1. Resumen

La guía 2025 reemplaza la de 2017.
Se realizó una revisión sistemática de la evidencia entre 2015–2025, con énfasis en estudios clínicos y revisiones relevantes.
Es un documento vivo, con actualizaciones periódicas, dirigido a clínicos de atención primaria y especialistas que manejan hipertensión.
Objetivo: mejorar la prevención, detección, evaluación y manejo de la hipertensión arterial en adultos, apoyado en la mejor evidencia disponible.

2. What is New

Terminología actualizada: ya no se usa “urgencia hipertensiva” → se clasifica como “hipertensión severa”.
Tamizaje de aldosteronismo primario: recomendado en toda hipertensión resistente, aun sin hipokalemia.
Sal con potasio: útil como sustituto para prevenir/tratar HTA, excepto en ERC avanzada o pacientes en riesgo de hiperpotasemia.
Umbrales de tratamiento:
- Iniciar fármacos en ≥130/80 mmHg si riesgo ≥7.5% (PREVENT), diabetes, ERC o enfermedad cardiovascular establecida.
- En riesgo <7.5%, iniciar tras 3–6 meses de cambios en estilo de vida si PA persiste ≥130/80.
Diabetes y ERC: IECA/ARA-II indicados si eGFR <60 o albuminuria ≥30 mg/g.
Ictus hemorrágico: reducción inmediata de PA a 130–139 mmHg durante 7 días mejora resultados funcionales.
Deterioro cognitivo/demencia: meta <130 mmHg recomendada para prevención.
Embarazo:
- Tratar si PA ≥140/90 mmHg (crónica) o ≥160/110 mmHg (severa).
- Aspirina en dosis bajas para prevenir preeclampsia.
- Evitar fármacos dañinos: IECA, ARA-II, atenolol, MRA, inhibidores de renina, nitroprusiato.
Hipertensión resistente: evaluación más completa de causas secundarias; RDN reconocida como alternativa en equipo multidisciplinario.
Hipertensión severa sin daño de órgano: no se recomienda reducir PA agudamente con IV/orales en hospital si no hay lesión aguda.

3. Top Take-Home Messages

La hipertensión es el factor de riesgo más prevalente y modificable para CVD, demencia, ERC y mortalidad.
Meta general: <130/80 mmHg en todos los adultos (adaptar en institucionalizados, expectativa de vida limitada o embarazo).
Tamizaje universal y colaboración con líderes comunitarios para mejorar control poblacional.
Atención multidisciplinaria en equipo como estrategia clave para mejorar adherencia y equidad.
Clasificación de PA:
- Normal: <120/<80
- Elevada: 120–129/<80
- Estadio 1: 130–139 o 80–89
- Estadio 2: ≥140 o ≥90
Estilo de vida: peso saludable, dieta DASH, reducción sodio, ↑ potasio, ejercicio, menos alcohol y manejo de estrés.
Inicio de fármacos en: ≥140/90, o ≥130/80 si CVD, diabetes, ERC o riesgo ≥7.5% (PREVENT).
En estadio 2: preferir combinación en tableta única de dos fármacos de primera línea.
Monitoreo domiciliario (HBPM) con protocolos estandarizados mejora el control; evitar dispositivos sin manguito (wearables).
Hipertensión severa sin daño de órgano: manejar ambulatorio, no con reducción rápida IV.

4. Preambulo

Desde 1980, ACC y AHA elaboran guías basadas en evidencia para mejorar salud cardiovascular.
Este documento es política oficial de ambas sociedades, sin financiamiento comercial, con participación voluntaria de expertos.
Uso previsto:
- Aplicable a pacientes con o en riesgo de CVD.
- Informar decisiones clínicas, no reemplazar juicio individual.
- Relevante en EE. UU. pero extrapolable globalmente.
Implementación requiere adherencia de clínicos y pacientes, mediante decisiones compartidas.
Metodología:
- Basada en estándares del National Academy of Medicine.
- Formato modular con tablas, diagramas y enlaces directos a referencias.
- Guía dinámica con revisiones parciales (“chunks”) en lugar de actualizaciones totales.
Inclusión de valor económico cuando es pertinente.
Selección del comité con diversidad de especialidades, regiones, sexo, raza y práctica clínica.
Estrictas políticas de conflicto de interés.
Evidencia revisada incluye RCTs, cohortes, registros, revisiones sistemáticas y opinión experta.
El concepto Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT) incluye evaluación clínica, pruebas diagnósticas, fármacos y procedimientos.

