Shock (enfoque básico)


1. Conceptos Fundamentales

Pregunta: ¿Cuál es la definición completa de shock?

Respuesta: El shock es un síndrome caracterizado por:

  • Hipotensión arterial (PAM < 70 mmHg o PAS < 90 mmHg)
  • Hipoperfusión tisular (disminución de la perfusión por debajo de las demandas metabólicas)
  • Disfunción orgánica acompañante

⚠️ Recordar: La hipotensión por sí sola NO define shock, ya que los mecanismos compensadores pueden evitar la hipoperfusión.

Pregunta: ¿Cuál es la fisiopatología básica del shock?

Respuesta:

  • Perfusión tisular inadecuada → Demandas metabólicas no cubiertas
  • Activación de mecanismos compensatorios (vasoconstricción, taquicardia, redistribución del flujo)
  • Metabolismo anaeróbico → Acidosis láctica
  • Cascada inflamatoria sistémica
  • Progresión a disfunción multiorgánica si no se revierte

🔑 Clave: La hipoperfusión sostenida lleva a daño celular irreversible.

Pregunta: ¿Cuál es la diferencia entre shock compensado y descompensado?

Respuesta: Shock Compensado:

  • Mecanismos compensatorios mantienen PA normal
  • Hipoperfusión presente pero PA preservada
  • Taquicardia, vasoconstricción periférica
  • Oliguria, alteración del estado mental leve

Shock Descompensado:

  • Falla de mecanismos compensatorios
  • Hipotensión franca (PAS < 90 mmHg)
  • Signos evidentes de hipoperfusión
  • Disfunción multiorgánica manifiesta

Pregunta: ¿Cuáles son los principales mecanismos de compensación cardiovascular en shock?

Respuesta:

  1. Taquicardia → Mantener gasto cardíaco
  2. Vasoconstricción periférica → Redistribuir flujo a órganos vitales
  3. Aumento de contractilidad → Optimizar función cardíaca
  4. Venoconstricción → Mejorar retorno venoso
  5. Retención de Na+ y agua → Expandir volumen intravascular

🎯 Órganos priorizados: Corazón y cerebro 🎯 Órganos sacrificados: Riñón, intestino, músculos, piel

Pregunta: Explica la cascada inflamatoria en shock y sus consecuencias.

Respuesta: Cascada Inflamatoria:

  • Activación de mediadores (citoquinas, TNF-α, IL-1, IL-6)
  • Disfunción endotelial → Aumento de permeabilidad capilar
  • Activación de coagulación → Trombosis microvascular
  • Vasodilatación descontrolada → Hipotensión refractaria

Consecuencias:

  • Síndrome de fuga capilar
  • Coagulación intravascular diseminada (CID)
  • Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO)

Pregunta: ¿Qué significa perfusión tisular y cómo se evalúa clínicamente?

Respuesta: Perfusión Tisular: Flujo sanguíneo adecuado que permite el intercambio de O₂, nutrientes y metabolitos a nivel celular.

Evaluación Clínica:

  • Llenado capilar > 2 segundos (anormal)
  • Temperatura y coloración de extremidades
  • Diuresis < 0.5 mL/kg/h
  • Estado mental alterado
  • Pulsos periféricos débiles o ausentes
  • Lactato sérico > 2 mmol/L

Pregunta: ¿Por qué se produce metabolismo anaeróbico en shock y cuáles son sus consecuencias?

Respuesta: Causa:

  • Aporte inadecuado de O₂ a tejidos → Las células no pueden realizar fosforilación oxidativa

Metabolismo Anaeróbico:

  • Glucólisis sin O₂ → Producción de lactato
  • Menor rendimiento energético (2 ATP vs 36 ATP)

Consecuencias:

  • Acidosis láctica (lactato > 2 mmol/L)
  • Déficit de base < -5 mEq/L
  • pH < 7.35 con anión gap elevado
  • Disfunción celular progresiva

Pregunta: ¿Qué es la acidosis láctica y cuál es su significado pronóstico en shock?

Respuesta: Acidosis Láctica:

  • Lactato sérico > 2 mmol/L (normal < 1 mmol/L)
  • pH < 7.35 con HCO₃⁻ disminuido
  • Anión gap > 12 mEq/L

Significado Pronóstico:

  • Lactato 2-4 mmol/L: Mortalidad 10-15%
  • Lactato 4-8 mmol/L: Mortalidad 25-50%
  • Lactato > 8 mmol/L: Mortalidad > 80%

🎯 Clave: El aclaramiento de lactato es mejor predictor pronóstico que el valor inicial.

Pregunta: Define síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) y menciona los órganos más afectados.

Respuesta: SDMO: Alteración de la función de 2 o más sistemas orgánicos en paciente críticamente enfermo, donde la homeostasis no puede mantenerse sin intervención médica.

Órganos más afectados:

  1. Pulmones → SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo)
  2. Riñones → Lesión renal aguda/necrosis tubular aguda
  3. Hígado → Disfunción hepática/necrosis centrolobulillar
  4. Corazón → Disfunción miocárdica/arritmias
  5. Sistema nervioso → Encefalopatía
  6. Coagulación → CID

Mortalidad: Aumenta exponencialmente con número de órganos afectados.

Pregunta: ¿Cuándo se considera que el shock es reversible vs irreversible?

Respuesta: Shock Reversible:

  • Tiempo: < 6-8 horas de evolución
  • Respuesta a tratamiento: Mejoría hemodinámica y perfusión
  • Biomarcadores: Disminución de lactato < 50% en 6h
  • Función orgánica: Sin disfunción multiorgánica establecida

Shock Irreversible:

  • Tiempo: > 12-24 horas de hipoperfusión sostenida
  • Refractario a fluidos y vasopresores
  • SDMO establecido (≥ 3 órganos)
  • Lactato persistentemente elevado sin mejoría
  • Cambios celulares irreversibles (necrosis, apoptosis)

⚠️ Ventana terapéutica: Las primeras 6 horas son críticas («golden hours»).

2. Clasificación del Shock

Pregunta: ¿Cuáles son los 4 tipos principales de shock según su patrón hemodinámico?

Respuesta:

  1. Shock Hipovolémico (más frecuente)
  2. Shock Cardiogénico (segundo más frecuente)
  3. Shock Distributivo
  4. Shock Obstructivo

🔑 Fórmula clave: PA = GC × RVP

  • Si ↓GC → Shock hipovolémico o cardiogénico
  • Si ↓RVP → Shock distributivo

Pregunta: Describe las características del SHOCK HIPOVOLÉMICO: definición, causas principales y patrón hemodinámico.

Respuesta: Definición: Disminución del volumen sanguíneo disponible (pérdida >30% del volumen)

Causas principales:

  • Hemorragias (politraumatizados – causa )
  • Deshidratación severa
  • Secuestro en 3er espacio (quemaduras, peritonitis)

Patrón Hemodinámico:

  • ↑ FC / ↓ GC / ↓ PVC / ↑ RVP
  • Piel fría y pálida (vasoconstricción sistémica)

Evento inicial: ↓ Precarga → ↓ GC

Pregunta: ¿Cuáles son los 4 grados del shock hipovolémico y sus características clínicas?

Respuesta: Grado I (pérdida <750ml, <15%):

  • FC, PA, Sensorio: NORMALES

Grado II (pérdida 750-1500ml, 15-30%):

  • ↑ FC (100-120), PA normal, ansioso

Grado III (pérdida 1500-2000ml, 30-40%):

  • ↑ FC (120-140), ↓ PA, confuso

Grado IV (pérdida >2000ml, >40%):

  • FC >140, ↓ PA marcada, coma

🚨 Tríada mortal: Hipotermia + Coagulopatía + Acidosis 🚨 Tétrada mortal: + Hipocalcemia

Pregunta: Describe las características del SHOCK CARDIOGÉNICO: definición, causas y patrón hemodinámico.

Respuesta: Definición: Descenso del gasto cardíaco por fallo de bomba cardíaca

Causas principales:

  • Infarto agudo de miocardio (causa )
  • Valvulopatías agudas
  • Miocarditis
  • Arritmias graves

Patrón Hemodinámico:

  • ↑ FC / ↓ GC / ↑ PVC / ↑ RVP
  • Piel fría, signos de congestión

Factores de riesgo para shock cardiogénico post-IAM: Edad, infarto previo, HTA, DM, tabaco, tiempo prolongado de isquemia

Pregunta: ¿Cuáles son las características del SHOCK OBSTRUCTIVO y sus principales causas?

Respuesta: Definición: Fallo del llenado ventricular por compresión extrínseca

Causas principales:

  • Taponamiento cardíaco
  • Tromboembolismo pulmonar masivo
  • Neumotórax a tensión

Patrón Hemodinámico:

  • ↑ FC / ↓ GC / ↑ PVC / ↑ RVP
  • Similar al cardiogénico pero por obstrucción mecánica

Volumen para taponamiento:

  • Agudo: 250 ml pueden causar shock
  • Crónico: Hasta 2 L pueden ser tolerados

⚠️ Diferencia clave: Requiere sueroterapia agresiva (no como el cardiogénico)

Pregunta: Describe las características generales del SHOCK DISTRIBUTIVO.

Respuesta: Definición: Vasodilatación generalizada con disminución de RVP

Patrón Hemodinámico:

  • ↑ FC / ↑ GC (compensatorio) / ↓/N PVC / ↓ RVP
  • Piel caliente («shock caliente») = vasodilatación generalizada

Único tipo de shock con:

  • GC elevado y RVP disminuida
  • Piel caliente (vs. fría en otros tipos)

Evento inicial: ↓ RVP → El GC aumenta como compensación

🔥 Clave diagnóstica: Hipotensión + piel caliente = shock distributivo

Pregunta: ¿Cuáles son los subtipos de shock distributivo y sus características distintivas?

Respuesta: 1. Shock Séptico (más frecuente):

  • Infecciones sistémicas
  • Taquicardia + piel caliente

2. Shock Neurogénico:

  • Lesiones medulares/SNC
  • ÚNICO con bradicardia + hipotensión + piel caliente

3. Shock Anafiláctico:

  • Reacciones alérgicas graves
  • Liberación masiva de histamina

4. Shock por endocrinopatías:

  • Insuficiencia suprarrenal aguda
  • Crisis tirotóxica

⚠️ Recordar: Solo el shock neurogénico causa bradicardia por compromiso medular

Pregunta: Compara los patrones hemodinámicos de los 4 tipos principales de shock.

Respuesta:

*Excepto neurogénico (bradicardia)

🎯 Nemotecnia «FUE GOL DE PERES»:

  • FC / GC / PVC / RVP / SvO₂

Pregunta: ¿Cuáles son las causas específicas más importantes de cada tipo de shock para el ENARM?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  • Politraumatizados, hemorragia digestiva, deshidratación

Shock Cardiogénico:

  • IAM (causa ), valvulopatías agudas, miocarditis

Shock Distributivo:

  • Sepsis (causa ), anafilaxia, lesión medular

Shock Obstructivo:

  • Taponamiento cardíaco, TEP masivo, neumotórax a tensión

🚨 MIR/ENARM frecuente: Paciente politraumatizado = shock hipovolémico

Pregunta: ¿Cómo diferenciar clínicamente entre shock cardiogénico y obstructivo?

Respuesta: Similitudes:

  • Ambos: ↑FC, ↓GC, ↑PVC, ↑RVP, piel fría

Diferencias clave:

Shock Cardiogénico:

  • Historia: IAM, cardiopatía conocida
  • Exploración: Soplos, galope, crepitantes
  • Respuesta a fluidos: Empeora (congestión)
  • Tratamiento: Inotrópicos (dobutamina)

Shock Obstructivo:

  • Historia: Trauma, disnea súbita, dolor torácico
  • Exploración: Ingurgitación yugular, pulso paradójico
  • Respuesta a fluidos: Mejora
  • Tratamiento: Resolver obstrucción + fluidos

Pregunta: ¿Cuál es la diferencia fisiopatológica fundamental entre shock «frío» y «caliente»?

Respuesta: Shock «FRÍO» (hipovolémico, cardiogénico, obstructivo):

  • Problema primario: ↓ Gasto cardíaco
  • Compensación: ↑ RVP (vasoconstricción)
  • Clínica: Piel fría, pálida, sudorosa
  • Objetivo: Redistribuir flujo a órganos vitales

Shock «CALIENTE» (distributivo):

  • Problema primario: ↓ RVP (vasodilatación)
  • Compensación: ↑ GC (taquicardia, ↑contractilidad)
  • Clínica: Piel caliente, rubicunda
  • Fisiopatología: Pérdida de autoregulación vascular

🌡️ Regla de oro: Piel caliente + hipotensión = shock distributivo

Pregunta: Menciona las características especiales del shock en poblaciones específicas.

Respuesta: Shock Hipovolémico en Niños:

  • Más frecuente que en adultos
  • Mejor compensación inicial
  • Descompensación súbita

Shock en Ancianos:

  • Signos compensatorios disminuidos
  • Mayor riesgo de shock cardiogénico
  • Peor pronóstico general

Shock en Embarazadas:

  • Cambios fisiológicos enmascaran signos
  • Priorizar estabilización materna
  • Considerar causas obstétricas

🚨 Importante: Los niños compensan mejor pero descompensan más rápidamente

3. Manifestaciones Clínicas

Pregunta: ¿Cuáles son los signos vitales característicos en el shock temprano vs tardío?

Respuesta: Shock Temprano (Compensado):

  • PA: Sistólica normal/ligeramente ↓, diastólica ↑
  • FC: Taquicardia (>100 lpm)
  • FR: Taquipnea (>20 rpm)
  • Temperatura: Variable
  • SatO₂: Puede estar normal

Shock Tardío (Descompensado):

  • PA: PAS <90 mmHg, PAM <70 mmHg
  • FC: Taquicardia marcada (>120 lpm)
  • FR: Taquipnea marcada (>30 rpm)
  • Temperatura: Hipotermia (mal pronóstico)
  • SatO₂: Frecuentemente ↓

🚨 Signo de alarma: Hipotensión = shock descompensado

Pregunta: Describe las manifestaciones neurológicas del shock según la severidad.

Respuesta: Shock Compensado:

  • Ansiedad, inquietud
  • Confusión leve
  • Dificultad de concentración

Shock Descompensado:

  • Confusión marcada
  • Delirium
  • Estupor
  • Coma (estadio terminal)

Fisiopatología:

  • ↓ Perfusión cerebral → ↓ Aporte de O₂ y glucosa
  • El cerebro consume 15% del gasto cardíaco
  • Glasgow <8 = intubación

🧠 Recordar: Estado mental alterado = signo temprano de hipoperfusión

Pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones cardiovasculares específicas por tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico/Cardiogénico:

  • Taquicardia compensatoria
  • Pulsos periféricos débiles/ausentes
  • Presión diferencial ↓ (<25 mmHg)
  • Ingurgitación yugular (solo cardiogénico)

Shock Distributivo:

  • Taquicardia (excepto neurogénico = bradicardia)
  • Pulsos saltones/hiperdinámicos
  • Presión diferencial ↑ (>40 mmHg)
  • Pulso paradójico ausente

Shock Obstructivo:

  • Pulso paradójico >10 mmHg (taponamiento)
  • Ingurgitación yugular marcada
  • Ruidos cardíacos apagados

🫀 Clave: Calidad del pulso orienta al tipo de shock

Pregunta: Describe las manifestaciones respiratorias en shock.

