionar acciones clínicas y preventivas con momentos específicos del curso de la enfermedad.

Esquema clásico de las fases de la historia natural:

Fase	Subfases	Características principales
1. Período prepatogénico	—	El individuo está sano, pero está expuesto a factores de riesgo. El agente (si lo hay), el ambiente y el huésped interactúan. No hay cambios celulares aún.
2. Período patogénico	a. Fase subclínica b. Fase clínica	a. Se inicia el daño biológico, pero sin síntomas. b. Aparecen manifestaciones clínicas: signos, síntomas, cambios funcionales.
3. Resultados	Curación Crónica Discapacidad Muerte	El proceso puede resolverse, volverse crónico, generar secuelas o llevar al fallecimiento.

Este modelo es útil tanto para enfermedades transmisibles como para no transmisibles, aunque en estas últimas los períodos suelen ser mucho más prolongados y silenciosos.

🧬 2. Historia natural en enfermedades crónicas: características distintivas

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) presentan una historia natural peculiar, con fases más prolongadas, detección tardía y alto potencial de complicaciones.

Características clave:

Inicio insidioso: la enfermedad puede estar presente durante años sin síntomas evidentes.
Multifactorialidad compleja: múltiples factores de riesgo interactúan (genéticos, conductuales, ambientales, psicosociales).
Acumulación progresiva de daño: el deterioro funcional suele ser lento pero irreversible si no se interviene.
Presencia de eventos agudos dentro de una evolución crónica: infartos, ACV, descompensaciones metabólicas, etc.
Discapacidad significativa: muchas ENT conducen a pérdidas funcionales físicas, mentales o sociales, incluso sin ser mortales.

Ejemplo práctico:

En la diabetes mellitus tipo 2, pueden pasar más de 5 años desde el inicio de la resistencia insulínica hasta el diagnóstico clínico.
Durante ese tiempo, el paciente puede ya presentar microlesiones vasculares y un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular.

En este tipo de enfermedades, la prevención secundaria es tan importante como la primaria, dado que la ventana para intervenir antes de que aparezcan complicaciones es amplia, pero poco aprovechada.

🛡️ 3. Prevención en salud: niveles clásicos

Los niveles de prevención son una estrategia conceptual desarrollada por Leavell y Clark (1953), diseñada para relacionar las acciones preventivas con las etapas de la historia natural de la enfermedad.

🔷 Prevención primaria

Busca reducir la incidencia de enfermedad, evitando la exposición a factores de riesgo o reforzando factores protectores. Opera en la fase prepatogénica.

Estrategias individuales:
- Modificación de conductas: dejar de fumar, alimentación saludable, actividad física.
- Educación para la salud.
Estrategias poblacionales:
- Legislación: impuestos al tabaco, restricciones al alcohol, etiquetado de alimentos.
- Entornos saludables: infraestructura para caminatas, ciclovías, comedores escolares saludables.

🔷 Prevención secundaria

Pretende detectar precozmente la enfermedad durante su fase subclínica, para intervenir antes de que cause daño irreversible. Se fundamenta en el tamizaje y el diagnóstico precoz.

Requisitos del tamizaje efectivo:
- Alta prevalencia o carga de enfermedad.
- Historia natural bien conocida.
- Prueba accesible, sensible y específica.
- Tratamiento efectivo disponible.
Ejemplos:
- Medición de presión arterial en adultos mayores para detectar hipertensión asintomática.
- Prueba de glucosa o HbA1c en población con factores de riesgo para diabetes.
- Papanicolaou para detectar NIC en etapas reversibles.

🔷 Prevención terciaria

Actúa una vez establecida la enfermedad, con el fin de reducir el impacto de sus complicaciones, prevenir recaídas, mejorar la funcionalidad y preservar la calidad de vida.

Incluye:
- Control clínico de enfermedades crónicas (glucosa, lípidos, PA).
- Rehabilitación física, nutricional, psicológica.
- Educación para el autocuidado.
- Uso racional de medicamentos.
- Manejo de comorbilidades.