5. Introducción

5.1. Metodología y revisión de evidencia

La guía se apoya en una revisión sistemática de estudios en humanos publicados entre febrero 2015 y junio 2024, ampliada con publicaciones relevantes hasta enero 2025.
Bases de datos: PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane, AHRQ, más literatura gris seleccionada.
Se priorizaron ensayos clínicos aleatorizados, pero también se incluyeron cohortes, registros, revisiones sistemáticas y series de casos.
La evidencia se organizó en tablas y se clasificó con Clase de Recomendación (COR) y Nivel de Evidencia (LOE).

5.2. Organización del comité redactor

Compuesto por especialistas en cardiología clínica, preventiva e intervencionista, nefrología, medicina interna, neurología, geriatría, epidemiología cardiovascular, enfermería avanzada, farmacia clínica, asistentes médicos y un representante de pacientes.
Incluyó representantes de AHA, ACC, ABC, AANP, AAPA, ACCP, PCNA, AMA, NMA, ASPC, ACPM, AGS y SGIM.
Se cuidó la diversidad de género, raza, etnicidad, región y práctica clínica.

5.3. Revisión y aprobación

El documento fue sometido a revisión por un comité independiente de pares designado por ACC, AHA y las sociedades colaboradoras.
Aprobado por los comités científicos de ACC y AHA y endosado oficialmente por todas las organizaciones participantes.

5.4. Alcance de la guía

Reemplaza la guía 2017.
Destinada a profesionales clínicos y de salud pública que diagnostican y manejan hipertensión en adultos.
No aborda manejo de hipertensión en contexto de enfermedades cardiovasculares específicas (ej. cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, FA, valvulopatías, aortopatías, enfermedad arterial periférica), que ya tienen guías propias.
El eje central es un enfoque basado en riesgo, destacando el modelo PREVENT para estimar riesgo de CVD total (infarto, ACV, insuficiencia cardiaca), en contraste con PCE (limitado a ASCVD).

5.5. Clase de recomendación y nivel de evidencia

COR indica la fuerza del consejo (I: recomendado, IIa/IIb: razonable, III: no útil o dañino).
LOE clasifica calidad de evidencia:
- A: múltiples RCTs o metaanálisis.
- B: datos de un RCT o estudios no aleatorizados.
- C: consenso de expertos o estudios observacionales.

5.6. Abreviaturas

Ejemplos clave:
- ABPM: monitoreo ambulatorio de PA
- HBPM: automedición domiciliaria de PA
- ASCVD: enfermedad cardiovascular aterosclerótica
- CKD: enfermedad renal crónica
- CVD: enfermedad cardiovascular
- GDMT: tratamiento médico guiado por guías
- PREVENT: Predicting Risk of CVD EVENTs

6. Definiciones y Clasificación de la Presión Arterial

6.1. Recomendación principal

COR 1, LOE B-NR: En adultos, la presión arterial (PA) debe clasificarse como normal, elevada, hipertensión estadio 1 o estadio 2, para facilitar prevención y tratamiento.

6.2. Categorías de presión arterial (Tabla 4)

Categoría	Sistólica (SBP)	Diastólica (DBP)
Normal	<120 mmHg	<80 mmHg
Elevada	120–129 mmHg	<80 mmHg
Hipertensión Estadio 1	130–139 mmHg	80–89 mmHg
Hipertensión Estadio 2	≥140 mmHg	≥90 mmHg

🔹 Si un paciente tiene valores en categorías distintas (ej. SBP en estadio 2 y DBP en estadio 1), se clasifica en la categoría más alta.
🔹 Estas categorías se basan en promedio de ≥2 mediciones en ≥2 ocasiones, realizadas con técnica estandarizada.
🔹 No aplican a embarazadas, que tienen criterios específicos tratados en el capítulo de hipertensión y embarazo.

