Desde que el concepto del síndrome metabólico (MetS) fue formalizado por primera vez por el profesor Reaven en 1988, la resistencia a la insulina fue identificada como el factor común que impulsaba el riesgo cardiovascular (CV) asociado. Diez años después, la Organización Mundial de la Salud intentó proporcionar una definición integral para identificar y tratar a estos individuos de alto riesgo. Algunos argumentaron que un simple choque de facciones impulsaría la evolución de esta definición, oscilando entre la promoción o dilución del papel de la resistencia a la insulina. Sin embargo, tal debate llevó a una revisión crítica del paradigma del MetS y allanó el camino para el conocimiento actual sobre el riesgo cardiometabólico. No obstante, algunas deficiencias aún socavan el consenso efectivo en torno a esta definición, de modo que incluso Reaven llegó a preguntarse si el diagnóstico del MetS es realmente necesario.
1. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares no incluyen el MetS. Las tablas de riesgo ESC SCORE no consideran el MetS en la estimación del riesgo CV, y las últimas guías publicadas no incluyen el índice de masa corporal (IMC) ni la circunferencia de cintura como modificadores del riesgo cardiovascular. La AHA reconoce que las ecuaciones de cohortes combinadas pueden subestimar el riesgo CV en el MetS, considerándolo un factor de riesgo que mejora el riesgo, y se compromete a revisar la estimación del riesgo CV a 10 años en pacientes con MetS en riesgo límite o intermedio. Sin embargo, aunque el MetS como un todo debe considerarse clínicamente relevante, el tratamiento de cualquier factor de riesgo sigue recomendándose de acuerdo con las guías clínicas.
2. El desajuste entre MetS y obesidad: Durante la primera década del siglo XX, la conciencia sobre la carga del exceso de peso/obesidad creció significativamente, pero lejos del concepto del MetS. Nació el concepto de «paradoja de la obesidad», manteniendo a los científicos cautivos durante una década adicional.
3. La justificación detrás de la definición de MetS no está clara: La previsión en la definición de consenso del MetS fue identificar la circunferencia de cintura alta, en lugar del IMC, como un índice de adiposidad y criterio esencial para la definición del MetS. Sin embargo, actualmente se cuestiona el papel de otros determinantes del MetS e incluso el concepto de síndrome podría cuestionarse por sí mismo.
El tejido adiposo enfermo, también denominado «adiposopatía», puede ahora considerarse el paradigma del riesgo cardiometabólico global. El sine qua non de la adiposopatía es la deposición de grasa visceral asociada con disfunción inflamatoria/disregulación de adipocinas y deposición ectópica de grasa. Este cambio de paradigma puede permitir avances relevantes y merece ser discutido profundamente. En primer lugar, el enfoque en el tejido adiposo visceral puede proporcionar una clave para comprender la paradoja de la obesidad, destacando los límites inherentes al uso del IMC en la práctica clínica. En segundo lugar, el papel emergente de la inflamación—cuya consecutio con la disfunción del tejido adiposo visceral aún no se ha aclarado—parece seguir lo observado a principios de la década de 2000, cuando el cambio de la placa vulnerable al paciente vulnerable ocurrió. Además, lejos de ser una entidad única, la obesidad abarca un grupo heterogéneo de fenotipos: obesidades clásicas, metabólicamente saludables, de peso normal y osteosarcopénicas. Considerar la disfunción inflamatoria como el mecanismo subyacente de estos diferentes fenotipos es una hipótesis intrigante, una posible «teoría de todo», que merece más investigaciones. Finalmente, investigar la deposición de grasa ectópica permite apreciar el potencial patogénico completo del tejido adiposo disfuncional, brindando una perspectiva integrada y reconociendo la importancia de la interacción entre el tejido adiposo y otros sistemas corporales.
La pandemia mundial de obesidad exige intervenciones urgentes a varios niveles. El fracaso del IMC subraya la necesidad de implementar índices antropométricos de obesidad central. Con la contribución de la inteligencia artificial, los avances en la imagen de la grasa corporal contribuirán en gran medida a validar el concepto de adiposopatía, y algunos de estos podrían aplicarse pronto en la práctica clínica (por ejemplo, la absorciometría dual de rayos X y la resonancia magnética rápida). El establecimiento de un grupo de trabajo sobre obesidad visceral debería convertirse en una prioridad para las sociedades de cardiología. Hasta la fecha, la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y la Cátedra Internacional de Riesgo Cardiometabólico son las únicas que han producido una declaración de consenso que reclama la evaluación de la circunferencia de cintura como un signo vital en la práctica clínica. La AHA ya ha publicado una declaración científica sobre la obesidad y la enfermedad cardiovascular, pero incluir la evaluación de la adiposidad visceral en la próxima actualización de las guías parece ahora obligatorio. Junto con las consideraciones fisiopatológicas y diagnósticas, hay muchas implicaciones terapéuticas que van desde las modificaciones del estilo de vida, la farmacoterapia y hasta las intervenciones quirúrgicas. En lo que respecta a estas últimas, los resultados son tan impresionantes que este enfoque se conoce cada vez más como cirugía metabólica en lugar de bariátrica.
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