🧩 4. Aplicación práctica de los niveles de prevención en ENT

🔍 A. Cáncer de cuello uterino

Primaria: vacunación contra el VPH (virus oncogénico) en niñas de 9–14 años. Campañas educativas sobre salud sexual.
Secundaria: tamizaje con citología (Papanicolaou) cada 3 años o test de VPH cada 5 años.
Terciaria: tratamiento quirúrgico de lesiones precancerosas (conización), manejo de cáncer invasivo, cuidados paliativos.

🔍 B. Diabetes tipo 2

Primaria: control de obesidad, fomento de actividad física, reducción del consumo de bebidas azucaradas.
Secundaria: tamizaje con glucosa en ayunas o HbA1c en población en riesgo (IMC alto, antecedentes familiares, sedentarismo).
Terciaria: tratamiento con metformina, insulina, inhibidores de SGLT2 o GLP-1 según el caso; control de complicaciones (retinopatía, pie diabético); programas de educación para el autocuidado.

🔍 C. Enfermedad cardiovascular (ECV)

Primaria: reducción del tabaquismo mediante políticas públicas, dieta saludable, reducción del estrés.
Secundaria: detección de hipertensión, hiperlipidemia y aterosclerosis subclínica; uso de estatinas o aspirina en prevención primaria según riesgo.
Terciaria: prevención secundaria post-infarto con betabloqueadores, IECA, antiplaquetarios; rehabilitación cardíaca y adherencia terapéutica.

🔄 5. Articulación entre historia natural y niveles de prevención

El modelo de niveles de prevención se sobrepone directamente a la historia natural de la enfermedad. Esta integración teórica permite ubicar la intervención más eficaz en el tiempo:

La prevención primaria actúa sobre los determinantes sociales y los factores de riesgo antes de que aparezca daño biológico.
La prevención secundaria se aplica cuando la enfermedad ya existe pero aún es reversible o silenciosa.
La prevención terciaria se enfoca en contener el daño, evitar discapacidades y prevenir la progresión.

Este modelo, si bien lineal en su origen, ha sido actualizado para incluir la prevención cuaternaria, orientada a evitar la iatrogenia y el sobretratamiento, especialmente relevante en enfermedades crónicas donde la medicalización excesiva puede ser perjudicial.

📦 BLOQUE 5 – Vigilancia en enfermedades crónicas (ENT)

🧭 1. Evolución del concepto de vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica tradicional nació como una herramienta de respuesta reactiva frente a enfermedades infecciosas, centrada en la detección temprana de brotes, la notificación inmediata de casos individuales y la intervención rápida para cortar la cadena de transmisión.

Con el avance de la transición epidemiológica y la expansión de las enfermedades crónicas como causa principal de morbilidad, discapacidad y muerte, este modelo se vio superado en sus capacidades analíticas y operativas.

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) requieren un paradigma de vigilancia diferente, que no se centre en eventos agudos sino en tendencias de largo plazo, factores de riesgo acumulativos, conductas individuales y colectivas, y condiciones sociales estructurales.

Transformaciones necesarias en la vigilancia para ENT:

De la vigilancia de eventos → a la vigilancia de procesos.
De la vigilancia de casos clínicos → a la vigilancia de poblaciones.
De la urgencia sanitaria → a la planificación sostenida y prospectiva.

Este enfoque implica pasar de una vigilancia vertical, centrada en el ministerio o los hospitales, a una vigilancia más descentralizada, participativa y conectada con las políticas públicas multisectoriales.

⚠️ 2. Limitaciones del sistema de notificación clínica tradicional frente a ENT

La vigilancia tradicional —basada en la notificación obligatoria de casos confirmados desde los establecimientos de salud— es inapropiada como única fuente para la vigilancia de ENT, por razones estructurales y funcionales.

Limitaciones estructurales:

Ausencia de obligación de notificación en la mayoría de ENT.
- Enfermedades como la hipertensión, la diabetes o la obesidad no son enfermedades de notificación obligatoria en la mayoría de países.
- Solo se registran si el paciente acude a consulta, es diagnosticado y se reporta activamente.
Desconocimiento del diagnóstico por parte del paciente.
- Gran parte de las personas con ENT ignoran que están enfermas.
- Por ejemplo, se estima que en Perú hasta el 40% de los hipertensos no están diagnosticados.
Enfoque hospitalario o ambulatorio especializado.
- Muchas ENT son tratadas en atención primaria, fuera del radar de sistemas de vigilancia centralizados.
Baja calidad del registro clínico.
- Incompletitud de datos, falta de estandarización en las historias clínicas, ausencia de interoperabilidad entre niveles de atención.
Invisibilización de factores de riesgo y determinantes sociales.
- El sistema clínico se enfoca en diagnósticos y tratamientos, pero no capta sistemáticamente la exposición a tabaco, dieta, actividad física, estrés psicosocial o determinantes sociales.

