Síndrome Cardiorrenal: Perspectivas Nefrología y Medicina Interna

Informe de Sesión: Síndrome Cardiorrenal – Perspectivas desde la Nefrología y la Medicina Interna

Ponentes:

  • Dr. Alberto Merra, Profesor Asociado de Medicina Interna, Universidad Federico II de Nápoles (Perspectiva de Medicina Interna)
  • Dra. Amarilis Van Ranterenbroek, Profesora Titular y Subjefa de Clínica, Hospital Universitario de la Universidad Católica de Lovaina (Perspectiva de Nefrología)

    Panelistas:
  • Balash Shortair, Nefrólogo, Universidad Médica de Graz
  • Martin Sadney, Profesor Asistente, Primera Facultad de Medicina, Universidad Charles de Praga

Resumen Ejecutivo:

Esta sesión conjunta entre la Plataforma de Jóvenes Nefrólogos de la Asociación Europea del Riñón (ERA) y los Jóvenes Internistas de la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM) abordó el Síndrome Cardiorrenal (SCR), una condición compleja con una alta prevalencia y un impacto significativo en el pronóstico de los pacientes. Las presentaciones destacaron la estrecha interacción entre las enfermedades cardíacas y renales, enfatizando la necesidad de una colaboración interdisciplinaria entre nefrólogos e internistas (y cardiólogos) para un manejo óptimo. Se discutieron la epidemiología, la clasificación, la fisiopatología, el diagnóstico y las estrategias de manejo del SCR, incluyendo el uso de diuréticos, inhibidores de SGLT2 y la exploración de nuevas terapias como la finerenona. La gestión de la congestión y el inicio de medicamentos clave en pacientes con diferentes grados de disfunción renal fueron puntos centrales del debate.

Temas Principales y Puntos Clave:

