🧩 ¿Cuál era la duda clínica?
Pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad renal crónica (ERC) tienen un alto riesgo de progresión a falla renal terminal y eventos cardiovasculares 💔. A pesar de los avances terapéuticos, no existía evidencia robusta sobre los efectos de iniciar simultáneamente dos fármacos clave:
- 🔵 Empagliflozina, un iSGLT2 con efectos cardiorrenales probados
- 🟠 Finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides
Ambos reducen la albuminuria, marcador clave de daño renal y cardiovascular. Pero… ¿qué ocurre si se usan juntos desde el inicio? 🤔
🧪 El estudio CONFIDENCE: diseño y participantes
📚 Publicado en The New England Journal of Medicine (junio 2025), el estudio CONFIDENCE incluyó 800 pacientes con:
✅ Diabetes tipo 2 con HbA1c <11%
✅ ERC (TFG entre 30 y 90 ml/min/1.73 m²)
✅ Albuminuria significativa (UACR entre 100 y 5000 mg/g)
✅ Uso estable de IECA o ARA-II como tratamiento de base
Se excluyeron pacientes con:
🚫 Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida
🚫 Hiperkalemia (>4.8 mmol/L)
🚫 Infarto, ACV o descompensación reciente
🔄 Grupos de tratamiento
Los participantes fueron aleatorizados en 3 grupos:
- Finerenona sola (10–20 mg/día)
- Empagliflozina sola (10 mg/día)
- Combinación de ambas
🧪 Se evaluó principalmente el cambio en la relación albúmina/creatinina urinaria (UACR) a 180 días. También se monitorearon la TFG, potasio sérico, presión arterial y efectos adversos.
📉 Resultados: reducción rápida y potente de la albuminuria
🎯 Resultado primario:
🔹 A los 180 días, la combinación redujo la UACR un 52% desde el inicio, mientras que:
- Finerenona sola redujo 32%
- Empagliflozina sola redujo 29%
📊 La reducción con terapia combinada fue:
- 29% mayor que finerenona sola
- 32% mayor que empagliflozina sola
- Con diferencias estadísticamente significativas (P < 0.001)
📆 En tan solo 14 días, ya se observaba una caída del 30% de la UACR. El efecto fue sostenido hasta los 6 meses. Tras suspender el tratamiento, la UACR subió, pero no regresó a niveles basales, sobre todo en quienes recibieron finerenona.
🔎 ¿Y la seguridad? 👩⚕️🩺
⚠️ Los eventos adversos fueron pocos y similares entre los grupos:
| Evento | Combinación | Finerenona | Empagliflozina |
|---|---|---|---|
| Hiperpotasemia (>5.5 mmol/L) | 15.3% | 18.6% | 9.7% |
| ↓ TFG >30% (a 30 días) | 6.3% | 3.8% | 1.1% |
| Efectos adversos graves | 7.1% | 6.1% | 6.4% |
| Interrupción por EA | <5% en todos los grupos | ||
| Hipotensión sintomática | 3 casos en grupo combinado | ||
| Micosis genital | 4 casos en grupo combinado y empagliflozina |
📉 La disminución de TFG y el aumento de potasio fueron reversibles al suspender el tratamiento.
💡 Interpretación clínica
🔍 Este estudio demuestra que la combinación de empagliflozina + finerenona:
✅ Reduce significativamente la albuminuria en comparación con cada fármaco solo
✅ Tiene un inicio de acción rápido y sostenido
✅ Es bien tolerada, sin aumento significativo de eventos adversos graves
✅ Puede superar la «inercia clínica» que genera el enfoque escalonado tradicional
Esto podría redefinir el manejo inicial de pacientes con ERC y DM2, siempre que se garantice un monitoreo adecuado (especialmente potasio y función renal).
🔮 ¿Qué falta por investigar?
- 🤔 ¿Se traducirá esta reducción de albuminuria en menos progresión a ERC terminal o eventos CV?
- ⏳ Se necesita seguimiento a largo plazo y estudios con desenlaces clínicos duros
- 🧠 No se incluyeron pacientes con IC-FEr: los resultados no se aplican a ese subgrupo
📘 Conclusión
El ensayo CONFIDENCE proporciona evidencia sólida de que iniciar simultáneamente empagliflozina y finerenona es más efectivo que usar cualquiera por separado en pacientes con ERC y DM2. Si se valida en estudios futuros, podría convertirse en el nuevo estándar terapéutico combinado para estos pacientes de alto riesgo.
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