Respuesta: Manifestaciones Generales:

  • Taquipnea (>20 rpm) – signo temprano
  • Respiración superficial
  • Uso de músculos accesorios

Por Tipo de Shock:

Cardiogénico:

  • Crepitantes bibasales
  • Edema pulmonar (esputo rosado)
  • Ortopnea, DPN

Séptico:

  • Hiperventilación (alcalosis respiratoria inicial)
  • SDRA (50% de casos graves)

Anafiláctico:

  • Broncoespasmo, sibilancias
  • Edema laríngeo, estridor

🫁 Fisiopatología: Compensación de acidosis metabólica + congestión pulmonar

Pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones renales del shock y su significado?

Respuesta: Manifestaciones:

  • Oliguria <0.5 mL/kg/h (adultos <30 mL/h)
  • Anuria <100 mL/24h (shock severo)
  • Proteinuria, hematuria
  • Elevación de creatinina y BUN

Fisiopatología:

  • Redistribución de flujo → ↓ Perfusión renal
  • Vasoconstricción de arteriolas aferentes
  • ↓ Filtrado glomerular
  • Activación sistema renina-angiotensina

Progresión:

  1. Prerrenal (reversible)
  2. Necrosis tubular aguda (ATN)
  3. Falla renal aguda

💧 Valor pronóstico: Oliguria persistente = mal pronóstico

Pregunta: Describe las manifestaciones gastrointestinales en shock.

Respuesta: Manifestaciones Tempranas:

  • Náuseas, vómitos
  • Dolor abdominal difuso
  • Íleo paralítico

Manifestaciones Tardías:

  • Sangrado digestivo (úlceras por estrés)
  • Translocación bacteriana
  • Enteropatía pierde proteínas
  • Isquemia mesentérica

Fisiopatología:

  • GI recibe 25% del gasto cardíaco
  • Órgano «sacrificado» en shock
  • ↓ Perfusión → Ruptura barrera mucosa
  • Gastropatía por estrés

🦠 Complicación grave: Translocación bacteriana → sepsis secundaria

Pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones cutáneas por tipo de shock?

Respuesta: Shock «Frío» (Hipovolémico/Cardiogénico/Obstructivo):

  • Piel fría, pálida, húmeda
  • Cianosis periférica
  • Aspecto moteado (livedo reticularis)
  • Sudoración profusa

Shock «Caliente» (Distributivo inicial):

  • Piel caliente, seca, rubicunda
  • Vasodilatación generalizada
  • Ausencia de cianosis periférica

Shock Séptico Tardío:

  • Piel fría (fase tardía = «shock frío»)
  • Cianosis central
  • Petequias, equimosis (CID)

🌡️ Diagnóstico clave: Temperatura cutánea diferencia tipos de shock

Pregunta: ¿Cómo evaluar y valorar el llenado capilar en shock?

Respuesta: Técnica:

  • Presionar lecho ungueal 5 segundos
  • Liberar presión y cronometrar retorno del color

Valores:

  • Normal: <2 segundos
  • Anormal: >2 segundos
  • Shock severo: >4-5 segundos

Limitaciones:

  • Temperatura ambiente (frío altera)
  • Edad (ancianos >3 seg normal)
  • Vasoconstrictores locales
  • Enfermedad vascular periférica

Sitios alternativos:

  • Frente, esternón (más fiables)
  • Mucosa oral

⏱️ Valor pronóstico: Normalización = mejoría de perfusión

Pregunta: Describe la evaluación de pulsos periféricos en shock.

Respuesta: Localización: Radial, pedal, poplíteo, femoral

Características por Tipo:

Shock Hipovolémico/Cardiogénico:

  • Débiles, filiformes
  • Difíciles de palpar
  • Desaparecen en extremidades

Shock Distributivo:

  • Saltones, hiperdinámicos
  • Fácilmente palpables
  • Pulso amplio

Evaluación Sistémica:

  • Pulso radial presente = PAS >80 mmHg
  • Pulso femoral presente = PAS >70 mmHg
  • Pulso carotídeo presente = PAS >60 mmHg

🔍 Técnica: Palpar siempre pulsos centrales y periféricos

Pregunta: ¿Qué es la presión arterial diferencial y su importancia en shock?

Respuesta: Definición:

  • Presión diferencial = PAS – PAD
  • Normal: 30-40 mmHg

En Shock:

↓ Presión diferencial (<25 mmHg):

  • Shock hipovolémico/cardiogénico
  • ↓ Volumen sistólico
  • ↑ Resistencias vasculares

↑ Presión diferencial (>50 mmHg):

  • Shock distributivo
  • ↑ Gasto cardíaco
  • ↓ Resistencias vasculares

Ejemplo:

  • Shock hipovolémico: 85/70 (diferencial=15)
  • Shock séptico: 90/40 (diferencial=50)

📊 Valor diagnóstico: Orienta al mecanismo fisiopatológico

Pregunta: ¿Cuáles son los patrones de diuresis en shock y su significado?

Respuesta: Valores Normales:

  • Adultos: >0.5-1 mL/kg/h (>30-50 mL/h)
  • Niños: >1-2 mL/kg/h
  • Lactantes: >2 mL/kg/h

Oliguria en Shock:

  • Leve: 0.3-0.5 mL/kg/h
  • Moderada: 0.1-0.3 mL/kg/h
  • Severa: <0.1 mL/kg/h
  • Anuria: <100 mL/24h

Fisiopatología:

  1. Prerrenal (reversible con fluidos)
  2. Renal (ATN establecida)
  3. Postrenal (obstrucción)

Monitoreo: Sonda vesical en shock severo

🚰 Meta terapéutica: Restaurar diuresis >0.5 mL/kg/h

Pregunta: Describe las alteraciones del estado mental en shock según progresión.

Respuesta: Estadio I (Compensado):

  • Ansiedad, inquietud
  • Irritabilidad
  • Dificultad concentración

Estadio II (Leve descompensación):

  • Confusión
  • Desorientación
  • Agitación

Estadio III (Descompensación moderada):

  • Letargia
  • Estupor
  • Respuesta solo a estímulos dolorosos

Estadio IV (Descompensación severa):

  • Coma
  • Arreflexia
  • Muerte cerebral

🧠 Evaluación: Glasgow Coma Scale cada hora

Pregunta: ¿Cómo diferenciar cianosis central vs periférica en shock?

Respuesta: Cianosis Central:

  • Localización: Labios, lengua, mucosas
  • Causa: Hipoxemia (SatO₂ <85%)
  • Presente en: Shock con falla respiratoria

Cianosis Periférica:

  • Localización: Extremidades, lechos ungueales
  • Causa: ↓ Flujo sanguíneo local + extracción ↑ O₂
  • Presente en: Shock «frío» (hipovolémico/cardiogénico)

Diferenciación:

  • Central: Mejora con O₂ al 100%
  • Periférica: No mejora con O₂

Shock Distributivo:

  • Fase temprana: Sin cianosis (vasodilatación)
  • Fase tardía: Cianosis central + periférica

💙 Valor diagnóstico: Central = problema pulmonar; Periférica = problema circulatorio

Pregunta: Describe el patrón de diaforesis (sudoración) en diferentes tipos de shock.

Respuesta: Shock Hipovolémico/Cardiogénico:

  • Diaforesis profusa, fría
  • «Sudor frío»
  • Respuesta simpática intensa
  • Piel pegajosa

Shock Distributivo Temprano:

  • Piel seca, caliente
  • Ausencia de diaforesis
  • Vasodilatación predominante

Shock Séptico Tardío:

  • Alternancia: seco/sudoroso
  • Fiebre → diaforesis
  • Hipotermia → piel seca

Shock Neurogénico:

  • Piel seca
  • Pérdida regulación térmica
  • Ausencia respuesta simpática

💧 Fisiopatología: Activación simpática → liberación catecolaminas → sudoración

Pregunta: ¿Cuáles son los signos de hipoperfusión tisular específicos por región anatómica?

Respuesta: Cerebral:

  • Confusión, agitación, coma
  • Glasgow <15

Coronaria:

  • Dolor torácico, cambios ECG
  • Elevación troponinas

Renal:

  • Oliguria <0.5 mL/kg/h
  • ↑ Creatinina, BUN

Hepática:

  • ↑ Transaminasas, bilirrubinas
  • ↓ Síntesis proteínas

Intestinal:

  • Íleo, sangrado digestivo
  • Translocación bacteriana

Cutánea:

  • Llenado capilar >2 seg
  • Frialdad, palidez, cianosis

Muscular:

  • ↑ CPK, mioglobina
  • Debilidad, calambres

🎯 Nemotecnia CHRIM: Cerebro-Heart-Riñón-Intestino-Músculo

  • Signos vitales en shock temprano
  • Signos vitales en shock tardío
  • Manifestaciones neurológicas
  • Manifestaciones cardiovasculares
  • Manifestaciones respiratorias
  • Manifestaciones renales
  • Manifestaciones gastrointestinales
  • Manifestaciones cutáneas
  • Llenado capilar
  • Pulsos periféricos
  • Presión arterial diferencial
  • Diuresis en shock
  • Estado mental alterado
  • Cianosis central vs periférica
  • Diaforesis

4. Diagnóstico y Monitoreo

Pregunta: ¿Cuáles son los componentes de la evaluación inicial ABCDE en shock?

Respuesta: A – Airway (Vía aérea):

  • Permeabilidad, protección
  • Glasgow <8 = intubación

B – Breathing (Respiración):

  • FR, SatO₂, trabajo respiratorio
  • Auscultación, signos de distress

C – Circulation (Circulación):

  • PA, FC, pulsos, llenado capilar
  • Signos de hipoperfusión

D – Disability (Neurológico):

  • Glasgow Coma Scale
  • Pupilas, signos focales

E – Exposure/Environment:

  • Temperatura corporal
  • Examen completo

🚨 Prioridad: Los problemas de C (circulación) definen el shock

Pregunta: ¿Cuáles son los signos clínicos de hipoperfusión tisular que se evalúan inicialmente?

Respuesta: Signos Cutáneos:

  • Llenado capilar >2 segundos
  • Frialdad de extremidades
  • Palidez, cianosis
  • Aspecto moteado (livedo reticularis)

Signos Neurológicos:

  • Alteración del estado mental
  • Agitación, confusión

Signos Renales:

  • Oliguria <0.5 mL/kg/h

Signos Metabólicos:

  • Acidosis láctica
  • Taquipnea compensatoria

🔍 Regla: Presencia de ≥2 signos = hipoperfusión tisular

Pregunta: Interpreta los hallazgos de gasometría arterial en shock. ¿Cuáles son los patrones típicos?

Respuesta: Shock Temprano:

  • pH: 7.35-7.45 (normal/alcalosis respiratoria)
  • pCO₂: <35 mmHg (hiperventilación)
  • HCO₃⁻: Normal (22-26 mEq/L)
  • Lactato: 2-4 mmol/L

Shock Establecido:

  • pH: <7.35 (acidosis metabólica)
  • pCO₂: <35 mmHg (compensación respiratoria)
  • HCO₃⁻: <22 mEq/L
  • Lactato: >4 mmol/L

Fórmula de compensación: pCO₂ esperado = 1.5 × [HCO₃⁻] + 8 (±2)

🧪 Clave diagnóstica: Acidosis metabólica + ↑ lactato = shock metabólico

Pregunta: ¿Cuáles son los valores de lactato sérico y su significado pronóstico en shock?

Respuesta: Valores de Lactato:

  • Normal: <1 mmol/L (<9 mg/dL)
  • Elevado leve: 1-2 mmol/L
  • Elevado moderado: 2-4 mmol/L
  • Elevado severo: >4 mmol/L

Significado Pronóstico:

  • <2 mmol/L: Mortalidad <10%
  • 2-4 mmol/L: Mortalidad 10-25%
  • 4-8 mmol/L: Mortalidad 25-50%
  • >8 mmol/L: Mortalidad >80%

Aclaramiento de Lactato:

  • Meta: ↓ >50% en 6 horas
  • Mejor predictor que valor inicial

📈 Uso clínico: Guía de reanimación y pronóstico

Pregunta: ¿Qué es el déficit de base y cuál es su valor en el diagnóstico de shock?

Respuesta: Definición:

  • Déficit de base: Cantidad de ácido/base necesaria para normalizar pH a 7.40
  • Valor normal: -2 a +2 mEq/L

Interpretación en Shock:

  • Leve: -2 a -5 mEq/L
  • Moderado: -5 a -15 mEq/L
  • Severo: <-15 mEq/L

Ventajas:

  • Independiente de cambios respiratorios
  • Refleja severidad de acidosis metabólica
  • Útil en politraumatizados

Correlación:

  • ↑ Déficit de base = ↑ Severidad del shock
  • Persistencia = hemorragia no controlada

⚖️ Aplicación: Mejor que pH para severidad en trauma

Pregunta: ¿Cuáles son los biomarcadores cardíacos útiles en shock cardiogénico?

Respuesta: Troponinas (cTnI, cTnT):

  • Elevación: >99 percentil
  • Pico: 12-24 horas post-daño
  • Indica: Necrosis miocárdica

CK-MB:

  • Elevación: >6-25 ng/mL
  • Más específico para músculo cardíaco
  • Pico: 12-24 horas

Péptidos Natriuréticos:

  • BNP: >100 pg/mL
  • NT-proBNP: >125 pg/mL
  • Indica: Insuficiencia cardíaca

Pro-BNP:

  • Muy sensible para disfunción ventricular
  • Útil en urgencias para diagnóstico diferencial

💔 Aplicación: Distinguir shock cardiogénico de otros tipos

Pregunta: ¿Cuáles son los estudios de función renal importantes en shock?

Respuesta: Creatinina Sérica:

  • Normal: 0.7-1.2 mg/dL
  • Elevación: Sugiere lesión renal aguda
  • Limitación: Se eleva tardíamente

BUN (Nitrógeno Ureico):

  • Normal: 7-20 mg/dL
  • Relación BUN/Creatinina:
    • 20:1 = Prerrenal
    • <15:1 = Renal intrínseco

Electrolitos:

  • Sodio: Dilucional en shock
  • Potasio: ↑ en falla renal
  • Fósforo: ↑ en rabdomiólisis

Análisis de Orina:

  • Densidad >1.020 = prerrenal
  • Proteinuria, cilindros = daño renal

🧪 Meta terapéutica: Mantener creatinina estable

Pregunta: ¿Cuáles son los estudios de coagulación esenciales en shock?

