Guías ESC/EAS 2025: Actualización Enfocada para el Manejo de Dislipidemia – Resumen Completo

Introducción y Contexto

La Actualización Enfocada 2025 de las Guías ESC/EAS para el manejo de dislipidemia representa una evolución significativa en el abordaje de los trastornos lipídicos. Esta actualización se basa en nueva evidencia científica publicada hasta marzo de 2025, incorporando resultados de ensayos clínicos importantes que pueden cambiar la práctica clínica antes de la próxima actualización completa de las guías.

Las nuevas recomendaciones son aditivas a las guías 2019, manteniendo el principio fundamental de que la reducción de LDL-C debe ser el foco principal para prevenir eventos cardiovasculares ateroscleróticos. La actualización aborda específicamente áreas donde nueva evidencia ha emergido, proporcionando orientación actualizada para la toma de decisiones clínicas.

Nueva Evaluación de Riesgo Cardiovascular: SCORE2 y SCORE2-OP

Transición de SCORE a SCORE2

Una de las actualizaciones más importantes es la implementación de los algoritmos SCORE2 y SCORE2-OP para reemplazar el sistema SCORE original. Esta transición representa un cambio paradigmático en la evaluación del riesgo cardiovascular:

SCORE2 se utiliza para personas menores de 70 años aparentemente sanas, mientras que SCORE2-OP se aplica a personas de 70 años o más. Ambos algoritmos pueden estimar el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales durante los próximos 10 años, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y eventos ateroscleróticos fatales.

Características Clave del Nuevo Sistema

Uso de colesterol no-HDL en lugar de colesterol total como parámetro de entrada
Extensión de edad hasta 89 años (versus 70 años del SCORE original)
Calibración por regiones geográficas basada en tasas de mortalidad cardiovascular nacional
Factor multiplicador 2x aplicado para convertir umbrales basados en SCORE a umbrales basados en SCORE2/SCORE2-OP

Nuevas Categorías de Riesgo

Las guías actualizan las definiciones de riesgo cardiovascular:

Riesgo Muy Alto:

ASCVD documentada clínicamente o por imagen
Diabetes con daño de órgano diana o ≥3 factores de riesgo mayores
Enfermedad renal crónica severa (eFG <30 mL/min/1.73 m²)
SCORE2/SCORE2-OP ≥20%
Hipercolesterolemia familiar con ASCVD u otro factor de riesgo mayor

Riesgo Alto:

Factores de riesgo marcadamente elevados (CT >8 mmol/L, LDL-C >4.9 mmol/L, PA ≥180/110 mmHg)
Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores
SCORE2/SCORE2-OP ≥10% y <20%

Nuevas Terapias para Reducción de LDL-C

Ácido Bempedóico: Nueva Opción para Pacientes Intolerantes a Estatinas

El ácido bempedóico emerge como una nueva opción terapéutica importante, especialmente para pacientes que no pueden tolerar estatinas. Los hallazgos clave incluyen:

Mecanismo y Eficacia:

Inhibe la ATP-citrato liasa, enzima upstream en la síntesis de colesterol
Reduce LDL-C aproximadamente 23% en monoterapia
Reduce LDL-C aproximadamente 18% cuando se añade a estatinas
En combinación con ezetimibe, reduce LDL-C hasta 38%

Evidencia Clínica del Estudio CLEAR Outcomes:

13,970 pacientes seguidos por 40.6 meses
Reducción del 13% en eventos cardiovasculares mayores (HR 0.87; IC 95% 0.79-0.96)
Perfil de seguridad aceptable con eventos adversos específicos identificados

Nuevas Recomendaciones:

Clase I, Nivel B: Recomendado para pacientes que no pueden tomar estatinas
Clase IIa, Nivel C: Debe considerarse añadir a dosis máxima tolerada de estatina con o sin ezetimibe

Evinacumab para Hipercolesterolemia Familiar Homocigota

Para el manejo de pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota, evinacumab (anticuerpo monoclonal anti-ANGPTL3) representa una nueva opción:

Clase IIa, Nivel B: Debe considerarse en pacientes ≥5 años que no alcanzan metas de LDL-C a pesar de terapia máxima

Estrategia de Terapia Combinada

Las guías enfatizan un enfoque personalizado para la terapia combinada, considerando:

Magnitud de reducción de LDL-C necesaria
Preferencias del paciente
Disponibilidad y costo del tratamiento
Tolerabilidad individual

Terapia Intensiva Temprana en Síndromes Coronarios Agudos

Nuevo Paradigma: «Cuanto Antes, Más Bajo, Mejor»

Las guías introducen un cambio significativo en el manejo lipídico durante la hospitalización por síndrome coronario agudo (SCA), basado en el concepto de que los primeros 100 días post-infarto representan el período de mayor vulnerabilidad.

