Redacción de Historia Clínica

La escritura del motivo de consulta y la enfermedad actual en una historia clínica es parte esencial de la práctica médica, la elaboración de la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto, por lo que es necesario entender y comprender su elaboración. de pregrado

Motivo de consulta:

El motivo de consulta es, valga la redundancia, el hecho que motivó al paciente a acudir al médico, puede ser uno solo o pueden ser varios. A menudo esto debe ser aclarado. Sucede en la práctica que los pacientes pueden dar información inexacta sobre su dolencia y el motivo de consulta pasa desapercibido o no catalogado como tal. Por lo tanto, es útil al escribir la narración de la historia escuchar el motivo de la consulta pero sin anotarlo, hacerlo después de recopilar los datos completos de la enfermedad actual y así verificar si el motivo de la consulta brindado por el paciente. concuerda con la de la enfermedad actual. Un ejemplo sería un paciente que se presenta por «dolor abdominal»,

Esta práctica de comparar lo que el paciente refiere con lo que se recoge de la enfermedad actual es útil ya que la persona muchas veces encuentra excusas para buscar atención médica, ya sea por vergüenza o por restarle importancia a lo sucedido. El médico debe crear un ambiente de confianza para que el paciente se sienta cómodo y relacione la mayor cantidad de información posible.

Lo siguiente a discutir es el dilema que a menudo surge sobre el registro de «las palabras del médico o las palabras del paciente». Si se controla la bibliografía sobre este punto, ninguno de los dos comportamientos es incorrecto, pero se establecen algunas consideraciones.

La historia clínica está construida para uso de los profesionales de la salud. Es una base de datos fundamental de la práctica médica. Es un registro esencial para un servicio consciente y jerarquizado. Las personas capacitadas para leer y comprender la narración de la historia clínica son los médicos y personal relacionado. La terminología médica es precisa y expresa o intenta expresar con precisión la realidad biológica. Se basa en la ciencia. El uso del lenguaje coloquial solo se entiende cuando se pretende que sea “más claro para la gente común” en lo que se expresa. Para usar un ejemplo, el paciente narra «Mi pierna se está quedando dormida». Esto puede interpretarse de diferentes maneras como causas.

El ordenamiento de la información conocido como Historia Clínica Orientada al Problema, tiene una sección denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan) donde se puede escribir palabra por palabra lo que relata el paciente para que en la lectura de la narración cualquier integrante de la salud equipo puede hacer su interpretación y así sacar sus propias conclusiones.

En definitiva, siempre se debe transcribir la información que exprese fielmente la realidad, y si es necesario utilizar las palabras del paciente para ello, se puede utilizar.

En el espacio del motivo de consulta no se deben escribir todos los signos y síntomas que tiene el paciente, sino los más importantes y relevantes, así por ejemplo, si el paciente viene por hematemesis y tiene dolor abdominal, se puede señaló como motivo de consulta: Hematemesis y dolor abdominal.

Se debe tener especial cuidado en elegir las palabras y la terminología correctas para hacer el motivo de consulta. «Exceso de saliva» no es un término correcto. Debe escribirse Sialorrea o Hipersialia.

En el caso de que el paciente acuda a la consulta con un diagnóstico establecido que no ofrezca dudas, se deberá escribir el motivo de la entrevista. Un ejemplo de ello puede ser el paciente que acude a la consulta para un control prequirúrgico. En este caso, puede anotar «Consulta prequirúrgica para cirugía de hernia umbilical».

Puede ocurrir que el motivo de consulta sea impreciso o no sea un signo o síntoma, tales como: Accidentes de tráfico, domésticos o laborales, solicitudes de hospitalización o derivación, interconsultas, agudizaciones, etc.

Enfermedad actual:

La redacción del espacio de la enfermedad actual es lo que requiere más dedicación. Así como en otros apartados solo deben completarse con datos objetivos y precisos, aquí es donde se debe utilizar la destreza literaria para lograr la mejor redacción del cuadro actual del paciente y que sea interpretado por los demás miembros del equipo de salud.

Existen diferentes opiniones sobre cómo escribir la cronología de los signos y síntomas del cuadro clínico, algunos optan por escribir cronológicamente los hechos desde el inicio de la enfermedad hasta la llegada del paciente hasta la consulta actual, otros, por el contrario, decida escribir en primer lugar, los síntomas y signos incluidos en el motivo de consulta, y este es un punto válido, ya que si el motivo de consulta es hematemesis y el paciente lleva tres meses con diferentes signos y síntomas, debe leer toda la enfermedad actual hasta el final donde se citaría la hematemesis. Teniendo esto en cuenta, parece lógico empezar por escribir primero el motivo de la consulta y una vez terminado continuar cronológicamente desde el principio de la tabla. Por ejemplo:

