Resumen de recomendaciones para el manejo de la pancreatitis aguda
I. Diagnóstico y etiología de la pancreatitis aguda
1. Recomendación: La pancreatitis aguda debe diagnosticarse basándose en el cumplimiento de dos de tres criterios: (i) clínico – dolor abdominal superior agudo, (ii) bioquímico – enzimas pancreáticas elevadas (concentración sérica de lipasa o amilasa >3 veces el límite superior de lo normal) y (iii) imagen – características de inflamación pancreática aguda con o sin necrosis en imagen abdominal, típicamente tomografía computarizada (TC) o ultrasonografía (US)¹. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
2. Declaración de Buena Práctica: Durante la hospitalización, la etiología de la pancreatitis aguda debe determinarse utilizando una historia detallada de episodios previos de pancreatitis aguda, enfermedad biliar, ingesta de alcohol, ingesta de medicamentos, hipertrigliceridemia conocida, trauma, procedimientos invasivos recientes como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), y antecedentes familiares de pancreatitis aguda. Se deben realizar pruebas de laboratorio para la función hepática, calcio sérico y triglicéridos, y se debe realizar ultrasonografía (US) de la vesícula biliar y el sistema biliar.
3. Recomendación: Se debe realizar ultrasonografía transabdominal en pacientes con pancreatitis aguda idiopática después del alta. Si esto no confirma una etiología, se debe realizar una ultrasonografía endoscópica (USE). Si la USE no revela una etiología, se debe considerar una resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Se debe considerar la realización de pruebas genéticas si la etiología permanece no identificada, especialmente después de un episodio recurrente. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
II. Pronóstico/predicción de gravedad
4. Recomendación: El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) al ingreso y el SRIS persistente a las 48 horas desde el inicio del dolor abdominal, solo o en combinación con una proteína C-reactiva alta (PCR) o interleucina-6 (IL-6), debe usarse para predecir la pancreatitis aguda grave. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
5. Recomendación: La falla orgánica persistente (>48 horas) es el determinante clínico más importante del resultado de la pancreatitis aguda en términos de mortalidad y debe usarse para clasificar la gravedad. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
6. Declaración de Buena Práctica: Si la experiencia no está disponible en el entorno local, se recomienda la transferencia a un centro de alto volumen para pacientes con falla orgánica o pancreatitis necrotizante infectada.
III. Imagen en Pancreatitis Aguda
7. Recomendación: La evaluación inicial por TC en pancreatitis aguda debe realizarse si hay (i) incertidumbre diagnóstica y (ii) falla para responder al tratamiento conservador o deterioro clínico durante el tratamiento óptimo para casos leves en al menos 72 horas después del inicio de los síntomas. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
8. Declaración de Buena Práctica: Se debe realizar TC de seguimiento cuando se considera una intervención invasiva para complicaciones locales o hay deterioro clínico en pacientes con pancreatitis aguda.
9. Declaración de Buena Práctica: Para detectar complicaciones locales, se recomienda realizar una TC multidetector con colimación delgada y grosor de corte (es decir, 2 mm o menos) durante las fases pancreática y venosa portal (es decir, retraso de 50-70 s) después de administrar 100-150 ml de material de contraste intravenoso no iónico a una velocidad de 3 ml/s. Solo se debe evaluar una fase venosa portal durante la fase tardía (es decir, retraso de 180 s) para evaluar la colección sin contraste durante el seguimiento. Si se sospecha compromiso vascular, se debe agregar TC arterial o TC con contraste en fase arterial.
Para la recomendación de realizar exploración axial FS-T2W y FS-T1W; puede requerirse gadolinio intravenoso si se está realizando RMN en lugar de TC con contraste mejorado. Si se realiza RMN para delinear componentes necróticos y licuefactos de colecciones de fluidos, debe ser suficiente una secuencia axial FS-T2W.
