Tratamiento de la pancreatitis por cálculos biliares 2024

1. Incidencia y Severidad:
   • La pancreatitis aguda (PA) tiene una incidencia de 40 por cada 100,000 personas en EE.UU., con el 50% de los casos atribuibles a pancreatitis por cálculos biliares (PCB).
   • El 80% de los casos son leves y se resuelven espontáneamente, mientras que los casos moderados o severos tienen una mortalidad asociada de hasta el 30%.
2. Patofisiología:
   • Hipótesis de obstrucción directa del conducto pancreático o la «teoría del canal común» que postula la obstrucción en la ampolla de Vater como evento desencadenante.
3. Diagnóstico y Evaluación:
   • Combinación de dolor abdominal, niveles elevados de enzimas pancreáticas y presencia de cálculos biliares.
   • Evaluación de la severidad mediante sistemas de puntuación como BISAP, criterios de Ranson y APACHE II, aunque no hay consenso sobre cuál es el mejor.
4. Tratamiento Inicial:
   • Resucitación con fluidos moderada dirigida por objetivos disminuye el riesgo de sobrecarga de fluidos y mortalidad en comparación con la resucitación agresiva.
5. Colecistectomía:
   • Los pacientes con PCB leve deben someterse a colecistectomía durante la misma admisión, preferiblemente dentro de las primeras 48 horas.
   • La colecistectomía debe retrasarse en casos de pancreatitis severa o moderadamente severa hasta que la inflamación disminuya.
6. Papel del ERCP (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica):
   • Indicada solo en presencia de colangitis sospechada o ictericia obstructiva. Generalmente no se recomienda en ausencia de estas condiciones.
7. Evaluación de Coledocolitiasis Persistente:
   • Puede ser evaluada mediante tendencias en los resultados de laboratorio o colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), aunque esto puede retrasar el tratamiento.
8. Colangiografía Intraoperatoria (IOC):
   • Puede determinar la presencia de coledocolitiasis. Las opciones incluyen exploración laparoscópica del conducto biliar común, ERCP intraoperatorio o ERCP postoperatorio.
9. Prognosis:
   • La mayoría de los pacientes con PCB leve tienen una resolución de los síntomas. La pancreatitis moderada o severa tiene un curso clínico más complicado con mayor morbilidad y mortalidad.
10. Recomendaciones:

• Se debe realizar una colecistectomía temprana en la admisión para pancreatitis leve, evitar la hidratación agresiva y evaluar la necesidad de ERCP solo en casos indicados.

Sistemas de puntuación comunes para evaluar la gravedad de la pancreatitis por cálculos biliares

Evaluación y manejo de cálculos biliares retenidos en pancreatitis por cálculos biliares

Diez puntos clave y recomendaciones para la pancreatitis por cálculos biliares:

1. Cálculos pequeños y numerosos:
   • La pancreatitis por cálculos biliares (PCB) se asocia con cálculos pequeños y numerosos, lo que causa una obstrucción transitoria de la ampolla, ya que la mayoría de los cálculos pasan al intestino.
2. Recurrentes episodios de pancreatitis:
   • Hay una tendencia a episodios recurrentes de pancreatitis sin colecistectomía rápida.
3. Colangitis rara:
   • El tamaño pequeño de los cálculos y la naturaleza transitoria de la obstrucción hacen que la colangitis asociada sea rara. Así, la ERCP es raramente necesaria en ausencia de obstrucción biliar persistente.
4. Evaluación de la severidad:
   • Evaluar la severidad de la pancreatitis al ingreso ayuda a pronosticar y guiar el manejo, incluyendo el momento de la colecistectomía. La pancreatitis severa generalmente se declara dentro de las 24-48 horas. No hay un sistema de puntuación superior o inferior consistentemente demostrado, por lo que la elección puede basarse en la preferencia del clínico.
5. Hidratación agresiva innecesaria:
   • La hidratación agresiva es innecesaria y puede ser perjudicial.
6. Colecistectomía en pancreatitis leve:
   • En pacientes con pancreatitis leve, se debe realizar colecistectomía durante la hospitalización inicial. Varios ensayos clínicos aleatorios apoyan la colecistectomía dentro de las 48 horas del ingreso. Reevaluar al paciente 12 horas después del ingreso puede ser beneficioso antes de proceder.
7. Colecistectomía en pancreatitis severa:
   • En pacientes con pancreatitis severa, la colecistectomía debe retrasarse, aunque la duración del retraso es incierta. Para aquellos con pancreatitis moderadamente severa, se necesitan más estudios para determinar el momento óptimo de la cirugía.
8. ERCP preoperatoria temprana:
   • La ERCP preoperatoria temprana está indicada cuando se sospecha colangitis concomitante o en presencia de ictericia obstructiva (nivel de bilirrubina total >4 mg/dL). En ausencia de estas indicaciones, el beneficio de la ERCP preoperatoria es incierto.
9. Evaluación de cálculos en el conducto biliar común (CBD):
   • Aunque los cálculos persistentes en el CBD pueden identificarse mediante tendencias en los resultados de laboratorio y/o MRCP, usar estas estrategias puede retrasar la atención definitiva y aumentar el uso innecesario de ERCP preoperatoria. Realizar una IOC en su lugar puede acortar la estancia hospitalaria.
10. Estudios adicionales sobre IOC:

• Se necesitan más estudios para determinar si la IOC rutinaria es necesaria en pacientes con pancreatitis leve por cálculos biliares y niveles de bilirrubina en normalización.