  1. Colaboración Interdisciplinaria (Medicina Interna y Nefrología):
  • Existe una conexión muy alta entre las enfermedades sistémicas, específicamente las enfermedades cardiovasculares y la disfunción renal.
  • La colaboración entre internistas y nefrólogos es crucial para el manejo de pacientes con SCR. Como señala el Dr. Merra: «combinar nefrología y medicina interna es algo de lo que probablemente deberíamos ser muy conscientes porque la conexión entre las enfermedades sistémicas y específicamente como tema de este seminario web… las enfermedades cardiovasculares y… la disfunción renal es realmente, realmente alta».
  • El tratamiento del SCR requiere un objetivo común a pesar de los diferentes antecedentes de los especialistas. La Dra. Van Ranterenbroek afirma: «tratar a un paciente con un síndrome cardiorrenal es algo que tenemos que hacer juntos y tenemos que reconocer que tenemos diferentes antecedentes como cardiólogos, como especialistas en medicina interna o como nefrólogos, pero tenemos el objetivo común y este es hacer que nuestro paciente mejore».
  1. Epidemiología y Carga del Síndrome Cardiorrenal:
  • La prevalencia de insuficiencia cardíaca en poblaciones con enfermedad renal crónica (ERC) en diferentes niveles (hasta diálisis y trasplante renal) es creciente a medida que la función renal se deteriora.
  • La aparición de la ERC en el contexto de condiciones cardiovasculares importantes (insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular) impacta drásticamente los resultados.
  • La combinación de insuficiencia cardíaca y ERC es «realmente perjudicial». Un metanálisis de 57 estudios encontró que la prevalencia de ERC en insuficiencia cardíaca es casi del 32%, y el empeoramiento de la función renal ocurre en uno de cada cuatro pacientes.
  • Tanto el deterioro renal como el empeoramiento de la función renal son predictores independientes de mortalidad.
  • Aproximadamente el 1% de los adultos tiene SCR, y la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden progresar a SCR.
  1. Clasificación y Fisiopatología:
  • El SCR se clasifica típicamente en cinco fenotipos (clasificación antigua):
  • Tipo 1: SCR agudo (insuficiencia cardíaca aguda que resulta en lesión renal aguda debido a hipoperfusión, típica del shock cardiogénico).
  • Tipo 2: SCR crónico (insuficiencia cardíaca crónica que resulta lentamente en ERC).
  • Tipo 3: Síndrome renocárdico agudo (sobrecarga debida a insuficiencia renal aguda que resulta en insuficiencia cardíaca aguda).
  • Tipo 4: Síndrome renocárdico crónico (sobrecarga debida a ERC que resulta en insuficiencia cardíaca crónica, con miocardiopatía asociada a ERC).
  • Tipo 5: SCR secundario (enfermedad sistémica, como cirrosis hepática o shock séptico, que resulta en la falla de ambos órganos, a menudo en el contexto de falla multiorgánica).
  • La fisiopatología implica una compleja interacción de múltiples vías entre el sistema cardíaco y renal, así como vías multisistémicas.
  • En el SCR Tipo 1, el aumento de la presión venosa es un factor crucial. Otros componentes fisiopatológicos incluyen la activación simpática, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el estrés oxidativo y la inflamación.
  1. Diagnóstico y Evaluación:
  • El diagnóstico a menudo se basa en la creatinina y la TFG estimada.
  • Para una evaluación más profunda, se debe considerar la cistatina C (menos dependiente de la masa muscular), análisis de orina (sodio urinario, proteinuria, hematuria) y análisis de gases en sangre.
  • La ecografía Doppler renal estructural también es importante.
  • La evaluación cardíaca debe ir más allá de la fracción de eyección, incluyendo el tamaño de la aurícula izquierda, la evaluación de la presión pulmonar, la disfunción diastólica y biomarcadores como el NT-proBNP (con precaución en la ERC debido a la depuración renal) y el CA 125 (marcador importante de falla renal).
  • La Dra. Van Ranterenbroek enfatiza que «realmente tenemos que tener en cuenta si la molécula se elimina por vía renal o se metaboliza de otra manera» al interpretar los biomarcadores séricos.
  • El índice albúmina/creatinina urinaria es un biomarcador importante de daño renal.
  1. Manejo de la Congestión y Diuréticos:
  • El manejo inicial del SCR en el contexto de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) se centra en la congestión, considerando la producción de orina y la excreción de sodio al iniciar diuréticos.
  • Medidas de apoyo como oxígeno, ventilación, inotrópicos y monitorización invasiva pueden ser necesarias.
  • Es crucial lograr un buen equilibrio entre la diuresis y la perfusión.
  • Una elevación inicial de la creatinina después de comenzar diuréticos, observada en estudios como el ensayo DOSE, se asoció paradójicamente con un beneficio pronóstico a largo plazo. Esto sugiere que un aumento inicial de la creatinina con la descongestión puede ser positivo. Como dice el Dr. Merra: «cuando la creatinina empieza a… subir después del inicio de dicha terapia, es algo positivo».
