Manejo del dolor – Cuidados paliativos

El dolor es una sensación desagradable que evolucionó como una respuesta adaptativa para alertar a un individuo sobre un daño tisular real o potencial. Aunque la utilidad de la nocicepción (sensación de dolor) es evitar lesiones, el dolor también puede ser un proceso desadaptativo (por ejemplo, el dolor neuropático y los síndromes de dolor crónico).

El dolor también incluye una experiencia emocional y psicológica más allá de la sensación física en sí. Los pacientes con una carga significativa de dolor con frecuencia sufren social y espiritualmente. El dolor no controlado a menudo afecta las capacidades funcionales, así como las interacciones sociales. Entre los pacientes con cáncer, la prevalencia del dolor relacionado con el cáncer puede ser tan alta como el 50% y puede superar el 60% entre los pacientes con enfermedad avanzada o metastásica.

La evaluación y el tratamiento del dolor es un tema amplio. En la medicina paliativa, el tratamiento del dolor suele incluir el dolor relacionado con el cáncer. El tratamiento de otros síndromes de dolor y enfermedades relacionadas con el dolor se aborda en otras guías (consulte dolor crónico no relacionado con el cáncer , migraña , dolor lumbar ). Aunque los médicos paliativos tratan a pacientes con estos otros síndromes de dolor, a menudo lo hacen en colaboración con otros subespecialistas médicos. El enfoque principal de esta sección es el dolor relacionado con el cáncer:

Tipos de dolor

El dolor suele dividirse en las amplias categorías de dolor nociceptivo y neuropático, según la fisiopatología subyacente. Los pacientes suelen presentar una combinación de dolor nociceptivo y neuropático.

El dolor nociceptivo es la respuesta del cuerpo a una lesión tisular a través del sistema nervioso somatosensorial.

• El dolor nociceptivo somático es el resultado de una lesión en los huesos, las articulaciones o los músculos. Suele localizarse fácilmente y describirse como dolorido, punzante, palpitante o como una sensación de presión.
• El dolor nociceptivo visceral es causado por daño a órganos internos que están inervados por fibras sensoriales viscerales. Es menos frecuente que se localice fácilmente y puede transmitir dolor a otras partes del cuerpo cuando afecta vías neuronales compartidas con fibras somáticas.
  • El dolor visceral puede surgir de la dilatación de la luz del intestino hueco, lo que provoca calambres o dolor punzante, o puede ser doloroso o punzante cuando es causado por el estiramiento de las cápsulas de los órganos abdominales o la irritación del pericardio o la pleura.
• El dolor inflamatorio se clasifica como un subtipo de dolor nociceptivo que se caracteriza por una inflamación periférica. Según los tejidos afectados, el dolor inflamatorio puede ser somático o visceral.

El dolor neuropático es causado por un procesamiento y una señalización sensoriales anormales y puede surgir de un mal funcionamiento somatosensorial periférico o central. El dolor neuropático es común en pacientes con cáncer, causado por una enfermedad primaria (p. ej., invasión tumoral de los nervios periféricos principales) o un efecto adverso del tratamiento (p. ej., neuropatía inducida por quimioterapia o radiación).

• El dolor neuropático se describe comúnmente como ardiente, eléctrico o pruriginoso, pero también puede manifestarse como una sensación dolorosa o punzante.
• La alodinia (dolor causado por un estímulo que normalmente no causa dolor) y la hiperalgesia (mayor sensibilidad al dolor ante un estímulo doloroso) pueden estar asociadas con el dolor neuropático.

Síndromes de dolor por cáncer

Síndromes de dolor agudo por cáncer: las neoplasias malignas se asocian con frecuencia a una constelación de síntomas que pueden reconocerse como un síndrome de dolor por cáncer. Algunos ejemplos de síndromes de dolor agudo por cáncer incluyen:

• Dolor relacionado con intervenciones de procedimiento con fines diagnósticos (p. ej., biopsia) o terapéuticos (p. ej., inserción de catéter permanente).
• Relacionado con el tumor, como se observa en fracturas patológicas, obstrucción intestinal maligna o hemorragia tumoral espontánea.
• Relacionados con el tratamiento, como la mucositis inducida por quimioterapia o la eritrodisestesia palmoplantar (“síndrome mano-pie”)
• Dolor referido, que se siente en un lugar alejado del sitio de origen (como un proceso en el abdomen que causa dolor de hombro o espalda).

