📊 Evaluación del Kidney Failure Risk Equation (KFRE) según la etiología de la enfermedad renal crónica: Lecciones desde la cohorte CKD-CAREMEAU

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un problema de salud pública creciente a nivel mundial, con alta prevalencia y un impacto considerable en términos de morbimortalidad cardiovascular y progresión a enfermedad renal terminal (ERT), etapa en la que se requiere terapia de reemplazo renal (TRR), ya sea hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal.

Para mejorar la estratificación pronóstica de estos pacientes se desarrolló el Kidney Failure Risk Equation (KFRE), una herramienta que estima el riesgo de progresión a TRR a 5 años a partir de cuatro variables clínicas fácilmente obtenibles: edad, sexo, tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) y albuminuria.

Las guías internacionales (KDIGO 2024, guías europeas y francesas) recomiendan el uso de KFRE en todos los pacientes con ERC, independientemente de la etiología. Sin embargo, la etiología de la ERC influye en la velocidad de progresión y en el riesgo de muerte, lo que podría modificar el desempeño del score.. Estudios previos sugieren que en enfermedad poliquística renal el KFRE tiende a subestimar el riesgo de progresión, pero no existían evaluaciones amplias en cohortes que incluyeran todas las etiologías.

Por ello, la cohorte CKD-CAREMEAU (Francia) evaluó de manera retrospectiva la capacidad discriminativa y la calibración del KFRE según diferentes causas de ERC.

Metodología del estudio

Diseño: Cohorte retrospectiva, monocéntrica (Hospital Universitario de Nîmes, Francia).
Periodo: 2008 – 2017.
Participantes:
- 3,323 pacientes con ERC ≥ 18 años en su primera consulta nefrológica.
- Exclusiones: 132 pacientes (61 por migración fuera del país y 71 por inicio de TRR en <3 meses).
- Población final: 3,191 pacientes seguidos durante 5 años o hasta muerte.

Variables analizadas

Demográficas: edad (mediana 71 años), sexo (60% hombres).
Clínicas: TFGe (mediana 41 mL/min/1.73 m²), albuminuria (mediana 151 mg/g), proteinuria.
Etiología de la ERC:
- Vascular: 37%
- Diabetes: 21%
- Glomerular: 16%
- Tubulointersticial: 14%
- Poliquística: 4%
- No clasificada/múltiple: 8%

Método estadístico

Discriminación: Área bajo la curva ROC (AUC).
Calibración: Curvas de riesgo observado vs. riesgo predicho (ideal: línea de 45°).
Ajuste por riesgos competitivos: especialmente mortalidad antes de TRR.
Análisis de sensibilidad: exclusión de pacientes sin datos de albuminuria, uso de imputación múltiple para datos faltantes.

Resultados principales

Eventos en 5 años:
- 384 pacientes (12%) iniciaron TRR.
- 802 pacientes (25%) fallecieron antes de requerir TRR.
Discriminación:
- El KFRE mostró buena capacidad discriminativa en todas las etiologías (AUC 0.83 – 0.94).
Calibración:
- Adecuada en ERC vascular, diabética y glomerular (aunque con ligera sobreestimación en deciles altos).
- Deficiente en ERC poliquística, tubulointersticial y no clasificadas, con:
  - Subestimación del riesgo de TRR en enfermedad poliquística (el modelo predice menos de lo real).
  - Sobreestimación del riesgo en ERC tubulointersticial y no clasificadas.
Mortalidad como riesgo competitivo:
- En la mayoría de las etiologías (excepto la poliquística), la mortalidad antes de llegar a TRR fue más frecuente que el inicio de diálisis o trasplante.
- Este fenómeno puede explicar parte de la sobreestimación en algunos grupos.

Discusión

El estudio confirma que el KFRE discrimina bien entre pacientes con más y menos riesgo de progresar a ERT, independientemente de la causa de la enfermedad. Sin embargo, la calibración depende fuertemente de la etiología.

En la ERC poliquística, el modelo subestima el riesgo, probablemente porque la progresión es rápida incluso con baja albuminuria, variable muy ponderada en la fórmula.
En la ERC tubulointersticial, el KFRE sobreestima el riesgo, ya que esta causa suele evolucionar lentamente y con baja proteinuria.
En la ERC no clasificada o múltiple, la baja precisión se explica tanto por la heterogeneidad diagnóstica como por la mayor mortalidad competitiva.

Fortalezas del estudio

Gran tamaño muestral (más de 3,000 pacientes).
Seguimiento prolongado de 5 años.
Uso de registros nacionales que reducen la pérdida de seguimiento.
Inclusión de todas las etiologías y todos los estadios de ERC, no solo casos avanzados o biopsiados..

Limitaciones

Estudio monocéntrico y terciario, lo que limita la generalización.
Número reducido de pacientes con ERC poliquística y tubulointersticial, lo que disminuye la potencia para esos subgrupos.
Posible sesgo de clasificación en el grupo “no clasificado” por la mezcla de etiologías y ausencia de biopsias sistemáticas.
Datos faltantes de albuminuria, aunque se aplicaron imputaciones múltiples.

Conclusiones y relevancia clínica

El KFRE es útil como herramienta de discriminación poblacional en la ERC, pero su capacidad de predicción individual (calibración) varía según la causa de la enfermedad.

Confiable en pacientes con ERC diabética, glomerular y vascular.
Limitado en ERC poliquística, tubulointersticial y etiologías múltiples/indeterminadas, donde el riesgo se subestima o sobreestima significativamente.

Implicancias:

El uso del KFRE debería restringirse a ciertas etiologías donde ha mostrado buen desempeño.
Es necesario desarrollar nuevos modelos pronósticos específicos para etiologías particulares de ERC, incorporando variables adicionales (ej. progresión intrínseca, riesgo de mortalidad competitiva).

✅ En resumen:
El estudio de la cohorte CKD-CAREMEAU aporta evidencia sólida de que el KFRE es una herramienta válida para estratificar el riesgo de progresión a diálisis en la mayoría de pacientes con ERC, pero no en todos. Su utilidad es mayor en etiologías comunes como la diabetes, la enfermedad vascular y la glomerulopatía, mientras que presenta deficiencias importantes en la ERC poliquística, tubulointersticial y no clasificada. Esto subraya la necesidad de modelos más personalizados, que integren no solo la TFGe y la albuminuria, sino también el impacto del riesgo competitivo de mortalidad y la etiología específica de la enfermedad renal.