¿QUÉ NOVEDADES INCLUYE LA GUÍA?
Evaluación de las arterias periféricas y la aorta
Como novedad, se recomienda adoptar un enfoque integral que aborde toda la circulación arterial. Ello comprende una valoración objetiva mediante cuestionarios o pruebas específicas para evaluar la capacidad funcional y los trastornos depresivos.
La guía revisa las diversas modalidades de imagen disponibles para evaluar la aorta torácica y abdominal. Se ofrecen comentarios detallados sobre cómo deben llevarse a cabo las mediciones con diferentes técnicas sin modificar las recomendaciones
Cribado de enfermedades carotídea, arterial periférica y aórtica
No se recomienda el cribado sistemático de la EAP, excepto en pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo (IIa C). También se propone que, a los pacientes con diabetes o con enfermedad renal crónica que tengan un índice tobillo-brazo (ITB) normal en reposo, se les realice una prueba de índice dedo-brazo.
La enfermedad arterial de múltiples vasos (EAMV) se define como la existencia de ateroesclerosis en 2 o más lechos vasculares. Aunque no se propone directamente identificarla, se reconoce que la EAMV añade valor en la reclasificación del riesgo de los pacientes con riesgo intermedio o alto. Ello permite identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos preventivos más intensivos o de estrategias que combinan el tratamiento antiagregante plaquetario y la anticoagulación a dosis bajas (estrategia COMPASS).
En cuanto al cribado de aneurisma aórtico abdominal, se recomienda la ecografía Doppler (ED) (I A) para varones mayores de 65 años que fuman y para familiares de primer grado mayores de 50 años (I C). También se valora la detección oportunista del aneurisma aórtico abdominal en pacientes con EAP estudiados con ED. Es interesante que los cardiólogos también puedan valorar el cribado oportunista de varones mayores de 65 años y mujeres mayores de 75 años cuando se les hace una ecocardiografía, incluso en ausencia de riesgo (IIa B).
Tratamiento médico óptimo
El tratamiento óptimo de la EAPA conlleva un enfoque sinérgico que combina tratamiento farmacológico y modificaciones del estilo de vida. Los cambios clave en el estilo de vida incluyen: a) mantener una dieta mediterránea; b) practicar regularmente actividad física para mejorar la capacidad funcional, y c) dejar de fumar para reducir la progresión de la enfermedad. Instruir al paciente y los programas estructurados de apoyo también son fundamentales en la promoción del autocuidado y la mejora de la adherencia terapéutica, lo que mejora aún más los resultados clínicos.
El tratamiento farmacológico de la EAPA se centra en abordar la fisiopatología subyacente, reducir el riesgo cardiovascular (CV) y enlentecer la progresión de la enfermedad, y se describe a continuación.
Tratamiento antitrombótico
Para los pacientes con EAP asintomática, la evidencia disponible no respalda el tratamiento habitual con antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, se puede valorar el ácido acetilsalicílico (AAS) (75-100mg) para pacientes diabéticos sin contraindicaciones (IIb A). Para pacientes con EAP sintomática, un solo antiagregante plaquetario, ya sea AAS o clopidogrel, continúa siendo el tratamiento a largo plazo preferido (I A). Como novedad, la guía ahora recomienda la combinación de rivaroxabán (2,5mg 2 veces al día) y AAS (100mg 1 vez al día) para pacientes con EAP y alto riesgo isquémico, comorbilidades de alto riesgo (IIa A) o para los sometidos a revascularización de las extremidades inferiores (IIa B) siempre que su riesgo hemorrágico no esté elevado.
Tratamiento antihipertensivo
La presión arterial sistólica debe tratarse para conseguir objetivos de control de 120-129mmHg, aunque pueden requerirse márgenes personalizados en pacientes mayores o frágiles. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) deben considerarse antihipertensivos de primera línea. En muchos casos se requiere el tratamiento combinado con diuréticos, bloqueadores beta y antagonistas del calcio para lograr un control óptimo de la presión arterial.