Motivo de consulta: Hematemesis Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 años que acude al servicio de guardia del hospital Centenario por cuadro caracterizado por episodio de hematemesis de baja intensidad, dos horas previas a la consulta, refiere almorzar 3 horas antes y que fue precedido de náuseas. Tres meses previos a los vómitos sanguinolentos, el paciente refiere dolor abdominal de intensidad creciente con los meses, de carácter quemante y opresivo en región epigástrica que se irradia al hipocondrio izquierdo y espalda y se alivia con la ingesta de álcalis o antiácidos comerciales. También refiere distensión abdominal del mismo tiempo de evolución. Niega fiebre, diarrea, estreñimiento, disfagia, odinofagia, fiebre. Como antecedente de jerarquía, el paciente refiere ser bebedor de 1 litro y medio de vino tinto al día desde hace más de 30 años.

Este ejemplo expresa claramente lo anterior. Hematemesis, que quedaría al principio, como en una noticia, donde el motivo de consulta sería el titular y luego se iría desarrollando el resto de la información de forma sucesiva.

La descripción sucesiva sin ranking sería:

Motivo de consulta: Hematemesis Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 años que acude al servicio de guardia del hospital Centenario por cuadro caracterizado por dolor abdominal de intensidad creciente con el paso de los meses, de carácter quemante y opresivo en región epigástrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y se alivia con la ingesta de álcalis o antiácidos comerciales. También refiere distensión abdominal del mismo tiempo de evolución. El paciente refiere que, dos horas antes de la consulta, sufrió un poco de hematemesis además de referir almuerzo 3 horas antes y que fue precedida por náuseas. Niega fiebre, diarrea, estreñimiento, disfagia, odinofagia, fiebre. Como antecedente de jerarquía, el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ de vino tinto al día desde hace más de 30 años.

Este otro modelo de interrogación no jerarquiza la dimensión del cuadro en el relato.

En la redacción de la enfermedad actual existen lineamientos que son obligatorios y otros facultativos. Entre las pautas obligatorias está el orden de los hechos, nunca comenzar a describir un síntoma, para luego citar un signo diferente y luego retomar el síntoma inicial. Debe hacerse para no complicar la interpretación del cuadro.

Es opcional utilizar un párrafo aparte para describir un determinado signo y/o síntoma, de modo que cada uno de ellos quede bien definido y se mejore la comprensión de la enfermedad actual.

Los signos, objetivables por el paciente, deben especificarse con todas sus características y si hubo testigos.

Por ejemplo: – «¡Tuve fiebre de 39º C!»

Si escribimos en la historia clínica “Paciente refiere fiebre de 39º C”, estaríamos asegurando que el paciente tuvo fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, por eso se especifica de manera más precisa preguntando al paciente si al paciente realmente le tomaron la temperatura con un termómetro o simplemente pensó. También pregunte si alguien le tomó la temperatura y dónde, etc.

Distinto sería el caso en el que el paciente afirma: – «Pensé que tenía fiebre» o – «Me tomé la temperatura y me dio que estaba en 37,8ºC»

“(…) La paciente refiere episodio febril de 38.7º C axilar, verificado con termómetro por un amigo farmacéutico, a las 15:00 horas del día anterior a la consulta (…)” “(…
) fiebre subjetiva no comprobada por termómetro (…) «
» (…) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de más de 38ºC en varios disparos verificados por termómetro (…) » » (
…) el paciente niega tener fiebre episodios sin verificación por termómetro (…)»

Es conveniente no escribir hallazgos del examen físico, para eso hay una sección especial en la historia clínica dedicada a ello. Con el mismo principio, no se especificará ningún antecedente o hábito del paciente en el espacio de la enfermedad actual, contemplando las siguientes situaciones:

Si existe algún antecedente o hecho importante en el resto de la historia clínica que pueda cambiar la forma en que el paciente ve el cuadro, se debe registrar.

En el ejemplo anterior se destaca el hábito alcohólico del paciente ya que este padecimiento puede ser causado por hepatopatía alcohólica y hematemesis por várices esofágicas, por lo que conviene mencionarlo en la presente enfermedad.

Otro caso similar sería un paciente que tenga una enfermedad respiratoria, sea fumador activo o trabaje con disolventes, arena, amianto, etc.

Si el paciente presenta una úlcera en miembro inferior que no cicatriza y manifiesta ser diabético, debe especificarse como antecedente jerárquico ya que aproxima el diagnóstico a una enfermedad vascular periférica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en la fosa derecha y ya tiene una apendicectomía, de igual forma ante un posible cuadro hepático y antecedente de cirugía de colecistectomía.

Por lo anterior, se deben establecer los antecedentes del paciente (positivos) que se consideren necesarios y que modifiquen la conducta diagnóstica, pero en determinadas ocasiones también se podrá escribir si no están presentes (antecedentes negativos). Como en el caso de un paciente que manifiesta una úlcera en el miembro inferior y refiere NO ser diabético, ya que cambiaría la conducta diagnóstica o una afección respiratoria y no tiene hábito tabáquico.

