Introducción
La nueva Guía ESC 2024 sobre hipertensión propone un marco conceptual renovado, con énfasis en el riesgo cardiovascular global, la estratificación individual y una estrategia terapéutica más ambiciosa pero ajustable. El documento introduce un cambio de paradigma: de una medicina centrada en umbrales numéricos hacia una medicina centrada en riesgo clínico y beneficio pronóstico. A continuación se presentan los comentarios más relevantes basados en el análisis crítico publicado en la Revista Española de Cardiología (Pérez-López et al., 2025).
1. Redefinición diagnóstica: “presión arterial elevada”
Una de las principales innovaciones es la introducción del concepto de presión arterial (PA) elevada para cifras sistólicas entre 120–139 mmHg y diastólicas entre 70–89 mmHg. Esta categoría no implica automáticamente tratamiento farmacológico, pero sí evalúa el riesgo cardiovascular mediante herramientas como SCORE2 y SCORE2-OP, modificando el umbral de intervención.
- La PA ≥140/90 mmHg sigue siendo el punto diagnóstico para hipertensión.
- Se reconoce el continuo de riesgo vascular desde cifras prehipertensivas.
- La decisión terapéutica debe considerar edad, comorbilidades, daño orgánico subclínico y riesgo a 10 años.
🔎 Implicación clínica: se amplía el espectro de pacientes en seguimiento activo, especialmente en prevención primaria avanzada.
2. Objetivo terapéutico: PAS 120–129 mmHg si se tolera
La guía recomienda reducir la PAS a 120–129 mmHg en la mayoría de los pacientes tratados, siempre que no haya síntomas relacionados con hipotensión. Este umbral se basa en estudios como SPRINT, con evidencia de reducción en eventos cardiovasculares mayores (MACE).
- Se introduce el concepto de ALARA (as low as reasonably achievable) para adaptar metas en pacientes de edad avanzada, frágiles o con polifarmacia.
- Se enfatiza la importancia del seguimiento estrecho postajuste terapéutico.
⚠️ Comentario: el beneficio clínico debe ser ponderado frente al riesgo de efectos adversos como síncope, hipotensión ortostática o disfunción renal aguda en población vulnerable.
3. Estándares diagnósticos: MAPA y AMPA como pilares
La guía prioriza el uso de:
- MAPA (monitoreo ambulatorio de presión arterial) como referencia para el diagnóstico, al detectar hipertensión de bata blanca o enmascarada.
- AMPA (automedición en casa) para seguimiento terapéutico, con énfasis en equipos validados y protocolos reproducibles.
- La presión arterial clínica aislada pierde protagonismo como única fuente diagnóstica.
- Se recomienda entrenamiento del paciente y validación de los dispositivos utilizados.
💡 Comentario clínico: el control de calidad en la medición de PA es tan importante como la prescripción farmacológica. Las decisiones clínicas basadas en cifras erróneas son frecuentes y costosas.
4. Tratamiento farmacológico: combinación desde el inicio
La guía recomienda iniciar el tratamiento con combinación de dos fármacos a dosis baja, excepto en pacientes >85 años o frágiles. El algoritmo terapéutico sigue una lógica escalonada:
- Combinación doble (IECA/ARA2 + calcioantagonista o diurético)
- Triple combinación a dosis bajas
- Triple combinación a dosis plenas
- Adición de espironolactona o betabloqueadores según indicación clínica
- Se abandona el enfoque de monoterapia inicial secuencial en la mayoría de pacientes.
- La adherencia terapéutica y el uso de combinaciones fijas son estrategias clave.
📌 Comentario farmacológico: esta aproximación favorece un control más precoz de la PA, disminuye la inercia clínica y mejora los desenlaces, aunque exige mayor vigilancia en eventos adversos y función renal.
5. Atención a poblaciones especiales
La guía ofrece recomendaciones específicas para:
- Hipertensión en el embarazo: nuevos criterios diagnósticos para preeclampsia y ajustes farmacológicos.
- Hipotensión ortostática: evaluación activa y estrategias de ajuste de dosis.
- Hipertensión resistente: uso de espironolactona, evaluación de adherencia y, como opción emergente, denervación renal (recomendación IIb).
✅ El abordaje se ajusta al principio de tratamiento personalizado, con seguimiento más estrecho en escenarios complejos.
6. Desafíos de implementación
Aunque clínicamente sólida, la guía plantea barreras prácticas:
- Requiere disponibilidad de MAPA/AMPA, personal capacitado y tiempo clínico estructurado.
- El umbral de “PA elevada” podría aumentar el número de pacientes en tratamiento farmacológico, si no se aplica con criterios de riesgo.
- El control de objetivos en poblaciones ancianas con comorbilidad múltiple debe seguir una lógica de beneficio funcional y no solo tensional.
Conclusión
La Guía ESC 2024 de hipertensión es un documento técnicamente robusto, alineado con la medicina basada en evidencia y centrado en la reducción de eventos clínicos. Introduce una visión más compleja, pero más realista, del riesgo cardiovascular. Su implementación requerirá recursos estructurales, formación profesional continua y juicio clínico refinado, especialmente en atención primaria y en pacientes con fragilidad o pluripatología.
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