Semiología de Oídos: Evaluación Clínica y Diagnóstico Detallado

Introducción

La semiología del oído se refiere al conjunto de técnicas clínicas empleadas para evaluar los signos y síntomas relacionados con el sistema auditivo y estructuras circundantes. Esta área es esencial dentro de la otorrinolaringología, ya que permite detectar desde problemas comunes como la otitis externa hasta patologías más complejas, como la hipoacusia neurosensorial o infecciones del oído medio que pueden provocar complicaciones graves. El objetivo de este capítulo es ofrecer una revisión detallada de los métodos clínicos utilizados en la exploración del oído, abarcando desde la anamnesis y la exploración física hasta las pruebas complementarias más avanzadas.

Anamnesis: Evaluación Inicial del Paciente

La anamnesis es el primer paso en la evaluación del paciente y permite al médico recolectar información clave que orientará hacia el diagnóstico adecuado. Los síntomas relacionados con las patologías del oído pueden ser diversos y es esencial realizar preguntas específicas para identificar la naturaleza del problema.

1. Dolor de oído (otalgia): La otalgia es un síntoma común que puede ser primaria o referida. La otalgia primaria tiene su origen en el propio oído, mientras que la otalgia referida puede originarse en estructuras cercanas, como la mandíbula, la garganta o los dientes. Entre las causas comunes de otalgia primaria están la otitis externa y la otitis media, mientras que causas de otalgia referida pueden incluir la faringitis, sinusitis o problemas de la articulación temporomandibular (ATM). Al investigar la otalgia, es importante preguntar por su localización, intensidad, duración y factores desencadenantes.
2. Secreción del oído (otorrea): La presencia de secreción en el oído es un signo clínico importante, ya que puede indicar una infección o perforación de la membrana timpánica. La otorrea purulenta es característica de la otitis media crónica supurada, mientras que la otorrea serosa puede asociarse con una otitis media con efusión. Una otorrea sanguinolenta debe alertar sobre la posibilidad de un traumatismo o incluso la presencia de un tumor.
3. Pérdida de audición (hipoacusia): La hipoacusia puede clasificarse como conductiva o neurosensorial. La hipoacusia conductiva se produce por problemas en el oído externo o medio, y generalmente es reversible. En cambio, la hipoacusia neurosensorial afecta al oído interno o las vías nerviosas auditivas, y puede ser progresiva y a menudo irreversible. Es esencial determinar si la pérdida de audición es unilateral o bilateral, si se presentó de forma súbita o gradual, y si se asocia con otros síntomas como acúfenos o vértigo.
4. Acúfenos (tinnitus): El acúfeno es la percepción de un sonido en ausencia de estímulo externo. Puede ser descrito como un zumbido, pitido, o siseo, y puede ser continuo o intermitente. Los acúfenos pueden tener causas conductivas, como la otitis media o la presencia de un tapón de cerumen, o causas neurosensoriales, como la enfermedad de Ménière o el schwannoma vestibular. Es importante preguntar si el acúfeno es unilateral o bilateral, si varía con los cambios de posición, o si empeora en ambientes silenciosos.
5. Vértigo: El vértigo es una sensación de giro o desequilibrio, a menudo acompañada de náuseas y vómitos. Puede estar asociado con patologías del oído interno, como la enfermedad de Ménière, el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) o la neuritis vestibular. Es fundamental diferenciar el vértigo verdadero (giro del entorno o del paciente) de otros tipos de mareo, como el desequilibrio o la lipotimia. El tiempo de duración de los episodios, los factores desencadenantes y la asociación con otros síntomas (hipoacusia, acúfenos) son clave para el diagnóstico diferencial.
6. Prurito: El prurito en el oído es común en la otitis externa, dermatitis, o cuando se utiliza con frecuencia dispositivos como auriculares o cotonetes. La presencia de prurito, especialmente en el conducto auditivo externo, puede preceder a una infección bacteriana o fúngica.

Exploración Física del Oído

La exploración física incluye la inspección, palpación y otoscopía del oído externo, medio e interno. La evaluación se complementa con pruebas auditivas sencillas que permiten al médico obtener una visión clara de la patología subyacente.

