Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan una de las causas más frecuentes de prescripción antibiótica en el ámbito ambulatorio. Si bien la mayoría de los cuadros son autolimitados o responden bien a terapias de corta duración, existe una tendencia sostenida a la sobreprescripción, tanto en volumen como en espectro, lo que contribuye a la selección de cepas resistentes, disbiosis, sobrecarga diagnóstica y aumento de eventos adversos.
El artículo de Goebel et al. propone un marco conceptual operativo para optimizar el manejo clínico de ITU en consulta externa: las “Cinco D” del stewardship diagnóstico-terapéutico, una herramienta que articula la racionalidad clínica con la acción antimicrobiana efectiva, contextualizada a la práctica ambulatoria.
🔎 Diagnóstico (Diagnosis)
El primer y más crucial paso. No toda bacteriuria implica infección.
- El diagnóstico de ITU debe basarse en síntomas clínicos específicos del tracto urinario inferior o superior, como disuria, polaquiuria, urgencia, dolor suprapúbico, fiebre o dolor en flanco.
- La bacteriuria asintomática no debe tratarse, excepto en gestantes o antes de procedimientos urológicos invasivos.
- La presencia de leucocitos, nitritos o bacterias en orina sin síntomas carece de valor diagnóstico aislado.
Implicancia práctica: el laboratorio no define la infección. La clínica manda.
💊 Fármaco (Drug)
La elección empírica debe considerar:
- Patrones locales de sensibilidad (resistencia >20 % excluye uso empírico).
- Actividad urinaria, barrera de resistencia, toxicidad ecológica y perfil de seguridad.
Fármacos de primera línea recomendados:
- Nitrofurantoína (excepto si CrCl <30 mL/min).
- Fosfomicina trometamol (dosis única en cistitis no complicada).
- Trimetoprim-sulfametoxazol (solo si sensibilidad documentada o resistencia <20 %).
Evitar como primera línea:
- Fluoroquinolonas (por toxicidad y presión de selección).
- Cefalosporinas orales (por bajo impacto en flora comensal y creciente resistencia).
📏 Dosis (Dose)
- Dosis inadecuadas generan fallos clínicos y favorecen la selección de subpoblaciones resistentes.
- El ajuste por función renal es esencial, especialmente en adultos mayores.
- Debe preferirse el esquema más corto con igual eficacia. Ejemplo: fosfomicina 3 g dosis única o nitrofurantoína 100 mg cada 12 h por 5 días.
Comentario clínico: la dosis correcta no es solo un número, sino una relación entre PK/PD, función renal y perfil del huésped.
⏱️ Duración (Duration)
- Duraciones prolongadas sin justificación son frecuentes y clínicamente innecesarias.
- La evidencia actual respalda:
- Cistitis no complicada en mujeres: 3 a 5 días según el fármaco.
- ITU en hombres o complicadas: 7–10 días (con evaluación anatómica/funcional si es recurrente).
- ITU recurrente: evitar profilaxis continua empírica prolongada sin reevaluación urológica.
🔬 El paradigma “más días es mejor” ya no es válido en la era postresistencia.
🔁 Desescalamiento (De-escalation)
Una vez que se dispone del urocultivo con antibiograma, se deben tomar decisiones activas:
- Suspensión si no hay correlación clínica (colonización).
- Cambio a antibiótico de espectro más estrecho.
- Considerar vía oral si se inició parenteralmente sin criterios.
- Educación del paciente como parte del proceso terapéutico.
🧠 Desescalar no es signo de duda, sino de competencia clínica y juicio adaptativo.
📊 Valor agregado: señales clínicas como soporte cognitivo
El artículo incorpora una herramienta visual basada en simbología vial que sirve como apoyo cognitivo en el razonamiento clínico:
- 🛑 Señales de alto: reevaluar diagnóstico en ausencia de síntomas específicos.
- ⚠️ Señales de precaución: interpretación crítica de cultivos, calidad de muestra, contexto clínico.
- ↔️ Bifurcaciones clínicas: distinguir entre ITU, ETS, vaginitis, síndrome genitourinario posmenopáusico, vejiga hiperactiva.
Esta figura resulta útil en docencia clínica, formación de residentes y algoritmos de triaje en telemedicina.
🎯 Aplicabilidad clínica y recomendaciones finales
Las “Cinco D” no son un eslogan, sino una estructura sistemática para racionalizar la prescripción antibiótica en una patología de alta prevalencia. Su implementación contribuye a:
- Reducir la resistencia antimicrobiana comunitaria.
- Evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento de bacteriurias incidentales.
- Promover la medicina basada en riesgo, evidencia y contexto.
Recomendación práctica:
Incorporar esta herramienta como parte del protocolo institucional de ITU en atención ambulatoria y teleconsulta, junto con capacitación en lectura crítica de urocultivos y sistemas de retroalimentación sobre prescripción.
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