Tratamiento hipolipemiante
En pacientes con EAPA ateroesclerótica, el objetivo terapéutico es reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) al menos un 50% y alcanzar un objetivo de cLDL <55mg/dl. Se recomiendan las estatinas para todos los pacientes con EAP. Si los objetivos de cLDL no se alcanzan con la monoterapia con estatinas, se recomienda añadir ezetimiba o inhibidores de la PCSK9. Para pacientes con intolerancia a las estatinas que no logran su objetivo de cLDL con ezetimiba sola, se recomienda incorporar ácido bempedoico, ya sea en monoterapia o en combinación con un inhibidor de la PCSK9.
Tratamiento antidiabético
Es fundamental cribar la diabetes y la prediabetes en pacientes con EAPA, ya que el tratamiento optimizado influye considerablemente en los resultados clínicos. Se recomienda tener como objetivo cifras de glucohemoglobina del 7%, con umbrales más altos para aquellos con poca esperanza de vida. La guía recomienda priorizar los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, que han demostrado beneficios CV. Estos deben preferirse a los fármacos sin beneficio o seguridad CV demostrados, seguidos de los fármacos con seguridad CV demostrada.
Tratamiento con ejercicio
El tratamiento médico óptimo de pacientes con EAP sintomática incluye entrenamiento con ejercicio supervisado (EES), que tiene el mayor nivel de evidencia (Ia). El EES es seguro y mejora la distancia de ergometría en cinta (máxima y sin dolor), la calidad de vida relacionada con la salud y la aptitud cardiorrespiratoria. Sin embargo, no se ha demostrado que el ejercicio mejore el ITB. Los programas de EES deben llevarse a cabo al menos entre 30 y 60min 3 veces por semana durante un mínimo de 12 semanas.
En el caso de pacientes con EAP sintomática que sufren deterioro de la calidad de vida relacionada con la EAP después de 3 meses de tratamiento médico óptimo y tratamiento con ejercicio, se puede valorar la revascularización (IIb B). Para los sometidos a revascularización intravascular, se recomienda EES como tratamiento adyuvante (I A) por sus mejoras significativas en el rendimiento al caminar, la calidad de vida relacionada con la salud y la reducción de futura necesidad de revascularización.
Cuando el EES no está disponible, se debe recomendar el entrenamiento con ejercicios en casa o modalidades alternativas, como fortalecimiento muscular, ergómetro de brazos, ciclismo y combinaciones de estos (IIa A). La evidencia sobre la intensidad óptima para el entrenamiento con ejercicio es menos sólida. Aunque el ejercicio de alta intensidad es menos eficaz que el de intensidad ligera o moderada para mejorar la distancia a pie, ofrece mayores beneficios para la aptitud cardiorrespiratoria2,3. Por esta razón, el ejercicio de alta intensidad tiene una recomendación IIa A.
Los programas de entrenamiento deben comenzar con una intensidad baja o moderada y progresar gradualmente hacia el ejercicio de alta intensidad si se tolera bien. Este enfoque permite evaluar la respuesta y el cumplimiento del paciente al tiempo que se reducen las complicaciones.
Enfermedad genética y congénita de la aorta
A causa de la complejidad y la escasez de pruebas, ante la sospecha de enfermedad aórtica genética, la guía recomienda que se evalúe en centros especializados con genetistas clínicos a los pacientes y sus familiares de primer grado. La guía también ofrece un algoritmo de cribado específico para la enfermedad de la aorta torácica. Se recomienda una evaluación exhaustiva de toda la aorta y otras regiones vasculares de pacientes con enfermedad hereditaria de la aorta torácica. Tanto las pruebas genéticas como las pruebas de imagen, principalmente ecocardiografía transtorácica, resonancia magnética cardiovascular o tomografía computarizada cardiovascular si la raíz de la aorta o la aorta ascendente no se visualizan bien, son fundamentales para diagnosticar la enfermedad hereditaria de la aorta torácica en pacientes y familiares. En pacientes con una fuerte sospecha de una anomalía genética subyacente pero sin una causa genética identificada, se debe considerar la revaluación genética en 3-5 años.
Como novedad, se aportan recomendaciones específicas para considerar imágenes o cirugía para pacientes con síndrome de Turner, síndrome de Ehlers-Danlos o síndrome de Loeys-Dietz. En cuanto al síndrome de Marfan, las principales recomendaciones se centran en el seguimiento con técnicas de imagen, el tratamiento médico (bloqueadores beta o ARA-II a las dosis máximas toleradas), la prescripción de ejercicio y los cuidados durante el embarazo.