  • La euvolemia es difícil de cuantificar y no se mide únicamente por la creatinina sérica o el sodio. Se debe evaluar mediante signos clínicos (por ejemplo, edema), pruebas funcionales (por ejemplo, prueba de marcha de 6 minutos) y evaluaciones técnicas. La Dra. Van Ranterenbroek destaca: «no hay lugar para la creatinina sérica o el sodio cuando se evalúa a un paciente para la euvolemia».
  • Los diuréticos de asa son la base de la terapia diurética. Se prefiere la bumetanida en pacientes agudamente descompensados debido a su menor depuración renal. Deben administrarse repetidamente debido a su corta vida media.
  • La resistencia a los diuréticos se define como la falta de aumento en la excreción de sodio urinario después de una o dos horas de la administración del diurético. Las causas incluyen falta de adherencia, ingesta excesiva de sal, hipoalbuminemia, edema intestinal, dosis insuficiente y, en la ERC, inhibición del transporte tubular.
  • Para superar la resistencia a los diuréticos, se puede aumentar la dosis, utilizar bloqueo secuencial de nefronas (por ejemplo, añadir tiazidas o acetazolamida), o considerar la ultrafiltración.
  • La guía del sodio urinario spot puede ser útil para la terapia diurética, pero debe interpretarse con precaución en pacientes con ERC avanzada o lesión tubular.
  1. Manejo Farmacológico y Evidencia en Diferentes Estadios de ERC:
  • Los diuréticos, ARNI (inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina), IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y BRA (bloqueadores del receptor de angiotensina) son importantes.
  • El manejo de fármacos en pacientes con ERC estadio 3a/3b generalmente no presenta problemas.
  • La evidencia sobre qué fármacos usar en pacientes con ERC estadio 4 o 5 es limitada.
  • Los inhibidores de SGLT2 se consideran un «vínculo» clave en el manejo de la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal, ya que benefician ambas condiciones. Se ha observado que un descenso inicial de la TFG con inhibidores de SGLT2 no predice un peor pronóstico.
  • Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) están subutilizados en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero no se asocian con un mayor riesgo de eventos renales o mortalidad en todo el espectro de TFG.
  • Los ARM no esteroideos, como la finerenona, muestran promesa. El análisis combinado FIDELITY (Fígaro y Fidelio) en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC (sin insuficiencia cardíaca) demostró que la finerenona mejora los resultados cardiovasculares y renales. El ensayo FINE ARTS-HF está investigando su efecto en pacientes con ICFEp.
  • La Dra. Van Ranterenbroek señala que las guías de cardiólogos y nefrólogos son muy similares, recomendando IECA/BRA, SGLT2, ARM y a veces agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con ERC, especialmente con diabetes. Sin embargo, existe una diferencia en la velocidad de inicio; los cardiólogos tienden a iniciarlos más rápidamente, mientras que los nefrólogos son más cautelosos debido al riesgo de hiperpotasemia con los bloqueadores del SRAA.
  • La evidencia de ensayos clínicos sobre los puntos finales cardíacos en pacientes con ERC estadio 4-5 es menos sólida, lo que requiere un enfoque individualizado y la necesidad de más ensayos en esta población.
  1. Hipertensión Pulmonar:
  • La hipertensión pulmonar puede ser una complicación de la insuficiencia cardíaca, enfermedades respiratorias o enfermedad tromboembólica crónica.
  • La hipertensión arterial pulmonar del Grupo 1 (enfermedad vascular pulmonar) tiene terapias dirigidas.
  • Los pacientes con insuficiencia renal pueden tener hipertensión pulmonar por diversas causas.
  • El manejo de la anticoagulación en la hipertensión pulmonar tromboembólica en presencia de insuficiencia renal es complejo.
  1. Consideraciones Adicionales y Futuro:
  • El vericiguat (un estimulador de la guanilato ciclasa soluble), considerado el «quinto pilar» de la insuficiencia cardíaca, puede tener efectos beneficiosos en pacientes con TFG entre 30 y 15 ml/min/1.73m², aunque la evidencia por debajo de 15 es limitada.
  • El manejo de la dislipidemia y las terapias hipolipemiantes son importantes, ya que muchos pacientes con SCR mueren por enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
  • El concepto de «Nefrocardiología» o «Trastorno Cardiovascular Renal Crónico» refleja el reconocimiento creciente de la interconexión entre estas especialidades.
  • La importancia de «tratar personas, no números» fue enfatizada, considerando el contexto clínico completo, incluyendo síntomas, comorbilidades y otros biomarcadores, además de la creatinina.
  • La necesidad de más ensayos clínicos en pacientes con ERC avanzada (estadios 4-5) para guiar el manejo de las enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones:

