Trombocitopenia en la Unidad de Cuidados Intensivos: Diagnóstico y Manejo

Trombocitopenia en la Unidad de Cuidados Intensivos: Diagnóstico y Manejo

La trombocitopenia es una alteración hematológica frecuente en pacientes críticos y se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones, incluidas hemorragias y mayor mortalidad. Su correcta identificación y manejo son fundamentales para mejorar los desenlaces clínicos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

¿Qué es la trombocitopenia?

Se define como un recuento de plaquetas menor a 150 × 10⁹/L. Sin embargo, algunos estudios también consideran una disminución relativa del 30-50% respecto al valor basal, incluso si el recuento sigue por encima de este umbral. Las plaquetas desempeñan un papel esencial en la hemostasia y la inmunomodulación, por lo que su reducción puede tener consecuencias significativas.

Causas de trombocitopenia en pacientes críticos

La trombocitopenia en la UCI puede ser causada por múltiples factores, que incluyen:

1. Sepsis y coagulopatía asociada:
   • La infección sistémica puede llevar a disfunción endotelial y activación de la coagulación, promoviendo el consumo de plaquetas y su destrucción.
   • La coagulopatía intravascular diseminada (CID) es una complicación grave en estos pacientes.
2. Fallo medular o infiltración medular:
   • Enfermedades hematológicas como leucemias y síndromes mielodisplásicos pueden causar trombocitopenia secundaria a la insuficiencia medular.
   • Tratamientos como la quimioterapia o el uso de inmunosupresores pueden afectar la producción de plaquetas.
3. Trombocitopenia inducida por fármacos:
   • Algunos antibióticos, heparinas (especialmente en la trombocitopenia inducida por heparina o TIH) y fármacos inmunosupresores pueden contribuir a la disminución de plaquetas.
4. Hipersplenismo:
   • En patologías como insuficiencia hepática o cirrosis, el secuestro de plaquetas en el bazo puede reducir su disponibilidad en la circulación.
5. Pérdida y consumo:
   • Hemorragias masivas y procedimientos invasivos pueden llevar a una disminución rápida de plaquetas por consumo.

Diagnóstico de la trombocitopenia en la UCI

El diagnóstico requiere un enfoque sistemático para determinar la causa subyacente y diferenciar entre trombocitopenia primaria o secundaria. Se deben considerar los siguientes estudios:

• Hemograma completo: Para evaluar el grado de trombocitopenia y descartar pancitopenia.
• Revisión de frotis de sangre periférica: Para identificar anormalidades morfológicas de las plaquetas y otras células.
• Pruebas de coagulación: Incluyen tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y fibrinógeno para evaluar la presencia de CID.
• Marcadores de inflamación y sepsis: Como proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina.
• Pruebas específicas: En casos seleccionados, puede ser necesario evaluar niveles de ADAMTS13 para descartar púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o realizar estudios de médula ósea si se sospecha insuficiencia medular.

Evaluación del riesgo de sangrado

El riesgo de sangrado en pacientes con trombocitopenia no depende solo del recuento plaquetario, sino también de otros factores como:

• Función plaquetaria: Algunos pacientes pueden tener un recuento bajo pero con función plaquetaria conservada.
• Coagulopatía subyacente: CID, insuficiencia hepática o uso de anticoagulantes pueden incrementar el riesgo de hemorragia.
• Presencia de hemorragia previa: Antecedentes de sangrado reciente aumentan la probabilidad de nuevos episodios.
• Procedimientos invasivos: El riesgo varía según el tipo de intervención (ej. una punción lumbar requiere más plaquetas que la colocación de un catéter venoso central).

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) divide el sangrado en cuatro grados, desde hemorragias menores hasta eventos severos o debilitantes.

Manejo de la trombocitopenia en la UCI

El tratamiento depende de la causa subyacente y de la presencia o ausencia de sangrado activo.

1. Corrección de la causa subyacente

• Tratamiento de la sepsis: Administración temprana de antibióticos y soporte hemodinámico.
• Manejo de CID: En casos graves, puede ser necesario el uso de plasma fresco congelado y otros factores de coagulación.
• Retiro de fármacos sospechosos: Suspender medicamentos potencialmente responsables.
• Corrección de deficiencias vitamínicas: En pacientes con déficits de vitamina B12 o ácido fólico.

2. Transfusiones plaquetarias: indicaciones y umbrales

Las transfusiones de plaquetas están indicadas en los siguientes escenarios:

• Profilaxis en pacientes sin sangrado:
  • Recuento <10 × 10⁹/L en pacientes con trombocitopenia hipoproliferativa.
  • Recuento <20 × 10⁹/L si hay factores de riesgo adicionales (fiebre, infección, descenso rápido de plaquetas).
• Antes de procedimientos invasivos:
  • ≥50 × 10⁹/L para cirugía menor o punción lumbar.
  • ≥100 × 10⁹/L para cirugía neuroaxial o procedimientos de alto riesgo.
• En pacientes con hemorragia activa:
  • 30 × 10⁹/L para sangrado menor.
  • 50 × 10⁹/L para hemorragias graves.
  • 100 × 10⁹/L en caso de hemorragia intracraneal.

Cabe destacar que en ciertas condiciones como la TIH, púrpura trombótica trombocitopénica o síndrome urémico hemolítico, las transfusiones de plaquetas pueden ser perjudiciales y están contraindicadas.

3. Agentes estimulantes de la trombopoyesis

En algunos casos, especialmente en pacientes con trombocitopenia secundaria a insuficiencia medular o enfermedad hepática, el uso de agonistas del receptor de trombopoyetina puede ser considerado para estimular la producción plaquetaria.