🌟 ¿Suspender o continuar inhibidores del sistema renina-angiotensina en enfermedad renal crónica avanzada?


Resumen del ensayo STOP-ACEi – NEJM, 2022

🔎 Antecedentes

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRA: IECA y ARA-II) han demostrado en múltiples ensayos:

  • Reducir la presión arterial.
  • Disminuir la proteinuria.
  • Retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) leve-moderada.

Sin embargo, en ERC avanzada (TFG <30 ml/min/1.73m²), la evidencia era escasa y algunos estudios observacionales sugerían que suspender iSRA podría incluso mejorar la función renal 📈. Ante esta incertidumbre, las guías clínicas no daban recomendaciones claras.

🧪 Diseño del estudio

  • Tipo de estudio: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto.
  • Nombre: STOP-ACEi.
  • Lugar: 39 centros en Reino Unido.
  • Población:
    • Adultos con ERC estadio 4–5.
    • TFG <30 ml/min/1.73m² y descenso acelerado en los últimos 2 años.
    • En tratamiento con iSRA ≥6 meses.
  • N total: 411 pacientes (206 suspendieron iSRA, 205 continuaron).
  • Seguimiento: 3 años.
  • Objetivo primario: TFG estimada a los 3 años.
  • Secundarios: inicio de terapia de reemplazo renal (TRR), progresión a enfermedad renal terminal (ERT), hospitalizaciones, calidad de vida, capacidad funcional (6MWT), eventos CV, mortalidad.

📊 Resultados principales

✅ Función renal (objetivo primario):

  • TFG a 3 años:
    • Suspensión iSRA: 12.6 ml/min/1.73m².
    • Continuación iSRA: 13.3 ml/min/1.73m².
  • Diferencia: –0.7 ml/min/1.73m² (IC95% –2.5 a 1.0; p=0.42) → no significativa.

✅ Eventos renales:

  • ERT o TRR:
    • Suspensión: 62%.
    • Continuación: 56%.
    • HR 1.28 (IC95% 0.99–1.65).
  • Combinado (↓>50% TFG, TRR o ERT): 68% vs 63% (RR 1.07; IC95% 0.94–1.22).

✅ Mortalidad y eventos CV:

  • Muertes: 20 vs 22 (similar).
  • Eventos cardiovasculares: 108 vs 88 (similar).

✅ Calidad de vida y capacidad funcional:

  • Test de marcha 6 min: diferencia –18 m (no significativa).
  • Calidad de vida: sin diferencias relevantes.

✅ Efectos secundarios:

  • No hubo diferencias significativas en hospitalizaciones, hemoglobina o proteinuria a largo plazo.
  • Durante el primer año, el grupo que suspendió iSRA presentó presión arterial y proteinuria transitoriamente más altas.

💡 Interpretación clínica

  1. No hubo beneficio en suspender iSRA en ERC avanzada.
  2. Los pacientes que discontinuaron tendieron a iniciar TRR/ERT antes, aunque sin significancia estadística robusta.
  3. No se observaron ventajas en supervivencia, calidad de vida o síntomas.
  4. La suspensión puede aumentar riesgo CV según estudios observacionales previos, lo que refuerza la seguridad de continuar iSRA hasta fases avanzadas.

📌 Conclusión

El ensayo STOP-ACEi muestra que continuar IECA/ARA-II en pacientes con ERC avanzada es seguro y no acelera la progresión de la enfermedad.
👉 Suspenderlos no mejora la función renal ni retrasa TRR, y puede asociarse a un mayor riesgo de progresión a ERT.

🩺 Implicancias para la práctica clínica

  • En ausencia de contraindicaciones (hiperkalemia grave, hipotensión refractaria), se debe mantener el tratamiento con iSRA incluso en estadios avanzados de ERC.
  • La clave sigue siendo el control de presión arterial, más que el tipo específico de fármaco antihipertensivo.
  • Este estudio refuerza la importancia de la individualización terapéutica y de no suspender fármacos de forma rutinaria en ERC avanzada.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)

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Publicado por Jorge Rojas