📊 3. Encuestas poblacionales como estrategia central de vigilancia en ENT

Ante las limitaciones señaladas, la vigilancia moderna en ENT se basa principalmente en encuestas de base poblacional, diseñadas para captar la situación de salud y sus determinantes en una muestra representativa de la población general.

Características técnicas:

Diseño transversal, con muestreo probabilístico estratificado por regiones, edad y sexo.
Recoge tanto información autoinformada (mediante cuestionarios) como objetiva (mediciones físicas y bioquímicas).
Permite calcular prevalencias, distribuciones sociodemográficas y desigualdades.

Principales encuestas internacionales y nacionales:

🟪 WHO STEPS (WHO STEPwise approach to Surveillance)

Estandarizada por la OMS para uso en países de ingresos bajos y medios.
Permite comparabilidad internacional.
Tres niveles o “pasos”:
1. STEP 1: encuesta estructurada (tabaquismo, dieta, alcohol, actividad física, antecedentes).
2. STEP 2: mediciones físicas (peso, talla, PA, circunferencia abdominal).
3. STEP 3: mediciones bioquímicas (glucosa, lípidos).

🟥 ENDES – Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Perú)

Aplicada por el INEI de manera anual.
Permite estimaciones nacionales y subnacionales.
Incluye:
- Declaración de enfermedades crónicas.
- Mediciones antropométricas (IMC).
- Comportamientos de salud (tabaquismo, actividad física).
- Acceso a servicios de salud y cobertura de tamizajes.
- En algunos años: medición directa de presión arterial y glucosa capilar.

🟩 ENSANUT (México), PNS (Brasil), ENFR (Chile)

Encuestas similares a ENDES, utilizadas en países vecinos, con diseño y objetivos compartidos.

Estas encuestas no solo permiten la vigilancia epidemiológica, sino también la evaluación de políticas públicas, el diseño de intervenciones focalizadas y la elaboración de informes de situación nacional en salud.

📌 4. Indicadores clave para la vigilancia de ENT

En el contexto de ENT, los indicadores no se limitan a tasas de incidencia o mortalidad, sino que incluyen múltiples dimensiones del proceso salud-enfermedad, con énfasis en prevalencia, control, tratamiento, calidad de vida y cobertura de intervenciones.

A. Indicadores epidemiológicos fundamentales

Indicador	Definición	Importancia
Prevalencia total	Porcentaje de personas que presentan una ENT en un momento dado	Estima la carga de enfermedad existente
Prevalencia autoinformada	Declaración de haber sido diagnosticado	Indica percepción de enfermedad y acceso al diagnóstico
Prevalencia medida	A través de medición directa (PA, glucosa, colesterol)	Captura enfermedad no diagnosticada; más precisa

B. Indicadores del continuo atención–control

Indicador	Definición	Valor agregado
Cobertura de diagnóstico	% de personas con ENT que han sido diagnosticadas	Mide acceso efectivo al diagnóstico
Cobertura de tratamiento	% de diagnosticados que reciben tratamiento	Refleja accesibilidad y continuidad
Control efectivo	% de tratados que logran metas clínicas	Evalúa calidad y adherencia

Estos indicadores, analizados de forma secuencial, permiten identificar en qué parte del continuo de atención se producen las fallas del sistema sanitario.

C. Indicadores de calidad de vida y funcionalidad

Escalas validadas como SF-36, EQ-5D, WHOQOL-BREF permiten cuantificar la percepción subjetiva del estado de salud.
En modelos de carga de enfermedad, se usan los YLD (Años Vividos con Discapacidad) como medida estandarizada.
También se estudia la percepción de discriminación, estigma, o limitaciones laborales asociadas a enfermedades como obesidad, epilepsia o enfermedades mentales crónicas.