Respuesta: Pruebas Básicas:

  • TP/INR: Evalúa vía extrínseca
  • PTT: Evalúa vía intrínseca
  • Plaquetas: >150,000/μL normal

En Shock Hemorrágico:

  • TP >15 seg o INR >1.5
  • PTT >40 seg
  • Plaquetas <100,000/μL

Coagulación Intravascular Diseminada (CID):

  • Fibrinógeno <150 mg/dL
  • Dímero D >500 ng/mL
  • PDF (productos degradación fibrina) ↑

Tétrada de Coagulopatía:

  • Hipotermia + Acidosis + Hipocalcemia + Dilución

🩸 Protocolo: Transfusión masiva si coagulopatía severa

Pregunta: ¿Cuál es el papel de la radiografía de tórax en el diagnóstico de shock?

Respuesta: Shock Cardiogénico:

  • Cardiomegalia
  • Edema pulmonar («alas de mariposa»)
  • Líneas B de Kerley
  • Derrame pleural

Shock Hipovolémico:

  • Corazón pequeño
  • Hilio vascular contraído
  • Campos pulmonares limpios

Shock Obstructivo:

  • Neumotórax a tensión: Desviación mediastinal
  • TEP masivo: Dilatación VD, oligohemia
  • Taponamiento: Silueta cardíaca en «botella de agua»

Shock Séptico:

  • Infiltrados pulmonares (neumonía)
  • SDRA: Infiltrados bilaterales

📷 Utilidad: Diagnóstico diferencial y causa subyacente

Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones y hallazgos del ecocardiograma en shock?

Respuesta: Indicaciones:

  • Sospecha shock cardiogénico
  • Shock de origen incierto
  • Evaluación de respuesta a fluidos

Shock Cardiogénico:

  • FEVI <40%
  • Alteraciones contractilidad segmentaria
  • Insuficiencias valvulares

Shock Obstructivo:

  • Taponamiento: Colapso cavidades derechas
  • TEP: Dilatación VD, McConnell sign
  • Neumotórax: Compresión cardíaca

Evaluación Hemodinámica:

  • IVC colapsada = hipovolemia
  • IVC dilatada = sobrecarga/disfunción VD

🫀 Ventaja: Evaluación no invasiva en tiempo real

Pregunta: ¿Qué es el examen FAST y cuál es su utilidad en shock traumático?

Respuesta: FAST (Focused Assessment Sonography Trauma): Examen ecográfico de 4 ventanas para detectar líquido libre

4 Ventanas:

  1. Perihepática (Morrison)
  2. Periesplénica
  3. Pelvis (fondo de saco de Douglas)
  4. Pericárdica (subxifoidea)

Hallazgos Positivos:

  • Líquido libre = sangrado intraabdominal
  • Taponamiento cardíaco

Ventajas:

  • Rápido (<5 minutos)
  • No invasivo
  • A pie de cama
  • Repetible

Limitaciones:

  • Operador dependiente
  • No cuantifica volumen
  • No localiza fuente exacta

🔊 Indicación: Todo politraumatizado hemodinámicamente inestable

Pregunta: ¿Cuáles son los valores normales del catéter de Swan-Ganz y su interpretación?

Respuesta: Presiones Normales:

  • AD (PVC): 2-8 mmHg
  • VD: 15-30/0-8 mmHg
  • AP: 15-30/8-15 mmHg (media 9-18)
  • PCP: 6-12 mmHg

Parámetros Calculados:

  • GC: 4-8 L/min
  • IC: 2.5-4 L/min/m²
  • RVS: 800-1200 dynas
  • RVP: <3 unidades Wood

Interpretación por Tipo de Shock:

  • Hipovolémico: ↓PVC, ↓GC, ↑RVS
  • Cardiogénico: ↑PVC, ↓GC, ↑RVS, ↑PCP
  • Distributivo: ↓PVC, ↑GC, ↓RVS
  • Obstructivo: ↑PVC, ↓GC, ↑RVS

📊 Utilidad: Diagnóstico diferencial y guía terapéutica

Pregunta: ¿Cuáles son los parámetros de monitoreo hemodinámico no invasivo en shock?

Respuesta: Monitoreo Básico:

  • PA no invasiva (cada 15 min)
  • FC continua
  • SatO₂ pulsiometría
  • Diuresis horaria

Monitoreo Avanzado:

  • Presión arterial invasiva
  • PVC (catéter central)
  • Gases arteriales seriados
  • Lactato cada 2-6 horas

Parámetros Derivados:

  • PAM: (PAS + 2PAD)/3
  • Presión diferencial: PAS – PAD
  • Shock index: FC/PAS

Metas de Monitoreo:

  • PAM >65 mmHg
  • Diuresis >0.5 mL/kg/h
  • Lactato <2 mmol/L
  • SvcO₂ >70%

📈 Frecuencia: Evaluación cada 15-30 min en shock activo

Pregunta: ¿Qué es la saturación venosa central (SvcO₂) y cuál es su utilidad en shock?

Respuesta: Definición:

  • SvcO₂: Saturación de O₂ en sangre venosa central
  • Sitio: Aurícula derecha/vena cava superior
  • Normal: 65-75%

Interpretación:

  • >70%: Adecuada perfusión tisular
  • <70%: Hipoperfusión tisular

Causas de SvcO₂ Baja:

  • ↓ Gasto cardíaco
  • ↓ Hemoglobina
  • ↓ SaO₂
  • ↑ Consumo de O₂

Causas de SvcO₂ Alta:

  • Shock distributivo (sepsis)
  • Intoxicación por cianuro
  • Hipotermia severa

Ventajas:

  • Detección temprana de hipoperfusión
  • Guía de reanimación
  • Predictor pronóstico

🎯 Meta terapéutica: Mantener SvcO₂ >70%

Pregunta: ¿Cuáles son los criterios para determinar respuesta a fluidos en shock?

Respuesta: Predictores de Respuesta:

  • PVC <8 mmHg
  • Variación presión sistólica >13%
  • Variación volumen sistólico >15%
  • IVC colapsada >50%

Test de Carga de Fluidos:

  • Administrar: 250-500 mL cristaloides en 15 min
  • Respuesta positiva: ↑GC >15% o ↑PAS >10 mmHg

Parámetros Dinámicos:

  • Elevación pasiva piernas: ↑ precarga temporal
  • Variabilidad respiratoria en ventilación mecánica

Contraindicaciones Relativas:

  • Shock cardiogénico
  • PCP >18 mmHg
  • Edema pulmonar

Signos de Sobrecarga:

  • Crepitantes pulmonares
  • Distensión yugular
  • Empeoramiento oxigenación

💧 Principio: Solo responden pacientes preload-dependent

Pregunta: ¿Cuáles son los scores de severidad útiles en shock y sus componentes?

Respuesta: APACHE II (0-71 puntos):

  • Variables fisiológicas (temperatura, PAM, FC, FR)
  • Edad, enfermedad crónica
  • >25 puntos: Mortalidad >50%

SOFA (0-24 puntos):

  • Sistema respiratorio (PaO₂/FiO₂)
  • Ostecoagulación (plaquetas)
  • Función hepática (bilirrubina)
  • Aparatos cardiovascular, renal, neurológico

SAPS II (0-163 puntos):

  • Variables fisiológicas + edad + comorbilidades

Shock Index:

  • Fórmula: FC/PAS
  • Normal: 0.5-0.7
  • >1.0: Shock severo

qSOFA (sepsis):

  • Alteración mental + PAS <100 + FR >22

📊 Utilidad: Estratificación pronóstica y toma de decisiones

Pregunta: ¿Cuáles son los criterios de mejoría clínica en shock?

Respuesta: Parámetros Hemodinámicos:

  • PAM >65 mmHg sin vasopresores
  • FC 60-100 lpm
  • Llenado capilar <2 seg

Parámetros de Perfusión:

  • Lactato <2 mmol/L
  • Déficit base >-5 mEq/L
  • pH >7.35

Parámetros Orgánicos:

  • Diuresis >0.5 mL/kg/h
  • Glasgow >13
  • SvcO₂ >70%

Signos Clínicos:

  • Piel tibia y rosada
  • Estado mental normal
  • Pulsos palpables

Criterios de Alta de UCI:

  • Estabilidad hemodinámica >24h sin vasopresores
  • Función orgánica estable
  • Resolución de causa subyacente

✅ Meta global: Restauración de perfusión tisular adecuada

Pregunta: ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico en shock?

Respuesta: Factores Demográficos:

  • Edad >65 años
  • Comorbilidades múltiples
  • Fragilidad previa

Factores Clínicos:

  • Shock refractario >6 horas
  • Dosis altas vasopresores (noradrenalina >0.5 μg/kg/min)
  • SDMO (≥3 órganos afectados)

Factores de Laboratorio:

  • Lactato >8 mmol/L persistente
  • pH <7.20
  • Déficit base <-15 mEq/L

Factores Específicos:

  • Shock cardiogénico: FE <30%
  • Shock séptico: Origen abdominal
  • Shock hemorrágico: Coagulopatía

Escalas Pronósticas:

  • APACHE II >25
  • SOFA >15

💀 Mortalidad: >80% con ≥4 factores presentes

5. Tratamiento General

Pregunta: ¿Cuáles son las medidas iniciales básicas en todo paciente con shock (ABCDE)?

Respuesta: A – Airway (Vía aérea):

  • Evaluación y protección
  • Intubación si Glasgow <8

B – Breathing (Respiración):

  • O₂ al 100% inicialmente
  • Ventilación mecánica si FR >35 o SatO₂ <90%

C – Circulation (Circulación):

  • 2 vías venosas calibre 14-16G
  • Monitoreo continuo PA, FC, ECG
  • Control hemorragias externas

D – Disability (Neurológico):

  • Glasgow Coma Scale
  • Glucemia capilar

E – Exposure/Environment:

  • Prevenir hipotermia
  • Examen completo

🚨 Prioridad: ABC simultáneo, no secuencial en shock

Pregunta: ¿Cuál es la posición óptima del paciente según el tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  • Trendelenburg (pies elevados 15-30°)
  • Favorece retorno venoso
  • Contraindicado si trauma craneal

Shock Cardiogénico:

  • Sedestación (45-90°)
  • Piernas colgando si es posible
  • Reduce precarga y congestión pulmonar

Shock Distributivo:

  • Trendelenburg moderado
  • Similar a hipovolémico

Shock Obstructivo:

  • Posición específica según causa:
    • Taponamiento: Sedestación
    • TEP: Sedestación
    • Neumotórax: Lado afecto hacia arriba

🛏️ Principio: Optimizar precarga según fisiopatología

Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones de oxigenoterapia y ventilación mecánica en shock?

Respuesta: Oxigenoterapia:

  • O₂ al 100% inicialmente
  • Meta: SatO₂ >94% (>88% en EPOC)
  • Métodos: Mascarilla no rebrespiración, alto flujo

Ventilación No Invasiva (CPAP/BiPAP):

  • Indicaciones: Edema pulmonar, EPOC agudizado
  • Contraindicaciones: Glasgow <10, shock severo

Intubación Orotraqueal:

  • Glasgow <8
  • PaO₂ <60 mmHg con FiO₂ 100%
  • pH <7.20 con acidosis respiratoria
  • Shock refractario (facilita sedación y vasopresores)

Parámetros Ventilatorios:

  • Volumen corriente: 6-8 mL/kg peso ideal
  • PEEP: 5-10 cmH₂O
  • FiO₂: Mínima para SatO₂ >94%

🫁 Clave: La intubación en shock requiere precaución (hipotensión post-inducción)

Pregunta: ¿Cuáles son los tipos de acceso vascular y sus indicaciones en shock?

Respuesta: Acceso Venoso Periférico:

  • 2 vías calibre 14-16G (preferible)
  • Sitios: Antecubital, yugular externa
  • Ventaja: Rápido de obtener

Acceso Venoso Central:

  • Indicaciones: Acceso periférico imposible, vasopresores, monitoreo PVC
  • Sitios: Yugular interna, subclavia, femoral
  • Calibre: 7-8.5 Fr, multilumen

Acceso Intraóseo:

  • Indicaciones: Acceso vascular imposible
  • Sitios: Tibia proximal, húmero proximal
  • Ventaja: Rápido, efectivo como vía central

Flujos por Calibre:

  • 14G: ~300 mL/min
  • 16G: ~200 mL/min
  • 18G: ~100 mL/min

⚡ Ley de Poiseuille: Flujo ∝ radio⁴ → Calibre más importante que longitud

Pregunta: ¿Cuáles son los tipos de fluidos para reanimación y sus características?

Respuesta: Cristaloides Isotónicos:

  • Suero fisiológico 0.9%: 154 mEq/L Na+ y Cl-
  • Lactato de Ringer: Na+ 130, Cl- 109, lactato 28 mEq/L
  • Ventaja: Baratos, seguros, no alergénicos

Cristaloides Balanceados:

  • Plasmalyte, Hartmann
  • Ventaja: Menos acidosis hiperclorémica
  • Composición más fisiológica

Coloides:

  • Albúmina 5%: Expansor plasmático natural
  • Almidones: NO recomendados (lesión renal)
  • Gelatinas: Uso limitado

Distribución de Fluidos:

  • Cristaloides: 25% intravascular, 75% intersticial
  • Coloides: 80% intravascular inicial

💧 Elección: Cristaloides balanceados > Suero fisiológico > Coloides

Pregunta: ¿Cuál es el protocolo de reanimación inicial con fluidos en shock?

Respuesta: Dosis Inicial:

  • Adultos: 10-20 mL/kg (500-1000 mL) en 15-30 min
  • Niños: 20 mL/kg en 15-20 min
  • Reevaluación tras cada bolo

Protocolo de Reanimación:

  1. Bolo inicial: 500 mL cristaloides en 15 min
  2. Evaluación respuesta: PA, FC, diuresis, lactato
  3. Segundo bolo si no respuesta
  4. Máximo: 30 mL/kg en primera hora

Criterios de Respuesta:

  • ↑ PAS >10 mmHg
  • ↓ FC >10 lpm
  • Mejoría perfusión (llenado capilar, diuresis)

Signos de Sobrecarga:

  • Crepitantes pulmonares
  • Ingurgitación yugular
  • ↓ SatO₂

🎯 Meta: Restaurar perfusión tisular sin sobrecarga

Pregunta: ¿Cuáles son las metas hemodinámicas específicas en la reanimación del shock?

Respuesta: Metas Primarias (primeras 6 horas):

  • PAM ≥65 mmHg
  • Diuresis ≥0.5 mL/kg/h
  • Lactato <2 mmol/L o ↓50% del inicial

Metas Secundarias:

  • PVC: 8-12 mmHg (hipovolémico/distributivo)
  • SvcO₂ ≥70% o SvO₂ ≥65%
  • Hematocrito ≥30% en shock cardiogénico
  • Temperatura >36°C

Metas por Tipo de Shock:

  • Hipovolémico: Precarga optimizada
  • Cardiogénico: PAM ≥65 + congestión controlada
  • Distributivo: PAM ≥65 + perfusión adecuada
  • Obstructivo: Resolución obstrucción

Tiempo Crítico:

  • Primeras 3 horas: Fundamentales
  • «Golden hour»: Máxima reversibilidad

⏰ Recordar: El tiempo es tejido en shock

Pregunta: ¿Cuál es la clasificación y mecanismo de acción de los vasopresores principales?