IV. Terapia con fluidos
10. Recomendación: La solución de Ringer lactato debe usarse para la terapia con fluidos en pacientes con pancreatitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
11. Recomendación: Se recomienda una velocidad de infusión de fluidos moderada de 1.5 ml/kg/h. Se recomienda un bolo de fluidos si el paciente tiene hipovolemia o hipotensión en la presentación. Se pueden administrar fluidos adicionales dependiendo del hematocrito y signos clínicos de hipovolemia. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
12. Declaración de Buena Práctica: Los objetivos para el estado de fluidos óptimo son: presión arterial media entre 65 y 85 mmHg (8.7-11.3 kPa), gasto urinario >0.5 ml/kg/h, nitrógeno ureico en sangre (BUN) <20 mg/dL (urea sanguínea <7.0 mmol/L), y hematocrito <44% son objetivos alcanzables que pueden reflejar el estado de fluidos adecuado. Se debe reservar el monitoreo invasivo para pacientes en una unidad de cuidados intensivos.
V. Analgésicos
13. Declaración de Buena Práctica: El dolor abdominal en pacientes con pancreatitis aguda debe evaluarse periódicamente usando una escala analógica visual o numérica para juzgar los requerimientos de analgesia.
14. Recomendación: Se deben usar analgésicos opioides o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor. Los analgésicos opioides proporcionan mejor alivio del dolor en pacientes con dolor severo que los analgésicos no opioides. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
VI. Falla orgánica y manejo de cuidados intensivos
15. Declaración de Buena Práctica: La falla orgánica de grado 2 o más según la clasificación modificada de Marshall es una indicación para la transferencia de un paciente con pancreatitis aguda a una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes con pancreatitis aguda infectada que requieren soporte de órganos también necesitan admisión a una unidad de dependencia alta o UCI.
16. Declaración de Buena Práctica: Los pacientes con pancreatitis aguda y falla orgánica requieren soporte de órganos, similar a cualquier otro paciente críticamente enfermo en la UCI.
VII. Uso de antibióticos para prevenir complicaciones infecciosas
17. Recomendación: Los antibióticos deben usarse solo si hay infección pancreática extrapancreática probada o sospecha fuerte de pancreatitis necrotizante infectada. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
18. Recomendación: Cultivos microbiológicos positivos de fluidos corporales, por ejemplo, sangre, esputo, bilis, orina y líquido de drenaje, son indicaciones definitivas para terapia antibiótica. En el caso de que el cultivo sea negativo, se debe considerar la terapia antibiótica empírica.
i. La presencia de gas o burbujas dentro del tejido pancreático necrótico en la TC es patognomónica de pancreatitis necrotizante infectada y es una indicación para antibióticos.
ii. Los niveles elevados de proteína C-reactiva (PCR), recuento de glóbulos blancos (WBC) o procalcitonina (PCT) por sí solos no deben usarse como biomarcadores para iniciar terapia antibiótica. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
19. Recomendación: El uso de profilaxis antibiótica no se recomienda para la prevención de complicaciones infecciosas asociadas con la pancreatitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
20. Recomendación: El uso de probióticos no se recomienda para prevenir complicaciones infecciosas asociadas con la pancreatitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
21. Recomendación: La descontaminación intestinal selectiva no se recomienda para prevenir complicaciones infecciosas asociadas con la pancreatitis aguda. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
VIII. Soporte nutricional
22. Recomendación: En pacientes con pancreatitis de leve a moderada predicha, la alimentación oral puede iniciarse tan pronto como sea posible cuando los pacientes tengan apetito y no hay contraindicación para la ingesta oral con una dieta regular, baja en grasas, suave, sólida. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
23. Recomendación: Se recomienda la alimentación enteral temprana por sonda, preferiblemente dentro de las 72 horas del inicio de la pancreatitis aguda, si los pacientes no pueden tolerar la alimentación oral. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
24. Recomendación: En el caso de ingesta oral insuficiente durante las primeras 72 horas de admisión hospitalaria, está indicada la alimentación por sonda nasoentérica en pacientes con pancreatitis aguda grave predicha o establecida. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
25. Recomendación: Se recomiendan las fórmulas de nutrición enteral poliméricas para la alimentación por sonda enteral en pacientes con pancreatitis aguda que no toleran la ingesta oral. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
26. Recomendación: La alimentación por sonda enteral puede administrarse por vía nasogástrica o nasoyeyunal en pacientes con pancreatitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
27. Recomendación: Se debe administrar nutrición parenteral a pacientes con pancreatitis aguda si la nutrición enteral no puede cumplir los objetivos nutricionales durante el curso de la enfermedad. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
IX. Manejo del tracto biliar
28. Recomendaciones: i. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) temprana con esfinterotomía endoscópica (ES) dentro de las 72 horas no se recomienda en el curso de la pancreatitis biliar leve predicha sin colangitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