🧠 5. Usos de la vigilancia en ENT

La vigilancia no se limita a la recopilación de datos, sino que debe estar integrada al ciclo de gestión de salud pública, orientando decisiones clínicas, programáticas y políticas.

Principales usos operativos:

Monitoreo de tendencias temporales: permite observar evolución de prevalencias y factores de riesgo a lo largo del tiempo.
Identificación de brechas sociales y geográficas: evidencia desigualdades entre regiones, grupos socioeconómicos, zonas urbanas/rurales.
Evaluación de impacto de intervenciones públicas:
- ¿Disminuyó el consumo de tabaco tras una ley antitabaco?
- ¿Mejoró el control glicémico tras implementar nuevas guías clínicas?
Planificación y asignación de recursos:
- Cuantificación de necesidades de medicamentos, personal especializado, equipos de monitoreo.
- Priorización de poblaciones más vulnerables.
Vigilancia integrada y multisectorial:
- Integración con vigilancia nutricional, vigilancia ambiental (contaminación), violencia, salud mental, etc.

📦 BLOQUE 6 – Aplicación de estudios epidemiológicos en enfermedades crónicas

🧠 1. Introducción: por qué los estudios epidemiológicos son cruciales en ENT

Las enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la obesidad o la EPOC, no tienen un único agente etiológico identificable, ni cursan con un inicio brusco. Estas características exigen un enfoque metodológico diferente al utilizado tradicionalmente en enfermedades infecciosas.

En consecuencia:

No es posible hacer vigilancia efectiva mediante notificación inmediata.
La prevención requiere identificación de factores de riesgo modificables, análisis de asociaciones causales complejas, y evaluación de intervenciones a largo plazo.
Los estudios epidemiológicos —especialmente los observacionales— se vuelven herramientas clave para generar evidencia válida, ética y aplicable.

🧬 2. Ejemplos clásicos en la historia de la epidemiología de ENT

🟩 A. Framingham Heart Study – Cohorte prospectiva

Contexto: Iniciado en 1948 por el NIH en EE. UU., cuando aún no se comprendía bien la etiología de las enfermedades cardiovasculares.
Diseño: cohorte de más de 5,000 adultos inicialmente sanos, seguidos de forma periódica durante décadas.
Contribuciones:
- Demostró la importancia del colesterol, presión arterial y tabaquismo en la aparición de infarto.
- Introdujo el concepto de riesgo multivariable (no hay una sola causa).
- Dio lugar a escalas predictivas como el Framingham Risk Score.
- Inspiró múltiples estudios derivados (Offspring Study, Third Generation).

Es el arquetipo de cohorte longitudinal para estudiar enfermedades con largo período de inducción y múltiples factores de riesgo.

🟥 B. Estudios de tabaco y cáncer de pulmón – Casos y controles

Pioneros: Richard Doll y Austin Bradford Hill, Reino Unido, 1950.
Diseño: casos (con cáncer pulmonar) y controles (sin la enfermedad), con historial detallado de exposición a tabaco.
Resultados:
- Riesgo relativo > 20 en grandes fumadores.
- Identificación de una asociación dosis-respuesta.
- Alta consistencia entre diferentes poblaciones y estudios.
Relevancia:
- Fundamentó la adopción de políticas públicas contra el tabaquismo.
- Ayudó a desarrollar los criterios de causalidad de Hill, aún vigentes hoy.

🔎 3. Elección del diseño epidemiológico según el tipo de pregunta

La selección del tipo de estudio depende de:

La naturaleza de la exposición.
El desenlace de interés (prevalente, incidente, común o raro).
La factibilidad (tiempo, recursos, ética).
La necesidad de inferencia causal vs. descriptiva.