El Síndrome Cardiorrenal es un desafío clínico que requiere una comprensión profunda de su compleja fisiopatología y un enfoque de equipo. La evaluación diagnóstica debe ser integral. El manejo de la congestión sigue siendo fundamental. El uso de terapias basadas en la evidencia, como los inhibidores de SGLT2 y los ARM (incluyendo la finerenona emergente), es clave, aunque la evidencia disminuye en la ERC avanzada. La colaboración continua entre internistas, cardiólogos y nefrólogos es esencial para mejorar los resultados de los pacientes.

Preguntas Pendientes / Áreas de Investigación:

  • Mayor evidencia para el uso y dosificación de fármacos cardiovasculares en pacientes con ERC estadios 4-5 y dependientes de diálisis.
  • Rol de la ultrafiltración en el manejo de la congestión refractaria en el SCR.
  • Mayor investigación sobre la utilidad de biomarcadores urinarios (como el sodio spot) en pacientes con ERC subyacente o lesión tubular.
  • El papel de la finerenona en pacientes con insuficiencia cardíaca y ERC avanzada.
  • Implementación óptima de múltiples fármacos en pacientes frágiles con SCR.

PREGUNTAS FRECUENTES

1. ¿Qué es el Síndrome Cardiorrenal (SCR) y por qué es importante la colaboración entre especialidades médicas para tratarlo?

El Síndrome Cardiorrenal (SCR) es una condición compleja que implica una interacción bidireccional entre el corazón y los riñones, donde una disfunción aguda o crónica en un órgano puede causar disfunción aguda o crónica en el otro. Esta interconexión es «realmente, realmente alta», según los expertos, y resulta en una mayor morbilidad y mortalidad para los pacientes.

La colaboración entre especialidades como la medicina interna, la nefrología y la cardiología es crucial porque el SCR se presenta con una compleja interacción de síntomas y requiere un enfoque integral para el diagnóstico y el manejo. Los diferentes especialistas aportan perspectivas y conocimientos únicos, pero comparten el objetivo común de mejorar la salud del paciente. Esta colaboración es esencial para optimizar el tratamiento, considerando las particularidades de cada órgano afectado y las posibles interacciones entre terapias.

2. ¿Cuál es la prevalencia del SCR y cómo impacta en el pronóstico de los pacientes?

La prevalencia del SCR es significativa. Se estima que aproximadamente el 1% de los adultos tiene SCR. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la prevalencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC) es casi del 32%, lo que significa que uno de cada tres pacientes con insuficiencia cardíaca tiene ERC. Además, el empeoramiento de la función renal se observa en uno de cada cuatro pacientes con insuficiencia cardíaca.

La combinación de insuficiencia cardíaca y ERC es «realmente perjudicial» y tiene un impacto dramático en los resultados. Tanto el deterioro renal como el empeoramiento de la función renal son predictores independientes de mortalidad. Esto subraya la gravedad del SCR y la necesidad de una detección y manejo tempranos.

3. ¿Cuáles son los diferentes tipos de Síndrome Cardiorrenal y qué los distingue?

Aunque existen clasificaciones más recientes, la clasificación tradicional divide el SCR en cinco fenotipos principales:

  • Tipo 1 (Agudo Cardiorrenal): Disfunción cardíaca aguda (como shock cardiogénico) que lleva a una lesión renal aguda.
  • Tipo 2 (Crónico Cardiorrenal): Disfunción cardíaca crónica (como insuficiencia cardíaca crónica) que conduce progresivamente a la ERC.
  • Tipo 3 (Agudo Renocardíaco): Lesión renal aguda (como la causada por isquemia o nefrotoxicidad) que resulta en disfunción cardíaca aguda.
  • Tipo 4 (Crónico Renocardíaco): ERC crónica que lleva a disfunción cardíaca crónica (incluyendo miocardiopatía asociada a ERC).
  • Tipo 5 (Secundario o Mixto): Enfermedad sistémica (como sepsis, cirrosis hepática o falla multiorgánica) que afecta simultáneamente tanto al corazón como a los riñones.

Estos tipos se distinguen principalmente por el órgano iniciador de la disfunción y la cronicidad del proceso. La fisiopatología es compleja y multifacética en todos los tipos.

4. ¿Cómo se diagnostica el SCR y qué parámetros, además de la creatinina, son importantes para su evaluación?

El diagnóstico inicial del SCR a menudo se basa en la creatinina sérica y la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG). Sin embargo, para una evaluación más completa, es fundamental ir más allá de estos parámetros. Se deben considerar otros biomarcadores como la cistatina C, que es menos dependiente de la masa muscular, y análisis de orina para evaluar la excreción de sodio, proteinuria (albúmina/creatinina urinaria como marcador importante de daño renal) y hematuria.

La evaluación cardíaca también debe ser integral, incluyendo el tamaño de la aurícula izquierda, la evaluación de la presión pulmonar, la disfunción diastólica y biomarcadores cardíacos como el NT-proBNP (interpretado con precaución en la ERC debido a su eliminación renal) y el CA 125, que puede ser un marcador útil de congestión y falla renal. La ecografía Doppler renal estructural también aporta información valiosa. Los expertos enfatizan la importancia de «tratar personas, no números» y evaluar el contexto clínico completo del paciente.

5. ¿Cuál es el enfoque principal en el manejo del SCR en el contexto de insuficiencia cardíaca y cuál es el papel de los diuréticos?

