Guía ETA 2025 para Optimizar el Tratamiento con Levotiroxina en Monoterapia

La levotiroxina sódica (LT4) sigue siendo la terapia de elección para el hipotiroidismo primario. Es un medicamento seguro, eficaz y bien estudiado, pero con un índice terapéutico estrecho, lo que significa que pequeñas variaciones en la dosis pueden generar consecuencias clínicas importantes.

La European Thyroid Association (ETA) actualizó sus recomendaciones en 2025 para ayudar a los clínicos a optimizar el tratamiento y reducir los casos de sobretratamiento o infratratamiento.

1. Índice terapéutico estrecho: la importancia de la precisión

Riesgos del sobretratamiento: fibrilación auricular, taquiarritmias, pérdida ósea y mayor riesgo de fracturas, especialmente en personas mayores.
Riesgos del infratratamiento: fatiga, depresión, intolerancia al frío, alteraciones cognitivas, dislipidemia y mayor riesgo cardiovascular a largo plazo.
Meta principal: mantener la TSH dentro del rango de referencia poblacional (o un rango ajustado en ancianos) junto con el control sintomático.
El monitoreo debe ser regular (cada 6–12 semanas tras cambios de dosis y luego cada 6–12 meses si estable).

2. Individualización de la dosis

Factores que influyen en el requerimiento:
- Peso corporal y masa magra: el cálculo inicial suele ser 1.6–1.8 μg/kg/día de peso ideal o real ajustado.
- Edad: pacientes mayores necesitan dosis menores para evitar efectos adversos.
- Embarazo: aumento de requerimiento por cambios fisiológicos.
- Etiología: hipotiroidismo autoinmune, posquirúrgico o central requieren ajustes diferentes.
- Comorbilidades: enfermedades gastrointestinales, hepáticas o renales pueden modificar absorción y metabolismo.
La dosis inicial debe ser segura, evitando sobrecarga en pacientes con enfermedad coronaria.

3. Adherencia al tratamiento

La falta de cumplimiento sigue siendo una causa frecuente de falla terapéutica.
Claves para mejorar la adherencia:
- Explicar al paciente que el tratamiento es de por vida.
- Reforzar la importancia de tomarlo a la misma hora y en ayunas.
- Revisar si el paciente omite dosis o cambia de marca sin control médico.
Si la dosis supera 1.5–2.0 μg/kg/día sin alcanzar objetivo, considerar pseudomalabsorción y realizar test de absorción de LT4.

4. Interferencias alimentarias

Varios alimentos y bebidas reducen la absorción de LT4, entre ellos:

Café (especialmente espresso), té y leche.
Soya y suplementos proteicos (whey).
Jugos como toronja o manzana (por inhibición de transportadores intestinales).
Papaya y dietas ricas en fibra.
Suplementos de calcio o hierro.

Recomendación práctica:

Tomar LT4 60 minutos antes del desayuno o 3 horas después de la cena.
Respetar un intervalo de 1–6 horas según el tipo de alimento o suplemento.

5. Interacciones farmacológicas

Fármacos que afectan absorción o metabolismo de LT4:

Antiácidos y bloqueadores de ácido (IBP, sucralfato, hidróxido de aluminio).
Resinas secuestradoras de ácidos biliares (colestiramina, colesevelam).
Suplementos de hierro y calcio.
Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína), estrógenos, rifampicina.
Algunos antibióticos como ciprofloxacino.

Estrategia: espaciar LT4 y el fármaco interferente al menos 4 horas, o ajustar la dosis durante el tratamiento.

6. Comorbilidades que aumentan el requerimiento de LT4

Gastritis atrófica e infección por Helicobacter pylori.
Enfermedad celíaca e intolerancia a lactosa.
Cirugías bariátricas (restricción y malabsorción).
Colitis ulcerosa, cistitis fibrótica o síndrome de intestino corto.
Enfermedad hepática o síndromes perdedores de proteínas.

En estos casos, se recomienda buscar y tratar la causa subyacente y considerar formulaciones líquidas o en cápsulas blandas.

7. Formulaciones alternativas: líquidas y cápsulas blandas

Ventajas:
- Absorción independiente del pH gástrico.
- Menor influencia de alimentos y medicamentos.
- Útiles en pacientes con malabsorción, ancianos polimedicados o con sonda nasogástrica.
Pueden ser más costosas, pero reducen la necesidad de estudios adicionales por mal control.

8. Situaciones especiales

Embarazo: control cada trimestre, posible aumento de dosis de 20–30%.
Fertilidad asistida: anticipar el aumento de requerimiento antes de estimulación ovárica.
Ancianos: preferir TSH en rango alto-normal, dosis bajas iniciales.
Obesidad: calcular dosis según masa magra, no solo peso total.
Hipotiroidismo central: guiar tratamiento por T4 libre, no TSH.
Pacientes críticos: mantener dosis habitual, evitar ajustar en fase aguda de enfermedad.