Comparación operativa de los principales diseños aplicados a ENT:

Tipo de estudio	¿Qué responde?	Características	Aplicaciones clave
Transversal	¿Qué tan frecuente es una condición?	Toma simultánea de exposición y desenlace	Encuestas de factores de riesgo; prevalencia de obesidad, hipertensión
Cohorte	¿Qué exposición lleva al evento?	Seguimiento de grupos con y sin exposición	Framingham; estudios de estilo de vida y mortalidad
Casos y controles	¿Qué factor estuvo presente en quienes enfermaron?	Retrospectivo; eficiente para enfermedades raras	Tabaquismo y cáncer; exposiciones ocupacionales
Ecológico	¿Existen patrones grupales?	Agrega datos poblacionales; comparaciones entre países o regiones	Consumo de sal vs. tasas de ACV; obesidad y urbanización
Ensayos clínicos	¿Qué tratamiento o intervención es eficaz?	Asignación aleatoria; control riguroso de sesgos	Medicamentos para diabetes, programas de cambio conductual

🧩 4. Estudios aplicados a ejemplos concretos de ENT

Ejemplo 1: Obesidad y enfermedades cardiovasculares

Diseño ideal: cohorte prospectiva para estimar el riesgo a largo plazo de ACV en personas con distintos niveles de IMC.
Diseños alternativos: estudios transversales para estimar la carga poblacional, casos y controles para eventos agudos (infarto).

Ejemplo 2: Asociación entre consumo de ultraprocesados y cáncer colorrectal

Posible diseño: cohorte de base poblacional con cuestionarios alimentarios validados y seguimiento de incidencia.
Desafíos: confusión por otras variables dietéticas, sesgo de medición.

Ejemplo 3: Acceso desigual a tratamientos de diabetes en áreas rurales vs. urbanas

Diseño recomendado: transversal analítico con comparaciones por nivel de acceso, cobertura y control glucémico.
Complemento: análisis cualitativo o mixto para identificar barreras percibidas.

⚠️ 5. Limitaciones de los estudios aplicados a ENT

A. Limitaciones metodológicas específicas

Diseño	Limitaciones típicas
Transversal	No permite establecer temporalidad; susceptible a sesgo de supervivencia.
Cohorte	Costosa, requiere gran tamaño muestral, pérdida de seguimiento.
Casos y controles	Sesgo de selección y memoria; dificultad para medir exposición pasada con precisión.
Ecológico	Falacia ecológica (atribuir al individuo lo que se observa en el grupo).

B. Problemas comunes en estudios de ENT

Largo período de inducción y latencia:
- Los efectos de factores como la dieta, el estrés o el ejercicio pueden manifestarse después de décadas.
- Requiere seguimiento prolongado o reconstrucción retrospectiva compleja.
Multicausalidad y confusión múltiple:
- Es difícil aislar un solo factor causal; múltiples variables interaccionan (ej. obesidad + genética + pobreza).
Problemas de medición de exposición:
- Estilos de vida (alimentación, ejercicio, estrés) son difíciles de cuantificar con precisión.
- Dependen muchas veces de autorreporte.
Sesgos estructurales y desigualdades sociales:
- Estudios mal diseñados pueden invisibilizar desigualdades o sobreestimar el rol individual, ignorando condiciones estructurales (ambiente obesogénico, acceso desigual a salud).

⚖️ 6. Consideraciones éticas y equitativas

En ENT, las implicancias éticas son más amplias que en enfermedades agudas:

Consentimiento informado prolongado: necesario en estudios longitudinales.
Retorno de resultados: cuando se identifican factores de riesgo altos (ej. glucosa >200), ¿se debe informar al participante?
Distribución equitativa de beneficios: ¿los resultados benefician solo a quienes ya acceden a salud o se difunden a comunidades marginadas?
Participación de poblaciones vulnerables: personas con baja escolaridad, indígenas, migrantes urbanos son menos representadas, lo que limita la validez externa y la equidad.

📦 BLOQUE 7 – Evaluación de políticas e intervenciones en enfermedades crónicas

🧠 1. Fundamentos: por qué es clave evaluar las políticas en ENT

Las ENT requieren intervenciones estructurales sostenidas. No basta con tratamientos clínicos individuales. Se necesita una combinación de políticas públicas, normativas regulatorias, programas poblacionales y estrategias intersectoriales.

Las políticas deben evaluarse porque:

No toda intervención bien intencionada es efectiva.
Pueden generar efectos no deseados (p. ej. sustitución por productos igual de dañinos).
Se deben priorizar recursos públicos según evidencia.
Fortalece la rendición de cuentas y la transparencia institucional.