Respuesta: Noradrenalina (Norepinefrina):

  • Receptores: α₁ +++ / β₁ +
  • Efecto: Vasoconstricción > inotrópico
  • Indicación: Vasopresor de primera línea

Adrenalina (Epinefrina):

  • Receptores: α₁ +++ / β₁ +++ / β₂ ++
  • Efecto: Vasoconstricción + inotrópico potente
  • Indicación: PCR, shock refractario

Dopamina:

  • Dosis baja (2-5 μg/kg/min): Receptores dopaminérgicos
  • Dosis media (5-10): β₁
  • Dosis alta (>10): α₁
  • Limitación: Arritmogénica

Vasopresina:

  • Mecanismo: Receptor V₁ (no adrenérgico)
  • Indicación: Shock refractario a catecolaminas

💊 Elección: Noradrenalina primera línea → Adrenalina rescate

Pregunta: ¿Cuáles son las dosis y vías de administración de los vasopresores principales?

Respuesta: Noradrenalina:

  • Dosis inicial: 0.05-0.1 μg/kg/min
  • Rango: 0.05-2 μg/kg/min
  • Vía: Central preferible

Adrenalina:

  • Dosis inicial: 0.05-0.1 μg/kg/min
  • Rango: 0.05-2 μg/kg/min
  • Vía: Central obligatoria

Dopamina:

  • Dosis inicial: 5-10 μg/kg/min
  • Máximo: 20 μg/kg/min
  • Vía: Central preferible

Vasopresina:

  • Dosis: 0.03-0.04 U/min (dosis fija)
  • No titulable
  • Vía: Central

Preparación Estándar:

  • 4 mg en 250 mL = 16 μg/mL
  • 1 mL/h = 0.27 μg/kg/min (70 kg)

⚠️ Seguridad: Vía central recomendada para evitar necrosis tisular

Pregunta: ¿Cuáles son las características y usos de los inotrópicos principales?

Respuesta: Dobutamina:

  • Receptores: β₁ +++ / β₂ ++
  • Efecto: Inotrópico puro (⚠️ puede ↓ PA)
  • Indicación: Shock cardiogénico (elección)
  • Dosis: 2.5-15 μg/kg/min

Milrinona:

  • Mecanismo: Inhibidor fosfodiesterasa III
  • Efecto: Inotrópico + vasodilatador
  • Indicación: Shock cardiogénico refractario
  • Dosis: 0.25-0.75 μg/kg/min

Levosimendán:

  • Mecanismo: Sensibilizador de calcio
  • Efecto: Inotrópico sin ↑ consumo O₂
  • Ventaja: Cardioprotector
  • Vida media: 1 semana (metabolito activo)

Digoxina:

  • Mecanismo: Inhibidor Na/K-ATPasa
  • Indicación: FA + disfunción VI
  • Limitación: Margen terapéutico estrecho

💗 Principio: Dobutamina primera línea en shock cardiogénico

Pregunta: ¿Cuál es la estrategia de combinación de vasopresores e inotrópicos por tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  1. Fluidos (primera línea)
  2. Noradrenalina si hipotensión persistente
  3. Control hemorragia

Shock Cardiogénico:

  1. Noradrenalina (mantener PAM)
  2. Dobutamina (mejorar contractilidad)
  3. Milrinona si refractario

Shock Distributivo:

  1. Noradrenalina (primera línea)
  2. Vasopresina (si refractario)
  3. Adrenalina (rescate)

Shock Obstructivo:

  1. Fluidos + Noradrenalina
  2. Resolver obstrucción (prioritario)
  3. Dobutamina si disfunción residual

Combinaciones Frecuentes:

  • Noradrenalina + Dobutamina (shock cardiogénico)
  • Noradrenalina + Vasopresina (shock séptico refractario)

🎯 Estrategia: Tratar mecanismo fisiopatológico específico

Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones y criterios para transfusión sanguínea en shock?

Respuesta: Transfusión de Glóbulos Rojos:

  • Shock hipovolémico: Hb <7 g/dL (general)
  • Shock cardiogénico: Hb <9 g/dL
  • Hemorragia activa: Considerar >7-9 g/dL
  • Meta: Hb 7-9 g/dL (restrictiva)

Transfusión de Plaquetas:

  • <50,000/μL con sangrado activo
  • <100,000/μL si cirugía/procedimientos
  • Meta: >50,000/μL

Plasma Fresco Congelado:

  • INR >1.5 con sangrado
  • Coagulopatía + procedimientos
  • Relación: 1:1:1 con GR y plaquetas

Protocolo de Transfusión Masiva:

  • Activación: >4 U GR en 1h o >10 U en 24h
  • Relación 1:1:1: GR:Plasma:Plaquetas
  • Monitoreo: Coagulación cada 30 min

🩸 Principio: Transfusión guiada por objetivos, no por valores absolutos

Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones de ventilación mecánica y parámetros iniciales en shock?

Respuesta: Indicaciones Absolutas:

  • Glasgow <8
  • Parada respiratoria
  • PaO₂ <60 mmHg con FiO₂ 100%

Indicaciones Relativas:

  • Shock refractario (facilita manejo)
  • Trabajo respiratorio excesivo
  • pH <7.20 por acidosis respiratoria
  • Agitación severa

Parámetros Iniciales:

  • Modo: Volumen controlado
  • Volumen corriente: 6-8 mL/kg peso ideal
  • FR: 12-16 rpm (ajustar por pH)
  • PEEP: 5 cmH₂O inicial
  • FiO₂: 100% → titular por SatO₂

Precauciones en Shock:

  • Hipotensión post-inducción (↓ retorno venoso)
  • Preparar vasopresores
  • Fluidoterapia previa a inducción

🚨 Cuidado: La intubación puede precipitar paro cardíaco en shock severo

Pregunta: ¿Cuáles son las técnicas de soporte mecánico circulatorio en shock cardiogénico refractario?

Respuesta: Balón de Contrapulsación Intraaórtico (BCIA):

  • Mecanismo: ↓ Postcarga + ↑ perfusión coronaria
  • Indicaciones: Shock cardiogénico, complicaciones mecánicas IAM
  • Contraindicaciones: Insuficiencia aórtica, disección aórtica

Impella:

  • Mecanismo: Bomba axial intracardíaca
  • Flujo: 2.5-5 L/min según modelo
  • Ventaja: Descarga ventricular directa

ECMO Venoarterial:

  • Mecanismo: Oxigenación + soporte circulatorio completo
  • Flujo: Hasta 6-7 L/min
  • Indicación: Shock refractario, puente a decisión

Criterios de Implante:

  • Shock cardiogénico refractario a inotrópicos
  • Candidato a terapias definitivas
  • Ausencia de contraindicaciones

Complicaciones:

  • Sangrado, trombosis, hemólisis, infección

⚙️ Objetivo: Puente a recuperación, trasplante o decisión

Pregunta: ¿Cuáles son las medidas de soporte orgánico general en shock?

Respuesta: Soporte Renal:

  • Mantener PAM ≥65 mmHg
  • Evitar nefrotóxicos
  • Diálisis si anuria, sobrecarga, acidosis severa
  • Meta diuresis: >0.5 mL/kg/h

Soporte Hepático:

  • Evitar hepatotóxicos
  • N-acetilcisteína en intoxicación paracetamol
  • Soporte nutricional precoz

Soporte Gastrointestinal:

  • Protección gástrica: IBP si alto riesgo
  • Nutrición enteral precoz (<48h)
  • Procinéticos si íleo

Soporte Hematológico:

  • Prevención CID
  • Hemoderivados según necesidad
  • Anticoagulación profiláctica si no contraindicación

Control de Temperatura:

  • Normotermia 36-37°C
  • Calentamiento activo si hipotermia

🏥 Principio: Soporte multiorgánico integral

Pregunta: ¿Cuáles son las medidas de prevención de complicaciones en shock?

Respuesta: Prevención de Infecciones:

  • Asepsia estricta en procedimientos
  • Retirada precoz catéteres innecesarios
  • Antibióticos solo si indicación específica

Prevención Tromboembolismo:

  • Heparina subcutánea 5000 U/12h
  • Medias compresión graduada
  • Movilización precoz si posible

Prevención Úlceras por Estrés:

  • IBP si ventilación mecánica >48h
  • Sucralfato alternativa
  • Nutrición enteral protectora

Prevención Delirium:

  • Evitar sedación excesiva
  • Ciclo sueño-vigilia
  • Orientación temporal-espacial
  • Minimizar benzodiacepinas

Control Glucémico:

  • Meta: 140-180 mg/dL
  • Evitar hipoglucemia (<70 mg/dL)
  • Insulina en perfusión continua

🛡️ Objetivo: Prevenir complicaciones iatrogénicas

Pregunta: ¿Cuáles son los criterios de destete de vasopresores y transición a cuidados estándar?

Respuesta: Criterios para Inicio de Destete:

  • PAM ≥65 mmHg estable >2 horas
  • Lactato <2 mmol/L o normalizado
  • Diuresis ≥0.5 mL/kg/h
  • Estado mental mejorado

Técnica de Destete:

  • Reducir 25-50% cada 30-60 min
  • Monitoreo continuo PA
  • Mantener PAM ≥65 mmHg
  • Un vasopresor por vez

Orden de Destete:

  1. Vasopresina (primera en retirar)
  2. Adrenalina o Dopamina
  3. Noradrenalina (última)
  4. Inotrópicos según función cardíaca

Criterios de Alta UCI:

  • >24 horas sin vasopresores
  • Estabilidad hemodinámica
  • Función orgánica estable
  • Resolución causa primaria

Signos de Recaída:

  • Hipotensión (PAM <65)
  • ↑ Lactato
  • Oliguria

📉 Principio: Destete gradual con monitoreo estrecho

Pregunta: ¿Cuáles son las contraindicaciones y precauciones específicas en el tratamiento del shock?

Respuesta: Contraindicaciones Absolutas:

  • β-bloqueantes en shock agudo
  • Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem)
  • Diuréticos en shock hipovolémico no resuelto

Precauciones por Tipo:

Shock Cardiogénico:

  • Evitar sobrecarga de fluidos
  • Precaución con inotrópicos (↑ arritmias)
  • No vasoconstrictores puros sin inotrópicos

Shock Distributivo:

  • Corticosteroides solo en shock séptico refractario
  • Bicarbonato no indicado rutinariamente

Poblaciones Especiales:

  • Ancianos: Menor tolerancia a hipotensión
  • Embarazadas: Evitar vasopresina
  • Cardiopatía: PAM objetivo >70 mmHg

Medicamentos de Riesgo:

  • IECA/ARA II (suspender temporalmente)
  • Metformina (riesgo acidosis láctica)
  • Aminoglucósidos (nefrotoxicidad)

⚠️ Principio: «Primum non nocere» – no empeorar la situación

Pregunta: ¿Cuáles son las metas de calidad y indicadores de buen manejo en shock?

Respuesta: Indicadores de Proceso:

  • Tiempo reconocimiento: <15 min
  • Acceso vascular: <10 min
  • Primer bolo fluidos: <30 min
  • Inicio vasopresores: <60 min si indicado

Indicadores de Resultado:

  • Normalización lactato: <6 horas
  • PAM ≥65 mmHg: <3 horas
  • Diuresis ≥0.5 mL/kg/h: <6 horas
  • Destete vasopresores: <72 horas

Bundles de Calidad:

  • Surviving Sepsis (shock séptico)
  • Protocolo trauma (shock hemorrágico)
  • Código shock (shock cardiogénico)

Métricas de Seguridad:

  • Complicaciones iatrogénicas <5%
  • Infecciones nosocomiales <10%
  • Tiempo ventilación mecánica <7 días

Indicadores Pronósticos:

  • Mortalidad intrahospitalaria
  • Estancia UCI media
  • Secuelas funcionales al alta

📊 Objetivo: Mejora continua de la calidad asistencial

Pregunta: ¿Cuáles son los errores más frecuentes en el manejo inicial del shock?

Respuesta: Errores de Reconocimiento:

  • Retraso diagnóstico (shock compensado)
  • Confundir hipotensión con shock
  • No identificar tipo de shock

Errores de Reanimación:

  • Fluidos insuficientes en hipovolémico
  • Sobrecarga en cardiogénico
  • Retraso vasopresores en distributivo
  • Monoterapia inadecuada

Errores Farmacológicos:

  • Dopamina como primera línea
  • Vasopresores sin acceso central adecuado
  • β-bloqueantes en shock agudo
  • Bicarbonato innecesario

Errores de Monitoreo:

  • No seguimiento lactato
  • Metas PA incorrectas
  • Ignorar respuesta a fluidos

Errores de Comunicación:

  • No activar equipo multidisciplinario
  • Información incompleta familia
  • Falta coordinación entre servicios

⚠️ Clave: Protocolización y trabajo en equipo reducen errores

6. Tratamiento Específico por Tipo

Pregunta: ¿Cuál es el algoritmo de tratamiento específico para shock hipovolémico?

Respuesta: 1. Reanimación con Fluidos:

  • Inmediato: 10-20 mL/kg en 30 min (500-1000 mL adulto)
  • Continuación: 100 mL/kg en 4 horas
  • Fluidos elección: Cristaloides balanceados (Ringer lactato)

2. Control de Hemorragia:

  • Compresión directa heridas externas
  • Cirugía urgente si hemorragia interna
  • Torniquetes solo en extremidades inviables

3. Transfusión Sanguínea:

  • Hb <7 g/dL (general)
  • Hb <9 g/dL (cardiopatía previa)
  • Protocolo 1:1:1 si transfusión masiva

4. Vasopresores:

  • Solo si refractario a fluidos
  • Noradrenalina 0.05-0.1 μg/kg/min

💧 Principio: «Fluids first» – reposición agresiva de volumen es clave

Pregunta: ¿Cuáles son las medidas específicas en shock hipovolémico traumático?

Respuesta: Tríada Mortal (prevenir):

  • Hipotermia → Mantas térmicas, fluidos calientes
  • Coagulopatía → Ácido tranexámico 1g IV
  • Acidosis → Corregir hipoperfusión

Reanimación Hipotensiva:

  • PAS 80-90 mmHg en trauma penetrante
  • Solo hasta control quirúrgico
  • Evita hemorragia por «pop the clot»

Protocolo Transfusión Masiva:

  • Activación: >4U en 1h o >10U en 24h
  • Relación 1:1:1: GR:Plasma:Plaquetas
  • Ácido tranexámico: Primeras 3 horas

Evaluación Respuesta:

  • Lactato como indicador reanimación
  • Déficit base persistente = hemorragia no controlada

🚨 Meta: Control hemorragia > normalización PA

Pregunta: ¿Cuál es el algoritmo de tratamiento específico para shock cardiogénico?

