La enfermedad coronaria estable (ECA) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Se caracteriza por la presencia de placas ateroscleróticas en las arterias coronarias, lo que puede llevar a una reducción del flujo sanguíneo y provocar isquemia miocárdica.
Hasta hace poco, el tratamiento estándar incluía la revascularización temprana con angioplastia con stent (PCI) o cirugía de bypass coronario (CABG), especialmente en pacientes con una carga significativa de isquemia. Sin embargo, avances en la terapia médica y nuevos ensayos clínicos han modificado este paradigma. El estudio ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) demostró que en pacientes con ECA moderada a severa pero sin angina incapacitante, el tratamiento médico óptimo (TMO) ofrece resultados similares a la revascularización en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares mayores.
Este hallazgo ha generado un cambio significativo en las estrategias de diagnóstico y manejo de la ECA, priorizando un enfoque más conservador y personalizado.
🔹 Diagnóstico y Estratificación del Riesgo
1️⃣ Estimación de la Probabilidad Pretest (PTP)
El primer paso en la evaluación de un paciente con sospecha de ECA es estimar la probabilidad pretest (PTP), lo que ayuda a determinar la necesidad de pruebas adicionales.
📌 Factores clave en la PTP:
✔ Síntomas: Dolor torácico típico, angina de esfuerzo, disnea.
✔ Factores de riesgo: Hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, obesidad.
✔ Pruebas iniciales: Electrocardiograma de reposo, evaluación clínica.
🔹 Métodos tradicionales vs. modelos actualizados
El método Diamond-Forrester ha sido ampliamente usado en países occidentales, pero estudios recientes han demostrado que sobrestima la probabilidad de ECA obstructiva. Las guías de la ESC (2019) y AHA/ACC (2021) han ajustado estos algoritmos, incorporando nuevos factores como la disnea y reduciendo la sobreestimación del riesgo.
🔹 Variaciones geográficas en la prevalencia de ECA
La prevalencia de la enfermedad varía según la región:
✔ Asia Occidental, Meridional y Central: Mayor prevalencia y mortalidad por ECA.
✔ Asia Oriental (Japón, Corea del Sur): Prevalencia en descenso por mejoras en la prevención.
✔ América y Europa: Reducción de casos por cambios en el estilo de vida y terapias preventivas.
Dado que los algoritmos occidentales pueden no ser precisos en todas las poblaciones, las guías más recientes han recomendado ajustar la PTP según datos epidemiológicos locales.
2️⃣ Pruebas Diagnósticas No Invasivas
Una vez determinada la probabilidad pretest, se selecciona la mejor estrategia diagnóstica:
🔹 Angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA):
✔ Indicada en pacientes con baja o intermedia PTP.
✔ Alto valor predictivo negativo para descartar ECA.
🔹 Pruebas de estrés funcional (SPECT, resonancia magnética cardíaca, ecocardiografía de estrés):
✔ Recomendadas en pacientes con probabilidad intermedia-alta.
✔ Permiten evaluar la carga isquémica del miocardio.
🔹 Puntuación de calcio coronario (CAC):
✔ Útil en pacientes asintomáticos con bajo riesgo.
✔ Una puntuación de CAC=0 reduce la necesidad de pruebas adicionales.
🔹 Tratamiento Médico Óptimo (TMO) vs. Revascularización
El estudio ISCHEMIA demostró que en pacientes con isquemia moderada a severa pero sin síntomas incapacitantes, el tratamiento médico óptimo (TMO) ofrece beneficios comparables a la revascularización en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares mayores.
1️⃣ Tratamiento Médico Óptimo (TMO)
El TMO es la base del manejo de la ECA y se fundamenta en:
✔ Control de síntomas:
- Betabloqueadores: Primera línea para reducir la demanda de oxígeno.
- Bloqueadores de canales de calcio: Alternativa en pacientes con intolerancia a betabloqueadores.
- Nitratos: Para alivio sintomático de la angina.
✔ Prevención de eventos cardiovasculares:
- Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 75-100 mg/día (o clopidogrel en casos seleccionados).
- Estatinas: Para lograr LDL <70 mg/dL o reducción ≥50% del valor basal.
- IECA/ARA-II: Para pacientes con hipertensión, diabetes o insuficiencia cardíaca.
✔ Modificación de factores de riesgo:
- Control estricto de la presión arterial y glucosa.
- Cese del tabaquismo.
- Dieta saludable y ejercicio regular.
✔ Monitoreo continuo:
- Evaluación periódica de síntomas.
- Control de la adherencia terapéutica.
2️⃣ Cuándo Indicar la Revascularización
🔹 No se recomienda de rutina en todos los pacientes con ECA.
🔹 Indicada en casos específicos, como:
✔ Angina persistente a pesar del TMO.
✔ Isquemia extensa (>10% del miocardio).
✔ Enfermedad de tronco coronario izquierdo o múltiples vasos con disfunción ventricular.
3️⃣ PCI vs. CABG: Elección de la Estrategia de Revascularización
📌 PCI (Angioplastia con Stent)
✔ Preferida en lesiones focales y pacientes sin diabetes.
✔ Menos invasiva, con recuperación más rápida.
✔ Mayor tasa de reestenosis comparada con CABG.
📌 CABG (Cirugía de Bypass Coronario)
✔ Recomendado en enfermedad de tronco izquierdo o múltiples vasos, especialmente en diabéticos.
✔ Mayor beneficio a largo plazo en reducción de eventos cardiovasculares.
✔ Procedimiento más invasivo, pero con mejor durabilidad.
🔹 Conclusiones y Recomendaciones Finales
🔹 El enfoque moderno de la ECA ha cambiado con la evidencia del estudio ISCHEMIA, priorizando el tratamiento médico óptimo.
🔹 La revascularización no debe ser sistemática y debe reservarse para pacientes con síntomas persistentes o alto riesgo.
🔹 El diagnóstico debe ser individualizado, utilizando pruebas no invasivas en la mayoría de los casos.
🔹 Las estrategias deben adaptarse a la epidemiología local, ya que la prevalencia de ECA varía según la región.
La clave del manejo de la enfermedad coronaria estable es un enfoque integral, personalizado y basado en la mejor evidencia científica disponible.
📌 Palabras clave: enfermedad coronaria estable, tratamiento médico óptimo, revascularización, PCI, CABG, ISCHEMIA
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