El campo que estudia estas evaluaciones se denomina epidemiología evaluativa, una rama que combina elementos del diseño epidemiológico, la estadística aplicada y la economía de la salud.

🧪 2. Conceptos esenciales: eficacia, efectividad e impacto

Es fundamental distinguir entre tres niveles del efecto de una intervención:

Concepto	Contexto de aplicación	Qué mide
Eficacia	Condiciones ideales (ensayo clínico, piloto)	¿Funciona en el mejor escenario?
Efectividad	Condiciones reales, poblacionales	¿Funciona en el mundo real?
Impacto	Escala poblacional, largo plazo	¿Reduce carga de enfermedad y desigualdad?

Un programa puede ser eficaz en condiciones experimentales, pero tener baja efectividad si no se adapta culturalmente, si su implementación es deficiente o si no se sostiene en el tiempo.

📊 3. Tipos de indicadores para evaluar políticas en ENT

La evaluación no se limita a “funciona o no”, sino que analiza distintos niveles de efecto:

🔹 A. Indicadores de entrada (input)

Presupuesto asignado.
Número de profesionales capacitados.
Disponibilidad de materiales (guías, recursos).

🔹 B. Indicadores de proceso

% de productos con nuevo etiquetado.
% de escuelas que aplican el programa.
Número de auditorías a cumplimiento de normas.

🔹 C. Indicadores de resultado intermedio

Reducción del consumo de bebidas azucaradas.
Aumento en lectura de etiquetas nutricionales.
Cambio de actitud hacia el consumo de tabaco.

🔹 D. Indicadores de resultado final (impacto)

Reducción en la incidencia de diabetes.
Disminución del IMC medio en adolescentes.
Reducción de tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular.

🔹 E. Indicadores de equidad

¿Se redujo más el consumo en grupos vulnerables?
¿La cobertura del programa es equitativa entre regiones o quintiles?

🧾 4. Estudios de caso: políticas evaluadas en América Latina

🟠 A. Impuesto a bebidas azucaradas (México, Perú, Chile)

México implementó en 2014 un impuesto del 10%.
Se observó:
- Reducción del consumo de bebidas azucaradas (~6%).
- Mayor reducción en grupos de menor ingreso.
- Ligero aumento en consumo de agua embotellada.
- Adaptación de la industria con productos “light” o “zero”.
Evaluación:
- Series de tiempo interrumpidas.
- Modelos econométricos con ajuste por inflación, cambios de precios y otras políticas paralelas.
- Análisis de elasticidad-precio.

🟠 B. Etiquetado nutricional frontal (Chile, Perú, Uruguay)

Uso de octógonos negros: “Alto en azúcar”, “Alto en sodio”.
Objetivo: facilitar decisiones informadas y presionar a la industria.
Resultados en Chile:
- Reformulación de productos (menos sodio y azúcar).
- Disminución de compra de productos con más sellos.
- Alta recordación en escolares y madres.
Métodos de evaluación:
- Ensayos de elección simulada (experimentos de compra).
- Estudios observacionales en supermercados.
- Análisis cualitativo de percepción y comprensión.

🟠 C. Leyes de ambientes libres de humo

Países como Uruguay, México y Perú han implementado leyes que prohíben fumar en espacios públicos cerrados.
Impacto:
- Reducción en hospitalizaciones por ECV.
- Disminución de exposición pasiva en niños.
- Cambio normativo en percepción social del tabaquismo.

🧩 5. Métodos de evaluación de impacto

Diseño	Fortalezas	Limitaciones
Antes-después	Simple, rápido	No controla efectos de otros cambios
Serie temporal interrumpida	Analiza tendencia y quiebre	Requiere datos frecuentes y buena calidad
Cuasi-experimento con grupo control	Permite comparación con población no expuesta	Difícil encontrar grupo comparable
Análisis ecológico longitudinal	Útil a gran escala, políticas nacionales	Expuesto a falacia ecológica
Microsimulación o modelamiento	Proyección futura, simula efectos de política	Depende de supuestos y calidad de datos

⚠️ 6. Barreras y desafíos en la evaluación de políticas en ENT

A. Atribución causal

¿Cómo saber si el cambio en salud se debe a la política y no a otros factores?