ii. La CPRE temprana se recomienda en la pancreatitis biliar aguda grave predicha sin colangitis. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
iii. La CPRE temprana se recomienda en pacientes con pancreatitis biliar aguda y colangitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
iv. La CPRE puede no ser recomendada en presencia de pancreatitis. Si se realiza colecistectomía durante la hospitalización índice, se debe realizar durante la misma admisión hospitalaria. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
29. Recomendación: En pacientes con pancreatitis biliar aguda sin colangitis, la CPRE activa está indicada cuando se identifica un cálculo biliar común en imágenes como EUS o CPRM. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
X. Manejo de la pancreatitis necrotizante. Manejo conservador
30. Recomendación: El manejo médico conservador se recomienda para la pancreatitis necrotizante aguda estéril en la fase temprana. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
31. Recomendación: El diagnóstico de pancreatitis necrotizante infectada debe establecerse basándose en una combinación de hallazgos clínicos, serológicos y radiológicos. No se recomienda el uso rutinario de aspiración con aguja fina (AAF) para confirmar la pancreatitis necrotizante infectada. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
32. Recomendación: La intervención temprana (no-invasiva) debe retrasarse hasta al menos 4 semanas después del inicio, asegurando una suplementación nutricional óptima y la administración intravenosa de antibióticos de amplio espectro. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
33. Declaración de Buena Práctica: Los antibióticos de amplio espectro deben administrarse inicialmente en pacientes con sospecha de pancreatitis necrotizante infectada.
34. Recomendación: No se recomienda la administración profiláctica y empírica de agentes antifúngicos para la pancreatitis necrotizante infectada. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
35. Declaración de Buena Práctica: Se debe definir el fracaso de la terapia médica conservadora si, a pesar de la aplicación de terapia antibiótica de amplio espectro o dirigida y cuidados de apoyo, la pancreatitis necrotizante infectada no mejora (fiebre persistente y leucocitosis) o empeora con el desarrollo de sepsis.
XI. Intervenciones en pancreatitis aguda necrotizante. Indicaciones, momento e estrategias de intervención
36. Recomendaciones: Las indicaciones comunes para la intervención (ya sea radiológica, endoscópica o quirúrgica) en la pancreatitis necrotizante aguda son: i. Sospecha clínica de, o pancreatitis necrotizante infectada documentada con deterioro clínico, preferiblemente cuando la colección necrótica se ha vuelto tabicada. ii. Síntomas prolongados (>8 semanas) que son lo suficientemente graves como para interferir con la recuperación del paciente, o obstrucción del tracto biliar, duodeno o colon, incluso sin signos de infección. iii. Pérdida de peso o masa abdominal palpable sin otros signos de infección.
37. Recomendación: El tratamiento intervencionista debe retrasarse en pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectada, si es posible, para permitir que la colección se vuelva tabicada y encapsulada (walled-off necrosis; WON), con mejor demarcación e liquefacción de la necrosis, que generalmente toma alrededor de 4 semanas. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
38. Recomendación: Se prefiere la intervención transmural endoscópica o percutánea sobre el drenaje quirúrgico abierto para pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectada que han fallado en el manejo médico conservador (incluyendo antibióticos), siempre que tengan al menos encapsulación parcial de las colecciones necróticas. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
39. Recomendación: Se puede realizar cistogastrostomía o cistoduodenostomía en pacientes con pancreatitis aguda grave con líquido pélvico abdominal (ascitis) en la fase aguda. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
40. Recomendación: En el enfoque step-up, se prefiere el drenaje transluminal endoscópico seguido de necrosectomía endoscópica, cuando sea necesario, por necrosectomía mínimamente invasiva a través de la vía retroperitoneal o por necrosectomía endoscópica transoral para sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectada. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
41. Recomendación: Se recomienda el drenaje transmural percutáneo o endoscópico para tratar pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectada basándose en la ubicación de la infección disponible para el drenaje. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
42. Recomendación: Se pueden usar múltiples stents de plástico o un stent metálico apuesto al lumen (LAMS) para el drenaje transmural endoscópico de necrosis tabicada en pancreatitis aguda. Sin embargo, se prefieren los stents metálicos si la extensión de la necrosis es >30% del WON. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
43. Recomendaciones: Durante el enfoque step-up, se recomienda la necrosectomía en:
i. Pacientes que continúan teniendo fiebre persistente o signos de sepsis a pesar de la utilización óptima de antibióticos sensibles y drenaje adecuado (ya sea percutáneo o endoscópico).