La recomendación de adoptar nuevas nomenclatura y clasificación de consenso internacional de pacientes con válvula aórtica bicúspide y enfermedad de la aorta, en sustitución de varias nomenclaturas en competencia, es un avance positivo. Se continúa recomendando la cirugía para la enfermedad de la aorta bicúspide cuando el diámetro aórtico máximo sea ≥ 55mm. Como nueva recomendación, se aconseja la cirugía del fenotipo de la raíz (I B) de la aorta bicúspide cuando el diámetro aórtico máximo sea ≥ 50mm.
Enfermedad arterial periférica polivascular y enfermedad arterial periférica en pacientes con cardiopatías
Enfermedad polivascular
En la nueva guía se ha sustituido el término EAMV por enfermedad polivascular (EPV). Esta entidad se define como la existencia simultánea de lesiones ateroescleróticas obstructivas clínicamente relevantes por lo menos en 2 territorios arteriales principales. Es frecuente en pacientes con ateroesclerosis y aumenta de forma independiente el riesgo de eventos CV graves. Aunque el beneficio clínico del cribado sistemático de EPV es cuestionable, puede ser útil para identificar a los pacientes en alto riesgo y orientar las decisiones terapéuticas. En este contexto, se debe valorar una combinación de rivaroxabán (2,5mg 2 veces al día) y AAS (100mg 1 vez al día) para pacientes con EPV sintomática en al menos 1 territorio que no tengan alto riesgo de hemorragia (IIa A). Para pacientes con EPV, se recomienda reducir el cLDL al menos un 50% del basal, con un objetivo <1,4 mmol/l (<55mg/dl), junto con un tratamiento proactivo de todos los factores de riesgo modificables mediante cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.
El cribado de estenosis carotídea por ED en pacientes estables programados para cirugía de revascularización coronaria que han sufrido un accidente isquémico transitorio o ictus en los últimos 6 meses y sin revascularización carotídea ha bajado a clase IIa, nivel B.
EAP e insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y estenosis aórtica
La guía destaca el considerable impacto de la concomitancia de insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular y EAP en los eventos CV y la mortalidad. En estos pacientes están justificadas las estrategias intensivas de modificación de los factores de riesgo y optimización del tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Obviamente, se recomienda la anticoagulación oral completa para aquellos con fibrilación auricular y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 (I C).
Por último, la guía hace hincapié en la importancia de evaluar el sistema iliofemoral de los pacientes con implante percutáneo de válvula aórtica (I B).
WHAT’S NEW IN THE GUIDELINE?
Evaluation of Peripheral Arteries and the Aorta
As a novelty, a comprehensive approach to the entire arterial circulation is recommended. This includes objective assessment using questionnaires or specific tests to evaluate functional capacity and depressive disorders.
The guideline reviews the various imaging modalities available for evaluating the thoracic and abdominal aorta, offering detailed comments on how measurements should be performed using different techniques without changing recommendations.
Screening for Carotid, Peripheral Artery, and Aortic Disease
Systematic screening for PAD is not recommended, except in patients over 65 with risk factors (IIa C). It is also proposed that patients with diabetes or chronic kidney disease and a normal resting ankle-brachial index (ABI) undergo a toe-brachial index test.
Multivessel arterial disease (MVAD) is defined as the presence of atherosclerosis in two or more vascular beds. Although its direct identification is not proposed, MVAD is recognized as a factor that helps reclassify intermediate- or high-risk patients, allowing identification of those who could benefit from more intensive preventive treatments or combined strategies using low-dose antiplatelet and anticoagulant therapy (COMPASS strategy).
For abdominal aortic aneurysm (AAA) screening, Doppler ultrasound (DU) is recommended (I A) in men over 65 who smoke and first-degree relatives over 50 (I C). Opportunistic AAA detection is also considered in patients with PAD studied with DU. Cardiologists are encouraged to consider opportunistic screening in men >65 and women >75 undergoing echocardiography, even without risk factors (IIa B).
Optimal Medical Therapy
Optimal treatment for PAD includes a synergistic approach with pharmacological therapy and lifestyle modification. Key changes include: a) adherence to a Mediterranean diet; b) regular physical activity to improve function; and c) smoking cessation to reduce disease progression. Patient education and structured support programs are also key to promoting self-care and improving adherence, thus enhancing outcomes.
