Conceptos fundamentales

Mortalidad como medida del impacto

La mortalidad es un índice fundamental de la severidad de una enfermedad desde perspectivas clínicas y de salud pública. También puede utilizarse como índice de riesgo de enfermedad, especialmente cuando los datos de incidencia son difíciles de obtener.

Medidas de mortalidad

1. Tasa de mortalidad (Mortality rate)

Definición: Medida de la frecuencia de ocurrencia de muertes en una población definida durante un intervalo específico.

Fórmula básica:

Tasa de mortalidad = (Muertes que ocurren durante período específico / Tamaño de la población en la cual ocurrieron las muertes) × 10ⁿ

Denominador típico: Población a mitad del período (mid-year population) como aproximación de la población promedio.

2. Tipos de tasas de mortalidad

Tasa de mortalidad bruta (Crude mortality rate)

• Incluye todas las muertes sin restricciones por edad, sexo o causa
• No ajustada por factores demográficos
• Útil para comparaciones generales básicas

Tasas específicas

Tasa de mortalidad específica por edad:

Tasa mortalidad específica por edad = (Muertes en grupo etario específico / Población del mismo grupo etario a mitad del año) × 10ⁿ

Tasa de mortalidad específica por causa:

Tasa mortalidad específica por causa = (Muertes por causa específica en un año / Población total a mitad del año) × 10ⁿ

Ejemplo del SS1978: Mortalidad por cáncer de pulmón

Tasa mortalidad por cáncer de pulmón = (Muertes por cáncer de pulmón en un año / Población total a mitad del año) × 1,000

Tasas estandarizadas por edad

• Propósito: Eliminar efecto de diferentes distribuciones etarias entre poblaciones
• Método: Promedio ponderado de tasas específicas por edad
• Ejemplo del SS1978: Alaska vs. Florida
  • Tasa bruta Alaska: 472.2/100,000
  • Tasa bruta Florida: 1,005.7/100,000
  • Tasa ajustada Alaska: 794.1/100,000
  • Tasa ajustada Florida: 787.8/100,000

3. Mortalidad infantil y específica

Tasa de mortalidad infantil:

TMI = (Muertes en menores de 1 año durante el año / Nacidos vivos durante el mismo año) × 1,000

Tasa de mortalidad materna: Muertes relacionadas con embarazo, parto y puerperio.

Tasa de mortalidad neonatal: Muertes en primeros 28 días de vida.

Letalidad (Case-fatality rate)

Definición y cálculo

Letalidad cuantifica la gravedad de una enfermedad, definida como el porcentaje de casos de una enfermedad que mueren por esa condición.

Fórmula:

Tasa de letalidad = (Número de muertes específicas por causa entre casos incidentes / Número de casos incidentes) × 100

Características clave

• Es una proporción, no una tasa verdadera
• El numerador se restringe a muertes entre personas incluidas en el denominador
• Los períodos de tiempo para numerador y denominador no necesitan ser iguales
• Mide severidad de la enfermedad
• Útil para evaluar beneficios de nuevas terapias

Ejemplo del SS1978:

Epidemia de hepatitis A: 555 casos identificados, 3 muertes

Tasa de letalidad = (3/555) × 100 = 0.5%

Diferencia entre letalidad y mortalidad

Ejemplo hipotético:

• Población: 100,000 personas
• Casos de enfermedad X: 20 personas
• Muertes por enfermedad X: 18 personas

Mortalidad = 18/100,000 = 18 por 100,000 población
Letalidad = 18/20 = 90%

Razón muerte-caso (Death-to-case ratio)

Definición

Número de muertes atribuidas a una enfermedad durante período específico dividido por número de casos nuevos identificados durante el mismo período.

Diferencia con letalidad: Las muertes en el numerador pueden incluir personas que desarrollaron la enfermedad en períodos anteriores.

Fórmula:

Razón muerte-caso = (Muertes por enfermedad específica durante período / Casos nuevos de enfermedad durante mismo período) × 10ⁿ

Ejemplo del SS1978: Difteria 1940-1949

Razón muerte-caso = 11,228 muertes / 143,497 casos × 100 = 7.83 por 100 casos

Mortalidad proporcional

Definición

Proporción de muertes en una población específica durante un período atribuible a diferentes causas.

Características:

• Cada causa se expresa como porcentaje de todas las muertes
• La suma de todas las causas debe ser 100%
• No son tasas de mortalidad porque el denominador son todas las muertes, no la población

Fórmula:

Mortalidad proporcional = (Muertes por causa específica / Total de muertes) × 100

Limitaciones importantes

• Cambios en mortalidad proporcional pueden deberse a cambios en la causa específica O cambios en otras causas
• No indica si la mortalidad absoluta por una causa está aumentando o disminuyendo

Razón de mortalidad estandarizada (SMR)

Definición

Razón del número observado de muertes al número esperado de muertes si la población tuviera la experiencia de mortalidad de una población de referencia conocida.

Fórmula:

SMR = (Número observado de muertes por año / Número esperado de muertes por año)

Interpretación:

• SMR = 100: Mortalidad observada = mortalidad esperada
• SMR > 100: Exceso de mortalidad
• SMR < 100: Déficit de mortalidad

Ejemplo: SMR = 292 indica que la mortalidad observada es 2.92 veces la esperada.