6.3. Fundamento y justificación

La relación entre PA y riesgo cardiovascular es continua y sin umbral claro, pero la categorización permite decisiones clínicas y de salud pública.
Meta-análisis y estudios observacionales muestran que:
- Elevada y estadio 1 ya se asocian con incremento en riesgo de CVD, ERC terminal, aterosclerosis subclínica y mortalidad por todas las causas.
- Cada incremento de 20 mmHg en PAS o 10 mmHg en PAD duplica el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
Incluso pacientes tratados que logran <120/80 siguen con más riesgo que los nunca hipertensos, lo que subraya la importancia de la prevención primordial.

6.4. Epidemiología en EE. UU. (2017–2020, NHANES, Tabla 5)

Prevalencia global:
- Hombres: 49.5% (≈59 millones)
- Mujeres: 43.9% (≈56 millones)
Por edad:
- 18–29 años: 20.3% hombres, 9.0% mujeres
- 30–44 años: 39.6% hombres, 23.7% mujeres
- 45–59 años: ~55% en ambos sexos
- 60–74 años: >70%
- 75–80 años: >83%
Por raza/etnia (ajustado por edad):
- Afroamericanos: ≈57%
- Hispanos: 36–50%
- Blancos no hispánicos: 39–47%
- Asiáticos no hispánicos: 39–50%

👉 Resalta la alta prevalencia en mayores de 60 años y en afroamericanos, además de disparidades raciales y de género

7. Evaluación y Diagnóstico

7.1. Panorama general

La hipertensión es el factor de riesgo modificable más prevalente para enfermedad cardiovascular y la principal causa de muerte y discapacidad global.
Prevalencia en EE. UU. (2017–2020): 46.7% de adultos.
Riesgo de por vida de desarrollar hipertensión: 80–90% en la edad media, con inicio más temprano en hombres, afroamericanos e hispanos.
La coexistencia con otros factores (obesidad, tabaquismo, diabetes, ERC) potencia el riesgo cardiovascular.

7.2. Medición precisa de PA en consultorio

Recomendaciones

COR 1, LOE C-LD: uso de métodos estandarizados para diagnóstico y seguimiento.
COR 2a, LOE C-EO: preferir dispositivos oscilométricos automáticos validados frente a método auscultatorio clásico.

Claves prácticas (Checklist, Fig. 3):

Preparación del paciente (reposo ≥5 min, sin café/nicotina 30 min antes, vejiga vacía).
Posición adecuada (espalda apoyada, pies en el suelo, brazo a nivel del corazón).
Manguito validado y del tamaño correcto.
≥2 mediciones separadas, en ≥2 ocasiones.
Promedio de lecturas como base para diagnóstico.

7.3. Evaluación inicial del paciente

Examen clínico y laboratorio básico (Tabla 6):

Hemograma.
Electrolitos: sodio, potasio, calcio.
Creatinina sérica + eGFR.
Perfil lipídico.
Glucosa o HbA1c.
TSH.
Análisis de orina, ACR/proteínas.
ECG de 12 derivaciones.

Objetivo: identificar factores de riesgo, daño a órgano blanco y posibles causas secundarias.

7.4. Monitoreo fuera del consultorio

ABPM (24h) y HBPM (automedición en casa) son recomendados para:
- Confirmar diagnóstico de hipertensión.
- Detectar fenómenos de bata blanca y enmascarada.
- Monitorear titulación de fármacos y adherencia.
COR 1, LOE A: ABPM/HBPM para diagnóstico inicial.
COR 1, LOE A: HBPM para seguimiento de terapia y autocuidado.
Evitar dispositivos sin manguito (ej. relojes inteligentes) hasta que demuestren precisión suficiente.

7.5. Diagnóstico

Hipertensión de bata blanca: PA elevada en consultorio pero normal en ABPM/HBPM.
Hipertensión enmascarada: PA normal en consultorio pero elevada fuera.
Hipertensión resistente: PA no controlada con ≥3 fármacos (incluyendo diurético tiazídico), o necesidad de ≥4 fármacos para control.
Causas secundarias:
- Endocrinas: aldosteronismo primario (tamizaje recomendado en toda HTA resistente), feocromocitoma, Cushing, hipotiroidismo/hipertiroidismo.
- Renales: ERC, enfermedad renovascular.
- Apnea obstructiva del sueño.
- Fármacos: AINEs, esteroides, anticonceptivos, drogas recreativas.

