Introducción
Los triglicéridos plasmáticos (TG) han sido durante décadas una variable periférica en la evaluación del riesgo cardiovascular. Tradicionalmente relegados frente al colesterol LDL (LDL-C), el creciente conocimiento sobre las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL) y sus remanentes ha reavivado el debate. ¿Es el TG un simple marcador o un factor causal directo? ¿Debería ser objetivo terapéutico?
En abril de 2025, el European Heart Journal reunió a expertos en una publicación tipo “gran debate”, enfrentando dos posturas:
🔵 Los que defienden que los TG son causalmente relevantes y deben ser tratados,
🔴 Y los que sostienen que el verdadero enemigo es el colesterol contenido en las remanentes (remnant-C), no los TG.
Este artículo analiza en detalle ambas posturas, con fundamentos fisiopatológicos, clínicos, genéticos y terapéuticos.
¿Qué son los triglicéridos plasmáticos y las TRL?
Los TG no se disuelven libremente en el plasma; requieren transporte en el núcleo de lipoproteínas: quilomicrones, VLDL (very low-density lipoproteins) y sus remanentes. A este conjunto se les llama TRL (triglyceride-rich lipoproteins). Estas partículas son altamente heterogéneas: varían en tamaño, contenido de colesterol y composición proteica, incluyendo apolipoproteínas como apoB, apoC-III y apoE.
En condiciones postprandiales, aumentan los quilomicrones y VLDL intestinales. En personas con resistencia a la insulina o diabetes tipo 2, este aumento se vuelve crónico, con sobreproducción y retraso en su depuración. Estas partículas no solo llevan TG, sino 30–40 veces más colesterol por partícula que el LDL, aumentando su potencial aterogénico.
El dilema clínico es entonces:
- ¿Es el TG quien inicia el daño?
- ¿O simplemente es un reflejo indirecto del verdadero agresor, el colesterol de las remanentes?
Postura a favor (PRO): ¿Por qué los TG sí importan?
Los doctores Jan Borén y Chris Packard presentan un enfoque integrador para defender la importancia de los TG plasmáticos como blancos terapéuticos.
1. Triglicéridos como marcador funcional de carga aterogénica
El nivel plasmático de TG refleja la abundancia de partículas TRL. A mayor concentración de TG, mayor número de partículas potencialmente capaces de atravesar el endotelio y contribuir a la formación de placa. Si bien el TG en sí no se deposita en la íntima, sí marca la carga de remanentes aterogénicos.
2. Generación de mediadores proinflamatorios
La hidrólisis de TG por lipoprotein lipasa (LPL) genera ácidos grasos libres, los cuales activan al endotelio, inducen expresión de moléculas de adhesión (VCAM-1), reclutan monocitos, y generan un entorno proinflamatorio. Estos procesos agravan la disfunción endotelial e inician la aterogénesis incluso en presencia de LDL-C controlado.
En modelos experimentales, se ha observado que estas partículas alteran la vasodilatación, estimulan la inflamación endotelial, y favorecen la activación del inflamasoma NLRP3.
3. Evidencia genética: un riesgo independiente
Estudios de randomización mendeliana muestran que las variantes que elevan TG también aumentan el riesgo de ECV, incluso más que el LDL-C. Los remanentes ricos en TG tienen un mayor impacto inflamatorio que LDL. Además, el riesgo por unidad de colesterol en TRL/remanentes es hasta 4 veces mayor que en LDL.
Conclusión del grupo PRO
Aunque el TG no se deposita en las placas, su presencia elevada indica un entorno rico en partículas proinflamatorias, proaterogénicas y de alta carga de colesterol. Reducir TG puede reducir el número de partículas aterogénicas (si se reduce también apoB). Por tanto, su tratamiento es clínicamente relevante, especialmente en pacientes con riesgo residual.
Postura en contra (CONTRA): ¿Los TG son solo acompañantes?
El Dr. Børge Nordestgaard sostiene que el verdadero causante de la aterosclerosis no es el TG, sino el colesterol contenido en las TRL/remanentes (remnant-C). Sus argumentos son sólidos y clínicamente aplicables.
1. Aterosclerosis es una enfermedad de colesterol, no de triglicéridos
Las placas ateroscleróticas contienen colesterol libre, colesterol esterificado y cristales de colesterol, pero prácticamente no contienen triglicéridos. Estos últimos son degradados dentro de la íntima por lipasas celulares y no se acumulan.
2. Ejemplo clínico: hiperquilomicronemia no causa ECV
Pacientes con síndrome de quilomicronemia familiar, con TG > 1000 mg/dL y niveles extremos de quilomicrones, no presentan mayor riesgo cardiovascular, ya que estas partículas no atraviesan el endotelio. En cambio, presentan pancreatitis aguda, lo que reafirma que los TG no son aterogénicos per se.
3. El colesterol remanente (remnant-C) sí es causante
Los remanentes que contienen colesterol (VLDL remanente, IDL) sí penetran la íntima arterial, son retenidos, internalizados por macrófagos, y forman células espumosas, igual que el LDL. La evidencia genética demuestra que elevar remnant-C, incluso sin elevar TG, aumenta el riesgo de infarto y ECV.
4. Medición clínica: remnant-C y apoB son superiores
El autor sugiere que todos los laboratorios deben reportar remnant-C y non-HDL-C como parte estándar del perfil lipídico. Esto permite identificar riesgo residual aterogénico, más allá de LDL-C. Además, la medición de apoB permite estimar el número total de partículas aterogénicas, independientemente de su contenido de TG o colesterol.
Conclusión del grupo CONTRA
Reducir TG solo es útil si se acompaña de una reducción en el número de partículas (apoB). El objetivo no debe ser el TG, sino reducir el remnant-C y el apoB. Esta visión simplificada permite acciones terapéuticas más precisas y evita confusiones clínicas.
Conclusión general
El consenso es claro en que las TRL y sus remanentes son altamente aterogénicas. Sin embargo, el punto de desacuerdo es qué medir y tratar en la práctica:
| Enfoque | Marcador clave | Mecanismo central | Relevancia clínica |
|---|---|---|---|
| PRO | Triglicéridos plasmáticos | Marcador de partículas aterogénicas (TRL) | Guía para intervención (si reduce apoB) |
| CONTRA | Remnant-C y apoB | Contenido de colesterol + número de partículas | Objetivo terapéutico principal |
📌 Hasta que se disponga de biomarcadores más precisos, apoB sigue siendo el mejor indicador clínico para evaluar el riesgo aterogénico por TRL.
Recomendaciones prácticas para el clínico
- Considerar siempre medir: TG, LDL-C, HDL-C, remnant-C, non-HDL-C y apoB.
- No tratar TG en aislamiento. Evaluar si su reducción se acompaña de disminución de apoB.
- Identificar pacientes con dislipidemia residual a pesar de estatinas, especialmente si hay diabetes o síndrome metabólico.
- En pacientes con hipertrigliceridemia severa, vigilar riesgo de pancreatitis más que ECV.
Dr. Jorge Rojas, Médico Internista
Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
Enfoque clínico en enfermedades cardiometabólicas, prevención y manejo integral del paciente crónico.
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