ii. Pacientes con pancreatitis necrotizante infectada que no logran mejorar clínicamente a pesar del tratamiento antibiótico adecuado y no pueden someterse a drenaje percutáneo o endoscópico. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
44. Recomendación: Se debe elegir la siguiente estrategia de necrosectomía intervencionista para la necrosis pancreática infectada:
i. Se prefieren los enfoques mínimamente invasivos a los enfoques abiertos y se recomienda la necrosectomía una vez que la colección necrótica pancreática (peri) se ha tabicado.
ii. La necrosectomía retrógrada mínimamente invasiva se recomienda a través del tracto pancreático dilatado (PD) en pacientes que se han sometido a drenaje percutáneo utilizando una vía retroperitoneal. iii. La necrosectomía endoscópica transoral se recomienda en pacientes que se han sometido a drenaje transmural endoscópico.
iv. La necrosectomía transgástrica quirúrgica (laparoscópica o abierta) también es un procedimiento efectivo de una sola etapa que asegura un amplio estoma con drenaje interno duradero en pacientes con WON principalmente localizada en el saco menor. colecciones predominantemente sólidas y otras complicaciones intraabdominales como fístulas intestinales. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
v. La colecistectomía abierta raramente está indicada y debe reservarse para pacientes con colecciones predominantemente sólidas y otras complicaciones intraabdominales como fístulas intestinales. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
XII. Complicaciones agudas no infecciosas en pancreatitis aguda (Hipertensión intraabdominal/Pseudoaneurisma/Trombosis venosa/Fístula intestinal)
Hipertensión intraabdominal
45. Declaración de Buena Práctica: La hipertensión intraabdominal (HIA) se define por elevación sostenida o repetida en la presión intraabdominal (PIA) de >12 mmHg. El síndrome compartimental abdominal (SCA) se define como PIA >20 mmHg con disfunción de órganos nuevos o progresivos asociada con nueva aparición o empeoramiento de la disfunción orgánica.
46. Declaración de Buena Práctica: Se recomienda medir la PIA en pacientes con pancreatitis aguda grave. Si la PIA es >12 mmHg, se debe monitorear la PIA periódicamente en pacientes con pancreatitis aguda grave.
47. Recomendación: Los pacientes con HIA deben tratarse con drenaje percutáneo con catéter de ascitis y colecciones de fluidos, alivio adecuado del dolor, descompresión enteral con sondas nasogástricas o rectales, y evitar un balance acumulativo positivo de fluidos. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
48. Recomendación: La descompresión quirúrgica puede considerarse para tratar el SCA si el paciente ha empeorado las disfunciones orgánicas y las modalidades no operativas han fallado. (Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad)
Complicaciones hemorrágicas
49. Recomendación: Se recomienda la embolización para tratar pseudoaneurismas arteriales y otras complicaciones de sangrado arterial en pacientes con PA. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
Se puede usar embolización percutánea con trombina o gelfoam y pegamento bajo guía ecográfica o manejo quirúrgico cuando la embolización no sea posible o no tenga éxito. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
Trombosis venosa esplénica
50. Declaración de Buena Práctica: La tomografía computarizada con contraste mejorado (TCCT) es la prueba más apropiada para diagnosticar la trombosis venosa esplénica (TVE) en pancreatitis aguda.