B. Lag temporal

Las ENT evolucionan lentamente; el impacto puede tardar años en evidenciarse.

C. Políticas multifactoriales

Las intervenciones se combinan: etiquetas, impuestos, campañas. Aislar efectos individuales es complejo.

D. Resistencia política y comercial

La evaluación puede ser percibida como ataque a intereses económicos (industria alimentaria, bebidas, tabaco).
Puede haber captura regulatoria o conflicto de interés.

E. Problemas de implementación

Leyes que no se aplican, no se fiscalizan o no se comunican adecuadamente al público.

⚖️ 7. Consideraciones éticas, sociales y políticas

¿A quién beneficia y a quién excluye la política?
¿Está adaptada cultural y lingüísticamente?
¿Existen mecanismos para corregir desigualdades generadas o perpetuadas?
¿Participaron comunidades o sectores afectados en el diseño?
¿Se garantiza la transparencia en la evaluación?

Una política eficaz puede ser inefectiva si no es aceptada socialmente o si refuerza barreras estructurales (ej. sustitución de azúcar por edulcorantes de bajo costo pero con riesgos).

🧠 8. Conclusión técnica

La evaluación de políticas en ENT requiere enfoques rigurosos, interdisciplinarios y longitudinales. A diferencia de la evaluación de tratamientos clínicos, donde la aleatorización y control son posibles, aquí se trabaja en contextos reales, con intervenciones complejas, dinámicas y multisectoriales. Por eso, el análisis debe combinar:

Epidemiología.
Economía de la salud.
Ciencias del comportamiento.
Justicia social.

📦 BLOQUE 8 – Desafíos actuales y tecnologías emergentes en enfermedades crónicas

1. 🌍 Cambios estructurales en la carga de enfermedad

A. La multimorbilidad como norma y no como excepción

La multimorbilidad —la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas en un mismo individuo— ha desplazado al modelo clínico tradicional centrado en enfermedades únicas.

Más del 60% de los adultos mayores presentan al menos dos ENT.
Las combinaciones más frecuentes incluyen diabetes + hipertensión + dislipidemia, o EPOC + ECV + ansiedad/depresión.
La gestión clínica fragmentada conduce a polifarmacia, duplicación de pruebas, interacciones medicamentosas y confusión diagnóstica.
La multimorbilidad se asocia con:
- Mayor riesgo de hospitalización.
- Peor calidad de vida.
- Mayor gasto en salud.
- Sobrecarga en los cuidadores.

Desde la epidemiología, se exige una reconstrucción del análisis desde redes de enfermedad, no desde compartimientos aislados.

B. El envejecimiento y su impacto en los sistemas de salud

En 2050, se proyecta que más del 20% de la población mundial será >60 años.
La esperanza de vida aumenta, pero no necesariamente en salud: crece la brecha entre longevidad y años de vida saludable.
Nuevas prioridades emergen:
- Fragilidad.
- Caídas.
- Pérdida de autonomía.
- Deterioro cognitivo (demencias).
Esto exige una epidemiología funcional, que no se centre sólo en diagnósticos, sino en capacidades y calidad de vida.

2. 🧠 De los datos clínicos al ecosistema digital en salud

A. Del dato clínico al dato vitalicio

El dato médico ha dejado de ser un evento aislado (consulta médica, diagnóstico) para convertirse en un flujo continuo:

Registro clínico electrónico interoperable.
Monitorización domiciliaria con dispositivos conectados.
Cuestionarios digitales autocompletados.
Geolocalización de entornos saludables o de riesgo.
Registros administrativos (compras de medicamentos, ingresos hospitalarios, afiliación a programas).

Este flujo continuo exige:

Capacidad analítica adaptada a volumen y complejidad.
Nuevas habilidades epidemiológicas: programación, análisis de redes, minería de texto, bioinformática.

B. Epidemiología de plataforma

La salud digital convierte a los pacientes en generadores de datos en tiempo real:

Apps de monitoreo de actividad física (pasos, calorías).
Dispositivos portátiles (glucómetros conectados, tensiómetros, relojes inteligentes).
Aplicaciones de autocuidado en diabetes, ECV, obesidad, salud mental.
Plataformas con algoritmos de alerta automática en función de umbrales preestablecidos.

