Acceso venoso central

La colocación de un catéter en una vena central grande proporciona un acceso venoso confiable en pacientes que están gravemente enfermos, tienen un acceso venoso deficiente y/o requieren la administración de vesicantes , soluciones irritantes o grandes volúmenes de líquido. También permite intervenciones especializadas como la monitorización hemodinámica avanzada , la estimulación transvenosa y la hemodiálisis . El tipo de catéter utilizado y la ubicación anatómica de la colocación se basan en la condición o lesión del paciente y las comorbilidades. Los catéteres de gran calibre y de un solo lumen se utilizan para la administración rápida de líquidos o productos sanguíneos . Los catéteres de calibre más pequeño y de múltiples luces se utilizan para la administración prolongada de líquidos y medicamentos. La vena yugular interna se elige con frecuencia para la colocación de la línea central porque es de fácil acceso y se asocia con menos eventos adversos de procedimiento que otros sitios. La inserción se realiza más comúnmente utilizando la técnica de Seldinger y generalmente ocurre bajo guía ecográfica . Las complicaciones incluyen punción arterial, neumotórax , infecciones del torrente sanguíneo y trombosis venosa .

Definición

Línea venosa central (LVC): catéter vascular que se inserta en una vena central grande , por ejemplo, la vena subclavia, femoral o yugular interna ( VYI ), generalmente bajo guía ecográfica .

Antecedentes técnicos

Propiedades de los LVC

Flujos más lentos que los catéteres venosos periféricos del mismo diámetro porque son más largos
Se puede lograr un alto caudal con catéteres venosos centrales de gran calibre (por ejemplo, introductores de vaina , catéteres de diálisis).

El caudal está sujeto a la ley de Poiseuille: el caudal es 16 veces más lento si el diámetro del lumen se reduce a la mitad, pero el caudal se duplica si la longitud del catéter se reduce a la mitad.

Sitios de inserción de LVC

Tipos de LVC ^[4] [5]

LVC de corto plazo : LVC no tunelizados que generalmente están diseñados para permanecer en su lugar ≤ 14 días
LVC de largo plazo : por ejemplo, líneas PICC , LVC tunelizados , catéteres implantables quirúrgicamente
Catéteres de hemodiálisis : pueden ser LVC de largo plazo o LVC de corto plazo

Catéteres venosos centrales para terapia de reemplazo renal

Los catéteres venosos centrales para la terapia de reemplazo renal tienen una tasa de complicaciones más alta que las fístulas arteriovenosas (AV). Los catéteres venosos centrales se utilizan generalmente como medida de transición hasta que se crea una fístula o un injerto AV o si una fístula o un injerto AV están contraindicados.

Izquierda: catéter sin tunelización ni manguito; generalmente, solo para uso a corto plazo

Derecha: catéter tunelizado con manguito; menor riesgo de infección y mayor estabilidad, lo que permite un uso más prolongado

Catéter venoso central tunelizado (línea Hickman)

El catéter se introduce en la vena cava, por delante de la aurícula derecha, a través de la vena yugular izquierda del cuello (la incisión sigue siendo visible). Para reducir el riesgo de infección, el otro extremo del catéter se extiende por debajo de la piel durante una distancia mayor (de ahí el término «túnel») antes de salir por el tórax. El lugar de salida se cierra con un collar antibacteriano y se fija con un parche. Los dos lúmenes permiten la extracción frecuente de sangre sin dolor y la conexión de infusiones, y se pueden cerrar con pinzas (rojas y azules).

Los catéteres venosos centrales tunelizados son un tipo de catéter de acceso venoso permanente, que a menudo se requieren en la quimioterapia.

Port-a-cath

El reservorio del Port-a-Cath (implante redondo en la zona del músculo pectoral derecho) y el catéter (que va desde el reservorio hacia la clavícula) son visibles subcutáneamente. El catéter termina en la circulación central. Para administrar un medicamento, se pasa una aguja a través de la piel hasta el reservorio.

Catéter central de inserción periférica (PICC)

Catéter central de inserción periférica (PICC)

Miembro superior derecho de un paciente con una línea PICC en la cara medial del brazo y un catéter venoso periférico en la fosa antecubital.

Indicaciones

Reanimación con líquidos de gran volumen
Terapia intravenosa a largo plazo prevista
Mal acceso intravenoso periférico
Administración de medicamentos vesicantes o irritantes.
Monitorización hemodinámica
Terapias que requieren circulación extracorpórea de alto volumen

Contraindicaciones

Absoluta : alergia a un antibiótico impregnado en el catéter ^[2]
Relativo ^[2]
- Infección o trombosis en el lugar de inserción.
- Síndrome de la vena cava superior (para venopunción subclavia y vena yugular interna )
- Coagulopatía (especialmente por punción venosa subclavia )

Inserción de la vía IJ en adultos

Este enfoque utiliza una aguja de pared fina (de aquí en adelante denominada “aguja”) y la técnica de Seldinger .

