🧠💗 Anticoagulación temprana tras un ictus isquémico en fibrilación auricular: ¿Esperar o actuar ya?

La fibrilación auricular (FA) es responsable de aproximadamente el 20–30% de los ictus isquémicos, los cuales suelen ser más graves y discapacitantes que los de otras etiologías. El uso de anticoagulantes orales directos (DOACs) ha revolucionado la prevención secundaria, pero el momento óptimo para iniciarlos tras un ictus agudo sigue siendo una fuente de incertidumbre clínica.

El temor a una transformación hemorrágica del infarto cerebral ha llevado históricamente a postergar el inicio de anticoagulación entre 7 y 14 días. Sin embargo, esta práctica, aunque cautelosa, puede dejar al paciente expuesto al riesgo de nuevos eventos embólicos tempranos, especialmente en un estado procoagulante agudo. Para resolver este dilema, se realizó el estudio CATALYST, una meta-análisis prospectiva de datos individuales (IPD-MA) que consolida la evidencia de los ensayos clínicos más importantes en esta área.

📊 ¿Qué es CATALYST?

CATALYST (Collaboration on the optimal timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation) es una colaboración internacional que reunió datos individuales de 5441 pacientes incluidos en cuatro ensayos aleatorizados y controlados:
🔹 TIMING
🔹 ELAN
🔹 OPTIMAS
🔹 START

Se comparó el inicio temprano (≤4 días) versus tardío (≥5 días) de DOACs tras un ictus isquémico en pacientes con FA.

🔍 Resultados clave

📌 Reducción significativa del desenlace primario (a 30 días):

Evento compuesto: ictus isquémico recurrente + hemorragia intracerebral sintomática (HIC) + ictus no clasificado:
🔸 2,1% en el grupo temprano
🔸 3,0% en el grupo tardío
🔸 OR 0,70 (IC 95%: 0,50–0,98; p=0,039)
🔸 Número necesario a tratar (NNT): 108

📌 Menor riesgo de ictus isquémico recurrente a 30 días:

1,7% vs 2,6%
OR 0,66 (IC 95%: 0,45–0,96; p=0,029)

📌 Seguridad mantenida:

No hubo aumento en HIC (0,4% en ambos grupos; OR 1,02)
Tampoco en sangrado extracraneal mayor o mortalidad

📌 Subgrupos consistentes:
Los beneficios se mantuvieron independientemente de:

Severidad del ictus (NIHSS)
Edad (>75 o ≤75 años)
Sexo
Tratamiento de reperfusión (trombólisis o trombectomía)
Anticoagulación previa

📅 ¿Qué pasa a los 90 días?

Si bien se observó una tendencia favorable al inicio temprano, las diferencias no fueron estadísticamente significativas a los 90 días. Esto sugiere que el mayor beneficio ocurre en la fase aguda, donde el riesgo embólico es más alto y la fisiopatología procoagulante está más activa.

🔎 ¿Qué nos aporta CATALYST?

Este estudio es el más sólido hasta la fecha en cuanto a cuándo iniciar anticoagulación después de un ictus asociado a FA. A diferencia de metaanálisis previos con datos agregados y alto riesgo de sesgo, CATALYST utilizó datos individuales con una metodología estadística avanzada y análisis preespecificados.

Implicancias clínicas claras:

En pacientes con ictus leve o moderado, y sin contraindicación evidente, la anticoagulación con DOAC puede iniciarse de manera segura dentro de los primeros 4 días. Postergar más allá del día 5 podría dejar al paciente vulnerable a nuevos eventos.

⚠️ Consideraciones y límites

Aunque CATALYST incluye una población amplia y generalizable, aún existen lagunas de evidencia en ciertos perfiles clínicos:

Ictus severos (NIHSS >20): escasamente representados.
Transformación hemorrágica extensa: fueron excluidos.
No todos los estudios requirieron confirmación radiológica de recurrencia isquémica.

Por tanto, si bien el estudio respalda la práctica de iniciar precozmente, la decisión debe individualizarse en pacientes con alto riesgo hemorrágico, como aquellos con infartos masivos, PH tipo 2 o comorbilidades críticas.

💬 Conclusión

En el manejo del ictus isquémico asociado a FA, esperar no siempre es mejor. CATALYST ofrece una guía basada en evidencia de alta calidad: iniciar anticoagulación con DOAC dentro de los primeros 4 días es seguro y eficaz, y puede prevenir eventos potencialmente devastadores.

Esta recomendación, lejos de ser radical, es un llamado a repensar protocolos conservadores en neurología y medicina interna, y a actualizar guías locales e institucionales basadas en datos robustos y actuales.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
Enfoque clínico en enfermedades cardiometabólicas, prevención y manejo integral del paciente crónico.

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