Antithrombotic Therapy
For asymptomatic PAD, routine antiplatelet therapy is not supported. However, aspirin (75–100 mg) may be considered for diabetic patients without contraindications (IIb A). For symptomatic PAD, monotherapy with aspirin or clopidogrel remains the long-term treatment of choice (I A). A new recommendation supports combining rivaroxaban (2.5 mg twice daily) and aspirin (100 mg once daily) in PAD patients with high ischemic risk or undergoing lower limb revascularization, provided bleeding risk is not high (IIa A/B).
Antihypertensive Therapy
Systolic blood pressure should be controlled to 120–129 mmHg, with personalized targets for elderly or frail patients. ACE inhibitors or angiotensin II receptor blockers (ARBs) are first-line options. Combination therapy with diuretics, beta-blockers, or calcium channel blockers is often needed.
Lipid-Lowering Therapy
In atherosclerotic PAD, the goal is ≥50% LDL-C reduction and a target LDL-C <55 mg/dL. Statins are recommended for all patients. If targets aren’t met with statin monotherapy, ezetimibe or PCSK9 inhibitors should be added. For statin-intolerant patients, bempedoic acid may be used alone or with PCSK9 inhibitors.
Antidiabetic Treatment
Diabetes and prediabetes screening is essential in PAD patients. The HbA1c target is 7%, with higher thresholds for limited life expectancy. SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists, which have proven CV benefits, are prioritized over other drugs.
Exercise Therapy
Supervised exercise training (SET) is the gold-standard (Ia) for symptomatic PAD. It improves treadmill walking distance, quality of life, and cardiorespiratory fitness. SET does not improve ABI. Programs should be 30–60 min, 3 times per week, for at least 12 weeks.
If quality of life remains impaired after 3 months of optimal therapy and exercise, revascularization may be considered (IIb B). SET is also recommended post-revascularization (I A). Where SET is unavailable, home exercise or alternatives (resistance training, arm ergometry, cycling) should be recommended (IIa A). High-intensity training may offer more cardiorespiratory benefits and is now IIa A. Programs should start at low/moderate intensity, increasing gradually.
Genetic and Congenital Aortic Disease
Due to complexity and limited evidence, suspected genetic aortic disease should be evaluated in specialized centers with clinical geneticists. A specific screening algorithm for thoracic aortic disease is included. Full aortic and vascular imaging is recommended in hereditary thoracic aortic disease, with genetic testing and echocardiography, MRI, or CT when visualization is suboptimal.
New recommendations cover imaging/surgical decisions in Turner, Ehlers-Danlos, and Loeys-Dietz syndromes. For Marfan syndrome, follow-up imaging, medical therapy (beta-blockers or ARBs at max tolerated doses), exercise, and pregnancy care are emphasized.
A new consensus classification for bicuspid aortic valve and aortopathy is encouraged. Surgery is recommended for bicuspid aorta with diameter ≥55 mm, and ≥50 mm in root phenotype (I B).
Polyvascular PAD and PAD in Heart Disease
Polyvascular Disease
The term MVAD is replaced by polyvascular disease (PVD), defined as obstructive atherosclerosis in ≥2 major arterial territories. It increases CV event risk. Routine PVD screening remains debated but can guide therapy. Rivaroxaban (2.5 mg twice daily) + aspirin (100 mg daily) is recommended in symptomatic PVD without high bleeding risk (IIa A). LDL-C should be reduced by ≥50% to <55 mg/dL, with aggressive risk factor management.
Screening for carotid stenosis by DU in stable patients scheduled for coronary revascularization with a TIA/stroke in the last 6 months but no prior carotid revascularization is now class IIa, level B.
PAD with Heart Failure, Atrial Fibrillation, or Aortic Stenosis
PAD with heart failure or atrial fibrillation significantly increases CV risk and mortality. Intensive risk factor control and heart failure optimization are necessary. Full-dose oral anticoagulation is recommended for AF with CHA₂DS₂-VASc ≥2 (I C).
Finally, evaluating the iliofemoral system before transcatheter aortic valve implantation is emphasized (I B).
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