8. Estrategias de Prevención de la Hipertensión

8.1. Contexto

La hipertensión es prevenible y modificable.
Estrategias preventivas reducen no solo la incidencia de HTA sino también el riesgo de enfermedad cardiovascular, renal y cerebrovascular.
El foco es la prevención primordial: evitar el aumento progresivo de la presión arterial en individuos normotensos o en rango elevado.

8.2. Intervenciones de estilo de vida (nivel poblacional e individual)

Dieta saludable:
- Patrón tipo DASH o mediterráneo.
- Reducción de sodio (<1.5–2 g/día).
- Aumento de potasio en dieta (frutas, verduras, legumbres), salvo contraindicación por ERC.
Peso saludable: cada 5 kg de pérdida = reducción media de 4 mmHg en PAS.
Actividad física: al menos 150 min/semana de ejercicio aeróbico moderado + fortalecimiento muscular.
Alcohol: limitar consumo; idealmente abstinencia en hipertensos.
Estrés y factores psicosociales: programas de manejo del estrés, mindfulness, apoyo comunitario.
Tabaco: aunque no eleva PA de manera sostenida, es factor de riesgo cardiovascular clave y debe evitarse.

8.3. Intervenciones comunitarias y de salud pública

Colaboración con líderes comunitarios y sistemas de salud para campañas de detección y educación.
Estrategias poblacionales de reducción de sodio (regulación alimentaria, etiquetado claro).
Promoción de sustitutos de sal con potasio en población general, excepto en pacientes con alto riesgo de hiperpotasemia.
Programas para reducir inequidades en salud (comunidades vulnerables, minorías raciales/étnicas).

8.4. Importancia del enfoque poblacional

La reducción incluso modesta de PA en toda la población tiene un impacto mayor que el tratamiento intensivo en individuos de alto riesgo.
Ejemplo: una reducción promedio de 2 mmHg en la PAS poblacional puede disminuir eventos coronarios y ACV en 6–10%.

9. Manejo de la Presión Arterial

9.1. Estrategias de estilo de vida y psicosociales

Base universal en todos los pacientes.
Intervenciones:
- Pérdida de peso → cada 5 kg reducen ~4 mmHg PAS.
- Dieta DASH/mediterránea, reducción de sodio (<1.5–2 g/día), aumento de potasio (excepto en ERC avanzada).
- Ejercicio aeróbico moderado ≥150 min/semana + fortalecimiento muscular.
- Reducción de alcohol o abstinencia.
- Manejo de estrés y factores psicosociales (mindfulness, terapia de grupo).
- Sustitutos de sal con potasio útiles salvo riesgo de hiperpotasemia.

9.2. Manejo farmacológico

9.2.1. Inicio de tratamiento según riesgo global

Iniciar fármacos en:
- ≥140/90 mmHg en todos los adultos.
- ≥130/80 mmHg si hay CVD, ACV previo, diabetes, ERC o riesgo ≥7.5% (modelo PREVENT).
En riesgo <7.5%, probar 3–6 meses de cambios de estilo de vida antes de iniciar fármacos.

9.2.2. Umbrales y uso de riesgo cardiovascular

PREVENT sustituye a PCE.
Considera riesgo total de CVD (infarto, ACV, IC).
Incorpora factores contemporáneos: función renal (eGFR, albuminuria) y determinantes sociales (índice de privación).

9.2.3. Selección inicial de medicamentos

Primera línea: IECA o ARA-II, diuréticos tiazídicos, calcioantagonistas.
Betabloqueadores: no de primera línea salvo indicaciones específicas (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, FA).

9.2.4. Monoterapia vs combinación

Estadio 2 (≥140/90): preferir combinación de 2 fármacos de distintas clases en tableta única.
Estadio 1 (130–139/80–89): puede iniciarse monoterapia si riesgo bajo-moderado.

9.2.5. Adherencia

Estrategias:
- Uso de combinaciones fijas.
- Seguimiento con HBPM/ABPM.
- Educación al paciente y telemedicina.
- Involucrar farmacéuticos, enfermeras y trabajadores comunitarios.