También es útil preguntar al paciente por otros síntomas relacionados con la enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo, se puede investigar por signos y síntomas que el paciente no haya reparado y que puedan estar relacionados con el digestivo. sistema, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea, estreñimiento, etc. siendo estos negativos, se especifican dando más información para el diagnóstico diferencial.

Para la redacción de la historia clínica es necesario un nivel de conocimiento del lenguaje médico así como de sinónimos a fin de evitar repeticiones innecesarias de objetos o ideas. Para unificar el lenguaje, se puede usar algo similar a una plantilla como ayuda de memoria para el estudiante, como lo siguiente:

“Paciente (sexo) de (edad) que (acude a consulta / es traído a consulta / es derivado del servicio de / ingresa a sala) para (un cuadro / para presentar un cuadro / referir) etc.

Aquí hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedades actuales:

> “Paciente masculino de 59 años que acude a consulta con cuadro caracterizado por disnea de (…)” >
“Paciente femenina de 81 años que es traída al servicio de guardia del Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por pérdida brusca del conocimiento de dos horas de duración (…) «
> » Paciente femenina de 49 años remitida del servicio de Cardiología del Hospital Centenario para posoperatorio de angioplastia cardiaca (…) » > «
A Paciente masculino de 26 años con edad que acude a consulta preoperatoria para cirugía de vesícula biliar programada (…)”

Existen diferentes conectores para relacionar párrafos, signos y síntomas entre sí, tales como:

“(…) El paciente refiere (…)”, “(…) El paciente manifiesta (…)”, “(…) El paciente agrega (…)”, “( …) Agregado al cuadro (…) «,» (…) Agregado al cuadro (…) «.

Un ejemplo en una historia clínica sería:

Paciente masculino de 28 años de edad que acude al servicio de guardia del Hospital Centenario por cuadro caracterizado por expectoración herrumbrosa de 6 horas de evolución precedida de tos.
El paciente también refiere disnea de moderados esfuerzos a los pocos días del inicio, que aumenta con el paso de los días.
Se añadió al cuadro un episodio febril de 38ºC, comprobado con termómetro por el farmacéutico tres días antes de la consulta.
El paciente manifiesta una sensación de debilidad y fatiga después de realizar actividades domésticas habituales.
Como antecedente importante, el paciente refiere ser fumador de edad avanzada, consumiendo de una a dos cajetillas de cigarrillos por día, desde los 15 años y hospitalización por neumotórax espontáneo en el último año.

Hay casos en los que se complica la redacción del motivo de consulta o de la enfermedad actual, por ejemplo en pacientes lesionados, inconscientes, ciertas deficiencias, derivaciones, etc.

En cada caso se debe preguntar sobre situaciones concretas que no se preguntarían en una historia clínica convencional.

Motivo de consulta : Accidente de tránsito Enfermedad actual : Paciente masculino de 30 años que acude a consulta por accidente de tránsito en la vía pública en el cruce de Santa Fe y Av. Francia en la ciudad de Rosario a las 7:30 horas de hoy, conduciendo una motocicleta de baja cilindrada. Demuestra el uso de casco de seguridad reglamentario y no haber consumido drogas ni alcohol horas antes del accidente. El paciente está alerta, orientado en el tiempo y el espacio, respondiendo al interrogatorio de forma natural, pero con amnesia retrógrada que le impide recordar el accidente. También informó de un tumor en la rodilla derecha y dolor en el tobillo izquierdo.

Motivo de consulta : Caída de altura Padecimiento actual : Paciente masculino de 42 años de edad quien fue llevado al servicio de guardia del hospital centenario por caída desde altura aproximada de 8 metros. El paciente es traído por sus compañeros de trabajo quienes refieren que lo vieron desvanecerse y caer al vacío, también mencionan que el paciente refirió haber sentido un importante dolor de cabeza antes del evento.

Motivo de consulta : Cirugía Preoperatoria Enfermedad actual : Paciente femenino de 61 años que acude al hospital para ingreso preoperatorio para cirugía programada por hernia umbilical. Como antecedente jerárquico el paciente refiere ser alérgico a los derivados de la penicilina y estar medicado para la hipertensión arterial con Lotrial (enalapril) 10mg/día.

Motivo de consulta : Accidente de tránsito Enfermedad actual : Paciente femenina de aproximadamente 20-25 años de edad que es traída al servicio de guardia por móvil policial por accidente de tránsito en la carretera Rosario-Córdoba en el kilómetro 123. La paciente se encuentra en estado de inconsciencia y con un valor de Se le atribuyó un 3 en la escala de Glasgow realizada por el oficial móvil. Los detalles del interrogatorio fueron proporcionados por el oficial acompañante.