El examen físico – 1990 

Definición

El examen físico es el proceso de evaluar hallazgos anatómicos objetivos mediante el uso de observación, palpación, percusión y auscultación. La información obtenida debe integrarse cuidadosamente con la historia y la fisiopatología del paciente. Además, es una situación única en la que tanto el paciente como el médico comprenden que la interacción pretende ser diagnóstica y terapéutica. El examen físico, realizado cuidadosamente, debería arrojar el 20% de los datos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del paciente.

El contexto

Casi sin excepción, algunos antecedentes médicos del paciente están disponibles en el momento del examen físico. En raras ocasiones, es posible que no haya antecedentes o, en el mejor de los casos, registros breves de eventos agudos. La información pertinente para el examen físico se puede obtener mediante la observación del habla, los gestos, los hábitos, la marcha y la manipulación de rasgos y extremidades. Las interacciones con familiares y personal suelen ser reveladoras. Se pueden observar cambios pigmentarios como cianosis, ictericia y palidez. La diaforesis, el palidez y el rubor pueden proporcionar pistas sobre el tono vasomotor relacionado con el estado de ánimo o anomalías fisiológicas. Se pueden determinar aspectos de los hábitos, intereses y relaciones del paciente a partir de fotografías, libros, revistas y objetos personales que se encuentran junto a la cama.

La interacción médico-paciente

Aparte de la habitación y el consultorio del hospital, el examen físico puede realizarse en una variedad de otros entornos donde es difícil establecer privacidad y tranquilidad. El mejor recurso de que dispone el médico para preparar el terreno para el examen físico es comunicar respeto y un interés genuino en el bienestar del paciente. Se debe dirigirse al paciente cortésmente y pedirle que realice las maniobras requeridas del examen, una técnica mucho preferible al lenguaje imperativo como «Quiero que lo hagas…». Los pacientes deben estar preparados para las partes desagradables del examen.

Aparte de explicaciones y tranquilidad, no es necesario mantener una conversación continua con el paciente durante el examen. Evite avergonzar al paciente. Asegúrese de que el material de cobertura se utilice apropiadamente y que las áreas personales no estén sujetas a una exposición indebida. Un examen que finaliza abruptamente puede disminuir el valor de la relación médico-paciente y destruir su contenido terapéutico. El paciente puede beneficiarse de un breve resumen de los hallazgos relevantes y puede necesitar tranquilidad sobre lo que se ha encontrado y lo que no.

Los materiales

El dispositivo más útil para la realización óptima del examen físico es una mente inquisitiva y sensible. El siguiente más útil es el dominio de las técnicas de observación, palpación, percusión y auscultación. Menos importantes son las herramientas necesarias para el examen.

El examen

Como el entorno afecta la calidad del examen físico, es aconsejable lograr tranquilidad y privacidad, oscurecer la habitación durante algunas partes del examen y brindar comodidad al paciente y al examinador.

El examen completo debe realizarse de manera ordenada con un mínimo de cambios de posición requeridos por parte del paciente ( Tabla 4.2). Por otro lado, el médico debe poder comprobar la integridad de los distintos sistemas de órganos mediante exámenes regionales. Por ejemplo, a partir del examen de la cabeza y el cuello, el médico debe identificar los componentes vasculares, neurológicos, linfáticos, esqueléticos y tegumentarios y relacionarlos con sus complementos en otras regiones del cuerpo. Por el contrario, sería tedioso examinar el sistema vascular en su totalidad, seguido de un examen neurológico completo y de los demás sistemas orgánicos, uno por uno. Al examinar una región anatómica, el observador debe estar alerta ante la aparición de cualquier anomalía y cuestionar en el momento los aspectos morfológicos de la anomalía y su significado clínico.

El examen físico general puede adoptar muchas formas según las circunstancias. En la mayoría de los casos, el examinador evalúa las regiones del cuerpo de forma general, en busca de anomalías. Las pistas derivadas de la historia señalan la necesidad de un examen más preciso y detallado de un sistema determinado. Un examen físico completo a menudo incluye la secuencia presentada en la Tabla 4.3 .