Los síndromes de dolor por cáncer relacionados con la enfermedad se deben a la acción directa de un tumor invasor sobre el tejido y los nervios circundantes y pueden clasificarse además como síndromes neuropáticos, nociceptivos somáticos o nociceptivos viscerales. Algunos ejemplos incluyen:

• Dolor neuropático por compresión tumoral que se presenta como neuralgias de los nervios craneales, plexopatías braquiales o cervicales o mononeuropatías periféricas.
• Dolor nociceptivo somático debido a la invasión tumoral del hueso, la invasión tumoral de los tejidos blandos o síndromes paraneoplásicos como la osteoartropatía hipertrófica.
• Dolor nociceptivo visceral debido a la invasión tumoral de órganos viscerales, como distensión capsular hepática, carcinomatosis peritoneal o dolor perineal maligno.

Los síndromes de dolor oncológico relacionados con el tratamiento son el resultado de la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía. Algunos ejemplos incluyen:

• Neuropatía periférica inducida por quimioterapia o fracturas debidas a osteomalacia inducida por esteroides
• plexopatía, mielopatía, proctitis o enteritis inducidas por radiación
• Síndrome de dolor posmastectomía o dolor del miembro fantasma después de la amputación

Evaluación

Una evaluación integral del dolor incluye una evaluación de la experiencia física, psicológica/emocional, social y espiritual del dolor. Existen varias herramientas de evaluación formal validadas para evaluar los aspectos multidimensionales del dolor, incluido el Inventario breve del dolor , el Cuestionario del dolor de McGill y la Tarjeta de evaluación del dolor del Memorial . Siempre que sea posible, identificar la etiología subyacente del dolor puede ser importante para el pronóstico y el tratamiento.

La evaluación inicial del dolor debe incluir lo siguiente:

• intensidad o severidad
• calidad o carácter
• Ubicación y radiación
• temporalidad (inicio, duración y constante versus intermitente)
• Factores desencadenantes y de alivio, incluida la respuesta a tratamientos previos
• síntomas asociados
• Impacto en el nivel de funcionamiento, las interacciones sociales y la calidad de vida

Manejo farmacológico

El objetivo general del tratamiento del dolor en la medicina paliativa es maximizar la calidad de vida y el nivel de funcionamiento. Además de tratar el dolor con analgésicos, el tratamiento puede incluir:

• Identificar procesos reversibles con pruebas diagnósticas pertinentes (incluidas imágenes) que se definan dentro de los objetivos de atención del paciente.
• Dirigir las terapias hacia procesos reversibles, incluidos procedimientos invasivos cuando esté indicado
• Cuando un proceso patológico subyacente no es reversible, modalidades de tratamiento que se dirigirán de manera más eficaz al proceso subyacente (por ejemplo, radioterapia para metástasis óseas dolorosas o quimioterapia sistémica para reducir la carga tumoral)

Analgésicos no opioides

La medicina paliativa utiliza varios analgésicos no opioides como tratamiento de primera línea o adyuvante del dolor. A veces, un analgésico no opioide es suficiente para el tratamiento del dolor o resulta beneficioso como analgésico adyuvante. Estos agentes varían según la clase, el mecanismo de acción, las indicaciones y las contraindicaciones, que se resumen en la siguiente tabla.

