Medición en Epidemiología: Medidas complementarias y de carga de enfermedad (AVAD, AVAC)

Conceptos fundamentales

Necesidad de medidas integrales

Las medidas tradicionales de mortalidad y morbilidad proporcionan información limitada sobre el impacto real de las enfermedades en las poblaciones. Se requieren indicadores que combinen aspectos cuantitativos y cualitativos de la salud para una evaluación integral del estado de salud poblacional.

Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD/DALY)

Definición y propósito

Los AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) o DALY (Disability-Adjusted Life Years) son una medida integral desarrollada en el proyecto «Carga Mundial de Enfermedad» que combina los efectos de la mortalidad prematura y la discapacidad en una sola medida.

Concepto fundamental: Un AVAD perdido = un año perdido de vida «sana»

Componentes de los AVAD

1. Años de Vida Perdidos (AVP/YLL – Years of Life Lost)

AVP = Muertes a cada edad × Años restantes según esperanza de vida estándar

Población estándar de referencia:

• Hombres: 80.0 años de esperanza de vida
• Mujeres: 82.5 años de esperanza de vida

2. Años Vividos con Discapacidad (AVD/YLD – Years Lived with Disability)

AVD = Casos nuevos × Duración media de enfermedad × Peso de discapacidad

Peso de discapacidad: Escala de 0 (salud perfecta) a 1 (muerte)

Fórmula integral

AVAD = AVP + AVD

Características metodológicas

Descuentos temporales y pesos etarios

• Descuento temporal: Se da menor peso a los años futuros
• Pesos etarios no uniformes: Menor peso a años vividos en edades muy tempranas o avanzadas

Ejemplos de valores específicos

• Muerte en primer año de vida: 33 AVAD perdidos
• Muertes entre 5-20 años: ~36 AVAD perdidos
• Ceguera (peso 0.6): Una persona de 50 años viviendo un año con ceguera = 0.6 AVAD

Equivalencias conceptuales

Carga de enfermedad de 3,300 AVAD es aproximadamente equivalente a:

• 100 muertes de menores de un año, O
• 5,500 personas de 50 años viviendo un año con ceguera

Distribución global 2015 – Principales causas

RangoCausaAVAD (000s)% AVADAVAD por 100,0001Cardiopatía isquémica192,0567.2%2,6152Infecciones respiratorias bajas142,3845.3%1,9393Accidente cerebrovascular139,8745.2%1,9054Complicaciones nacimiento prematuro102,2973.8%1,3935Enfermedades diarreicas84,9283.2%1,156

Diferencias por nivel socioeconómico

• Países de altos ingresos: Predominan enfermedades crónicas (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular)
• Países de bajos ingresos: Predominan enfermedades infecciosas (infecciones respiratorias, diarreicas)

Hallazgos importantes del estudio de Carga Global

• 1990: 5 de las 10 principales causas de discapacidad fueron condiciones psiquiátricas
• Condiciones psiquiátricas y neurológicas: 28% de todos los años vividos con discapacidad
• Solo 1.4% de todas las muertes y 1.1% de años de vida perdidos

Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC/QALY)

Definición

Los AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad) o QALY (Quality-Adjusted Life Years) incorporan tanto la cantidad como la calidad de vida en una medida única.

Metodología de cálculo

Escala de utilidad

• 0: Peor estado de salud imaginable (muerte)
• 1: Mejor estado de salud imaginable (salud perfecta)

Fórmula básica

AVAC = Años de vida × Utilidad del estado de salud

Técnicas para evaluar utilidades

1. Cuestionarios de calidad de vida

Ejemplo:

• Puntuación promedio sanos: 100 → utilidad = 1.0
• Puntuación promedio diabetes: 70 → utilidad = 0.7
• Puntuación promedio diabetes con ceguera: 40 → utilidad = 0.4

2. Escalas análogas visuales

Línea continua donde el paciente marca su percepción del estado de salud entre 0.0 (peor estado) y 1.0 (salud perfecta).

3. Técnicas econométricas

• Apuesta estándar: ¿Qué riesgo aceptaría para 50% probabilidad de evitar esta complicación?
• Time trade-off: ¿Cuántos años de vida perfecta cambiaría por años con esta condición?

Ejemplo práctico de cálculo AVAC

Caso: Paciente diabético seguido 20 años

Estado de saludAñosUtilidadAVACNormoalbuminuria150.7511.25Microalbuminuria30.752.25Macroalbuminuria10.750.75IRC/Diálisis10.400.40Total2014.65

Interpretación: En 20 años, el paciente obtendría 14.65 años de vida ajustados por calidad.

Aplicaciones de los AVAC

• Estudios de costo-efectividad
• Estudios de costo-utilidad
• Estudios de costo-beneficio
• Evaluación de tecnologías sanitarias
• Asignación de recursos en salud

Medidas de calidad de vida relacionada con la salud

Evolución conceptual

Definición inicial OMS (1948)

«Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad.»

Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

Niveles de bienestar y satisfacción asociados con acontecimientos que una persona puede padecer como consecuencia de una enfermedad o su tratamiento.

Categorías de instrumentos

1. Instrumentos genéricos

Características:

• Aplicables a población general y diversos grupos de pacientes
• Permiten comparaciones entre diferentes condiciones
• Pueden ser menos sensibles a cambios específicos

Tipos principales:

a) Perfiles de salud:

• SF-36 (Short Form-36 Health Survey)
• Perfil de Salud de Nottingham (NHP)
• Perfil de Consecuencias de la Enfermedad (SIP)
• Cuestionario OARS Multidimensional

b) Medidas de utilidad/preferencia:

• EuroQol 5-D
• Quality of Well Being Scale
• Matriz de Rosser y Kind

2. Instrumentos específicos

Características:

• Desarrollados para enfermedades particulares (diabetes, asma, depresión)
• Mayor sensibilidad a cambios relacionados con la condición específica
• Útiles para evaluación de tratamientos específicos

Dimensiones evaluadas

Aspectos físicos

• Funcionamiento físico
• Dolor corporal
• Limitaciones por problemas físicos

Aspectos psicológicos

• Salud mental
• Vitalidad/energía
• Limitaciones por problemas emocionales

Aspectos sociales

• Funcionamiento social
• Rol social
• Relaciones interpersonales

Aspectos funcionales

• Actividades de vida diaria
• Actividades laborales
• Autonomía personal

Indicadores globales complementarios

Esperanza de vida ajustada

Esperanza de vida sana (EVS)

Años esperados de vida en buena salud, sin discapacidad significativa.

Esperanza de vida sin discapacidad (EVSD)

Años esperados de vida libre de limitaciones funcionales importantes.

Índices de desarrollo

Índice de Desarrollo Humano (IDH)

Combina:

• Esperanza de vida al nacer
• Nivel de educación
• Nivel de ingresos per cápita

Factores de riesgo poblacional

Determinantes de la salud

Factores subyacentes de orden social, económico, cultural o ambiental que contribuyen a la salud o enfermedad.

Indicadores de salud

Variables medibles que reflejan el estado de salud de una comunidad (~50 indicadores reportados anualmente por OMS).

Aplicaciones en política de salud

Establecimiento de prioridades

Criterios para vigilancia epidemiológica

• Incidencia y prevalencia
• Índices de gravedad (letalidad)
• Mortalidad y mortalidad prematura
• Productividad perdida
• Costos médicos
• Carácter prevenible
• Potencial epidémico

Guía para inversiones

Los AVAD se concibieron como instrumento para:

• Políticas de inversión en salud del Banco Mundial
• Prioridades mundiales de investigación sanitaria
• Programas sanitarios internacionales

Evaluación de sistemas de salud

Asignación de recursos

• Priorización basada en carga de enfermedad
• Evaluación costo-efectividad de intervenciones
• Identificación de áreas con mayor necesidad

Monitoreo de progreso

• Seguimiento de tendencias en carga de enfermedad
• Evaluación de impacto de programas
• Comparaciones entre regiones/países

Transición epidemiológica

Cambios proyectados hacia 2020

Países en desarrollo

• Grupo I (enfermedades transmisibles, maternas, perinatales, nutricionales): Disminución dramática
• Grupo II (enfermedades no transmisibles): Aumento marcado
• Grupo III (lesiones): Aumento significativo

Implicaciones

• 70% de muertes por enfermedades no transmisibles
• Carga atribuible al tabaco superará cualquier enfermedad individual
• Necesidad de reorientación de políticas de salud

Desafíos metodológicos

Validación de instrumentos

• Validez de contenido, criterio y constructo
• Fiabilidad test-retest
• Sensibilidad a cambios clínicos
• Adaptación cultural y lingüística

Interpretación de resultados

• Variabilidad individual en percepciones
• Influencia de factores culturales y socioeconómicos
• Adaptación psicológica a condiciones crónicas
• Sesgos de respuesta

Comparabilidad

• Estandarización de métodos de medición
• Ajuste por factores demográficos
• Consideración de diferentes contextos de salud

Aplicaciones clínicas

Evaluación de tratamientos

• Comparación de eficacia entre intervenciones
• Evaluación de efectos adversos en calidad de vida
• Seguimiento longitudinal de pacientes

Toma de decisiones compartida

• Incorporación de preferencias del paciente
• Información para consentimiento informado
• Personalización de tratamientos

Evaluación de programas

• Efectividad de prevención secundaria y terciaria
• Promoción de independencia en discapacidad
• Reducción de ausentismo laboral

Estas medidas complementarias proporcionan una visión integral del impacto de las enfermedades, combinando aspectos objetivos y subjetivos de la salud para informar decisiones clínicas, de salud pública y de política sanitaria de manera más comprehensiva que las medidas tradicionales de morbimortalidad.