Años de vida potencial perdidos (YPLL)

Concepto

Medida de mortalidad prematura que reconoce que muerte a edad temprana involucra mayor pérdida de años productivos futuros.

Cálculo

Paso 1: Para cada causa, restar edad de muerte de edad predeterminada (comúnmente 65 o 75 años)

• Infante muriendo a 1 año: 75 – 1 = 74 años perdidos
• Persona muriendo a 50 años: 75 – 50 = 25 años perdidos

Paso 2: Sumar los «años de vida potencial perdidos» para todos los individuos

Fórmula de tasa:

Tasa YPLL = (Años de vida potencial perdidos / Población menor de 65 años) × 10ⁿ

Ejemplo detallado del SS1978: Leucemia

Datos por grupo etario:

• 0-4 años: 125 muertes, punto medio = 2.5 años
• YPLL por muerte = 65 – 2.5 = 62.5 años
• YPLL total grupo = 125 × 62.5 = 7,812.5 años
• YPLL total leucemia: 117,033 años
• Tasa YPLL: 117,033/252,755,000 × 1,000 = 0.5 por 1,000 población <65 años

Utilidad de YPLL

• Establece prioridades de investigación y recursos
• Enfatiza muertes en edades tempranas
• Identifica diferencias en causas de muerte por edad
• Ejemplo: Lesiones no intencionales: 4º lugar por mortalidad general, 2º lugar por YPLL

Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD/DALY)

Concepto integral

Combina efectos de mortalidad prematura y discapacidad en una medida única del efecto poblacional de trastornos de salud.

Componentes

1. Años de vida perdidos (AVP):

• Muertes a cada edad × años restantes según esperanza de vida estándar

2. Años vividos con discapacidad (AVD):

• Casos nuevos × duración promedio × peso de discapacidad (0 = salud perfecta, 1 = muerte)

Fórmula:

AVAD = AVP + AVD

Interpretación:

Un AVAD perdido = un año perdido de vida «sana»

Ejemplo conceptual:

• 100 muertes infantiles ≈ 3,300 AVAD
• 5,500 personas de 50 años viviendo un año con ceguera ≈ 3,300 AVAD (peso discapacidad ceguera = 0.6)

Distribución global 2015 (principales causas):

1. Cardiopatía isquémica: 7.2% de AVAD globales
2. Infecciones respiratorias bajas: 5.3%
3. Accidente cerebrovascular: 5.2%

Análisis de supervivencia

Medidas descriptivas del pronóstico

Supervivencia a los 5 años: Porcentaje de pacientes que sobrevive 5 años desde punto determinado.

Mortalidad específica por enfermedad: Muertes por 10,000 (o 100,000) habitantes por enfermedad específica.

Respuesta: Porcentaje que muestra mejoría tras intervención.

Remisión: Porcentaje que entra en fase donde enfermedad ya no es detectable.

Recidiva: Porcentaje que presenta recurrencia tras intervalo libre de enfermedad.

Método de Kaplan-Meier

Propósito: Calcular función acumulada de supervivencia considerando censuramiento.

Censuramiento: Información incompleta sobre tiempo de supervivencia (pérdidas al seguimiento, muerte por otra causa).

Fórmula básica:

Ŝ(t) = ∏[1 - (di/ni)]

Donde:

• di = fallas (muertes) en tiempo i
• ni = sujetos en riesgo al inicio de tiempo i

Aplicación práctica

• Permite comparar supervivencia entre grupos
• Considera diferentes tiempos de seguimiento
• Maneja pérdidas al seguimiento apropiadamente
• Proporciona curvas de supervivencia interpretables

Relaciones entre medidas

Mortalidad como proxy de incidencia

La mortalidad es buen reflejo de incidencia cuando:

1. Tasa de letalidad es alta (ej: rabia no tratada)
2. Duración de enfermedad es corta (ej: cáncer pancreático)

Factores que afectan interpretación

• Cambios en mortalidad pueden deberse a:
  • Cambios en incidencia (prevención primaria)
  • Cambios en letalidad (mejoras en tratamiento)
• Estructura etaria poblacional: Requiere estandarización para comparaciones temporales

Limitaciones de medidas simples

• Misma supervivencia a 5 años puede ocultar cursos clínicos muy diferentes
• Medidas puntuales no capturan dinámica temporal de la enfermedad
• Necesidad de análisis de supervivencia para información completa

Consideraciones metodológicas

Calidad de datos

• Certificados de defunción: Limitaciones en precisión diagnóstica
• Sistemas de registro: Completitud y accesibilidad variables
• Clasificación internacional: CIE-10 para estandarización

Sesgos potenciales

• Sesgo de supervivencia: En estudios retrospectivos
• Sesgo de detección: Programas de tamizaje afectan letalidad aparente
• Efecto del trabajador sano: En estudios ocupacionales

Aplicaciones en salud pública

• Establecimiento de prioridades: YPLL y AVAD para asignación de recursos
• Evaluación de programas: Cambios en mortalidad/letalidad como indicadores de efectividad
• Vigilancia epidemiológica: Tendencias temporales y geográficas
• Planificación sanitaria: Carga de enfermedad para desarrollo de políticas

Estas medidas forman un conjunto integral de herramientas para evaluar el impacto de las enfermedades en poblaciones, cada una con fortalezas específicas para diferentes propósitos epidemiológicos y de salud pública.