El examen físico clínicamente significativo es una entidad flexible que debe variar con las necesidades del paciente. Los exámenes periódicos para la evaluación de la salud deben ser completos, como lo son la mayoría de los exámenes de admisión hospitalaria. Por el contrario, no será rentable realizar un examen físico completo en la mayoría de los pacientes que presentan síntomas de una infección del tracto respiratorio superior o una infección del tracto urinario.

Conclusión

El examen físico es una parte clave de un continuo que se extiende desde la historia de la enfermedad actual hasta el resultado terapéutico. Si la anamnesis y el examen físico están adecuadamente vinculados por la capacidad de razonamiento del médico, las pruebas de laboratorio deberían en gran medida ser confirmatorias. El examen físico, sin embargo, puede ser el eslabón débil de esta cadena si se realiza de manera superficial y superficial. Comprender el mecanismo fisiopatológico de una anomalía física es esencial para un diagnóstico y tratamiento correctos. Por ejemplo, la falta de discriminación y conocimiento del origen de los soplos carotídeos y los sonidos transmitidos de origen valvular puede tener una importancia crítica.

A medida que cambia el conocimiento de la enfermedad, aumentan las técnicas de exploración física. El médico astuto revisa y amplía constantemente el repertorio de técnicas para el examen físico.

La evaluación del examen físico en términos de sensibilidad y especificidad es difícil. La interpretación de hallazgos físicos aislados a menudo está influenciada por la presencia o ausencia de información histórica y hallazgos físicos coexistentes. Por ejemplo, la evaluación de si los dedos en palillo de tambor están presentes o ausentes tiene una variabilidad interobservador significativa y se ha demostrado que está influenciada por la apariencia clínica del paciente.

Varios estudios han intentado analizar la validez del examen físico como herramienta de diagnóstico. El concepto de variabilidad interobservador e intraobservador se ha introducido al observar hallazgos aislados específicos. Por ejemplo, es más probable que varios observadores y en exámenes repetidos realizados por un solo observador ciego lleguen a un acuerdo sobre la presencia o ausencia de estertores, que la intensidad graduada de los ruidos respiratorios. Se ha demostrado que la presencia o ausencia de ascitis en pacientes con enfermedad hepática conocida es difícil de determinar cuando se utilizan únicamente técnicas de examen físico. Sin embargo, se ha demostrado que la medición a pie de cama del tiempo de espiración forzada mediante auscultación tiene una pequeña variabilidad interobservador en observadores capacitados y tiene valor clínico para seguir el grado de obstrucción de las vías respiratorias.

Debido al gran grado de variabilidad en la observación de muchos signos físicos, se pueden hacer las siguientes recomendaciones al informar e interpretar los hallazgos físicos.

1. Se debe poner énfasis en las variables dicotómicas (es decir, presencia o ausencia de estertores) en lugar de en variables graduadas (es decir, intensidad de los ruidos respiratorios).
2. Algunos signos físicos (es decir, dedos en palillo de tambor) representan una continuidad desde lo obviamente normal hasta lo obviamente anormal. Se debe hacer hincapié en aquellas conclusiones que representan los casos extremos más que los casos «límite».
3. Es importante reconocer aquellos hallazgos físicos que tienen un alto grado de variabilidad interobservador. Buenos ejemplos de esto incluyen la detección de cantidades moderadas o pequeñas de líquido ascítico y la detección del movimiento diafragmático mediante percusión. Se debe restar importancia a estos hallazgos en favor de aquellos con mejor reproducibilidad.
4. Es beneficioso aprovechar la «simetría» del cuerpo. Las diferencias auscultadas en los ruidos respiratorios entre áreas similares del pulmón derecho e izquierdo son mucho más importantes clínicamente que una disminución general de los ruidos respiratorios.

Si se tienen en cuenta estos puntos, el examen físico cumplirá su función adecuada en el cuidado del paciente. Esto es como complemento a una historia clínica completa y como una forma para que el médico interactúe físicamente con el paciente.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361/