En el contexto del SCR con insuficiencia cardíaca (particularmente con fracción de eyección preservada o ICFEp), el manejo inicial se centra en abordar la congestión. Esto implica el uso de diuréticos para promover la diuresis y la excreción de sodio. Es crucial lograr un buen equilibrio entre la descongestión y el mantenimiento de la perfusión renal adecuada.

Los diuréticos de asa son la base del tratamiento, y su administración debe ser repetida debido a su corta vida media. La resistencia a los diuréticos, definida por una respuesta inadecuada a la diuresis, es un desafío común y puede requerir aumentar la dosis, combinar diuréticos que actúan en diferentes partes del riñón (bloqueo secuencial de nefronas, por ejemplo, con tiazidas o acetazolamida), o en casos refractarios, considerar la ultrafiltración. Es importante notar que un aumento inicial en la creatinina al iniciar diuréticos, observado en algunos estudios, puede estar asociado paradójicamente con un mejor pronóstico a largo plazo, sugiriendo que la descongestión efectiva es prioritaria.

6. ¿Cómo se manejan los fármacos clave para la insuficiencia cardíaca en pacientes con diferentes grados de ERC?

El manejo de fármacos esenciales para la insuficiencia cardíaca, como los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA/BRA), los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), se complica en presencia de ERC.

En pacientes con ERC estadio 3a/3b, generalmente no hay mayores problemas para iniciar y ajustar estos fármacos. Sin embargo, la evidencia para su uso en pacientes con ERC estadio 4 o 5 es más limitada. Los inhibidores de SGLT2 son considerados un «vínculo» clave ya que benefician tanto al corazón como a los riñones y pueden iniciarse incluso con cierta disminución inicial de la TFG. Los ARM, incluyendo los no esteroideos como la finerenona, también muestran promesa y no parecen aumentar el riesgo de eventos renales en estadios más tempranos de ERC, aunque se necesita más evidencia en ERC avanzada.

Existe un debate sobre la rapidez del inicio de estos fármacos; los cardiólogos tienden a iniciarlos más rápido que los nefrólogos, quienes son más cautelosos debido al riesgo de hiperpotasemia con los bloqueadores del sistema renina-angiotensina. En estadios avanzados de ERC, el manejo debe ser individualizado y se necesitan más ensayos clínicos para guiar las decisiones terapéuticas.

7. ¿Cuál es el papel de los inhibidores de SGLT2 y la finerenona en el tratamiento del SCR?

Los inhibidores de SGLT2 son una clase de fármacos que han demostrado ser beneficiosos tanto en la insuficiencia cardíaca como en la ERC, convirtiéndose en un «vínculo» importante en el manejo del SCR. Han mostrado reducir el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la progresión de la ERC, incluso en pacientes sin diabetes. Un descenso inicial de la TFG al iniciar estos fármacos no parece predecir un peor pronóstico a largo plazo.

La finerenona, un antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo, es otra terapia emergente con potencial en el SCR. Estudios como el FIDELITY han demostrado que mejora los resultados cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC. Su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente con fracción de eyección preservada y ERC, está siendo investigado y muestra resultados prometedores, sugiriendo que podría ser una futura terapia en este tipo de pacientes.

8. ¿Qué desafíos persisten en el manejo del SCR y cuáles son las áreas de investigación futura?

Persisten varios desafíos en el manejo del SCR, particularmente en pacientes con ERC avanzada (estadios 4-5) y en diálisis, donde la evidencia de ensayos clínicos sobre la eficacia y seguridad de los fármacos cardiovasculares es limitada. Determinar la dosis óptima y el momento de inicio de múltiples fármacos en pacientes frágiles y con múltiples comorbilidades es complejo.

Las áreas de investigación futura incluyen obtener más evidencia para el uso de fármacos cardiovasculares en ERC avanzada y en pacientes dependientes de diálisis, definir mejor el papel de la ultrafiltración en la congestión refractaria, investigar la utilidad de biomarcadores urinarios en presencia de ERC subyacente o lesión tubular, y explorar el papel de nuevas terapias como la finerenona en poblaciones específicas con SCR. La colaboración interdisciplinaria continua y la realización de más ensayos clínicos en estas poblaciones son esenciales para mejorar el manejo del SCR.

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Publicado por Jorge Rojas

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