Notas adicionales:

• La dosis diaria máxima de acetaminofeno se reduce a una dosis diaria máxima de 3000 mg para adultos mayores de 65 años, y los pacientes con cirrosis pueden tomar hasta una dosis diaria de 2000 mg.
• El celecoxib es un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) que es un inhibidor selectivo de la COX-2, lo que en teoría reduce el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica y sangrado; sin embargo, el celecoxib tiene las mismas contraindicaciones en la enfermedad renal y cardiovascular que otros AINE.
• El gel de diclofenaco es un AINE tópico que puede proporcionar una concentración tisular local de AINE con una absorción sistémica mínima y puede usarse para el dolor musculoesquelético leve a moderado.
• Aunque tanto la gabapentina como la pregabalina son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático, cada vez hay más informes que sugieren un uso aberrante , especialmente a medida que aumenta la prescripción fuera de etiqueta.
• Otros analgésicos no opioides, como la ketamina, antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), se utilizan a veces para el dolor refractario, pero requieren un control clínico estrecho por parte de un especialista en cuidados paliativos o en dolor.

Opiáceos

Los opioides se utilizan comúnmente en pacientes con cáncer cuando los analgésicos no opioides no brindan un alivio adecuado del dolor o cuando el uso de analgésicos no opioides está contraindicado. Los objetivos de los analgésicos opioides son maximizar la analgesia y mejorar el nivel de funcionamiento y la calidad de vida del paciente, al tiempo que se minimizan los efectos adversos.

Los opioides ejercen efectos analgésicos al unirse a los receptores opioides en los sistemas nerviosos periférico y central. El receptor opioide mu y sus agonistas han sido los más comúnmente implicados en los efectos analgésicos de los opioides, y los antagonistas del receptor opioide mu (p. ej., naloxona) previenen o revierten estos efectos analgésicos.

Principios rectores de la prescripción de opioides para el dolor relacionado con el cáncer

• Cuando sea posible y no esté contraindicado, elija agentes orales debido a la conveniencia y la relación costo-beneficio. • Al iniciar los opioides, comience con una dosis baja de un agente de acción corta. • Si bien los estudios de comparación directa generalmente no han demostrado diferencias significativas en la eficacia entre los agentes opioides, la medicación adecuada y la dosis inicial deben tener en cuenta la edad del paciente, la función hepática y renal y las experiencias previas con opioides. • Evite los productos combinados si es posible (como tabletas de hidrocodona-acetaminofén) para permitir una titulación más fácil y evitar la toxicidad del acetaminofén. • El dolor oncológico severo o crónico debe manejarse con opioides programados, a menudo usando formulaciones de acción prolongada o de liberación prolongada con opioides de liberación inmediata según sea necesario para el dolor irruptivo o incidente (a menudo el 10%–20% del requerimiento diario total de opioide de liberación prolongada). • La mayoría de los opioides (excepto la metadona y el fentanilo transdérmico) pueden aumentarse de manera segura en un 50%–100% después de 24 horas si el dolor no se controla adecuadamente. Las indicaciones de que el dolor no está adecuadamente controlado incluyen el uso de más de tres o cuatro dosis de emergencia en 24 horas. • Los opioides tienen el potencial de causar un uso aberrante y adicción incluso en pacientes con cáncer, y el uso a largo plazo puede resultar en tolerancia, dependencia e hiperalgesia.

Agentes opioides de uso común

Opioide	Dosificación inicial	Inicio (minutos)	Efecto máximo (horas)	Duración (hrs)	Formulaciones de uso común	Comentarios
Morfina	7,5 o 15 mg VO cada 4 horas	15–20	0,5–1	3–5	Liberación inmediata: comprimidos de 15, 30 mg; Liberación prolongada: comprimidos de 15, 30, 60 mg	Evitar en caso de enfermedad renal (metabolito activo depurado por vía renal)
Oxicodona	5 mg por vía oral cada 4 a 6 horas	15–20	1	3–5	Liberación inmediata: comprimidos de 5, 10, 15, 20, 30 mg; Liberación prolongada: comprimidos de 10, 15, 20, 30, 40 mg	Segunda línea en enfermedad renal (después de la hidromorfona)
Hidromorfona	2 mg por vía oral cada 4–6 horas	15–20	0,5–1	3–5	Comprimidos de 2, 4 y 8 mg	Más seguro en enfermedades renales y hepáticas.
Hidrocodona	5–10 mg VO cada 4–6 horas	15–20	0,5–1	3–5	Comprimidos de 5, 7,5 y 10 mg	Se observa con mayor frecuencia en píldoras combinadas con acetaminofén.
Morfina	2–4 mg IV/SQ cada 3–4 horas	2–5	0,25–0,5	3–5		Evitar en caso de enfermedad renal (metabolito activo depurado por vía renal)
Hidromorfona	0,2–0,4 mg IV/SQ cada 3–4 horas	2–5	0,25–0,5	3–5		Más seguro en enfermedades renales y hepáticas.