51. Recomendación: No se recomienda la anticoagulación en pacientes con trombosis venosa esplénica aislada. La anticoagulación puede usarse en trombosis venosa más extensa que involucre venas portales o mesentéricas. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
Fístula intestinal
52. Declaración de Buena Práctica: La fístula intestinal puede complicar el 10-15% de los pacientes con pancreatitis necrotizante. Los sitios más comunes de fístula intestinal son el colon y duodeno, seguidos por el estómago e intestino delgado.
53. Declaración de Buena Práctica: Las fístulas intestinales deben sospecharse si hay sangrado gastrointestinal, obstrucción intestinal o material fecal. El gas en o alrededor del páncreas también puede deberse a perforación intestinal o fístula.
54. Recomendaciones: El manejo gastrointestinal por fístula generalmente puede ser beneficioso al proporcionar drenaje interno duradero de colecciones pancreáticas; usualmente se cierran espontáneamente con el tiempo. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
55. Declaración de Buena Práctica: El manejo de la fístula intestinal con control nutricional en el entorno ambulatorio es requerido si hay signos de infección persistente o empeoramiento o peritonitis o descarga fecal de una colección peripancreática. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
XIII. Manejo de tipos especiales de pancreatitis aguda
Pancreatitis Aguda en la Población Pediátrica
56. Declaración de Buena Práctica: Los criterios para diagnosticar PA en niños son los mismos que en adultos, pero estos criterios pueden ser menos precisos en niños.
57. Declaración de Buena Práctica: La etiología de la PA en niños es diversa y difiere significativamente entre niños y adultos. La mayoría de los casos son idiopáticos. Los cálculos biliares son raros en niños. La enfermedad celíaca, enfermedades multisistémicas, medicamentos, infección viral, anormalidades del desarrollo, trauma y causas genéticas son etiologías comunes en niños.
58. Declaración de Buena Práctica: En niños con PA, se debe considerar la presencia de falla orgánica persistente para caracterizar la gravedad utilizando las definiciones del Consenso Internacional de Sepsis Pediátrica de falla orgánica.
59. Declaración de Buena Práctica: La ultrasonografía transabdominal es la modalidad de imagen de primera línea preferida en niños, mientras que la TC y CPRM deben reservarse para pacientes en los que la USG no es diagnóstica y idealmente se retrasen al menos 96 horas después del inicio de los síntomas.
60. Recomendación: Las terapias para PA, incluyendo terapia con fluidos, soporte nutricional, manejo del dolor y el uso de antibióticos, son similares en niños a aquellas para adultos. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
61. Declaración de Buena Práctica: Las indicaciones de PA en niños son similares a las de adultos, con enfoques de manejo intervencionista similares.
Pancreatitis aguda relacionada con hiperparatiroidismo
62. Declaración de Buena Práctica: La pancreatitis aguda debida a hiperparatiroidismo primario (HPT) debe sospecharse en pacientes con niveles elevados de calcio y aquellos con otras características clínicas sugestivas de hiperparatiroidismo.
63. Declaración de Buena Práctica: Los pacientes con PA y niveles elevados de calcio sérico deben evaluarse más a fondo midiendo la hormona paratiroidea sérica (PTH). Un nivel inapropiadamente elevado de PTH confirma el diagnóstico de HPT.
64. Recomendación: Se debe considerar la paratiroidectomía para PA relacionada con HPT. Además, los pacientes con niveles de calcio sérico >14 mg/dL o hipercalcemia acompañada de alteración del sensorium requieren medidas emergentes para reducir los niveles de calcio sérico, incluyendo expansión de volumen con solución salina isotónica (y no solución de Ringer lactato) y administración de vitamina D.
