Finerenona y progresión de la enfermedad renal en diabetes tipo 2: ¿Qué revela el mundo real?

1️⃣ Introducción: Un escenario clínico desafiante

La enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) representa una de las principales causas de morbilidad y progresión hacia enfermedad renal terminal (ERT) en todo el mundo. Aunque el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRA) y de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) ha cambiado el curso natural de la enfermedad, muchos pacientes continúan deteriorando su función renal.

Este panorama clínico ha generado un creciente interés en terapias complementarias. En este contexto, la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide (MR), ha demostrado en ensayos clínicos que puede ralentizar la progresión de la ERC y reducir eventos cardiovasculares. Sin embargo, los ensayos controlados incluyen poblaciones seleccionadas, lo que deja un vacío de evidencia sobre la efectividad de finerenona en la práctica clínica cotidiana.

Este estudio responde a esa necesidad: evaluar el impacto de finerenona sobre la función renal en un entorno de vida real, midiendo la pendiente del filtrado glomerular estimado (eGFR slope), una métrica aceptada como desenlace sustituto confiable.

2️⃣ Metodología del estudio: Real-world evidence japonesa

Tipo de estudio: Observacional retrospectivo
Población: 106 pacientes japoneses con DM2 y ERC
Edad media: 70.8 años
Función renal basal: Mediana eGFR 38.9 ml/min/1.73m²
Tratamiento concomitante:
- iSRA: 82.1%
- iSGLT2: 88.7%
- Agonistas GLP-1: 25.5%
Seguimiento medio: 16 meses

Se utilizó un modelo de efectos mixtos lineales para estimar la pendiente del eGFR antes y después del inicio de finerenona, lo cual permite captar tanto la variación intraindividual como la entre sujetos.

3️⃣ Resultados principales: Un cambio en la trayectoria de la función renal

📉 3.1. Disminución aguda inicial del eGFR

Durante el primer mes tras iniciar finerenona, se observó una reducción aguda del eGFR:

Caída media: –0.96 ml/min/1.73m²
Equivalente a: –2.3%
Interpretación fisiológica: probablemente refleja corrección de hiperfiltración glomerular, como también se ha observado con iSRA y iSGLT2.

📈 3.2. Mejora sostenida en la pendiente del eGFR

Antes de finerenona: –4.12 ml/min/1.73 m²/año
Después de finerenona: –1.83 ml/min/1.73 m²/año
Diferencia total: +2.29 ml/min/1.73 m²/año (IC 95%: 1.59–3.00, p < 0.001)

Este cambio representa una desaceleración significativa en la progresión de la ERC, incluso mayor que la reportada con otras intervenciones aisladas en estudios controlados.

4️⃣ Subgrupos: ¿a quién beneficia más finerenona?

La mejoría en la pendiente del eGFR fue consistente:

✅ En pacientes con diferentes niveles de función renal (desde G2 hasta G4)
✅ En todos los niveles de albuminuria (normo, micro y macroalbuminuria)

📌 Incluso pacientes con ACR < 30 mg/g (normoalbuminuria) mostraron mejoría, un hallazgo que refuerza la posibilidad de iniciar tratamiento incluso en fases tempranas de nefropatía diabética.

5️⃣ Seguridad: ¿riesgo de hiperpotasemia?

La finerenona se ha desarrollado para reducir los efectos adversos de los antagonistas esteroideos del MR como espironolactona o eplerenona, especialmente la hiperpotasemia.

En este estudio:

La concentración de potasio aumentó ligeramente, pero se mantuvo dentro de límites aceptables.
No se reportaron eventos graves ni hospitalizaciones por hiperpotasemia.
La tasa de eventos fue similar a estudios previos: 2–3 casos por 100 pacientes.

Este perfil de seguridad sólido permite una mayor confianza en el uso de finerenona incluso en pacientes frágiles o polimedicados.

6️⃣ Discusión: ¿Qué implicancias clínicas deja este estudio?

📍 6.1. Fortalezas del estudio:

Basado en datos del mundo real, con pacientes que representan mejor la práctica cotidiana.
Evaluación de un desenlace temprano (pendiente de eGFR) que anticipa beneficios clínicos.
Población con alta tasa de uso de SGLT2i, reflejando la práctica moderna actual.

⚠️ 6.2. Limitaciones:

Población exclusivamente japonesa (generalización limitada).
Tamaño muestral reducido.
Seguimiento relativamente corto para detectar eventos duros como ERT.
Dosis subóptimas de iSRA en muchos pacientes.

A pesar de estas limitaciones, los hallazgos son clínicamente relevantes y apoyan el uso anticipado de finerenona como parte de un enfoque integral en DM2 + ERC.

7️⃣ Conclusiones para la práctica clínica

Este estudio aporta una valiosa evidencia de vida real sobre finerenona:

🔹 Mejora la pendiente del eGFR en pacientes con DM2 y ERC
🔹 Es eficaz en todos los niveles de función renal y albuminuria
🔹 Tiene un perfil de seguridad favorable respecto al potasio
🔹 La caída inicial del eGFR podría usarse como marcador temprano de eficacia

➡️ Finerenona debería considerarse tempranamente como parte de una triple terapia protectora renal junto con iSRA e iSGLT2i.

8️⃣ Para cerrar: La integración práctica del conocimiento

Como médicos clínicos debemos evolucionar hacia un abordaje proactivo y multimodal del paciente con diabetes y riesgo renal. La evidencia aquí presentada fortalece la idea de individualizar el tratamiento según riesgo renal, no solo glucémico, y considerar que una caída inicial del eGFR no es una contraindicación, sino probablemente un signo de protección hemodinámica.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
Enfoque clínico en enfermedades cardiometabólicas, prevención y manejo integral del paciente crónico.

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