Respuesta: 1. Optimización Hemodinámica:

  • Posición: Sedestación 45-90°
  • Fluidos: Restrictivos (solo si hipovolemia)
  • Meta PAM: ≥65 mmHg

2. Soporte Farmacológico:

  • Primera línea: Noradrenalina 0.05-0.1 μg/kg/min
  • Inotrópico: Dobutamina 2.5-15 μg/kg/min
  • Rescate: Milrinona 0.25-0.75 μg/kg/min

3. Medidas Adicionales:

  • Diuréticos: Furosemida IV si congestión
  • Vasodilatadores: Nitroglicerina si PAS >90
  • Evitar: β-bloqueantes, calcioantagonistas

4. Soporte Mecánico:

  • BCIA: Complicaciones mecánicas IAM
  • Impella/ECMO: Shock refractario

5. Revascularización:

  • Urgente si SCACEST
  • Precoz si shock post-IAM

💗 Secuencia: Noradrenalina → Dobutamina → Soporte mecánico

Pregunta: ¿Cuáles son las particularidades del tratamiento en shock cardiogénico por falla derecha vs izquierda?

Respuesta: Shock por Falla Izquierda:

  • Diuréticos IV (furosemida)
  • Vasodilatadores (nitroglicerina)
  • Posición: Sedestación
  • Restricción fluidos
  • Inotrópicos si hipotensión

Shock por Falla Derecha:

  • Fluidos IV abundantes
  • Contraindicados diuréticos
  • Mantener precarga elevada
  • Causas: TEP, infarto VD, taponamiento

Causas Shock Cardiogénico Derecho:

  • TEP masivo → Trombólisis/embolectomía
  • Infarto VD → Fluidos + reperfusión
  • Taponamiento → Pericardiocentesis

Diferenciación Clínica:

  • Falla izquierda: Crepitantes, edema pulmonar
  • Falla derecha: Ingurgitación yugular, ausencia crepitantes

🫀 Clave: VD muy dependiente de precarga, VI de postcarga

Pregunta: ¿Cuál es el protocolo de tratamiento específico para shock séptico (Surviving Sepsis)?

Respuesta: Hora Dorada (primera hora):

  1. Hemocultivos x2 sitios
  2. Antibióticos IV <1 hora
  3. Fluidos: 30 mL/kg en 3 horas
  4. Lactato inicial y seguimiento

Reanimación con Fluidos:

  • Bolo inicial: 30 mL/kg cristaloides
  • Reevaluación cada 500 mL
  • Signos respuesta: ↑PA, ↓FC, ↑diuresis

Vasopresores (si refractario a fluidos):

  • Primera línea: Noradrenalina 0.05-2 μg/kg/min
  • Rescate: Vasopresina 0.03-0.04 U/min
  • Meta PAM: ≥65 mmHg

Control del Foco:

  • Identificación fuente infección
  • Drenaje colecciones
  • Cirugía si indicada <12 horas

🕐 TREV (3 horas): 50% primera hora, 25% segunda, 25% tercera

Pregunta: ¿Cuál es la selección de antibióticos empíricos en shock séptico según foco?

Respuesta: Respiratorio (Neumonía):

  • Comunitaria: Ceftriaxona + azitromicina
  • Nosocomial: Piperacilina-tazobactam + levofloxacina

Abdominal:

  • Peritonitis: Piperacilina-tazobactam
  • Colangitis: Ampicilina + gentamicina + metronidazol

Urinario:

  • Pielonefritis: Ceftriaxona
  • Urosepsis: Piperacilina-tazobactam

Piel y Partes Blandas:

  • Celulitis necrotizante: Clindamicina + ceftriaxona
  • Fascitis necrotizante: Penicilina + clindamicina

Desconocido:

  • Espectro amplio: Meropenem + vancomicina

Ajustes:

  • Factores riesgo BLEE: Carbapenem
  • Factores riesgo MRSA: Vancomicina/linezolid

💊 Principio: Antibiótico empírico amplio <1 hora, ajustar según cultivos

Pregunta: ¿Cuándo y cómo usar corticosteroides en shock séptico?

Respuesta: Indicaciones:

  • Shock séptico refractario a fluidos y vasopresores
  • Noradrenalina >0.25 μg/kg/min por >4 horas
  • No como primera línea

Esquema de Dosificación:

  • Hidrocortisona: 200 mg/día IV continua
  • O prednisolona: 50 mg/12h VO
  • Duración: 7 días → destete gradual

Beneficios:

  • ↓ Tiempo vasopresores
  • ↓ Estancia UCI
  • Posible ↓ mortalidad en subgrupos

Contraindicaciones Relativas:

  • Inmunosupresión severa
  • Infección fúngica activa
  • Sangrado GI activo

Efectos Adversos:

  • Hiperglucemia
  • ↑ Riesgo infecciones secundarias
  • Miopatía del paciente crítico

💉 Dosis: Hidrocortisona 200 mg/día (no dosis altas)

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento específico para shock anafiláctico?

Respuesta: 1. Adrenalina (Primera línea):

  • Vía: Intramuscular vasto lateral
  • Dosis: 0.3-0.5 mg (adulto)
  • Repetir: Cada 5-15 min si necesario
  • IV solo en shock severo (0.1 mg/min)

2. Medidas de Soporte:

  • Posición: Trendelenburg
  • O₂ alto flujo
  • Fluidos: Cristaloides 1-2 L rápido
  • Suspender alérgeno

3. Medicamentos Adyuvantes:

  • H1-antihistamínicos: Difenhidramina 25-50 mg IV
  • H2-antihistamínicos: Ranitidina 50 mg IV
  • Corticosteroides: Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV

4. Broncoespasmo:

  • Salbutamol nebulizado
  • Adrenalina nebulizada si severo

5. Seguimiento:

  • Observación >8 horas
  • Adrenalina autoinyectable al alta
  • Referencia alergología

🚨 Recordar: Adrenalina IM es primera línea, no IV de rutina

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento específico para shock neurogénico?

Respuesta: Características Distintivas:

  • Bradicardia + hipotensión
  • Piel caliente (vasodilatación)
  • Trauma medular C1-T6

1. Manejo Inicial:

  • ABC trauma completo
  • Inmovilización cervical
  • Fluidos: 1-2 L cristaloides

2. Soporte Farmacológico:

  • Atropina: 0.5-1 mg IV (si bradicardia <50)
  • Vasopresores: Noradrenalina 0.1-0.5 μg/kg/min
  • Alternativa: Dopamina 5-20 μg/kg/min

3. Metas Específicas:

  • PAM >85-90 mmHg (perfusión medular)
  • FC >60 lpm
  • Evitar hipotensión (daño medular secundario)

4. Corticosteroides:

  • Controvertido (no rutinario)
  • Metilprednisolona 30 mg/kg si <8h lesión

5. Otros:

  • Prevenir hipotermia
  • Sondaje vesical (vejiga neurogénica)
  • Profilaxis TEV

⚡ Diferencia clave: Bradicardia (vs taquicardia otros shocks)

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento específico para shock obstructivo por taponamiento cardíaco?

Respuesta: 1. Diagnóstico Rápido:

  • Tríada Beck: ↑PVC, ↓PA, ruidos apagados
  • Pulso paradójico >10 mmHg
  • Ecocardiograma urgente

2. Medidas Inmediatas:

  • Fluidos abundantes (precarga)
  • Inotrópicos: Dobutamina si necesario
  • Evitar diuréticos, vasodilatadores

3. Pericardiocentesis Urgente:

  • Vía subxifoidea o apical
  • Guiada por eco si disponible
  • Aspirar hasta mejoría hemodinámica

4. Volúmenes Críticos:

  • Taponamiento agudo: 250 mL
  • Taponamiento crónico: 2 L

5. Tratamiento Definitivo:

  • Ventana pericárdica quirúrgica
  • Pericardiectomía si constrictivo
  • Tratar causa subyacente

Contraindicaciones Relativas:

  • Coagulopatía severa
  • Ventilación mecánica (↑presión intratorácica)

💉 Clave: Fluids first, pericardiocentesis si no respuesta

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento específico para shock obstructivo por TEP masivo?

Respuesta: 1. Diagnóstico:

  • Criterios clínicos: Disnea, dolor torácico, hipotensión
  • AngioTC si estable
  • Ecocardiograma: Dilatación VD

2. Medidas de Soporte:

  • O₂ alto flujo
  • Fluidos moderados (evitar sobrecarga VD)
  • Noradrenalina si hipotensión persistente

3. Trombólisis Sistémica:

  • Alteplase: 100 mg IV en 2 horas
  • Contraindicaciones: Sangrado activo, ACV reciente
  • Ventana: <14 días síntomas

4. Embolectomía:

  • Quirúrgica: Si contraindicación trombólisis
  • Percutánea: Dispositivos aspiración

5. Anticoagulación:

  • Heparina no fraccionada 80 U/kg bolo
  • Continuar con 18 U/kg/h
  • Meta PTT: 2-2.5 veces control

6. Soporte Avanzado:

  • ECMO si shock refractario
  • Filtro VCI si contraindicación anticoagulación

⚡ Urgencia: Trombólisis <30 min si shock

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento específico para shock obstructivo por neumotórax a tensión?

Respuesta: 1. Diagnóstico Clínico:

  • Disnea súbita + dolor torácico
  • Ausencia murmullo vesicular
  • Desviación traqueal contralateral
  • Hipotensión + ingurgitación yugular

2. Tratamiento Urgente:

  • NO esperar radiografía
  • Descompresión inmediata

3. Descompresión con Aguja:

  • Sitio: 2° espacio intercostal línea medioclavicular
  • Aguja: 14G, 4.5 cm longitud
  • Confirmar: Escape de aire

4. Toracostomía con Tubo:

  • Sitio: 5° espacio intercostal línea axilar anterior
  • Calibre: 28-32 Fr
  • Sello de agua o sistema Heimlich

5. Medidas Concomitantes:

  • O₂ alto flujo
  • Analgesia
  • Fluidos si hipovolemia asociada

6. Complicaciones:

  • Lesión vascular intercostal
  • Infección
  • Neumotórax recurrente

🫁 Emergencia: Descompresión inmediata salva vidas

Pregunta: ¿Cuáles son las particularidades del tratamiento de shock en poblaciones especiales?

Respuesta: Shock en Embarazadas:

  • Posición: Decúbito lateral izquierdo
  • Fluidos: Cristaloides normales
  • Vasopresores: Evitar vasopresina
  • Cesárea si >24 semanas y shock refractario

Shock en Ancianos:

  • Meta PAM: >70 mmHg (menor autorregulación)
  • Dosis menores vasopresores
  • Cuidado función renal
  • Considerar limitación esfuerzo terapéutico

Shock en Niños:

  • Fluidos: 20 mL/kg bolos
  • Vasopresor: Adrenalina (no noradrenalina)
  • Dosis peso-dependientes
  • Acceso intraóseo si IV difícil

Shock en Cardiopatía:

  • Meta PAM: >70 mmHg
  • Transfusión: Hb >9 g/dL
  • Evitar taquicardia excesiva
  • Monitoreo ECG continuo

👥 Principio: Adaptar metas según comorbilidades

Pregunta: ¿Cuáles son los criterios de éxito terapéutico específicos por tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  • Control hemorragia
  • Normalización volemia
  • Hb >7 g/dL estable
  • Sin vasopresores <24h

Shock Cardiogénico:

  • Mejoría función cardíaca
  • Destete inotrópicos gradual
  • Resolución congestión
  • Revascularización exitosa

Shock Séptico:

  • Control foco infeccioso
  • Aclaramiento lactato >50%
  • Descalamiento antibióticos
  • Sin vasopresores <72h

Shock Distributivo:

  • Resolución causa específica
  • Normalización RVP
  • Estabilidad sin vasopresores

Indicadores Comunes:

  • PAM ≥65 mmHg sin soporte
  • Diuresis >0.5 mL/kg/h
  • Lactato <2 mmol/L
  • Estado mental normal

✅ Meta global: Independencia de soporte vasoactivo

Pregunta: ¿Cuáles son las estrategias de destete específicas por tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  • Destete rápido una vez controlada hemorragia
  • Reducir 50% cada 30 min
  • Discontinuar si PA estable

Shock Cardiogénico:

  • Destete lento inotrópicos
  • Reducir 25% cada 2-4 horas
  • Mantener último vasopresor
  • Ecocardiograma control

Shock Séptico:

  • Destete tras 24-48h estabilidad
  • Reducir 25% cada hora
  • Orden: Vasopresina → Adrenalina → Noradrenalina

Shock Distributivo:

  • Variable según causa
  • Anafiláctico: Destete rápido
  • Neurogénico: Destete lento

Signos de Recaída:

  • Hipotensión (PAM <65)
  • Oliguria (<0.5 mL/kg/h)
  • ↑ Lactato
  • Deterioro mental

⬇️ Principio: Destete gradual con monitoreo continuo

Pregunta: ¿Cuáles son los tratamientos de rescate en shock refractario por tipo?

Respuesta: Shock Hipovolémico Refractario:

  • Factor VIIa si coagulopatía masiva
  • Cirugía control daños
  • ECMO como puente

Shock Cardiogénico Refractario:

  • Balón contrapulsación aórtico
  • Impella (2.5-5L)
  • ECMO venoarterial
  • Trasplante urgente

Shock Séptico Refractario:

  • Vasopresina 0.03-0.04 U/min
  • Terlipresina 1-2 mg/6h
  • Azul de metileno 1-2 mg/kg
  • Corticosteroides (hidrocortisona)

Shock Distributivo Refractario:

  • Adrenalina 0.1-0.5 μg/kg/min
  • Combinación vasopresores
  • Plasmaféresis (anafilaxia severa)

Medidas Generales:

  • ECMO (candidatos seleccionados)
  • Limitación esfuerzo terapéutico
  • Cuidados confort

🆘 Última línea: Soporte mecánico circulatorio

Pregunta: ¿Cuáles son los protocolos de activación específicos por tipo de shock?

Respuesta: Código Shock Hemorrágico:

  • Activación: Hemorragia masiva + hipotensión
  • Equipo: Trauma, cirugía, banco sangre
  • Tiempo: <15 min transfusión

Código Shock Cardiogénico:

  • Activación: IAM + shock
  • Equipo: Cardiología, hemodinamia, cirugía
  • Tiempo: <90 min revascularización

Código Sepsis:

  • Activación: SIRS + sospecha infección
  • Equipo: Urgencias, UCI, microbiología
  • Tiempo: <1h antibióticos

Código Azul (RCP):

  • Activación: Paro cardiorrespiratorio
  • Equipo: UCI, urgencias, anestesia
  • Tiempo: <5 min llegada equipo

Elementos Comunes:

  • Criterios activación claros
  • Roles definidos
  • Tiempos específicos
  • Material preposicionado

📞 Clave: Activación precoz mejora pronóstico

Pregunta: ¿Cuáles son los errores específicos más frecuentes en el tratamiento por tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  • Vasopresores antes que fluidos
  • Fluidos insuficientes (<30 mL/kg)
  • Retraso control hemorragia
  • Sobretransfusión (Hb >10)

Shock Cardiogénico:

  • Sobrecarga fluidos
  • Inotrópicos sin vasopresores
  • β-bloqueantes continuados
  • Retraso revascularización

Shock Séptico:

  • Antibióticos tardíos (>1h)
  • Dosis inadecuada fluidos iniciales
  • Corticosteroides primera línea
  • No control foco

Shock Anafiláctico:

  • Adrenalina IV rutinaria
  • Antihistamínicos como primera línea
  • No observación prolongada
  • No autoinyector al alta

Errores Generales:

  • Retraso reconocimiento
  • Monoterapia inadecuada
  • Metas PA incorrectas

⚠️ Prevención: Protocolos estandarizados + entrenamiento

Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones de cirugía urgente específicas por tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  • Hemorragia incontrolable médicamente
  • Trauma con sangrado activo
  • Rotura víscera hueca
  • Hemoperitoneo masivo

Shock Cardiogénico:

  • Complicaciones mecánicas IAM:
    • Rotura septo interventricular
    • Insuficiencia mitral aguda
    • Rotura pared libre
  • Disección aórtica tipo A

Shock Séptico:

  • Peritonitis difusa
  • Colangitis obstructiva
  • Fascitis necrotizante
  • Absceso no drenable percutáneamente

Shock Obstructivo:

  • Taponamiento refractario a pericardiocentesis
  • TEP masivo con contraindicación trombólisis
  • Neumotórax recurrente

Tiempos Críticos:

  • Control hemorragia: <1 hora
  • Fuente sepsis: <6-12 horas
  • Complicación mecánica: <2 horas

🏥 Principio: «Source control» es fundamental en shock séptico

Pregunta: ¿Cuáles son los criterios de ingreso a UCI específicos por tipo de shock?