Centre la sonda por encima de la vena yugular interna .
Coloque la aguja debajo del centro de la sonda en un ángulo de 45° con respecto a la piel .
Aplique presión negativa al émbolo de la jeringa y avance la aguja hasta que se produzca un retroceso de sangre .
Sujete la aguja firmemente y retire la jeringa.
Pase 15–20 cm de alambre guía a través de la aguja.
Retire la aguja mientras mantiene el alambre guía en su lugar.
Realizar una pequeña incisión en la piel sobre el alambre guía.
Pase el dilatador vascular sobre la guía y avance 5–7 cm en un movimiento espiral dentro de la vena .
Retire el dilatador y avance el catéter ∼ 16 cm ( VYI derecha ) o ∼ 20 cm ( VYI izquierda ) sobre la guía.
Retire la guía, aspire sangre de todos los puertos y enjuague cada puerto con solución salina.
Asegure el catéter a la piel y aplique un apósito estéril .

Sujete el alambre guía en todo momento al realizar los pasos según la técnica de Seldinger .

Inserción de un catéter venoso central (CVC)

Colocación de una vía venosa central en la vena yugular interna (YI) derecha

1. La sonda de ultrasonido se centra sobre la vena yugular interna.
2. La aguja se introduce en la vena yugular interna bajo guía ecográfica mientras se tira suavemente del émbolo de la jeringa hasta que se observe un retroceso de sangre y la aguja sea visible dentro del vaso en la ecografía.
3. Se retira la jeringa y se introduce la guía a través de la aguja.
4. Se mantiene la guía en su lugar mientras se retira la aguja.
5. Se realiza una pequeña incisión en la piel sobre la guía para facilitar la inserción del dilatador vascular.
6. Se pasa el dilatador vascular sobre la guía y se avanza dentro de la vena con un movimiento en espiral.
7. Después de retirar el dilatador vascular, se inserta el catéter venoso central sobre la guía y se retira la guía.
8. Se aspira sangre de todos los puertos y luego se lavan todos los puertos con solución salina.

Inserción de un catéter venoso central (CVC)

Línea central de triple lumen in situ

El catéter se introdujo a través de la vena yugular interna derecha hasta la vena cava y se fijó a la piel con puntos de sutura atados a cada perforación lateral a las alas de sutura. El sitio del CVC está protegido con un apósito transparente. Los tres lúmenes tienen conectores de enchufe de colores para identificar los diferentes tamaños de lúmenes. Los lúmenes se pueden cerrar con pinzas. El lumen blanco está conectado a una línea de suministro y la pinza está abierta. Los lúmenes marrón y azul se sellaron con tapas obturadoras Luer-lock. Sus pinzas están cerradas.

Errores y solución de problemas

Errores comunes en la colocación de una vía central en la vena yugular interna
Desafío	Prevención	Gestión
No se puede ver la vena yugular interna	Utilice la posición de Trendelenburg .Realice una exploración previa al procedimiento para identificar el mejor sitio de canulación.	Utilice un sitio alternativo.
Punción de la arteria carótida	Utilice ultrasonido en tiempo real para la colocación de líneas.Identifique la ubicación con mayor separación entre la vena yugular interna y la arteria carótida .	Consulte inmediatamente con un cirujano vascular . ^[9]Solo punción con aguja: retire la aguja y mantenga la presión. Catéter colocado en la arteria carótida : dejar en su lugar hasta la consulta quirúrgica.
Arritmia ventricular	Asegúrese de que el monitor cardíaco esté visible y audible para identificar la ectopia de forma temprana.No avance la guía más allá de 15–20 cm .	Retire la guía hasta que el ritmo vuelva a la línea base.En la mayoría de los casos, el procedimiento puede continuar.Arritmias persistentes : retirar la guía y comenzar con ACLS según sea necesario.
Catéter distal en la aurícula	No exceda la profundidad recomendada/calculada para la inserción del catéter. Obtenga una radiografía de tórax para verificar la ubicación final del catéter.	Retire el catéter una distancia apropiada utilizando una técnica estéril y vuelva a asegurarlo.Verifique la nueva posición con CXR .
Resistencia al avance del alambre guía ^[2]^[15]	Utilice ultrasonido para la colocación de la línea.	No utilice la fuerza para vencer la resistencia.Gire la guía y/o la aguja.Disminuir el ángulo de entrada de la aguja.Si no es posible pasar la guía, retire la guía y la aguja como una sola unidad.
Embolia por alambre guía	Sujete la guía con la mano no dominante en todo momento durante los intercambios de catéter e introductor requeridos por la técnica de Seldinger.Evite retirar la guía a través del TWN	Consulte radiología intervencionista para recuperación.

El extremo distal del catéter debe estar craneal a la bifurcación traqueal en la radiografía de tórax .

Complicaciones

Complicaciones de los catéteres permanentes
- Infección, p. ej., CLABSI
- Trombosis
Complicaciones de la inserción de un CVC
- Arritmia
- Lesión arterial
- Embolia aérea venosa
- Neumotórax
- Hemotórax
- Embolia por alambre guía
- Colocación incorrecta del catéter

Siempre que sea posible, inserte las CVL bajo guía ecográfica para reducir el tiempo y el riesgo del procedimiento.

Obtenga una radiografía de tórax después de la colocación de un catéter venoso central para confirmar la posición correcta del catéter e identificar complicaciones mecánicas (por ejemplo, neumotórax ).