Hipertrigliceridemia asociada con Pancreatitis Aguda
65. Recomendación: Además de la atención estándar para la pancreatitis aguda, se recomienda la insulina en diabéticos y puede considerarse en pacientes no diabéticos como terapia de primera línea para reducir los niveles de triglicéridos séricos asociados con pancreatitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
El uso a corto plazo (<3 días) de heparina de bajo peso molecular (HBPM) también puede considerarse. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
66. Recomendación: En pacientes con HTGP, la plasmaféresis puede considerarse como terapia de rescate para pacientes con niveles altos de TG, particularmente en pacientes con insuficiencia renal aguda. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
67. Recomendación: Los pacientes con HTGP deben ayunar durante las primeras 48-72 horas, seguido de una dieta oral baja en grasas. Si no se tolera la ingesta oral, se debe iniciar la nutrición enteral vía nasogástrica o nasoyeyunal. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
68. Recomendación: Si la nutrición parenteral es necesaria, la emulsión de grasa intravenosa debe administrarse con TG <400 mg/dL. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
69. Recomendación: Los niveles séricos de TG deben mantenerse por debajo de 500 mg/dL después del alta para prevenir la recurrencia de HTGP. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
Prevención de pancreatitis post-CPRE
70. Recomendación: Se debe administrar fluidos intravenosos moderados con solución de Ringer lactato a pacientes sometidos a CPRE durante el período periprocedimiento además de AINEs rectales para prevenir la pancreatitis post-CPRE. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
71. Recomendación: Se recomienda la indometacina o diclofenaco rectal profiláctico para pacientes sometidos a CPRE que tienen alto riesgo de pancreatitis post-CPRE. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
Se recomienda la indometacina o diclofenaco rectal profiláctico para pacientes de riesgo promedio sometidos a CPRE. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
70. Recomendación: Se debe colocar un stent de conducto pancreático profiláctico en pacientes con canalización inadvertida múltiple del conducto pancreático o inyección de contraste en el conducto pancreático durante la CPRE para prevenir la PEP. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
71. Recomendación: Se debe considerar un stent de conducto pancreático profiláctico además de los AINEs rectales en pacientes de alto riesgo para profilaxis de PEP. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
Pancreatitis Traumática
72. Declaración de Buena Práctica: Se recomienda la TC con contraste mejorado para pacientes estables con sospecha de trauma pancreático. La RMN/CPRM debe reservarse para situaciones cuando la TC no es diagnóstica y hay lesión del conducto principal y hallazgos equívocos en la TC.
73. Recomendación: No se recomienda la CPRE para propósitos diagnósticos en pacientes con trauma pancreático agudo debido al trauma. La CPRE debe reservarse solo para propósitos terapéuticos. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
74. Recomendación: Un paciente hemodinámicamente inestable con trauma pancreático debe tratarse con laparotomía exploratoria con un enfoque de «control de daños». Se debe evaluar la integridad del conducto pancreático principal por medios disponibles: pancreatografía intraoperatoria, inyección de azul de metileno, visualización directa o inyección de solución salina de grado 3 o lesión. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
75. Recomendación: No se recomienda la CPRE en pacientes estables con pancreatitis traumática sin disrupción del conducto principal y que no tienen indicación para tratamiento quirúrgico.
**Drenaje transmural interno endoscópico se recomienda para pacientes con pseudoquiste sintomático o necrosis tabicada después de la recuperación de la lesión pancreática inicial. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
Pancreatitis aguda y Embarazo
76. Declaración de Buena Práctica: La pancreatitis aguda durante el embarazo resulta en tasas más altas de parto prematuro y mortalidad perinatal, incluyendo muerte intrauterina. Las tasas de pérdida fetal son más altas en pacientes con pancreatitis grave comparado con aquellas con pancreatitis leve.
77. Recomendación: Se recomienda la USG transabdominal como modalidad de imagen inicial para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda durante el embarazo. Se puede considerar la resonancia magnética (RM) para pacientes con hallazgos sonográficos indeterminados. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
78. Declaración de Buena Práctica: En general, las mujeres embarazadas deben ser manejadas de la misma manera que las pacientes no embarazadas.
79. Recomendación: Se recomienda la colecistectomía temprana para pacientes embarazadas con pancreatitis biliar leve, preferiblemente en el segundo y tercer trimestre temprano. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
XIV. Terapia Dirigida para Pancreatitis Aguda
80. Declaración de Buena Práctica: En la actualidad, no hay terapia dirigida efectiva disponible, y por lo tanto no se recomienda terapia dirigida para pacientes con PA.
81. Declaración de Buena Práctica: Pocos agentes específicos para mitigar la inflamación están actualmente en ensayos, que podrían reducir efectivamente la gravedad de la PA.