Respuesta: Criterios Generales UCI:

  • Vasopresores o inotrópicos
  • Ventilación mecánica
  • Monitoreo invasivo necesario
  • Falla multiorgánica

Shock Hipovolémico:

  • Transfusión masiva activa
  • Coagulopatía severa
  • Hipotermia <35°C
  • Cirugía mayor programada

Shock Cardiogénico:

  • Soporte mecánico circulatorio
  • Arritmias malignas
  • Edema pulmonar severo
  • Candidato trasplante

Shock Séptico:

  • Disfunción ≥2 órganos
  • Lactato >4 mmol/L
  • Necesidad ventilación mecánica
  • Depuración extrarrenal

Alternativas:

  • Unidad coronaria (shock cardiogénico)
  • Unidad intermedia (shock leve)
  • Observación urgencias (<6h)

🏥 Duración media UCI: 3-7 días según tipo y severidad

Pregunta: ¿Cuáles son las metas de calidad específicas por tipo de shock?

Respuesta: Shock Hipovolémico (Trauma):

  • Tiempo puerta-quirófano: <60 min
  • Primera transfusión: <30 min
  • Ratio 1:1:1 >80% casos
  • Mortalidad <15% (ISS <25)

Shock Cardiogénico (IAM):

  • Tiempo puerta-balón: <90 min
  • Revascularización completa >80%
  • Supervivencia >50% al alta
  • Soporte mecánico <48h

Shock Séptico:

  • Bundle 3 horas: >90% cumplimiento
  • Antibióticos <1h: >95% casos
  • Mortalidad intrahospitalaria <25%
  • Estancia UCI <5 días

Shock Anafiláctico:

  • Adrenalina <15 min: >95%
  • Observación >6h: 100%
  • Autoinyector al alta: >90%
  • Sin mortalidad evitable

Indicadores Transversales:

  • Reconocimiento <15 min
  • Inicio vasopresores <1h
  • Normalización lactato <6h

📊 Benchmarking: Comparación con estándares internacionales

Pregunta: ¿Cuáles son las consideraciones éticas específicas por tipo de shock?

Respuesta: Shock Traumático:

  • Limitación esfuerzo en politrauma masivo
  • Decisiones rápidas bajo incertidumbre
  • Recursos limitados (transfusión masiva)

Shock Cardiogénico:

  • Candidatura trasplante cardíaco
  • Soporte mecánico como puente/destino
  • Calidad vs cantidad de vida

Shock Séptico:

  • Futilidad médica en multimorbilidad
  • Tratamientos desproporcionados
  • Comunicación con familias

Principios Éticos:

  • Autonomía: Decisiones informadas
  • Beneficencia: Máximo beneficio
  • No maleficencia: Evitar daño
  • Justicia: Distribución equitativa recursos

Documentación:

  • Voluntades anticipadas
  • Código reanimación
  • Nivel cuidados apropiado

⚖️ Balance: Proporcionalidad terapéutica vs expectativas pronósticas

Pregunta: ¿Cuáles son los protocolos de seguimiento post-shock específicos por tipo?

Respuesta: Post-Shock Hipovolémico:

  • 24-48h UCI: Monitoreo hemorragia recurrente
  • Hemograma c/8h primeras 24h
  • Coagulación hasta normalización
  • Función renal diaria

Post-Shock Cardiogénico:

  • Ecocardiograma pre-alta
  • Enzimas cardíacas hasta pico
  • BNP/NT-proBNP seguimiento
  • Rehabilitación cardíaca

Post-Shock Séptico:

  • Cultivos control 48-72h
  • Procalcitonina guía duración antibióticos
  • Función orgánica hasta recuperación
  • Screening infecciones secundarias

Post-Shock Anafiláctico:

  • Triptasa 1-6h post-episodio
  • IgE específica alérgenos
  • Plan manejo crisis futuras
  • Consulta alergología <30 días

Seguimiento Ambulatorio:

  • Control 48-72h post-alta
  • Función orgánica residual
  • Medicación optimización
  • Prevención secundaria

📅 Cronograma: Seguimiento personalizado según severidad y comorbilidades

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones específicas más frecuentes por tipo de shock y su manejo?

Respuesta: Shock Hipovolémico:

  • Síndrome compartimentar: Fasciotomía urgente
  • Coagulopatía dilucional: Factor concentrados
  • Hipotermia: Recalentamiento activo
  • SDRA: Ventilación protectora

Shock Cardiogénico:

  • Arritmias: Cardioversión/marcapasos
  • Edema pulmonar: Diuréticos/CPAP
  • Tromboembolismo: Anticoagulación
  • Infección nosocomial: Antibióticos dirigidos

Shock Séptico:

  • SDRA: Ventilación protectora (6 mL/kg)
  • Lesión renal aguda: Hemofiltración
  • CID: Soporte hemoderivados
  • Polineuropatía: Fisioterapia precoz

Shock Anafiláctico:

  • Reacción bifásica: Observación prolongada
  • Broncoespasmo: β2-agonistas
  • Angioedema: Corticosteroides
  • Shock prolongado: Soporte vasopresores

Prevención:

  • Bundles prevención
  • Movilización precoz
  • Nutrición enteral
  • Profilaxis TEV

🛡️ Estrategia: Prevención > Tratamiento de complicaciones

Pregunta: ¿Cuáles son los algoritmos de decisión para limitación del esfuerzo terapéutico específicos por tipo de shock?

Respuesta: Criterios Generales:

  • Falla multiorgánica >5 días sin mejoría
  • Comorbilidad terminal previa
  • Calidad vida prevista inaceptable
  • Voluntad paciente/familia

Shock Traumático:

  • ISS >50 + edad >65 años
  • Trauma craneal Glasgow <5 persistente
  • Exsanguinación incontrolable
  • Tiempo prolongado hipotensión

Shock Cardiogénico:

  • Fracción eyección <20% sin recuperación
  • Shock >72h sin respuesta
  • Contraindicación trasplante
  • Comorbilidad limitante vida

Shock Séptico:

  • APACHE II >30
  • Disfunción ≥4 órganos
  • Inmunodepresión severa
  • Infección multirresistente

Proceso Decisorio:

  1. Evaluación pronóstica objetiva
  2. Consenso equipo multidisciplinar
  3. Comunicación familia
  4. Documentación decisiones
  5. Cuidados confort

Reversión Decisiones:

  • Mejoría clínica inesperada
  • Nueva información pronóstica
  • Cambio voluntad familia

⚖️ Principio: Proporcionalidad terapéutica basada en pronóstico realista

7. Complicaciones

Pregunta: ¿Qué es el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) y cuáles son sus criterios diagnósticos?

Respuesta: Definición: Alteración de la función de ≥2 sistemas orgánicos en paciente críticamente enfermo, donde la homeostasis no puede mantenerse sin intervención médica.

Criterios Diagnósticos (Score SOFA):

  • Respiratorio: PaO₂/FiO₂ <400
  • Coagulación: Plaquetas <150,000/μL
  • Hepático: Bilirrubina >1.2 mg/dL
  • Cardiovascular: PAM <70 mmHg o vasopresores
  • Renal: Creatinina >1.2 mg/dL o diuresis <500 mL/día
  • Neurológico: Glasgow <15

Fisiopatología:

  • Cascada inflamatoria sistémica
  • Disfunción endotelial generalizada
  • Hipoperfusión tisular sostenida
  • Falla mecanismos compensatorios

🔢 Score SOFA: 0-4 puntos por órgano (máximo 24)

Pregunta: ¿Cuál es la incidencia y pronóstico del SDMO según número de órganos afectados?

Respuesta: Incidencia por Número de Órganos:

  • 1 órgano: 40-50% pacientes shock
  • 2 órganos: 25-30% pacientes shock
  • ≥3 órganos: 15-20% pacientes shock

Mortalidad por Órganos Afectados:

  • 1 órgano: Mortalidad 10-20%
  • 2 órganos: Mortalidad 30-50%
  • 3 órganos: Mortalidad 60-80%
  • ≥4 órganos: Mortalidad >90%

Factores de Riesgo:

  • Edad >65 años
  • Shock prolongado >6 horas
  • Sepsis como causa
  • Comorbilidades múltiples

Secuencia Típica: 1° Respiratorio → 2° Cardiovascular → 3° Renal → 4° Hepático → 5° Neurológico

⚠️ Pronóstico: Mortalidad aumenta exponencialmente con número de órganos

Pregunta: ¿Cuáles son las características del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) en shock?

Respuesta: Definición (Criterios de Berlín):

  • Inicio: <1 semana de factor desencadenante
  • Radiología: Infiltrados bilaterales no explicados por derrame/atelectasia
  • Origen: No cardiogénico (POAP <18 mmHg)
  • Oxigenación: PaO₂/FiO₂ ≤300

Clasificación por Severidad:

  • Leve: PaO₂/FiO₂ 200-300
  • Moderado: PaO₂/FiO₂ 100-200
  • Severo: PaO₂/FiO₂ <100

Incidencia en Shock:

  • Shock séptico: 50% desarrollan SDRA
  • Shock traumático: 30% desarrollan SDRA
  • Otros tipos: 10-15%

Fisiopatología:

  • Fase exudativa (1-7 días): Inflamación, edema
  • Fase proliferativa (7-21 días): Fibroblastos
  • Fase fibrótica (>21 días): Fibrosis pulmonar

🫁 Pronóstico: Mortalidad 30-40% con ventilación protectora

Pregunta: ¿Cuáles son las estrategias de ventilación mecánica en SDRA secundario a shock?

Respuesta: Ventilación Protectora:

  • Volumen corriente: 6 mL/kg peso ideal
  • Presión plateau: <30 cmH₂O
  • PEEP: 5-15 cmH₂O (tabla PEEP/FiO₂)
  • Driving pressure: <15 cmH₂O

Maniobras de Rescate:

  • Prono: 12-16 horas/día si PaO₂/FiO₂ <150
  • ECMO: Si PaO₂/FiO₂ <50 por >6 horas
  • Óxido nítrico: Casos seleccionados
  • Bloqueo neuromuscular: 48 horas si SDRA severo

Metas Oxigenación:

  • SatO₂: 88-95%
  • PaO₂: 55-80 mmHg
  • pH: >7.20 (hipercapnia permisiva)

Contraindicaciones Prono:

  • Inestabilidad hemodinámica extrema
  • Hipertensión intracraneal
  • Cirugía abdominal reciente

💨 Clave: Ventilación protectora reduce mortalidad 9% absoluto

Pregunta: ¿Cuáles son las características de la lesión renal aguda (LRA) en shock?

Respuesta: Clasificación KDIGO:

  • Estadio 1: ↑ Creatinina 1.5-1.9x basal o ≥0.3 mg/dL
  • Estadio 2: ↑ Creatinina 2-2.9x basal
  • Estadio 3: ↑ Creatinina ≥3x basal o ≥4 mg/dL

Tipos según Etiología:

  • Prerrenal (70%): Hipoperfusión, reversible
  • Renal (25%): Necrosis tubular aguda (NTA)
  • Postrenal (5%): Obstructiva

Criterios Prerrenal:

  • Na urinario <20 mEq/L
  • FENa <1%
  • Osmolaridad urinaria >500 mOsm/kg
  • BUN/Cr >20:1

Criterios NTA:

  • Na urinario >40 mEq/L
  • FENa >2%
  • Cilindros granulosos «pardo-lodosos»

Incidencia en Shock:

  • Shock séptico: 40-50%
  • Shock cardiogénico: 30-40%
  • Shock hipovolémico: 20-30%

🧪 Biomarcador temprano: NGAL, KIM-1 (antes que creatinina)

Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones de diálisis en LRA asociada a shock?

Respuesta: Indicaciones Absolutas (AEIOU):

  • Acidosis metabólica refractaria (pH <7.1)
  • Electrolitos (K+ >6.5 mEq/L)
  • Intoxicaciones (metanol, etilenglicol)
  • Oliguria refractaria (<0.3 mL/kg/h >24h)
  • Uremia (BUN >100 mg/dL, pericarditis urémica)

Indicaciones Relativas:

  • Sobrecarga hídrica con edema pulmonar
  • Hiponatremia severa (<120 mEq/L)
  • Balance hídrico positivo >10% peso
  • Preparar para transfusiones/nutrición

Modalidades:

  • Hemodiálisis intermitente (pacientes estables)
  • CRRT continua (preferida en shock)
  • SLED sostenida (híbrida)

Ventajas CRRT:

  • Mejor tolerancia hemodinámica
  • Control balance hídrico preciso
  • Menos hipotensión
  • Remoción mediadores inflamatorios

⚖️ Controversia: Inicio precoz vs tardío (similar mortalidad)

Pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones de disfunción neurológica en shock?

Respuesta: Encefalopatía Hipóxica:

  • Causa: Hipoperfusión cerebral sostenida
  • Clínica: Confusión → agitación → coma
  • Glasgow: Progresiva disminución
  • Secuelas: Deterioro cognitivo, demencia

Encefalopatía Séptica:

  • Incidencia: 70% pacientes sepsis
  • Fisiopatología: Inflamación, disfunción barrera hematoencefálica
  • Clínica: Delirium, alteraciones conducta
  • Pronóstico: Reversible si control sepsis

Evaluación Neurológica:

  • Glasgow Coma Scale seriado
  • CAM-ICU (delirium)
  • EEG si estatus epiléptico
  • TC craneal si focalidad

Factores de Riesgo:

  • Edad >65 años
  • Demencia previa
  • Alcohol, benzodiacepinas
  • Sedación profunda

🧠 Prevención: Minimizar sedación, movilización precoz, ciclo sueño-vigilia

Pregunta: ¿Cuáles son las características de disfunción hepática en shock?

