Stroke – ACV isquemico 2024 Lancet

Diagnóstico

Isquémico:

• Arteriopatía:
  • Enfermedad de arteria grande: Diagnóstico con angiografía por TC o RM.
  • Disección arterial cervical: Diagnóstico con angiografía por TC o RM.
• Cardioembolismo:
  • Fibrilación auricular: Diagnóstico con ECG.
  • Endocarditis infecciosa: Diagnóstico con ecocardiografía.
• Otros:
  • Vasculitis: Diagnóstico con análisis de líquido cefalorraquídeo y angiografía.
  • Síndrome antifosfolípido: Diagnóstico con anticuerpos antifosfolípidos positivos.

Hemorrágico:

• Enfermedad de pequeños vasos:
  • Vasculopatía perforante profunda: Diagnóstico con RM.
  • Angiopatía amiloide cerebral: Diagnóstico con RM.
• Causas macrovasculares:
  • Malformación arteriovenosa cerebral: Diagnóstico con angiografía.
  • Fístula dural arteriovenosa: Diagnóstico con angiografía.
• Otros:
  • Trombosis venosa cerebral: Diagnóstico con angiografía venosa.
  • Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible: Diagnóstico con angiografía.

Tratamiento

Isquémico:

• Trombolisis intravenosa:
  • Alteplasa: 0.9 mg/kg (10% en bolo seguido de 90% en infusión durante 1 h) dentro de 4.5 h desde el inicio de los síntomas.
  • Tenecteplasa: 0.25 mg/kg en un solo bolo (máximo 25 mg) como alternativa a alteplasa.
• Trombectomía endovascular: Indicada hasta 24 h desde el inicio de los síntomas para oclusiones de grandes vasos.

Hemorrágico:

• Intervenciones tempranas:
  • Reversión de anticoagulación: Uso de concentrado de complejo protrombínico y vitamina K intravenosa.
  • Control de la presión arterial: Reducción rápida a un objetivo de 140 mm Hg.
• Cirugía:
  • Drenaje ventricular externo: Para hematomas infratentoriales con deterioro clínico.
  • Evacuación quirúrgica de hematomas grandes: Considerada para hematomas supratentoriales grandes.

Prevención Secundaria

Antitrombóticos:

• Terapia dual antiplaquetaria (clopidogrel y aspirina) para prevención temprana en accidentes isquémicos menores.
• Anticoagulantes orales para fibrilación auricular, preferiblemente anticoagulantes orales directos.

Control de Factores de Riesgo:

• Hipertensión: Objetivo <130/80 mm Hg.
• Reducción de LDL: Objetivo <1.8 mmol/L.
• Control glucémico: HbA1C <7%.

Tratamientos Específicos según la Causa:

• Endarterectomía carotídea: Para estenosis de la arteria carótida de 50-99%, recomendada dentro de las dos semanas del ACV.
• Cierre de foramen oval permeable: Considerado en pacientes menores de 60 años con ACV criptogénico no lacunar y shunt grande o aneurisma del septo atrial.

Tratamiento Posterior al ACV

Unidad de ACV:

• Atención integral y multidisciplinaria para mejorar la supervivencia y reducir la discapacidad relacionada con el ACV.
• Componentes críticos: Evaluación y entrenamiento de deglución, manejo oportuno de fiebre y sepsis, movilización temprana y rehabilitación.

Conclusión

El manejo del ACV ha avanzado significativamente, especialmente con el uso de la trombectomía endovascular y la trombolisis intravenosa en ventanas de tiempo extendidas. La prevención secundaria incluye el manejo de factores de riesgo modificables y la adherencia a largo plazo al tratamiento. La atención integral en unidades especializadas y el seguimiento continuo son esenciales para mejorar los resultados en pacientes con ACV.