XV. Criterios de Alta para Pacientes con Pancreatitis Aguda
82. Recomendación: Los pacientes estables que toleran una dieta oral, demuestran mejora de los marcadores inflamatorios (proteína C-reactiva) y/o recuento total de leucocitos, ausencia de signos de falla orgánica, y el dolor abdominal o las náuseas son candidatos mínimos para el alta. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
83. Recomendación: No se recomienda un sistema de puntuación validado específico para determinar el alta segura en pancreatitis aguda, aunque los puntajes PASS y SNAPP pueden usarse como guía. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
XVI. Prevención de pancreatitis aguda recurrente
84. Recomendación: Se recomienda la colecistectomía temprana durante el ingreso índice para pancreatitis biliar leve y es segura para prevenir la recurrencia de pancreatitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
85. Recomendación: Se debe retrasar la colecistectomía en pacientes con pancreatitis aguda moderada y grave, en particular, aquellos con pancreatitis necrotizante y colecciones de fluidos peripancreáticos, hasta que las colecciones se resuelvan casi completamente. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
86. Recomendación: Se recomienda la colecistectomía durante la misma hospitalización para pacientes con pancreatitis biliar aguda que se han sometido a CPRE y esfinterotomía endoscópica, y son aptos para cirugía. (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
XVII. Complicaciones a largo plazo y cuidado a largo plazo después de pancreatitis aguda
87. Recomendación: Los pacientes que se recuperan de un ataque de pancreatitis aguda deben seguirse periódicamente después del alta para evaluar complicaciones a corto y largo plazo. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
88. Recomendación: Se recomienda el cribado de diabetes mellitus después de la pancreatitis aguda en todos los pacientes. Los niveles de glucosa sanguínea y hemoglobina A1c deben verificarse cada 12 meses, comenzando 3-6 meses después de la recuperación de la pancreatitis aguda. (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
89. Recomendación: Se recomienda el cribado de doctrina pancreática a largo plazo debido a la lesión pancreática extensa en pacientes con pancreatitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda con síntomas clínicos de esteatorrea o desnutrición grave con enfermedad de bajo grado (<100 μg/g) pueden tratarse con Terapia de Reemplazo de Enzimas Pancreáticas (TREP). (Recomendación condicional; evidencia de calidad moderada)
90. Declaración de Buena Práctica: Los pacientes que se recuperan de un ataque de pancreatitis aguda pueden tener una mala calidad de vida, especialmente en aquellos con pancreatitis necrotizante aguda.
91. Declaración de Buena Práctica: Se recomienda la eliminación de causas tratables de pancreatitis aguda, incluyendo terapia conductual para des-adicción, para prevenir la pancreatitis aguda recurrente y la progresión a PC.
XVIII. Síndrome de Conducto Pancreático Desconectado
92. Declaración de Buena Práctica: Los pacientes con pancreatitis necrotizante aguda pueden desarrollar síndrome de conducto pancreático desconectado (SPDD). La mayoría de los pacientes con SPDD permanecen asintomáticos. SPDD ocurre con pérdida extensa de parénquima pancreático, típicamente pseudoquistes recurrentes, y/o necrosis aguda que involucra el parénquima pancreático upstream.
93. Declaración de Buena Práctica: La TC con contraste mejorado que muestra necrosis pancreática central durante la fase temprana de la pancreatitis aguda puede sugerir el desarrollo de SPDD. Más tarde en el curso de la enfermedad, se debe usar CPRM para diagnosticar SPDD.
94. Declaración de Buena Práctica: Hay historia limitada de SPDD después de pancreatitis aguda, pero permanece asintomático en la mayoría de los pacientes.
95. Recomendación: Las indicaciones para intervenciones para SPDD incluyen fístula pancreática externa persistente de alto gasto y colecciones de fluidos recurrentes sintomáticas y/o necrosis aguda confinada al parénquima pancreático upstream. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
96. Recomendación: El manejo endoscópico es la opción preferida para SPDD sintomático en el entorno post-agudo si el tratamiento conservador no tiene éxito. (Recomendación condicional; evidencia de baja calidad)
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