Punción lumbar
Con guantes no esterilizados, ubique el espacio intermedio L3-L4 palpando las crestas ilíacas posteriores superiores derecha e izquierda y moviendo los dedos medialmente hacia la columna (consulte la imagen a continuación). Palpe ese espacio intermedio (L3-L4), el espacio intermedio de arriba (L2-L3) y el espacio intermedio de abajo (L4-L5) para encontrar el espacio más ancho. Marque el sitio de entrada con una miniatura o un marcador. Para ayudar a abrir los espacios interlaminares, pida al paciente que practique empujando el área del sitio de entrada hacia el médico.
Palpación del espacio interespacial L3-L4. Imagen cortesía de Gil Z Shlamovitz, MD.
Abra la bandeja espinal, cámbiese a guantes esterilizados y prepare el equipo. Abra los tubos de plástico numerados y colóquelos en posición vertical (consulte la imagen a continuación). Monte la llave de paso en el manómetro y extraiga la lidocaína en la jeringa de 10 ml.
Tubos de recogida de LCR. Imagen cortesía de Gil Z Shlamovitz, MD.
Utilice los hisopos para la piel y la solución antiséptica para limpiar la piel de forma circular, comenzando en el espacio intermedio L3-L4 y moviéndose hacia afuera para incluir al menos 1 espacio intermedio arriba y 1 abajo (vea el video a continuación). Justo antes de aplicar los hisopos de piel, advierta al paciente que la solución está muy fría; La aplicación de una solución inesperadamente fría puede resultar desconcertante para el paciente.
Coloque un paño estéril debajo del paciente y un paño fenestrado sobre el paciente (vea el vídeo a continuación). La mayoría de las bandejas espinales contienen paños fenestrados con una cinta adhesiva que los mantiene en su lugar.
Utilice la jeringa de 10 ml para administrar un anestésico local (vea el vídeo a continuación). Levante una roncha en la piel con la aguja de calibre 25, luego cambie a la aguja más larga de calibre 20 para anestesiar el tejido más profundo. Inserte la aguja hasta el final, aspire para confirmar que la aguja no esté en un vaso sanguíneo y luego inyecte una pequeña cantidad a medida que la aguja se retira unos centímetros. Continúe este proceso arriba, abajo y hacia los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de punción).
Este proceso anestesia toda el área inmediata de modo que, si es necesario redirigir la aguja espinal, el área aún estará anestesiada. Por este motivo, una jeringa de 10 ml puede ser más beneficiosa que la jeringa habitual de 3 ml que se suministra con el kit de punción lumbar estándar. La aguja de calibre 20 también se puede utilizar como guía para la dirección general de la aguja espinal. En otras palabras, se puede confirmar la mejor dirección para apuntar la aguja espinal si la aguja de calibre 20 encuentra hueso en una dirección pero no en otra.
A continuación, estabilice la aguja de calibre 20 o 22 con los dedos índice y avance a través de la roncha cutánea con los pulgares (vea el vídeo a continuación). Oriente el bisel paralelo a las fibras durales longitudinales para aumentar las posibilidades de que la aguja separe las fibras en lugar de cortarlas; en posición reclinada lateral, el bisel debe mirar hacia arriba, y en posición sentada, debe mirar hacia un lado o hacia el otro.
Inserte la aguja en un ángulo ligeramente cefálico, dirigiéndola hacia el ombligo. Avance la aguja lenta pero suavemente. Ocasionalmente, se siente un «pop» característico cuando la aguja penetra la duramadre. De lo contrario, se debe retirar el estilete después de aproximadamente 4-5 cm y observar el retorno de líquido. Si no regresa líquido, reemplace el estilete, avance o retire la aguja unos milímetros y vuelva a verificar el retorno de líquido. Continúe este proceso hasta que el líquido regrese exitosamente.
Para medir la presión de apertura, el paciente debe estar en decúbito lateral. Después de que el líquido regrese de la aguja, conecte el manómetro a través de la llave de paso y observe la altura de la columna de líquido. Las piernas del paciente deben estirarse durante la medición de la presión abierta, o se obtendrá una presión falsamente elevada (vea el vídeo a continuación).
Recoja al menos 10 gotas de líquido cefalorraquídeo (LCR) en cada uno de los 4 tubos de plástico, comenzando por el tubo 1. Si es posible, se debe utilizar el LCR que está en el manómetro para el tubo 1. Si el flujo de LCR es demasiado lento, pregunte Haga que el paciente tosa o haga fuerza (como en la maniobra de Valsalva), o pídale a un asistente que presione intermitentemente el abdomen del paciente para aumentar el flujo. Alternativamente, la aguja se puede girar 90° para que el bisel quede en dirección cefálica.
Vuelva a colocar el estilete y retire la aguja (vea el vídeo a continuación). Limpie la solución de preparación de la piel. Aplicar un apósito estéril y colocar al paciente en decúbito supino.
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