Manejo del ictus isquémico agudo en el servicio de urgencias: optimización del cerebro

El accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Aunque solo una minoría de pacientes es candidata para tratamientos agudos como trombólisis o trombectomía, todos pueden beneficiarse de medidas de optimización cerebral.

El manejo en la emergencia sigue un enfoque estructurado en 12 pasos:

1️⃣ Determinar la hora de inicio de los síntomas: clave para decidir la elegibilidad para trombólisis.
2️⃣ Tomografía cerebral sin contraste: descarta hemorragia, una contraindicación absoluta para trombólisis.
3️⃣ Escala NIHSS: evalúa la gravedad del ACV.
4️⃣ Glucosa en sangre: tanto hipoglucemia como hiperglucemia impactan negativamente en el pronóstico.
5️⃣ Oxigenación: mantener una saturación >94%.
6️⃣ Temperatura: la fiebre se asocia con peores desenlaces, por lo que debe tratarse.
7️⃣ Consulta con neurología (si está disponible): optimiza el manejo.
8️⃣ Mantener al paciente en ayunas: reduce el riesgo de broncoaspiración.
9️⃣ Antiplaquetarios: la aspirina precoz mejora la evolución en pacientes sin trombólisis.
🔟 Manejo de la presión arterial: evitar reducciones bruscas que puedan comprometer la perfusión cerebral.
1️⃣1️⃣ Pruebas complementarias: evaluar comorbilidades y causas del ACV.
1️⃣2️⃣ Evitar anticoagulación temprana: no ha demostrado beneficios en la fase aguda.

Complicaciones de la trombólisis en el ACV isquémico

🔹 Hemorragia intracraneal sintomática (HIC):

• Ocurre en ~6% de los casos.
• Riesgo mayor en pacientes con NIHSS alto, edad avanzada, diabetes, hipertensión difícil de controlar, cambios isquémicos en la tomografía, fibrilación auricular o uso previo de antiplaquetarios/anticoagulantes.
• Se trata con crioprecipitados y antifibrinolíticos.

🔹 Angioedema:

• Puede ocurrir con alteplase o tenecteplase.
• Se maneja con metilprednisolona, difenhidramina y bloqueadores H₂.
• Si es mediado por bradicinina, se usan inhibidores de C1-esterasa (ecallantide, icatibant) o plasma fresco congelado.

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Acute Ischemic Stroke (AIS) is one of the leading causes of death and disability worldwide. Although only a minority of patients are candidates for acute treatments such as thrombolysis or thrombectomy, all can benefit from brain optimization strategies.

Emergency management follows a structured 12-step approach:

1️⃣ Determine symptom onset time: essential for assessing eligibility for thrombolysis.
2️⃣ Non-contrast brain CT: rules out hemorrhage, an absolute contraindication for thrombolysis.
3️⃣ NIHSS scale: evaluates stroke severity.
4️⃣ Blood glucose: both hypoglycemia and hyperglycemia negatively affect prognosis.
5️⃣ Oxygenation: maintain oxygen saturation >94%.
6️⃣ Temperature: fever is associated with worse outcomes and must be treated.
7️⃣ Neurology consultation (if available): optimizes management.
8️⃣ Keep the patient NPO: reduces the risk of aspiration.
9️⃣ Antiplatelet therapy: early aspirin improves outcomes in patients not receiving thrombolysis.
🔟 Blood pressure management: avoid abrupt drops that could compromise cerebral perfusion.
1️⃣1️⃣ Complementary tests: assess comorbidities and stroke etiology.
1️⃣2️⃣ Avoid early anticoagulation: has not shown benefit in the acute phase.

Complications of Thrombolysis in Ischemic Stroke

🔹 Symptomatic Intracranial Hemorrhage (sICH):
Occurs in ~6% of cases.
Higher risk in patients with high NIHSS score, advanced age, diabetes, uncontrolled hypertension, early ischemic changes on CT, atrial fibrillation, or prior use of antiplatelets/anticoagulants.
Treatment includes cryoprecipitates and antifibrinolytics.

🔹 Angioedema:
May occur with alteplase or tenecteplase.
Managed with methylprednisolone, diphenhydramine, and H₂ blockers.
If bradykinin-mediated, C1-esterase inhibitors (ecallantide, icatibant) or fresh frozen plasma are used.