9.2.6. Interacciones y seguridad

Vigilar electrolitos y función renal.
Evitar combinaciones IECA + ARA-II.
Ajustar dosis según edad, comorbilidades y tolerancia.

9.2.7. Meta terapéutica

Meta universal: <130/80 mmHg en todos los adultos.
Individualizar en: ancianos frágiles, institucionalizados, expectativa de vida limitada y embarazo.

9.3. Manejo en comorbilidades

Diabetes: IECA/ARA-II en presencia de ERC o albuminuria ≥30 mg/g.
Obesidad/Síndrome metabólico: énfasis en pérdida de peso y control metabólico.
ERC (eGFR <60 o albuminuria ≥30 mg/g): RAASi recomendado (IECA o ARA-II, no ambos).
Prevención de IC: control agresivo de PA.
FA: control de PA reduce recurrencia.
ACV y demencia: meta <130 mmHg reduce riesgo de deterioro cognitivo.
Enfermedad coronaria crónica y PAD: manejo integral con estatinas, antiagregantes y control de PA.

9.4. Hipertensión y embarazo

≥160/110 mmHg confirmado → tratar de inmediato.
Hipertensión crónica (≥140/90 antes de las 20 sem) → tratar con meta <140/90.
Fármacos seguros: labetalol, nifedipino, metildopa.
Aspirina en dosis bajas para prevenir preeclampsia en alto riesgo.
Fármacos prohibidos: IECA, ARA-II, betabloqueador atenolol, antagonistas de mineralocorticoides, nitroprusiato.

9.5. Hipertensión resistente y denervación renal

Confirmar diagnóstico y descartar pseudorresistencia.
Revisar fármacos que elevan PA.
Tamizar causas secundarias (ej. aldosteronismo primario).
RDN (Renal Denervation): opción en casos seleccionados, decisión compartida en equipo multidisciplinario.

10. Complicaciones del Manejo de la Hipertensión

10.1. Hipotensión ortostática (HO)

Definición: caída ≥20 mmHg PAS o ≥10 mmHg PAD en 3 min al ponerse de pie.
Más frecuente en ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad neurológica y polimedicados.
Recomendaciones:
- Medir PA en decúbito y bipedestación de rutina en adultos mayores.
- Ajustar fármacos que predisponen (diuréticos, alfabloqueadores, vasodilatadores).
- Estrategias no farmacológicas: hidratar, medias elásticas, elevar cabecera de cama.
- Si sintomática y persistente: considerar midodrina o fludrocortisona (con precaución).

10.2. Emergencias y urgencias hipertensivas

Emergencia hipertensiva: PA ≥180/120 mmHg con daño agudo de órgano blanco (ej. encefalopatía, disección aórtica, edema pulmonar, evento neurológico agudo).
- Requiere reducción controlada (10–20% en 1 h) con fármacos IV (nicardipino, clevidipino, nitroglicerina, labetalol).
Urgencia hipertensiva: PA ≥180/120 mmHg sin daño agudo.
- No requiere fármacos IV ni descenso inmediato; iniciar/ajustar orales y reevaluar en 24–72 h.
Claves de seguridad: evitar reducciones bruscas que comprometan la perfusión cerebral, miocárdica o renal.

10.3. Disfunción sexual asociada a antihipertensivos

Prevalente en varones con IECA/ARA-II menos que con betabloqueadores o tiazidas.
En mujeres: reducción de libido y lubricación.
Estrategias:
- Identificar si es efecto de fármacos o de la propia HTA.
- Preferir fármacos con menor riesgo sexual (IECA, ARA-II, calcioantagonistas).
- Considerar inhibidores PDE-5 en varones, salvo contraindicación.

10.4. Manejo perioperatorio

La hipertensión controlada no contraindica cirugía electiva.
Retrasar cirugías electivas solo si PA ≥180/110 mmHg.
Fármacos antihipertensivos deben mantenerse hasta el día de cirugía, excepto:
- Suspender IECA/ARA-II en cirugías mayores para evitar hipotensión refractaria.
- Continuar betabloqueadores si ya estaban indicados.
Control estrecho en intra y postoperatorio.