Lipoproteína(a): El Factor de Riesgo Cardiovascular que No Debemos Ignorar

La lipoproteína(a) (Lp(a)) es una partícula compleja y única en el mundo de los lípidos plasmáticos, similar a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pero con características propias que la convierten en un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares. Al igual que el LDL, la Lp(a) transporta colesterol, pero además contiene una proteína llamada apolipoproteína(a), que le confiere propiedades proinflamatorias y proaterogénicas al unirse a fosfolípidos oxidados.

Impacto Clínico y Riesgo Cardiovascular

Los estudios han demostrado que niveles elevados de Lp(a) están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y mortalidad por todas las causas. En un metaanálisis de 29,069 pacientes, se observó que aquellos con niveles de Lp(a) superiores a 50 mg/dL tuvieron una incidencia de eventos cardiovasculares de 80.0 por cada 1000 personas-año, en comparación con 55.3 por cada 1000 personas-año en aquellos con niveles menores a 15 mg/dL. Esto se traduce en un incremento del 35% en el riesgo de ECVA para las personas con niveles elevados.

Además, estudios de aleatorización mendeliana han confirmado que esta asociación es probablemente causal, lo que refuerza la importancia de considerar a Lp(a) como un objetivo potencial para la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares.

Factores que Influyen en los Niveles de Lp(a)

Los niveles de Lp(a) son principalmente determinados genéticamente por el gen LPA y se mantienen relativamente estables a lo largo de la vida. Esto significa que, a diferencia de otros lípidos, los cambios en el estilo de vida, como la dieta o el ejercicio, tienen poco o ningún impacto en sus niveles. Algunas observaciones importantes incluyen:

• Diferencias étnicas: Los niveles de Lp(a) pueden variar significativamente entre poblaciones. Por ejemplo, el nivel medio en individuos de origen africano es aproximadamente 30 mg/dL (rango intercuartílico 18-54 mg/dL), mucho más alto que el promedio de 7 mg/dL en personas de ascendencia europea.
• Género y Edad: Las mujeres posmenopáusicas tienden a tener niveles aproximadamente 20% más altos que los hombres de la misma edad.
• Enfermedades crónicas: Condiciones como la enfermedad renal crónica pueden aumentar significativamente los niveles de Lp(a), mientras que enfermedades hepáticas graves tienden a reducirlos.

Guías y Recomendaciones para la Medición de Lp(a)

A pesar de su fuerte asociación con el riesgo cardiovascular, la Lp(a) no siempre se mide de forma rutinaria en la práctica clínica. Sin embargo, las guías recientes de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) recomiendan medir los niveles de Lp(a) al menos una vez en la vida, especialmente en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o niveles elevados de LDL inexplicables.

Tratamientos Actuales y Futuro de las Terapias

Actualmente, no existen terapias aprobadas específicamente para reducir la Lp(a) de forma directa. Los medicamentos como las estatinas, aunque altamente efectivos para reducir el LDL, tienen un impacto mínimo o incluso pueden aumentar ligeramente los niveles de Lp(a) en algunos pacientes. Las terapias emergentes incluyen:

• Inhibidores de PCSK9: Pueden reducir los niveles de Lp(a) en aproximadamente un 15-30%, pero su uso no está aprobado específicamente para este propósito.
• Aferesis de lipoproteínas: Utilizada en casos graves, esta técnica puede reducir los niveles de Lp(a) en un 30-35%, aunque es costosa y requiere acceso a centros especializados.
• Terapias emergentes: Nuevos fármacos como pelacarsen, olpasiran y muvalaplin están en desarrollo y han mostrado reducciones impresionantes de hasta 99% en los niveles de Lp(a) en ensayos clínicos tempranos. Sin embargo, aún no se ha demostrado si esta reducción se traduce en mejores resultados cardiovasculares a largo plazo.

Conclusión y Perspectivas Futuras

La Lp(a) representa un desafío único en la prevención cardiovascular moderna. Con avances en la medicina genética y terapias específicas en desarrollo, es posible que en un futuro cercano podamos reducir el impacto de este factor de riesgo olvidado. Mientras tanto, los médicos deben ser conscientes de su importancia y considerar su medición en pacientes con alto riesgo cardiovascular.