1. Inspección:
   • Oreja: La inspección externa debe incluir el pabellón auricular, observando posibles deformidades, signos de inflamación, masas o traumatismos. Condiciones como el hematoma auricular, caracterizado por acumulación de sangre entre el cartílago y la piel, pueden surgir por traumatismos directos y, si no se trata, pueden llevar a deformidades permanentes (oreja de coliflor). Enrojecimiento o inflamación del pabellón auricular puede sugerir pericondritis, una infección que afecta el cartílago del oído externo.
   • Conducto auditivo externo: La inspección del conducto auditivo permite identificar la presencia de cuerpos extraños, tapones de cerumen, infecciones o tumores. El otoscopio es la herramienta de elección para esta evaluación. Es importante determinar si el conducto está inflamado, estrechado o si presenta secreciones, signos característicos de la otitis externa.
2. Palpación:
   • Trago: La palpación del trago es útil en el diagnóstico de la otitis externa. La sensibilidad o dolor al presionar esta área es un signo característico de la otitis externa aguda.
   • Región mastoidea: El dolor a la palpación de la mastoides puede ser un signo de mastoiditis, una infección grave que puede ser una complicación de la otitis media aguda.
3. Otoscopía:
   • La otoscopía es fundamental para la evaluación de la membrana timpánica. En un oído sano, la membrana timpánica es translúcida, de color gris perlado, y se observa un cono luminoso. Entre los hallazgos patológicos más comunes se incluyen:
     • Perforación: Puede ser central o marginal. Las perforaciones centrales son típicas de la otitis media crónica, mientras que las marginales, que afectan el anillo timpánico, pueden estar asociadas con colesteatomas.
     • Tímpano abombado: Un tímpano abombado, enrojecido y opaco es un hallazgo clásico en la otitis media aguda. La acumulación de pus o líquido detrás de la membrana provoca esta protrusión.
     • Tímpano retraído: Suele ser indicativo de disfunción de la trompa de Eustaquio, una condición común en la otitis media con efusión. La retracción timpánica puede ser consecuencia de una presión negativa en el oído medio.
     • Vascularización aumentada: En procesos inflamatorios o traumáticos, la vascularización de la membrana timpánica puede estar aumentada.

Examen Audiológico

El examen audiológico se realiza mediante pruebas simples que permiten evaluar el tipo y grado de pérdida auditiva del paciente. Las dos pruebas más comunes son la prueba de Weber y la prueba de Rinne, ambas utilizando diapasones.

1. Prueba de Weber:
   • La prueba de Weber consiste en colocar un diapasón vibrante en el vértex del cráneo. En condiciones normales, el sonido debe percibirse de manera igual en ambos oídos. Si el sonido se lateraliza a un oído, puede ser un signo de hipoacusia conductiva en el oído afectado o hipoacusia neurosensorial en el oído opuesto.
2. Prueba de Rinne:
   • En esta prueba, se compara la conducción aérea y la conducción ósea. En un oído sano, la conducción aérea es superior a la conducción ósea (Rinne positivo). En una hipoacusia conductiva, la conducción ósea será mayor que la aérea (Rinne negativo).
3. Audiometría:
   • La audiometría es una prueba que mide la capacidad auditiva en diferentes frecuencias y proporciona una imagen precisa de la pérdida auditiva. Permite clasificar la hipoacusia como leve, moderada, severa o profunda, y también ayuda a determinar si la pérdida es de tipo conductiva, neurosensorial o mixta.

Evaluación del Sistema Vestibular

El sistema vestibular es responsable del equilibrio y su disfunción puede causar vértigo. La evaluación del sistema vestibular incluye pruebas clínicas y, en algunos casos, estudios más avanzados.

1. Prueba de Romberg:
   • En esta prueba, se le pide al paciente que se mantenga de pie con los pies juntos y los ojos cerrados. La pérdida del equilibrio indica un Romberg positivo, lo que sugiere disfunción del sistema vestibular o alteración de la propiocepción.
2. Prueba de Dix-Hallpike:
   • Es una maniobra que se utiliza para diagnosticar el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la causa más común de vértigo. El paciente es colocado rápidamente desde una posición sentada a una posición acostada con la cabeza girada hacia un lado. La presencia de nistagmo (movimientos involuntarios de los ojos) y vértigo confirma el diagnóstico de VPPB.

