1️⃣ Manejo de Lípidos y Uso de Estatinas
La dislipidemia es altamente prevalente en pacientes con CKD y juega un papel clave en la aceleración de la aterosclerosis. En estos pacientes, se ha observado un patrón lipídico caracterizado por niveles elevados de triglicéridos, reducción del colesterol HDL y partículas LDL más pequeñas y densas, lo que contribuye a un mayor riesgo cardiovascular.
🔹 Recomendaciones:
✅ Se recomienda estatinas o estatinas con ezetimibe en pacientes ≥50 años con CKD G3-G5 (eGFR <60 ml/min/1.73m²), excepto en diálisis.
✅ En adultos de 18 a 49 años, se recomienda estatinas si presentan diabetes, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular previo o riesgo cardiovascular ≥10% a 10 años.
✅ En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, se pueden considerar inhibidores de PCSK9 (evolocumab o alirocumab) si no se alcanzan los objetivos con estatinas y ezetimibe.
🔹 Consideraciones:
✔️ No se recomienda iniciar estatinas en pacientes en diálisis, ya que los estudios (como 4D y AURORA) no mostraron beneficios significativos. Sin embargo, se pueden continuar si el paciente ya estaba en tratamiento antes de ingresar a diálisis.
✔️ Se debe evitar el uso de fibratos en CKD avanzada debido al riesgo de acumulación y rabdomiólisis.
✔️ Objetivo de colesterol LDL <70 mg/dL en pacientes de alto riesgo para reducir eventos cardiovasculares.
2️⃣ Uso de Antiplaquetarios
Los pacientes con CKD tienen un estado de hipercoagulabilidad y disfunción plaquetaria, lo que los predispone a eventos trombóticos, pero también presentan un mayor riesgo de sangrado debido a disfunción del endotelio vascular y alteraciones en la coagulación.
🔹 Recomendaciones:
✅ Se recomienda aspirina a dosis bajas (75-100 mg/día) en pacientes con CKD y antecedente de enfermedad cardiovascular (prevención secundaria).
✅ En pacientes con intolerancia a aspirina, se puede utilizar un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel).
✅ No se recomienda el uso rutinario de antiplaquetarios en prevención primaria debido al riesgo de sangrado sin beneficio claro.
🔹 Consideraciones:
✔️ En pacientes con síndrome coronario agudo o postangioplastia, se recomienda doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina + inhibidor de P2Y12 durante 6-12 meses.
✔️ En pacientes con alto riesgo hemorrágico, se debe individualizar la duración del tratamiento y considerar suspender la aspirina tras los primeros meses de DAPT.
✔️ En CKD avanzada, el balance entre beneficio trombótico y riesgo de sangrado debe ser cuidadosamente evaluado.
3️⃣ Control de la Presión Arterial
La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de progresión de CKD y un factor clave en el desarrollo de insuficiencia cardíaca, infarto y accidente cerebrovascular.
🔹 Recomendaciones:
✅ Se recomienda un objetivo de presión arterial <120 mmHg cuando sea tolerado, utilizando mediciones estandarizadas.
✅ En pacientes con albuminuria (ACR ≥30 mg/g), el tratamiento de primera línea debe ser un IECA o ARA-II, debido a su efecto renoprotector y cardioprotector.
✅ Si la presión arterial no está bien controlada, se pueden añadir:
- Bloqueadores de canales de calcio (amlodipino, nifedipino).
- Diuréticos tiazídicos (indapamida, hidroclorotiazida) en CKD leve-moderada.
- Diuréticos de asa (furosemida) en CKD avanzada o con retención de líquidos.
✅ En pacientes con hipertensión resistente, se pueden considerar antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRA).
🔹 Consideraciones:
✔️ Se debe evitar la hipotensión excesiva, especialmente en adultos mayores o pacientes con riesgo de caídas.
✔️ Monitorizar la función renal y el potasio al iniciar o ajustar el tratamiento con IECA o ARA-II.
✔️ En CKD avanzada, los diuréticos de asa pueden ser necesarios para el control de la hipervolemia e hipertensión resistente.
4️⃣ Manejo de la Enfermedad Coronaria Estable
Los pacientes con CKD presentan una alta carga de enfermedad aterosclerótica, pero el manejo debe balancear el beneficio con los riesgos asociados a procedimientos invasivos.
🔹 Recomendaciones:
✅ En pacientes con isquemia miocárdica estable, se recomienda un manejo inicial conservador con terapia médica intensiva en lugar de una estrategia invasiva temprana.
✅ La revascularización coronaria debe considerarse en pacientes con síntomas incontrolables, disfunción ventricular izquierda o enfermedad severa de la arteria principal izquierda.
🔹 Consideraciones:
✔️ Se debe evaluar el riesgo de nefropatía por contraste antes de realizar estudios angiográficos.
✔️ Optimizar el tratamiento con betabloqueadores, estatinas, IECA/ARA-II y antiplaquetarios antes de considerar una intervención.
5️⃣ Fibrilación Auricular y Anticoagulación
La fibrilación auricular (FA) es común en CKD y aumenta el riesgo de tromboembolismo, pero la anticoagulación debe balancearse con el riesgo de sangrado.
🔹 Recomendaciones:
✅ Se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos (NOACs) en pacientes con CKD G1-G4, con ajuste de dosis según la función renal.
✅ En CKD avanzada (eGFR <15 ml/min/1.73m²), la decisión de anticoagulación debe ser individualizada.
✅ Se debe evitar warfarina en CKD avanzada, debido al mayor riesgo de calcificación vascular y enfermedad ósea.
🔹 Consideraciones:
✔️ En pacientes con eGFR <15 ml/min/1.73m², el uso de NOACs no está bien establecido.
✔️ En alto riesgo trombótico y hemorrágico, se pueden considerar estrategias como el cierre de la orejuela auricular izquierda.
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