Esto genera una epidemiología de proximidad: centrada en la persona, continua, anticipatoria y contextual.

3. 🤖 Inteligencia artificial en el ciclo clínico y epidemiológico

La inteligencia artificial (IA) no es sólo una herramienta computacional: representa un cambio en cómo se toman decisiones y cómo se modela el riesgo.

Aplicaciones actuales en ENT:

Fase	Aplicación IA
Prevención primaria	Segmentación de riesgo poblacional, predicción de obesidad o prediabetes, análisis de consumo de alimentos desde redes sociales.
Diagnóstico precoz	Análisis de imagen: retinopatía diabética, placas de ateroma, tumores. Clasificación automática con sensibilidad comparable a expertos.
Manejo clínico	Algoritmos de decisión terapéutica basados en variables múltiples (edad, biomarcadores, genómica, comorbilidades).
Pronóstico	Modelos que estiman mortalidad, rehospitalización o progresión de enfermedad.
Evaluación de impacto	Algoritmos que detectan patrones de éxito o fracaso de políticas públicas en grandes volúmenes de datos.

Riesgos y desafíos:

Sesgos algorítmicos: si se entrena con poblaciones homogéneas, perpetúa desigualdades.
Falta de transparencia (cajas negras): decisiones automatizadas que no pueden explicarse fácilmente.
Dependencia tecnológica: riesgo de desplazar el juicio clínico por decisiones automáticas no siempre adaptadas al contexto.

4. 🧬 Medicina personalizada y prevención de precisión

La medicina del futuro apunta a la estratificación fina del riesgo, en lugar de segmentar por criterios simples (edad, sexo).

A. Genómica y polimorfismos:

Identificación de riesgos poligénicos para diabetes, hipertensión o cáncer.
Ajuste de dosis de medicamentos según perfil farmacogenético.
Identificación de subgrupos que responden mejor a determinados fármacos (ej. GLP-1 vs. SGLT2 en diabetes tipo 2).

B. Biomarcadores digitales:

Datos derivados de variables fisiológicas captadas en tiempo real (frecuencia cardíaca, variabilidad, sueño, marcha).
Integración de estos con predictores clásicos para generar “firmas digitales de salud”.

C. Integración en salud pública:

Priorizar con precisión las intervenciones preventivas según riesgo real y no solo según edad o nivel educativo.
Campañas dirigidas con base en análisis geoespacial y de comportamiento digital.
Diseño de algoritmos poblacionales para detectar precozmente combinaciones de riesgo.

5. ⚖️ Perspectiva crítica: ¿para quién es el futuro?

La incorporación de tecnologías plantea dilemas no solo técnicos, sino sociales y éticos.

Riesgos de desigualdad:

Brecha digital: las poblaciones más vulnerables (pobres, rurales, adultos mayores) son las menos beneficiadas.
Data colonialism: uso de datos de países de ingresos bajos sin retorno de beneficios.
Vigilancia comercial: uso de datos de salud con fines de marketing, seguros o discriminación.

Claves para una innovación justa:

Regulación ética de IA y big data con enfoque en justicia algorítmica.
Garantías de interoperabilidad pública (para que no dependamos de proveedores cerrados).
Educación digital en salud: no sólo acceso, sino comprensión crítica del uso de tecnología.
Participación comunitaria en el diseño de apps, algoritmos y modelos predictivos.

6. 🧠 Hacia una nueva epidemiología

Los desafíos actuales exigen una evolución epistemológica de la epidemiología:

Epidemiología clásica	Epidemiología emergente
Basada en hipótesis	Basada en exploración masiva de datos
Estudios estructurados	Análisis de flujos continuos
Segmentación simple	Estratificación multivariable
Predicción poblacional	Predicción individual y contextual
Tiempo estático	Tiempo real y aprendizaje automático

La nueva epidemiología no reemplaza la antigua: la complementa, la potencia, y exige que el profesional sanitario del futuro sepa interpretar datos, comunicar incertidumbre y tomar decisiones éticas en un mundo tecnológicamente complejo.