Respuesta: Fisiopatología:

  • Hipoperfusión hepática (ischemia centrolobulillar)
  • Congestión (falla cardíaca derecha)
  • Inflamación sistémica
  • Toxicidad medicamentosa

Manifestaciones Bioquímicas:

  • Transaminasas ↑↑ (>10x normal)
  • Bilirrubina ↑ (inicialmente directa)
  • Fosfatasa alcalina ↑
  • INR ↑, ↓ factores síntesis

Patrón Temporal:

  • 24-48h: ↑ Transaminasas (pico)
  • 3-7 días: ↑ Bilirrubina
  • >7 días: ↓ Síntesis proteínas

Clasificaciones:

  • Leve: Bilirrubina 1.2-2 mg/dL
  • Moderada: Bilirrubina 2-6 mg/dL
  • Severa: Bilirrubina >6 mg/dL + coagulopatía

Complicaciones:

  • Hipoglucemia
  • Coagulopatía
  • Encefalopatía hepática
  • Síndrome hepatorrenal

🔬 Pronóstico: Bilirrubina >6 mg/dL = mortalidad >50%

Pregunta: ¿Qué es la coagulación intravascular diseminada (CID) y cómo se diagnóstica?

Respuesta: Definición: Activación sistémica de la coagulación con formación de microtrombos y consumo de factores, resultando en sangrado paradójico.

Fisiopatología:

  • Activación cascada coagulación
  • Consumo plaquetas y factores
  • Formación microtrombos
  • Fibrinólisis secundaria

Criterios Diagnósticos ISTH:

  • Plaquetas: >100 (0), 50-100 (1), <50 (2)
  • Fibrinógeno: >100 (0), <100 (1)
  • PT prolongado: <3 seg (0), 3-6 seg (1), >6 seg (2)
  • Dímero D: Aumento moderado (2), severo (3)

Score ≥5: Diagnóstico CID

Manifestaciones Clínicas:

  • Sangrado: Venopunciones, mucosas, petequias
  • Trombosis: Acrocianosis, gangrena digital
  • Falla orgánica: Riñón, pulmón, cerebro

Causas en Shock:

  • Sepsis (causa más frecuente)
  • Trauma masivo
  • Shock prolongado cualquier etiología

🩸 Paradoja: Sangrado + trombosis simultáneos

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de la CID en shock?

Respuesta: Principios Fundamentales:

  1. Tratar causa subyacente (prioritario)
  2. Soporte sustitutivo
  3. Evitar activación adicional

Tratamiento Sustitutivo:

  • Plaquetas: Si <50,000/μL + sangrado activo
  • Plasma fresco: Si INR >1.5 + sangrado
  • Crioprecipitados: Si fibrinógeno <100 mg/dL
  • Concentrado factores coagulación

Anticoagulación:

  • Controvertida en CID
  • Heparina: Solo si trombosis predominante
  • Antitrombina III: Evidencia limitada
  • Proteína C activada: Ya no recomendada

Antifibrinolíticos:

  • Ácido tranexámico: Solo si hiperfibrinólisis
  • Contraindicados generalmente

Metas Transfusionales:

  • Plaquetas: >50,000/μL
  • INR: <1.5
  • Fibrinógeno: >150 mg/dL

⚠️ Clave: Tratamiento causa > soporte sustitutivo

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones gastrointestinales específicas del shock?

Respuesta: Gastropatía por Estrés:

  • Incidencia: 75-100% pacientes críticos
  • Localización: Fundus gástrico
  • Fisiopatología: ↓ Perfusión + ↓ pH + ↑ ácido

Factores de Riesgo:

  • Ventilación mecánica >48h
  • Coagulopatía (INR >1.5)
  • Shock cualquier etiología
  • Quemaduras >25% SCT

Prevención:

  • IBP: Omeprazol 40 mg/día
  • Sucralfato: 1g/6h (alternativa)
  • Nutrición enteral precoz

Íleo Paralítico:

  • Incidencia: 80% pacientes shock
  • Causa: Hipoperfusión esplácnica
  • Clínica: Distensión, ausencia ruidos
  • Tratamiento: Procinéticos (metoclopramida)

Translocación Bacteriana:

  • Mecanismo: Ruptura barrera mucosa
  • Consecuencia: Sepsis secundaria
  • Prevención: Nutrición enteral, probióticos

🦠 Concepto: GI = «motor» del SDMO por translocación

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones infecciosas nosocomiales en shock?

Respuesta: Neumonía Asociada a Ventilador (NAV):

  • Incidencia: 10-20% pacientes ventilados
  • Factores riesgo: Ventilación >48h, sedación, posición supina
  • Patógenos: P. aeruginosa, Acinetobacter, MRSA
  • Prevención: Elevación cabecera, higiene oral, destete precoz

Infección Catéter Vascular:

  • Incidencia: 2-5 episodios/1000 días-catéter
  • Patógenos: Estafilococo coagulasa-negativo, S. aureus
  • Prevención: Asepsia inserción, retirada precoz
  • Diagnóstico: Hemocultivos cuantitativos

Infección Urinaria Asociada a Sonda:

  • Incidencia: 3-10% por día sondaje
  • Patógenos: E. coli, Enterococcus, Candida
  • Prevención: Retirada precoz, sistema cerrado

Clostridioides difficile:

  • Factor riesgo: Antibióticos previos
  • Clínica: Diarrea, colitis pseudomembranosa
  • Tratamiento: Vancomicina oral, fidaxomicina

Bundle Prevención:

  • Higiene manos
  • Asepsia procedimientos
  • Retirada precoz dispositivos
  • Descontaminación selectiva

🦠 Impacto: Infecciones nosocomiales ↑ mortalidad 25%

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones trombóticas en shock?

Respuesta: Tromboembolismo Venoso (TEV):

  • Incidencia: 30-80% pacientes críticos
  • Factores riesgo: Inmovilización, catéteres, inflamación
  • Localización: TVP miembros, embolia pulmonar

Trombosis Asociada a Catéteres:

  • Incidencia: 2-26% catéteres centrales
  • Localización: Vena subclavia, yugular
  • Complicaciones: Embolia, síndrome post-trombótico

Profilaxis TEV:

  • Heparina no fraccionada: 5000 U/12h SC
  • HBPM: Enoxaparina 40 mg/día SC
  • Medias compresión graduada
  • Movilización precoz

Contraindicaciones Anticoagulación:

  • Sangrado activo
  • Plaquetas <50,000/μL
  • Cirugía reciente SNC/ocular
  • HIC aguda

Filtro Vena Cava:

  • Indicación: Contraindicación anticoagulación + TEV
  • Complicaciones: Migración, perforación, trombosis

Diagnóstico TVP:

  • Eco-doppler extremidades
  • Dímero D (poco específico en críticos)
  • AngioTC si embolia pulmonar

🔗 Paradoja: Riesgo trombótico + riesgo hemorrágico simultáneos

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones endocrino-metabólicas en shock?

Respuesta: Hiperglucemia por Estrés:

  • Incidencia: >80% pacientes críticos
  • Fisiopatología: ↑ Cortisol, ↑ glucagón, resistencia insulina
  • Meta: 140-180 mg/dL (evitar <70 mg/dL)
  • Tratamiento: Insulina IV continua

Insuficiencia Suprarrenal Relativa:

  • Incidencia: 10-20% shock séptico
  • Diagnóstico: Cortisol <18 μg/dL o test ACTH
  • Tratamiento: Hidrocortisona 200 mg/día

Hipotiroidismo del Enfermo Crítico:

  • Síndrome T3 bajo (sick euthyroid)
  • Fisiopatología: ↓ Conversión T4→T3
  • No requiere tratamiento rutinario

Alteraciones Calcio-Fósforo:

  • Hipocalcemia: Común en sepsis, shock
  • Hipofosfatemia: Debilidad muscular
  • Hipomagnesemia: Arritmias, tetania

Alteraciones Electrolíticas:

  • Hiponatremia: SIADH, pérdidas
  • Hipopotasemia: Diuréticos, diarrea
  • Hipofosfatemia: Realimentación

Acidosis Metabólica:

  • Lactato >2 mmol/L
  • Anión gap elevado
  • Bicarbonato controvertido si pH >7.15

⚗️ Control estricto: Glucemia mejora outcomes

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones nutricionales y sarcopenia en shock?

Respuesta: Malnutrición Aguda:

  • Incidencia: 40-100% pacientes críticos
  • Fisiopatología: Catabolismo ↑, anabolismo ↓
  • Pérdida peso: 1-2% día primeros días

Sarcopenia del Paciente Crítico:

  • Pérdida masa muscular: 10-15%/semana
  • Consecuencias: Debilidad, destete difícil
  • Factores: Inmovilización, inflamación, corticoides

Miopatía del Paciente Crítico:

  • Incidencia: 25-30% ventilados >7 días
  • Factores riesgo: Sepsis, corticoides, BNM
  • Clínica: Debilidad generalizada
  • Diagnóstico: EMG, biopsia muscular

Nutrición Enteral:

  • Inicio: <48 horas si posible
  • Vía: Sonda nasogástrica/nasoyeyunal
  • Meta: 25-30 kcal/kg/día
  • Proteína: 1.2-2 g/kg/día

Nutrición Parenteral:

  • Indicación: Contraindicación enteral >7 días
  • Complicaciones: Infección, hiperglucemia
  • Inicio: Día 7-14 según estado nutricional

Rehabilitación Precoz:

  • Movilización pasiva/activa
  • Fisioterapia respiratoria
  • Estimulación eléctrica

💪 Prevención: Nutrición precoz + movilización temprana

Pregunta: ¿Cuáles son las secuelas a largo plazo del shock y SDMO?

Respuesta: Secuelas Físicas:

  • Debilidad neuromuscular adquirida
  • Fibrosis pulmonar post-SDRA
  • Insuficiencia renal crónica (10-15%)
  • Disfunción cardiovascular

Secuelas Cognitivas:

  • Deterioro cognitivo (30-50%)
  • Déficit memoria, atención
  • Demencia de inicio precoz
  • Trastorno ejecutivo

Secuelas Psicológicas:

  • PTSD: 10-20% supervivientes
  • Depresión: 25-30% supervivientes
  • Ansiedad generalizada
  • Trastorno adaptativo

Síndrome Post-Cuidados Intensivos (PICS):

  • Deterioro cognitivo + físico + mental
  • Impacto calidad vida
  • Afecta también familiares

Factores Predictores:

  • Duración shock >72 horas
  • ≥3 órganos afectados
  • Sedación profunda prolongada
  • Delirium >3 días

Prevención:

  • Bundle ABCDEF: Awakening, Breathing, Coordination, Delirium, Early mobility, Family
  • Diario UCI
  • Seguimiento post-alta

🔄 Seguimiento: Consulta 3, 6, 12 meses post-alta

Pregunta: ¿Cuáles son los predictores de mortalidad en complicaciones del shock?

Respuesta: Factores Dependientes del Paciente:

  • Edad >75 años (OR 2.5)
  • Comorbilidades (Charlson >3)
  • Estado funcional previo
  • Inmunosupresión

Factores de Severidad:

  • APACHE II >25 (mortalidad >80%)
  • SOFA >15 (mortalidad >90%)
  • Lactato >8 mmol/L persistente
  • Shock refractario >24h

Factores por Órgano:

  • Respiratorio: PaO₂/FiO₂ <100
  • Renal: Creatinina >4 mg/dL
  • Hepático: Bilirrubina >6 mg/dL
  • Neurológico: Glasgow <8

Factores Temporales:

  • Tiempo reconocimiento >6h
  • Duración shock >72h
  • Fracaso destete vasopresores
  • Infecciones secundarias

Scores Pronósticos:

  • APACHE II: Mortalidad general
  • SOFA: Disfunción orgánica
  • SAPS II: Severidad aguda
  • MPM: Mortalidad específica

Biomarcadores:

  • Procalcitonina >10 ng/mL
  • Lactato sin aclaramiento
  • Troponina elevada
  • BNP >1000 pg/mL

📊 Uso clínico: Estratificación riesgo, comunicación familias, decisiones

Pregunta: ¿Cuáles son las estrategias de prevención primaria de complicaciones en shock?

Respuesta: Bundle de Prevención SDMO:

  • Reconocimiento precoz (<1h)
  • Reanimación adecuada (primeras 6h)
  • Control fuente infección
  • Soporte órganos antes falla

Bundle de Prevención NAV:

  • Elevación cabecera 30-45°
  • Higiene bucal clorhexidina
  • Aspiración subglótica
  • Sedación mínima efectiva

Bundle de Prevención CID:

  • Control factores desencadenantes
  • Evitar activación innecesaria
  • Monitoreo coagulación seriado
  • Transfusión guiada por objetivos

Bundle ABCDEF:

  • Awakening (despertar diario)
  • Breathing (respiración espontánea)
  • Coordination (coordinación)
  • Delirium (manejo delirium)
  • Early mobility (movilización precoz)
  • Family engagement (familia)

Medidas Generales:

  • Control glucémico 140-180 mg/dL
  • Nutrición enteral <48h
  • Profilaxis TEV
  • Protección úlceras estrés

Monitoreo Protocolizado:

  • Scores disfunción orgánica
  • Biomarcadores seriados
  • Evaluación diaria metas

🛡️ Evidencia: Bundles reducen complicaciones 20-40%

Pregunta: ¿Cuáles son los criterios de irrecuperabilidad y limitación del esfuerzo terapéutico?

Respuesta: Criterios de Futilidad Médica:

  • SDMO ≥4 órganos >72h
  • Shock refractario >96h dosis máximas
  • Lactato >15 mmol/L persistente
  • pH <7.0 refractario

Predictores Mortalidad >95%:

  • APACHE II >40
  • SOFA >20
  • Edad >80 + ≥3 órganos
  • Cáncer terminal + shock

Consideraciones Éticas:

  • Autonomía paciente/familia
  • Calidad vs cantidad vida
  • Recursos limitados
  • Sufrimiento vs beneficio

Proceso de Decisión:

  • Comunicación multidisciplinaria
  • Consenso equipo médico
  • Información honesta familia
  • Tiempo reflexión adecuado

Opciones Terapéuticas:

  • Limitación nuevas medidas
  • No escalamiento tratamiento
  • Retirada medidas extraordinarias
  • Cuidados confort exclusivos

Cuidados Paliativos:

  • Control dolor adecuado
  • Sedación compasiva
  • Soporte familia
  • Dignidad paciente

⚖️ Balance: Expectativas realistas vs esperanza

Pregunta: ¿Cuáles son las estrategias de seguimiento y rehabilitación post-shock?

