Evolución Patológica y Manejo Internista de la Esteatosis Hepática Asociada a Disfunción Metabólica (MASLD)

Introducción

La enfermedad por hígado graso no alcohólico (NAFLD), recientemente redefinida como enfermedad por esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD), constituye hoy la enfermedad hepática crónica más prevalente a nivel mundial, afectando a un 25-30% de la población. Su estrecha relación con la obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión arterial refleja su carácter multisistémico y cardiometabólico.
La transición del término “NAFLD” a “MASLD” en 2023 buscó enfatizar su origen metabólico y abandonar un criterio diagnóstico basado en la exclusión del consumo alcohólico.

Evolución patológica de MASLD

MASLD es un continuo progresivo que puede ir desde la esteatosis simple hasta la cirrosis y el carcinoma hepatocelular (HCC).

Esteatosis simple: acumulación de triglicéridos en >5% de hepatocitos.
MASH (esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica): inflamación lobulillar, balonización hepatocitaria y fibrosis variable.
Fibrosis hepática: la etapa histológica más predictiva de mortalidad.
Cirrrosis y HCC: riesgo incluso sin cirrosis, lo que dificulta la vigilancia.

Mecanismos clave

Resistencia a la insulina y lipotoxicidad.
Estrés oxidativo y disfunción mitocondrial.
Inflamación mediada por células inmunes (Kupffer, macrófagos, linfocitos).
Eje intestino-hígado: disbiosis y permeabilidad intestinal aumentada.
Genética: variantes como PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 aumentan el riesgo; HSD17B13 puede ser protector.
Epigenética: microARN (miR-122, miR-34a, miR-192) como biomarcadores emergentes.

Herramientas diagnósticas no invasivas

El biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro, pero está siendo desplazada por métodos no invasivos:

Scores séricos:
- FIB-4 (edad, AST, ALT, plaquetas).
- NAFLD Fibrosis Score (incluye IMC, diabetes, albúmina).
- ELF test (ácido hialurónico, TIMP-1, PIIINP).
Imágenes:
- Ecografía abdominal (útil pero limitada).
- Elastografía transitoria (FibroScan): mide rigidez hepática y esteatosis (CAP).
- MRI-PDFF y MRE: mayor precisión en cuantificación de grasa y fibrosis.

Estrategias de manejo en Medicina Interna

1. Modificaciones del estilo de vida – pilar del tratamiento

Pérdida de peso ≥7%: mejora histología; ≥10% puede revertir NASH y fibrosis.
Ejercicio aeróbico y de resistencia: 150–300 min/semana.
Dieta mediterránea: beneficios metabólicos y hepáticos.

2. Terapias farmacológicas

Actualmente, no hay fármacos aprobados específicamente, pero destacan:

Pioglitazona: mejora histología en diabéticos (limitada por efectos adversos).
Vitamina E: beneficios en no diabéticos, riesgo de seguridad a largo plazo.
GLP-1 RAs (liraglutida, semaglutida): reducción de grasa hepática y resolución de NASH.
SGLT2-i: mejoran glucemia y reducen grasa hepática.
Resmetirom (THR-β agonista) y obetichólico (FXR agonista): en fase avanzada de investigación.

3. Cirugía bariátrica

Indicada en obesidad severa con NASH refractario.
Demuestra mejoría histológica en hasta 85% de pacientes.

4. Manejo de factores de riesgo cardiometabólico

Diabetes: preferir GLP-1 RA y SGLT2-i.
Dislipidemia: estatinas seguras y eficaces.
Hipertensión: RAAS bloqueadores con posible efecto antifibrótico.
Riesgo cardiovascular: estratificación, aspirina cuando indicada, cesación tabáquica.

Biomarcadores y terapias emergentes

CK-18, FAST score, exosomas y microARN como nuevas herramientas diagnósticas.
FGF21 análogos (pegozafermin, efruxifermin): mejoran grasa hepática y sensibilidad insulínica.
Lanifibranor (pan-PPAR), inhibidores ACC y SCD-1, y combinaciones (ej. tirzepatida GLP-1/GIP) muestran resultados prometedores.

Implicaciones clínicas y de política sanitaria

El cambio a MASLD implica una visión más inclusiva y proactiva en el diagnóstico.
El USPSTF aún no recomienda tamizaje poblacional, pero las sociedades (AASLD, ADA, EASL) sugieren evaluar fibrosis en pacientes con factores de riesgo metabólico.
Integrar calculadoras de FIB-4 en historia clínica electrónica y facilitar acceso a elastografía es clave.
Se requieren políticas públicas que incluyan a MASLD en los programas nacionales de salud hepática y cardiometabólica.

Conclusiones

MASLD es más que una enfermedad hepática: es un síndrome cardiometabólico multisistémico. La detección temprana mediante herramientas no invasivas, el manejo integral de factores de riesgo, y la adopción de estilos de vida saludables son esenciales.
La investigación en fármacos, biomarcadores, inteligencia artificial y multi-ómica anuncia un futuro de medicina personalizada en hepatología.
La integración de hepatología, endocrinología, cardiología, nefrología y atención primaria será fundamental para mejorar resultados y reducir la carga poblacional de MASLD.