Nuevas Recomendaciones para SCA:

Clase I, Nivel C: Se recomienda intensificación de la terapia hipolipemiante durante la hospitalización índice para pacientes que ya recibían tratamiento antes del ingreso.

Clase IIa, Nivel B: Debe considerarse iniciar terapia combinada con estatina de alta intensidad más ezetimibe durante la hospitalización en pacientes no tratados previamente que no se espera alcancen la meta de LDL-C solo con estatinas.

Justificación Clínica

Incidencia acumulativa del 10% de segundo infarto, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en los primeros 100 días
El enfoque escalonado tradicional puede retrasar hasta 12 semanas el logro de la terapia óptima
Evidencia de estudios HUYGENS y PACMAN-AMI muestra beneficios en composición de placa coronaria

Lipoproteína(a): Reconocimiento Como Factor de Riesgo Independiente

Nueva Comprensión del Riesgo

Las guías 2025 proporcionan una actualización importante sobre el papel de Lp(a) como factor de riesgo cardiovascular:

Recomendación Clave: Clase IIa, Nivel B: Los niveles de Lp(a) >50 mg/dL (105 nmol/L) deben considerarse como factor potenciador de riesgo cardiovascular en todos los adultos, con mayor riesgo asociado a niveles más altos.

Aspectos Clínicos Importantes

Determinación genética: >90% determinada genéticamente, más que cualquier otra lipoproteína
Medición lifetime: Debe considerarse al menos una vez en la vida de cada adulto
Variabilidad étnica: Los niveles varían significativamente entre grupos étnicos
Umbral de riesgo: El riesgo comienza a aumentar a partir de 30 mg/dL (62 nmol/L) y se vuelve clínicamente relevante >50 mg/dL (105 nmol/L)

Implicaciones para el Manejo

En ausencia de terapias específicas para reducir Lp(a), las guías recomiendan:

Manejo temprano y más intensivo de factores de riesgo
Reducción más intensiva de LDL-C considerando tanto el riesgo absoluto como los niveles de Lp(a)
Fuerte recomendación para continuar estatinas de alta intensidad en pacientes con Lp(a) elevada

Manejo de Hipertrigliceridemia

Actualizaciones en el Tratamiento

Las guías mantienen a las estatinas como terapia de primera línea pero introducen actualizaciones importantes:

Icosapent Etil de Alta Dosis: Clase IIa, Nivel B: Debe considerarse icosapent etil (2 × 2 g/día) en combinación con estatina en pacientes de alto o muy alto riesgo con triglicéridos elevados (135-499 mg/dL) a pesar de terapia con estatinas.

Esta recomendación se basa en el ensayo REDUCE-IT, con la especificación importante de que se refiere específicamente al icosapent etil purificado, no a otras preparaciones de omega-3, dado el resultado negativo del ensayo STRENGTH.

Volanesorsen para Síndrome de Quilomicronemia Familiar: Clase IIa, Nivel B: Debe considerarse volanesorsen (300 mg/semana) en pacientes con hipertrigliceridemia severa (>750 mg/dL) debido a síndrome de quilomicronemia familiar para reducir triglicéridos y riesgo de pancreatitis.

Prevención Primaria en Pacientes con VIH

Nueva Evidencia del Estudio REPRIEVE

Las guías introducen una recomendación específica para personas viviendo con VIH basada en el ensayo REPRIEVE:

Clase I, Nivel B: Se recomienda terapia con estatinas para personas en prevención primaria ≥40 años con VIH, independientemente del riesgo cardiovascular estimado y niveles de LDL-C, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

Aspectos Clave

Justificación: Las personas con VIH tienen un riesgo cardiovascular dos veces mayor que la población general
Evidencia: Reducción del 35% en eventos cardiovasculares mayores con pitavastatina 4 mg
Consideraciones especiales: La elección de estatina debe basarse en interacciones medicamentosas potenciales con terapia antirretroviral

Cardio-oncología: Protección Durante Quimioterapia

Estatinas para Cardioprotección

Basándose en el estudio STOP-CA y otros ensayos, las guías incluyen:

Clase IIa, Nivel B: Deben considerarse las estatinas en pacientes adultos con alto o muy alto riesgo de desarrollar toxicidad cardiovascular relacionada con quimioterapia para reducir el riesgo de disfunción cardíaca inducida por antraciclinas.

