Emergencias hipertensivas: pautas y recomendaciones de mejores prácticas

Puntos

Urgencia hipertensiva, crisis hipertensiva e hipertensión maligna son términos que históricamente se han utilizado para describir la presión arterial (PA) muy elevada sin evidencia de daño a órganos endógenos.
La emergencia hipertensiva es un síndrome clínico de PA significativamente elevada que se asocia con daño de órganos terminales.
Las emergencias hipertensivas son más probables entre pacientes mayores de 60 años, hombres, negros, con seguro insuficiente o sin seguro y/o que viven en áreas socioeconómicas más bajas. Estos factores deben considerarse en la disposición.
La historia del paciente debe incluir cualquier disfunción preexistente de algún órgano terminal, para poder diferenciarla de un proceso agudo.
El mnemónico BARKH (cerebro, arterias, retina, riñón, corazón) resume las ubicaciones más probables de daño en los órganos terminales. (Ver Figura 4.)
Elija fármacos antihipertensivos intravenosos de acción rápida, fácilmente titulables y fiables. (Ver Tabla 1.)

Insuficiencia cardíaca aguda descompensada

Las 3 intervenciones principales: ventilación con presión positiva no invasiva, diuréticos y vasodilatadores.

Accidente cerebrovascular isquémico agudo

Cuando la TC sin contraste excluye la hemorragia intracerebral (HIC) como causa, el manejo de la PA dependerá del plan de tratamiento elegido (trombolíticos o trombectomía mecánica).

Síndromes coronarios agudos

No hay datos definitivos sobre los objetivos de PA, pero hay evidencia de que los pacientes con SCA que presentan PA elevada tienen mejores resultados. El tratamiento debe centrarse en el control del dolor y la estabilización clínica.

Hemorragia intracerebral

La ICH tiene la mayor evidencia sobre los objetivos y cronogramas de la PA, pero las guías no están de acuerdo con las recomendaciones.
En la HIC, la hipotensión iatrogénica presenta el mayor riesgo de mortalidad.

Hemorragia subaracnoidea

Hay pocos o ningún dato sobre los objetivos de PA para la HSA y las guías no están de acuerdo, sin recomendaciones específicas de fármacos antihipertensivos.

Disección aórtica

Las directrices de ACC/AHA de 2022 recomiendan reducir la frecuencia cardíaca a 60-80 latidos/min y luego reducir la PAS a <120 mm Hg, con un betabloqueante, antes de reducir la presión arterial para prevenir la taquicardia refleja.

Encefalopatía hipertensiva

Se observa con mayor frecuencia con PA >220/120 mm Hg
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), si se observa, puede no ser atribuible a la PA.

Preeclampsia severa y eclampsia

El ACOG recomienda el ingreso hospitalario para pacientes con >20 semanas de gestación que tengan preeclampsia con características graves.

Fallo renal agudo

Si la causa sospechada es una emergencia hipertensiva, reducir la PAS o la PAM en un 25% es una opción razonable.

Perlas

La hipertensión grave generalmente se define: PA sistólica (PAS ≥180 mm Hg, PA diastólica (PAD) ≥110 mm Hg o presión arterial media (PAM) ≥135.
El grado de elevación de la PA no siempre se correlaciona con la gravedad del daño a los órganos afectados; es la tasa de cambio de la PA la que aumenta el daño.
En pacientes que acuden al servicio de urgencias con emergencias hipertensivas primarias, se puede encontrar una causa secundaria en el 20%-40% de los casos. Es importante investigar las causas, ya que el manejo será diferente.
La exhaustividad del examen físico viene dictada por el motivo principal, ya que esto puede indicar daño subyacente en el órgano objetivo. Consulte la Tabla 3 para conocer los síntomas y etiologías más comunes.
Los estudios de diagnóstico estarán dirigidos por los hallazgos clínicos. Consulte la Tabla 2 para obtener un resumen extenso del diagnóstico diferencial, por sistema, incluidos los exámenes recomendados.
Los pacientes que no cumplen con los criterios de emergencia hipertensiva pueden ser dados de alta de manera segura con un seguimiento ambulatorio cercano para monitoreo y manejo de medicamentos.