Abreviaturas: PO, por boca; IV, intravenoso; SQ, subcutáneo

(Referencia: Tabla de opioides en cuidados agudos . Dolor y sedación para procedimientos en cuidados agudos 2016).

Opiáceos menos utilizados para el tratamiento del dolor en medicina paliativa:

• El fentanilo es un opioide lipofílico muy potente que se presenta en forma de parche transdérmico que se administra cada 2 o 3 días (la formulación transmucosa aún no se utiliza ampliamente). El fentanilo también se encuentra disponible como analgésico intravenoso. Es el agente más seguro para su uso en pacientes con enfermedad renal y hepática combinadas.
  • El parche transdérmico de fentanilo debe utilizarse con precaución en pacientes que corren el riesgo de sufrir una temperatura corporal elevada (por ejemplo, fiebre, uso de manta térmica), ya que las altas temperaturas pueden provocar vasodilatación cutánea y una absorción más rápida del fentanilo, lo que aumenta el riesgo de depresión respiratoria. Los parches también contienen metal y deben retirarse antes de someterse a una resonancia magnética.
• La metadona es única entre los agonistas opioides mu porque tiene una larga duración de analgesia y actúa como un antagonista parcial del N-metil-D-aspartato (NMDA). Aunque puede utilizarse como analgésico opioide tradicional, la metadona también es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático. Es segura en pacientes con enfermedad renal porque no tiene metabolitos activos y se elimina por las heces. Sin embargo, las siguientes características de la metadona complican su uso por parte de médicos inexpertos:
  • Debe titularse cuidadosamente debido a su vida media bifásica variable.
  • Puede prolongar el intervalo QT corregido (QTc), especialmente cuando se utiliza junto con otros agentes prolongadores del QTc.
  • Se metaboliza por la enzima citocromo P-450 CYP3A4, y los niveles pueden verse influenciados por inhibidores e inductores de CYP3A4.
• La buprenorfina es un opioide único con actividad agonista-antagonista mixta (un agonista parcial de los receptores mu/delta y un antagonista completo de los receptores kappa). Como resultado, la buprenorfina se asocia con un menor riesgo de supresión respiratoria significativa. También es segura en pacientes con enfermedad renal porque sufre metabolismo hepático. Históricamente, los proveedores exigían una exención para recetar buprenorfina, pero esto ya no es necesario. Varias formulaciones de buprenorfina, incluidas las transdérmicas y bucales, están aprobadas por la FDA para el tratamiento del dolor crónico.
• El tramadol y el tapentadol son agonistas de los receptores opioides mu y también inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina en el sistema nervioso central. Ambos agentes tienen evidencia relativamente limitada de eficacia en el tratamiento del dolor oncológico, presentan problemas de seguridad con las interacciones farmacológicas y el tramadol se ha asociado con el síndrome serotoninérgico y convulsiones .

Rotación de opioides: los pacientes que toman opioides pueden necesitar cambiar de un opioide a otro. Las indicaciones comunes para la rotación de opioides incluyen:

• Disfunción hepática o renal (aguda o crónica)
• efectos adversos intolerables o toxicidad
• agente disponible solo por una vía (por ejemplo, la oxicodona solo es oral)
• Dolor mal controlado a pesar del aumento de dosis
• hiperalgesia o toxicidad
• Cobertura de seguro

Para cambiar de un opioide a otro es necesario realizar una conversión precisa entre agentes mediante el uso de calculadoras en línea o una tabla de equianalgésicos opioides. La siguiente tabla de equianalgésicos opioides muestra las dosis equivalentes de morfina de los opioides de uso común.