Esta recomendación es particularmente relevante para pacientes que reciben quimioterapia basada en antraciclinas, donde hasta el 20% puede desarrollar insuficiencia cardíaca dentro de 5 años.

Suplementos Dietéticos: Posición Basada en Evidencia

Recomendación Contra Suplementos Sin Eficacia Probada

Las guías 2025 toman una posición clara basada en nueva evidencia:

Clase III, Nivel B: No se recomiendan suplementos dietéticos o vitaminas sin eficacia documentada y significativa para reducir LDL-C para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Esta recomendación se basa en estudios como SPORT y OMEMI que demostraron falta de eficacia de varios suplementos populares comparados con terapia farmacológica establecida.

Modificadores de Riesgo y Evaluación Integral

Aterosclerosis Subclínica

Las guías expanden el reconocimiento de la aterosclerosis subclínica:

Clase IIa, Nivel B: La presencia de aterosclerosis coronaria subclínica por imagen o puntuación de calcio coronario elevada debe considerarse como modificador de riesgo en individuos con riesgo moderado o cerca de umbrales de decisión terapéutica.

Algoritmo de Decisión Basado en Riesgo y LDL-C Basal

Las guías mantienen la tabla de estrategias de intervención que combina:

Nivel de riesgo cardiovascular total
Niveles de LDL-C no tratados
Recomendaciones específicas para modificación del estilo de vida y terapia farmacológica

Metas de Tratamiento Actualizadas

Objetivos de LDL-C Mantenidos

Las guías conservan las metas de LDL-C establecidas:

Riesgo muy alto: <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) y ≥50% reducción
Riesgo alto: <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) y ≥50% reducción
Riesgo moderado: <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)
Riesgo bajo: <3.0 mmol/L (<116 mg/dL)

Consideraciones Especiales

Pacientes con eventos vasculares recurrentes: Considerar meta <1.0 mmol/L (<40 mg/dL)
Enfermedad polivascular: Considerar meta más estricta
Hipercolesterolemia familiar en prevención primaria muy alto riesgo: Meta <1.4 mmol/L

Implicaciones para la Práctica Clínica

Cambios en el Flujo de Trabajo

Evaluación inicial: Implementar SCORE2/SCORE2-OP para estimación de riesgo
Estratificación de riesgo: Considerar modificadores como Lp(a), calcio coronario, aterosclerosis subclínica
Selección de terapia: Considerar terapias combinadas tempranas cuando sea apropiado
Poblaciones especiales: Aplicar recomendaciones específicas para VIH, cáncer, síndromes coronarios agudos

Consideraciones Económicas y de Acceso

Las nuevas recomendaciones requieren consideración de:

Disponibilidad regional de nuevas terapias
Costo-efectividad de tratamientos combinados
Estrategias de implementación gradual
Educación profesional para nuevos algoritmos

Perspectivas Futuras

Desarrollo de Terapias Específicas para Lp(a)

Las guías anticipan el desarrollo de terapias dirigidas a Lp(a):

Terapias basadas en ARN (oligonucleótidos antisentido, ARN de interferencia)
Inhibidores orales de molécula pequeña
Ensayos clínicos en curso evaluando beneficio cardiovascular

Algoritmos de Riesgo de Próxima Generación

Las guías reconocen la necesidad de desarrollar algoritmos que:

Estimen riesgo lifetime en lugar de solo 10 años
Proporcionen orientación personalizada sobre timing e intensidad de terapia
Incorporen mejor la biología de la aterosclerosis

Conclusiones

La Actualización Enfocada ESC/EAS 2025 representa un avance significativo en el manejo de dislipidemia, incorporando nueva evidencia en múltiples áreas críticas. Los elementos clave incluyen la transición a SCORE2/SCORE2-OP, el reconocimiento del ácido bempedóico como opción importante para pacientes intolerantes a estatinas, la intensificación temprana en síndromes coronarios agudos, y el reconocimiento de Lp(a) como factor de riesgo independiente.

Estas actualizaciones requieren una implementación cuidadosa en la práctica clínica, considerando recursos disponibles, características de poblaciones específicas, y la necesidad de educación profesional continua. La evidencia subraya la importancia de un enfoque personalizado, intensivo y basado en riesgo para el manejo de dislipidemia en la prevención de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.