Respuesta: Consulta Seguimiento Post-UCI:

  • 3 meses: Evaluación inicial integral
  • 6 meses: Reevaluación progreso
  • 12 meses: Evaluación a largo plazo
  • Anual: Si secuelas persistentes

Evaluación Multidisciplinaria:

  • Médica: Función orgánica residual
  • Neuropsicológica: Función cognitiva
  • Fisioterapia: Función motora
  • Psiquiátrica: Salud mental

Programas Rehabilitación:

  • Fisioterapia intensiva 3-6 meses
  • Terapia ocupacional
  • Rehabilitación cognitiva
  • Soporte psicológico individual/grupal

Biomarcadores Seguimiento:

  • Función renal: Creatinina, FG
  • Función pulmonar: Espirometría, DLCO
  • Función cardíaca: Ecocardiograma, BNP
  • Función hepática: Transaminasas, bilirrubina

Calidad de Vida:

  • Cuestionarios validados (SF-36, EQ-5D)
  • Capacidad ejercicio (6 min caminata)
  • Independencia actividades diarias
  • Reintegración laboral/social

Intervenciones Específicas:

  • Diálisis crónica si IRC
  • Oxígeno domicilio si fibrosis
  • Marcapasos si disfunción cardíaca
  • Antidepresivos si depresión

📈 Meta: Recuperación funcional máxima posible

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones específicas del shock hemorrágico traumático?

Respuesta: Síndrome Compartimental Abdominal:

  • Definición: Presión intraabdominal >20 mmHg
  • Causas: Edema intestinal, hematomas, fluidos
  • Clínica: Distensión, oliguria, hipertensión plateau
  • Tratamiento: Descompresión quirúrgica urgente

Coagulopatía Traumática:

  • Fisiopatología: Activación fibrinólisis + consumo factores
  • Manifestación: Sangrado microvascular difuso
  • Diagnóstico: PT/PTT ↑, fibrinógeno ↓, plaquetas ↓
  • Tratamiento: Ácido tranexámico, plasma, plaquetas

Síndrome Crush:

  • Mecanismo: Compresión prolongada → rabdomiólisis
  • Clínica: Debilidad, tumefacción, orina oscura
  • Complicaciones: LRA, hiperpotasemia, hipocalcemia
  • Tratamiento: Hidratación agresiva, alcalinización

Embolia Grasa:

  • Incidencia: 5-10% fracturas huesos largos
  • Clínica: Distrés respiratorio, petequias, confusión
  • Diagnóstico: Clínico + grasa en orina/esputo
  • Tratamiento: Soporte ventilatorio, fijación precoz

Rabdomiólisis:

  • CPK: >5x normal (>1000 U/L)
  • Mioglobinuria: Orina «color coca-cola»
  • Complicaciones: LRA (50%), hiperpotasemia
  • Tratamiento: Fluidos + bicarbonato + manitol

🩸 Tríada mortal: Hipotermia + acidosis + coagulopatía

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones cardiovasculares específicas del shock cardiogénico?

Respuesta: Complicaciones Mecánicas Post-IAM:

  • Rotura septo interventricular (1-3%)
  • Insuficiencia mitral aguda (ruptura músculo papilar)
  • Rotura pared libre (taponamiento)
  • Aneurisma ventricular (discinesia)

Arritmias Malignas:

  • FV/TV sostenida: Desfibrilación inmediata
  • Bloqueo AV completo: Marcapasos temporal
  • Bradicardia extrema: Atropina, marcapasos
  • Taquiarritmias: Amiodarona, cardioversión

Tromboembolismo:

  • Trombos intracardíacos (30% IAM anterior extenso)
  • Embolia sistémica: ACV, oclusión arterial
  • Prevención: Anticoagulación si FEVI <35%
  • Duración: 3-6 meses mínimo

Pericarditis Post-IAM:

  • Pericarditis temprana (24-72h)
  • Síndrome Dressler (semanas-meses)
  • Clínica: Dolor pleurítico, roce pericárdico
  • Tratamiento: AINEs, colchicina

Disfunción Ventricular Derecha:

  • Infarto VD: 30-50% IAM inferior
  • Clínica: Hipotensión + ingurgitación sin crepitantes
  • Tratamiento: Fluidos + inotrópicos
  • Evitar: Diuréticos, vasodilatadores

Aneurisma Ventricular:

  • Incidencia: 10-15% IAM anterior
  • Complicaciones: Arritmias, trombos, ruptura
  • Diagnóstico: Ecocardiograma, ventriculografía
  • Tratamiento: Quirúrgico si sintomático

💔 Mortalidad: Complicaciones mecánicas >90% sin cirugía

Pregunta: ¿Cuáles son las complicaciones específicas del shock séptico por órganos?

Respuesta: Complicaciones Pulmonares:

  • SDRA séptico (50% casos)
  • Neumonía secundaria (VAP)
  • Derrame pleural parapneumónico
  • Neumotórax (ventilación mecánica)

Complicaciones Renales:

  • LRA séptica (40-50% casos)
  • Síndrome hepatorrenal
  • Nefritis intersticial (fármacos)
  • Cristaluria (aciclovir, metotrexate)

Complicaciones Hematológicas:

  • CID (20-30% sepsis grave)
  • Trombocitopenia (consumo, secuestro)
  • Anemia (hemólisis, sangrado, supresión)
  • Neutropenia (consumo, fármacos)

Complicaciones Endocrinas:

  • Insuficiencia suprarrenal relativa
  • Hipotiroidismo del enfermo crítico
  • Hiperglucemia por estrés
  • Hipocalcemia (quelación, hipoalbuminemia)

Complicaciones Gastrointestinales:

  • Colitis pseudomembranosa (C. difficile)
  • Isquemia mesentérica
  • Perforación intestinal
  • Hemorragias digestivas

Complicaciones Neurológicas:

  • Encefalopatía séptica (70%)
  • Polineuropatía del paciente crítico
  • Miopatía séptica
  • Convulsiones (alteraciones metabólicas)

🦠 Cascada: Sepsis → SIRS → SDMO → muerte

Pregunta: ¿Cuáles son los biomarcadores útiles para predecir y monitorizar complicaciones?

Respuesta: Biomarcadores Generales:

  • Lactato: >4 mmol/L predice SDMO
  • Procalcitonina: >10 ng/mL sepsis grave
  • Proteína C reactiva: Inflamación sistémica
  • Presepsina: Diagnóstico precoz sepsis

Biomarcadores Pulmonares:

  • Proteína C surfactante: SDRA precoz
  • Clara cell protein: Daño alveolar
  • Receptor RAGE: Lesión pulmonar
  • Angiopoyetina-2: Lesión endotelial

Biomarcadores Renales:

  • NGAL: LRA 24-48h antes creatinina
  • KIM-1: Daño tubular proximal
  • Cistatina C: Función glomerular
  • IL-18: Inflamación renal

Biomarcadores Cardíacos:

  • Troponina: Disfunción miocárdica
  • BNP/NT-proBNP: Disfunción ventricular
  • ST2: Remodelado cardíaco
  • Galectina-3: Fibrosis miocárdica

Biomarcadores Hepáticos:

  • Transaminasas: Necrosis hepatocelular
  • Bilirrubina: Colestasis, hemólisis
  • Factor V: Síntesis hepática
  • Amonio: Encefalopatía hepática

Biomarcadores Coagulación:

  • Dímero D: Activación coagulación
  • Antitrombina III: Consumo, síntesis ↓
  • Proteína C: Anticoagulante natural
  • Fibrinógeno: Consumo vs síntesis

🔬 Tendencia: Combinación biomarcadores > marcador aislado

Pregunta: ¿Cuál es el abordaje integral de las complicaciones del shock en UCI?

Respuesta: Evaluación Diaria Estructurada:

  • Score SOFA diario
  • Balance hídrico acumulado
  • Función orgánica individual
  • Respuesta intervenciones

Rounds Multidisciplinarios:

  • Médico intensivista (líder)
  • Enfermería especializada
  • Farmacéutico clínico
  • Fisioterapeuta
  • Nutricionista
  • Especialistas por órgano

Protocolos Estandarizados:

  • Destete ventilación mecánica
  • Manejo sedación-analgesia
  • Prevención delirium
  • Movilización precoz
  • Nutrición enteral

Metas Diarias:

  • Hemodinámica: PAM >65, lactato <2
  • Respiratoria: FiO₂ mínima, PEEP óptima
  • Renal: Balance neutro, creatinina estable
  • Neurológica: Sedación mínima, delirium no

Indicadores Calidad:

  • Tiempo reconocimiento shock <1h
  • Cumplimiento bundles >90%
  • Incidencia complicaciones <15%
  • Mortalidad estandarizada <20%

Comunicación Familia:

  • Información diaria
  • Participación decisiones
  • Soporte emocional
  • Preparación alta/fallecimiento

Transición Cuidados:

  • Criterios alta UCI claros
  • Continuidad cuidados
  • Seguimiento programado
  • Rehabilitación integral

🏥 Filosofía: Trabajo en equipo + protocolos + humanización

8. Casos Clínicos y Diagnóstico Diferencial

Pregunta: CASO CLÍNICO: Paciente de 25 años, politraumatizado tras accidente de tráfico. PA 80/50, FC 130 lpm, piel fría y pálida, relleno capilar 4 seg, confuso. ¿Diagnóstico y grado?

Respuesta: Shock hipovolémico Grado III

  • PA disminuida + FC elevada + confusión = características típicas
  • Piel fría por vasoconstricción compensatoria
  • Pérdida estimada: 1500-2000 ml (30-40%)

Pregunta: CASO CLÍNICO: Mujer de 40 años con vómitos y diarrea de 3 días. PA 85/55, FC 110 lpm, mucosas secas, pliegue cutáneo persistente. ¿Tipo de shock?

Respuesta: Shock hipovolémico por deshidratación

  • Pérdida de volumen por tercer espacio
  • Signos de deshidratación evidentes
  • Tratamiento: reposición agresiva con cristaloides

Pregunta: CASO CLÍNICO: Hombre de 65 años con dolor precordial de 2 horas. PA 70/45, FC 100 lpm, ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares, extremidades frías. ECG: elevación ST en V1-V6. ¿Diagnóstico?

Respuesta: Shock cardiogénico por IAM anterior extenso

  • Tríada: hipotensión + congestión pulmonar + hipoperfusión
  • ↓GC primario → ↑RVS compensatorio
  • Tratamiento: dobutamina (inotrópico) + reperfusión urgente

Pregunta: CASO CLÍNICO: Paciente con disnea súbita, PA 75/40, ingurgitación yugular marcada, auscultación pulmonar normal, pulso paradójico presente. ¿Diagnóstico más probable?

Respuesta: Shock obstructivo por taponamiento cardíaco

  • Tríada de Beck: hipotensión + ingurgitación yugular + auscultación pulmonar normal
  • Pulso paradójico > 10 mmHg
  • Tratamiento: pericardiocentesis urgente

Pregunta: CASO CLÍNICO: Paciente con fiebre de 39°C, escalofríos, PA 70/40, FC 130 lpm, piel caliente y rubicunda, llenado capilar rápido. Leucocitos 20,000. ¿Tipo de shock?

Respuesta: Shock séptico (distributivo)

  • Piel caliente = clave diagnóstica (vasodilatación)
  • ↓RVS primario → ↑GC compensatorio
  • Tratamiento: noradrenalina + antibióticos + control de foco

Pregunta: CASO CLÍNICO: Paciente de 30 años tras accidente automovilístico con trauma cervical. PA 65/40, FC 55 lpm, piel caliente, consciente pero ansioso. ¿Diagnóstico diferencial clave?

Respuesta: Shock neurogénico vs hipovolémico

  • CLAVE: Bradicardia + piel caliente = shock neurogénico
  • Shock hipovolémico tendría: taquicardia + piel fría
  • Lesión medular → pérdida tono simpático → vasodilatación + bradicardia

Pregunta: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Paciente en shock con piel fría. ¿Qué tipos de shock considerar?

Respuesta : Piel fría (vasoconstricción) = RVS elevadas:

  • Shock hipovolémico (más frecuente)
  • Shock cardiogénico
  • Shock obstructivo

Excluye: Shock distributivo (piel caliente)

Pregunta: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Paciente en shock con piel caliente y rubicunda. ¿Qué tipos considerar?

Respuesta: Piel caliente (vasodilatación) = RVS bajas:

  • Shock séptico (más frecuente)
  • Shock anafiláctico
  • Shock neurogénico (+ bradicardia)
  • Shock tóxico (barbitúricos)

Pregunta: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ¿Cuál es el único tipo de shock que presenta bradicardia en lugar de taquicardia?

Respuesta: Shock neurogénico

  • Bradicardia + hipotensión = pérdida del tono simpático
  • Por lesión medular o SNC grave
  • Todos los demás tipos de shock cursan con taquicardia compensatoria

Pregunta: CASO COMPLEJO: Mujer de 28 años con urticaria generalizada tras picadura de abeja. PA 60/30, FC 140 lpm, piel caliente, broncoespasmo, edema laríngeo. ¿Diagnóstico y tratamiento inmediato?

Respuesta: Shock anafiláctico

  • Distributivo: vasodilatación masiva por histamina
  • Tríada: shock + broncoespasmo + urticaria
  • Tratamiento: adrenalina IM + cristaloides + corticoides

Pregunta: CASO COMPLEJO: Paciente con IAM inferior. PA 70/40, FC 45 lpm, ingurgitación yugular, auscultación pulmonar normal. ST elevado en II, III, aVF y V4R. ¿Diagnóstico específico?

Respuesta : Shock cardiogénico por infarto de VD

  • Tríada: hipotensión + ingurgitación yugular + pulmones limpios
  • V4R elevado = diagnóstico de infarto VD
  • Tratamiento: líquidos IV (no diuréticos) + reperfusión

Pregunta: CASO COMPLEJO: Paciente con disnea aguda, PA 80/50, ingurgitación yugular, crepitantes bibasales, galope S3, extremidades frías. Ecocardiograma: FEVI 25%. ¿Diagnóstico y tratamiento?

Respuesta: Shock cardiogénico por falla de bomba

  • Signos de bajo gasto + congestión pulmonar
  • FEVI muy reducida confirma falla sistólica
  • Tratamiento: dobutamina + restricción de líquidos + IECA/ARA-II

Pregunta: PEARL CLÍNICO: En urgencias llega paciente en shock. ¿Cuál es la primera pregunta diagnóstica que debes hacerte al examen físico?

Respuesta: «¿Piel fría o piel caliente?»

  • Piel fría: Shock hipovolémico, cardiogénico u obstructivo
  • Piel caliente: Shock distributivo (séptico, neurogénico, anafiláctico)
  • Esta simple observación orienta inmediatamente el diagnóstico diferencial

Pregunta: PEARL DIAGNÓSTICO: Paciente en shock con ingurgitación yugular. ¿Cómo diferenciar entre cardiogénico y obstructivo?

Respuesta: Auscultación pulmonar:

  • Cardiogénico: Crepitantes, S3 (congestión pulmonar)
  • Obstructivo (taponamiento): Pulmones limpios
  • Obstructivo (TEP): Signos de corazón pulmonar agudo

Pregunta: CASO DIAGNÓSTICO: ¿Cuáles son las «4H y 4T» causas reversibles de shock/paro que SIEMPRE debes descartar?

Respuesta:

4H:

  • Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/hiperkalemia, Hipotermia

4T:

  • Trombosis (coronaria/pulmonar), Taponamiento, Tensión (neumotórax), Tóxicos

Mnemotecnia esencial para manejo de shock en urgencias

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Publicado por Jorge Rojas

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