• Por ejemplo, 30 mg de morfina oral equivalen aproximadamente a 20 mg de oxicodona y 1,5 mg de hidromorfona intravenosa.
• Al rotar opioides, es importante reducir la dosis entre un 25% y un 50% para tener en cuenta la tolerancia cruzada incompleta, porque la respuesta del paciente varía a los diferentes opioides.
• La rotación hacia el fentanilo transdérmico o la metadona es considerablemente más complicada que las rotaciones de opioides estándar y requiere un especialista en cuidados paliativos o en dolor para una dosificación segura y efectiva.

Tabla de analgésicos equianalgésicos opioides

Opioide	Oral (mg)	Intravenosa (mg)
Morfina	30	10
Oxicodona	20	n / A
Hidromorfona	7.5	1.5
Hidrocodona	30	n / A
Fentanilo	n / A	0,1 (100 mcg)

(Referencia: Opioides, adyuvantes y opciones intervencionistas para el tratamiento del dolor de las metástasis sintomáticas . Ann Palliat Med 2014).

Efectos adversos: Los opioides están asociados con una variedad de efectos adversos. Algunos efectos adversos aparecen con el inicio del tratamiento con opioides y mejoran con el uso continuo. Otros requieren un seguimiento y un control a largo plazo.

Efectos adversos de los opioides

Efecto secundario	Gestión	Notas
Náuseas	Antieméticos (evitar el ondansetrón, que empeora el estreñimiento)	Es común al iniciar el tratamiento con opioides, pero suele mejorar en unos pocos días.
Prurito	Nalbufina; considere rotar los opioides	Mediada por el receptor mu; los antihistamínicos no son útiles
Constipación	Profilaxis con régimen intestinal permanente (polietilenglicol y sen); considerar antagonistas de acción periférica (p. ej., metilnaltrexona, naloxona oral) si el régimen intestinal agresivo no es eficaz	No se produce tolerancia fisiológica a los efectos del estreñimiento.
Somnolencia, nubosidad mental	Reducción de dosis o rotación a un agente diferente	A menudo mejora en varios días o semanas.
Retención urinaria	Cateterismo vesical; reducción de otros agentes; considerar antagonistas alfa-1
Mioclono	Reducción de dosis o rotación de opioides; adición cautelosa de benzodiazepinas (monitorear el estado respiratorio)	Puede ser un signo de neurotoxicidad; puede preceder a la actividad convulsiva.
Depresión respiratoria	Mantener las dosis siguientes; administrar pequeñas dosis de naloxona si la obnubilación es grave o progresiva	Más común con aumento rápido de la dosis; también se observa en la acumulación de metabolitos activos
Hiperalgesia	Reducción de dosis o rotación de opioides	Aumento paradójico del dolor a medida que se incrementan las dosis de opioides

(Referencia: Opioides, adyuvantes y opciones intervencionistas para el tratamiento del dolor de las metástasis sintomáticas. Ann Palliat Med 2014.)

Tratamiento no farmacológico y terapias complementarias/alternativas

Debido a que el dolor es un síntoma complejo que puede tener componentes sociales, emocionales y espirituales, los pacientes pueden beneficiarse de tratamientos centrados en sus aspectos no físicos.

• Las intervenciones psicológicas y conductuales, como el entrenamiento de habilidades de afrontamiento y la terapia cognitiva conductual, pueden ayudar a controlar la depresión, la ansiedad y la desmoralización que pueden acompañar al dolor relacionado con el cáncer.
• La fisioterapia y las terapias de rehabilitación también pueden mejorar el dolor relacionado con el cáncer al abordar la fatiga y el desacondicionamiento asociados.
• Las terapias complementarias y alternativas para el control del dolor incluyen la acupuntura, la meditación, el yoga, la musicoterapia y la terapia artística, el masaje, la quiropráctica, la imaginería guiada y la biorretroalimentación. Estas modalidades las utilizan los pacientes con dolor crónico relacionado con el cáncer y con dolor no relacionado con el cáncer. Algunos pacientes individuales pueden obtener beneficios de estas terapias; sin embargo, faltan datos que las respalden.