Pruebas Complementarias

Cuando la evaluación clínica inicial no es suficiente, se recurre a pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico o evaluar la extensión de la patología.

1. Timpanometría:
   • La timpanometría es una prueba que mide la movilidad de la membrana timpánica en respuesta a cambios de presión en el oído medio. Es útil para evaluar la función de la trompa de Eustaquio y diagnosticar la presencia de líquido en el oído medio, una condición común en la otitis media con efusión.
2. Audiometría de alta frecuencia:
   • Esta prueba se utiliza para detectar la pérdida de audición en frecuencias más altas, lo que puede ser indicativo de daño neurosensorial en el oído interno. Es especialmente útil en la evaluación de pacientes con hipoacusia inducida por ruido o presbiacusia.
3. Potenciales evocados auditivos:
   • Los potenciales evocados auditivos son una prueba electrofisiológica que mide la respuesta del sistema auditivo a estímulos sonoros. Es útil en el diagnóstico de hipoacusia neurosensorial en recién nacidos, pacientes que no cooperan con la audiometría o en aquellos con sospecha de daño en el nervio auditivo.
4. Resonancia Magnética (RM) y Tomografía Computarizada (TC):
   • La RM y la TC son útiles para la evaluación de tumores (como el schwannoma vestibular), malformaciones congénitas o complicaciones intracraneales de infecciones del oído. La RM, en particular, es la prueba de elección para visualizar el ángulo pontocerebeloso, donde suelen localizarse los schwannomas.

Diagnósticos Diferenciales

Existen numerosas patologías que pueden afectar el oído y cada una de ellas tiene características específicas que deben ser identificadas a través de una cuidadosa evaluación clínica y el uso de pruebas complementarias. Entre las patologías más comunes que deben considerarse están:

1. Otitis externa:
   • Se presenta con otalgia, prurito y otorrea. La otoscopía revela un conducto auditivo externo inflamado, a menudo con secreción purulenta. Es común en personas que nadan con frecuencia o usan auriculares con regularidad.
2. Otitis media aguda:
   • Se caracteriza por otalgia intensa, fiebre y a menudo hipoacusia. La otoscopía muestra una membrana timpánica abombada, eritematosa y opaca. Puede haber otorrea si se produce perforación timpánica.
3. Colesteatoma:
   • El colesteatoma es una acumulación anormal de epitelio escamoso en el oído medio que puede destruir estructuras óseas circundantes. Se presenta con hipoacusia conductiva y otorrea crónica. La otoscopía revela una masa blanca detrás de la membrana timpánica o una perforación marginal.
4. Enfermedad de Ménière:
   • Se caracteriza por episodios recurrentes de vértigo, hipoacusia fluctuante, acúfenos y sensación de plenitud auricular. Los episodios de vértigo pueden durar desde minutos hasta horas.
5. Schwannoma vestibular:
   • Es un tumor benigno del nervio vestibulococlear que se presenta con hipoacusia neurosensorial unilateral, acúfenos y, en algunos casos, vértigo. La RM con contraste es la prueba de elección para su diagnóstico.

Tratamiento de las Patologías del Oído

El tratamiento de las enfermedades del oído varía según la etiología. Algunas condiciones como la otitis externa requieren un manejo tópico con antibióticos o antifúngicos, mientras que las infecciones del oído medio a menudo necesitan tratamiento con antibióticos sistémicos. Las perforaciones timpánicas, si no sanan espontáneamente, pueden requerir intervención quirúrgica (timpanoplastia). En el caso de la enfermedad de Ménière, se emplean diuréticos, cambios dietéticos (reducción de sal) y, en casos severos, tratamiento quirúrgico.

En pacientes con hipoacusia neurosensorial, los audífonos pueden mejorar significativamente la calidad de vida. En casos de pérdida auditiva profunda, los implantes cocleares son una opción eficaz.

Conclusión

La semiología del oído es un proceso complejo que requiere una evaluación detallada a través de la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias. Identificar correctamente los síntomas y signos permite al clínico llegar a un diagnóstico preciso y proporcionar un tratamiento adecuado para cada patología. Las herramientas de diagnóstico, desde la simple otoscopía hasta estudios de imagen avanzados, son esenciales para evaluar tanto las enfermedades comunes como las condiciones más graves del oído.