Toracocentesis

La toracocentesis es un procedimiento que extrae líquido pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se utiliza para aliviar síntomas (p. ej., disnea ) o para obtener líquido pleural para su análisis con el fin de ayudar a determinar la causa subyacente (p. ej., infección, neoplasia maligna ). Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía e infección en el lugar del procedimiento. Es importante determinar el mejor sitio de punción mediante guía ecográfica y asegurarse de que todo el equipo necesario esté a la cabecera del paciente antes de realizar el procedimiento. Las complicaciones incluyen edema pulmonar por reexpansión y neumotórax .

Definición(es)

Toracocentesis diagnóstica : toma de muestra de un derrame pleural para análisis del líquido pleural e identificación de la etiología
Toracocentesis terapéutica : extracción de líquido pleural para aliviar los síntomas (p. ej., disnea ) y tratar la insuficiencia respiratoria

Indicaciones

Toracocentesis diagnóstica
- Nuevo derrame unilateral de etiología incierta
- Derrames bilaterales con hallazgos atípicos (p. ej., dolor torácico pleurítico , fiebre , derrames de distintos tamaños)
- Indicaciones para un análisis detallado del líquido pleural que impactan en el manejo (por ejemplo, citología , cultivo y sensibilidad )
- Derrame paraneumónico > 5 cm
Toracocentesis terapéutica
- Derrames pleurales grandes y sintomáticos en pacientes seleccionados
- Derrames pleurales que causan insuficiencia respiratoria y/o shock obstructivo
- Derrame paraneumónico complicado

Los pacientes con afecciones que se sabe que causan derrames pleurales simétricos bilaterales (p. ej., insuficiencia cardíaca , cirrosis , enfermedad renal en etapa terminal ) generalmente no requieren una toracocentesis diagnóstica confirmatoria .

Contraindicaciones

Absoluto : Ninguno

Relativo
- Coagulopatía
- Infección (p. ej., celulitis , herpes zóster ) en el sitio de punción
- Adherencias

El drenaje del líquido pleural con inserción de un tubo torácico , cirugía o implantación de un catéter pleural permanente es preferible para ciertos pacientes y etiologías subyacentes (ver “ Tratamiento del derrame pleural ” para obtener más detalles).

Consideraciones técnicas

Derrames pleurales de baja viscosidad : los tubos de toracostomía de pequeño calibre (p. ej., 8-14 Fr ) suelen ser apropiados.
Derrames pleurales de alta viscosidad o complicados (p. ej., empiema pleural , hemotórax , neumotórax asociado): generalmente se requieren tubos de toracostomía de mayor calibre (p. ej., 20–36 Fr ) (ver “ Colocación del tubo torácico ”).

Puntos de referencia y posicionamiento

Coloque al paciente en posición sentada con los brazos apoyados sobre la mesilla de noche.
Determinar el sitio de punción mediante ecografía y marcar la piel .
- 1–2 espacios intercostales debajo del margen superior del derrame
- Línea medioescapular o axilar posterior

Preparación

Obtener el consentimiento informado .
Iniciar monitorización cardíaca continua y oximetría de pulso .
Realizar la preparación de la piel y mantener un campo estéril .
Proporcionar analgésicos parenterales según sea necesario.

Lista de verificación del equipo

Equipo de toracocentesis

Equipo estéril: (a) anestesia local, (b) guantes, (c) jeringa de 60 ml y aguja (p. ej., aguja de 2 pulgadas de calibre 22) para toracocentesis diagnóstica, (d) jeringa y aguja para anestesia local, (e) campos quirúrgicos, (f) conjunto sobre la aguja (p. ej., aguja de calibre 18 con catéter 8 Fr precargado) y jeringa de 10 ml para toracocentesis terapéutica, (g) gasa impregnada con petróleo, (h) gasa dividida

Técnica/pasos

Punción del espacio intrapleural

Administrar anestesia local en un solo punto a lo largo del recorrido previsto de la aguja.
Reúna la aguja y la jeringa adecuadas para el procedimiento.
Insertar la aguja en el sitio de punción anestesiado bajo guía ecográfica .
Mantenga la presión negativa en la jeringa y avance hasta que regrese el líquido.
Una vez confirmada la posición, continúe con los pasos de toracocentesis diagnóstica o los pasos de toracocentesis terapéutica según se indique.
Una vez finalizada la extracción del líquido, retire la aguja mientras el paciente exhala y aplique un vendaje oclusivo .

1. El sitio de punción se determina mediante ecografía.
2. Se marca y prepara la piel y se colocan campos estériles.
3. Se infiltra anestesia local en el sitio de punción y sobre el borde superior de la costilla a lo largo del trayecto previsto de la aguja.
4a. Toracocentesis diagnóstica: se inserta la aguja en el sitio de punción mientras se aplica presión negativa a la jeringa. Se avanza la aguja hasta que regresa el líquido pleural y se obtiene una muestra diagnóstica.
4b. Toracocentesis terapéutica: (I) se inserta el conjunto sobre la aguja en el sitio de punción mientras se aplica presión negativa a la jeringa. (II) Después de aspirar el líquido, se avanza el catéter y se retira la aguja. (III) se conecta una llave de paso de tres vías a un tubo de alta presión y una bolsa de drenaje al catéter para permitir que drene el líquido pleural.

Pasos de la toracocentesis diagnóstica

Conecte la aguja de toracocentesis a una jeringa de 60 ml .
Siga los pasos para puncionar el espacio intrapleural .
Una vez confirmada la posición correcta de la aguja, recolecte 50 ml de líquido pleural .

Pasos de la toracocentesis terapéutica

Conecte el conjunto sobre la aguja a una jeringa de 10 ml .
Siga los pasos para puncionar el espacio intrapleural .
Una vez que se confirme la posición correcta de la aguja, avance el catéter sobre la aguja hacia el espacio pleural .
Retire la aguja y coloque una llave de paso de tres vías en el conector del catéter.
Conecte el tubo de alta presión a la llave de paso de tres vías .
Conecte el tubo a una bolsa de drenaje o a un recipiente evacuado.
Permitir el drenaje de un máximo de 1500 ml de líquido pleural .
Detenga el drenaje si el paciente presenta tos , malestar en el pecho o hipoxia .