La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales causas de hospitalización y muerte a nivel mundial. A pesar de los avances terapéuticos, muchos pacientes siguen sin recibir el tratamiento adecuado a tiempo. En este post revisamos las estrategias farmacológicas actuales, organizadas por etapas clínicas, según las últimas guías estadounidenses y europeas (2023–2024).
🔹 Etapa A: Pacientes en riesgo de IC
¿Quiénes están en esta etapa?
Personas sin síntomas ni daño estructural, pero con factores de riesgo cardiovascular:
- Hipertensión arterial
- Diabetes tipo 2
- Enfermedad coronaria
- Obesidad
- Exposición a quimioterapia cardiotóxica
- Historia familiar de miocardiopatías
Estrategias terapéuticas:
- Modificación del estilo de vida: dieta saludable, ejercicio regular, no fumar, control de peso y presión arterial.
- Control riguroso de comorbilidades: tratar HTA, dislipidemia, DM2.
- Uso de iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) en diabéticos con alto riesgo CV: reduce eventos cardíacos y previene la aparición de IC.
- GLP1-RA: beneficios en pérdida de peso y reducción de eventos cardiovasculares, aunque su efecto directo sobre IC aún es limitado.
- Monitoreo periódico: péptidos natriuréticos, troponinas en algunos casos.
🔹 Etapa B: Pre-IC (disfunción estructural sin síntomas)
¿Quiénes están en esta etapa?
Pacientes sin síntomas pero con evidencia de:
- Hipertrofia o dilatación del VI
- Disfunción diastólica o sistólica leve
- Elevación de NT-proBNP o troponinas
- Historia de IAM con FEVI ≤40%
Tratamiento recomendado:
- IECA o ARA, y β-bloqueadores si FEVI ≤40% para prevenir progresión a IC sintomática.
- iSGLT2 en diabéticos incluso sin síntomas.
- Cribado con BNP/NT-proBNP anual en personas con riesgo CV alto.
- En casos seleccionados: ecocardiograma, estudio genético (miocardiopatías familiares), resonancia cardíaca.
- Control óptimo de factores de riesgo: presión, glicemia, colesterol.
🔹 Etapa C: IC sintomática (IC manifiesta)
Aquí se diferencian tres subtipos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI):
🫀 HFrEF: FEVI ≤40%
Terapia de base: «cuádruple terapia» (iniciarla en 4–6 semanas):
- ARNI (sacubitril/valsartán) o IECA o ARA
- β-bloqueador (carvedilol, bisoprolol, metoprolol)
- Antagonista del receptor de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona)
- iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina)
Medicamentos adicionales:
- Ivabradina si FC >70 en ritmo sinusal a pesar de β-bloqueador
- Vericiguat en IC reciente descompensada
- Digoxina en síntomas persistentes
- Hierro IV si hay deficiencia (según guías ESC)
Dispositivos:
- DAI si FEVI <35% + síntomas
- TRC si QRS ≥150 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda
Monitoreo:
- Reevaluar síntomas, FEVI y biomarcadores tras 3 meses.
🫀 HFmrEF: FEVI 41–49%
- Considerada una zona intermedia.
- Terapia similar a HFrEF en pacientes con síntomas o biomarcadores elevados.
- Evidencia creciente con iSGLT2, ARNIs, MRAs, β-bloqueadores.
- Mayor beneficio si FEVI cercana a 40%.
🫀 HFpEF: FEVI ≥50%
- Subtipo desafiante.
- Tratamiento enfocado en aliviar síntomas, controlar comorbilidades y reducir hospitalizaciones.
Tratamiento base:
- iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): clase I según ESC 2023.
- Diuréticos para controlar congestión.
- MRA, ARNI, ARA: considerar en pacientes seleccionados.
Otros enfoques:
- Pérdida de peso si obesidad (semaglutida mostró beneficio).
- Manejo de FA, apnea del sueño, HTA y enfermedad coronaria.
🔹 Etapa D: IC avanzada
¿Quiénes están en esta etapa?
Pacientes con síntomas graves persistentes, múltiples hospitalizaciones, intolerancia a GDMT, deterioro de órganos.
Opciones terapéuticas:
- Derivación a centros especializados.
- Soporte circulatorio mecánico (dispositivos de asistencia ventricular).
- Transplante cardíaco.
- Cuidados paliativos en casos seleccionados.
🩺 Manejo escalonado de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF)
🔷 Paso 1 y 2: Terapia cuádruple de primera línea (inducción)
Iniciar en cualquier orden dentro de las primeras 4–6 semanas del diagnóstico:
- iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina)
- ARNI o IECA (o ARA si IECA no es tolerado)
- β-Bloqueador (carvedilol, bisoprolol, metoprolol)
- MRA (espironolactona, eplerenona)
Luego, optimizar dosis de cada fármaco según tolerancia.
🔷 Paso 3 y 4: Terapias adicionales (consolidación) + tratamiento de comorbilidades
Terapias adicionales:
- Hidralazina + nitratos (pacientes afrodescendientes)
- Ivabradina (si FC ≥70 en ritmo sinusal)
- Vericiguat, digoxina
- Dispositivos: DAI, TRC
Tratamiento de comorbilidades:
- iSGLT2 en DM2
- Hierro IV en déficit documentado
- Control de HTA, fibrilación auricular, apnea del sueño, enfermedad valvular, obesidad
🔷 Paso 5: Revaluación
- Monitorear síntomas, FEVI, respuesta al tratamiento, función renal y electrolitos.
🔷 Paso 6: Derivación a unidad especializada
- Si hay síntomas persistentes, progresión o IC avanzada.
🔰 Colores según fuerza de recomendación:
- 🟩 Clase I (fuerte)
- 🟨 Clase IIa (moderada)
- 🟧 Clase IIb (débil)
🫀 Manejo farmacológico paso a paso de HFmrEF y HFpEF
🔹 Paso 1: Inicio del tratamiento
- Diuréticos si hay congestión.
- Inhibidores SGLT2: clase I para ambos fenotipos.
En HFmrEF:
- Añadir:
- IECA o ARA
- ARNI
- MRA
- β-bloqueador
En HFpEF:
- Añadir (clase IIb):
- ARNI, MRA, ARA
🔹 Paso 2: Tratamiento de comorbilidades
Común en ambos grupos:
- iSGLT2 en DM2
- Control óptimo de:
- HTA
- Enfermedad valvular (VHD)
- Enfermedad coronaria (CAD)
- FA
- Apnea del sueño
HFmrEF:
- Hierro IV si hay deficiencia documentada
HFpEF:
- Pérdida de peso si hay obesidad
🔹 Paso 3: Revaluación clínica
- Reevaluar síntomas, función ventricular y respuesta a tratamiento.
🔹 Paso 4: Derivación especializada
- Si hay progresión o síntomas persistentes.
🎯 Código de colores según la fuerza de recomendación:
- 🟩 Clase I: evidencia fuerte
- 🟨 Clase IIa: evidencia moderada
- 🟧 Clase IIb: evidencia limitada
https://www.nature.com/articles/s41569-024-00997-0
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