Decongestión en enfermedad renal crónica avanzada e insuficiencia cardíaca

La coexistencia de enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca (IC) constituye una de las mayores intersecciones clínicas de la medicina actual. El síndrome cardiorrenal combina fisiopatologías superpuestas, aumenta el riesgo de hospitalización y muerte, y desafía la eficacia de los tratamientos tradicionales. Este documento expande en profundidad los puntos clave del artículo de revisión más reciente (CKJ, 2025).

1. Fisiopatología de la congestión en IC + ERC

La cascada de congestión:
- Congestión hemodinámica: incremento de la presión telediastólica ventricular izquierda y de la presión capilar pulmonar.
- Fase intermedia asintomática: detectable por biomarcadores (BNP/NT-proBNP) o imagen (ecografía pulmonar: líneas B; Rx: Kerley B).
- Congestión clínica: edema pulmonar manifiesto, disnea, ortopnea, ganancia de peso, estertores húmedos.
Particularidades en ERC:
- En ERC estadio 5D (hemodiálisis) la alternancia entre acumulación de líquidos y ultrafiltración brusca genera un ciclo de sobrecarga-depleción.
- La sobrecarga de volumen medida objetivamente (US, bioimpedancia) es el predictor más potente de mortalidad, superando a factores clásicos (HTA, diabetes).

2. Restricción de sodio y líquidos: ¿hasta dónde?

Guías ESC 2024: sodio ≤2 g/día y líquidos 1.5–2 L/día, pero solo en subgrupos.
Guías KDIGO 2024: sodio <2 g/día, principalmente para control de hipertensión.
Evidencia CRIC: el riesgo cardiovascular se estabiliza con ~3 g/día de NaCl → un objetivo más práctico y alcanzable.
Ensayo Herrmann 2025 (Nature Medicine): no diferencias en calidad de vida entre restricción hídrica vs consumo liberal; restricción sí aumentó sensación de sed.

Mensaje clínico:

Evitar restricciones universales y estrictas.
Personalizar metas para optimizar adherencia y prevenir hiponatremia o deshidratación.

3. Estrategias farmacológicas de decongestión

3.1. Diuréticos de asa: primera línea

Furosemida, bumetanida: pilar inicial en IC aguda y crónica.
Limitaciones: resistencia diurética y respuesta variable en ERC avanzada.

3.2. Combinación secuencial de nefronas

Tiazidas (clortalidona, metolazona, hidroclorotiazida): útiles incluso en ERC avanzada, aunque antes se consideraban ineficaces.
Acetazolamida: bloquea respuesta compensatoria proximal → incrementa descongestión (ADVOR trial: 42% éxito vs 31%).
Triple combinación (asa + tiazida + acetazolamida): estrategia potente en resistencia diurética.

3.3. MRAs (espironolactona, eplerenona, finerenona)

Reducen congestión y NT-proBNP.
Finerenona: menos riesgo de hiperK, mostró beneficio en IC con FE preservada o levemente reducida.
Limitación: falta de ensayos en IC aguda descompensada.

3.4. SGLT2i (dapagliflozina, empagliflozina)

Mecanismo: osmótica + natriurética, ↓ precarga, ↓ consumo de O₂, cambio metabólico a cetonas.
Beneficios:
- En IC aguda: seguros, ↑ diuresis, ↓ duración de terapia i.v.
- En IC crónica: ↓ hospitalizaciones, mejoría de síntomas.
Limitaciones: no indicados en diálisis; inicio contraindicado con eGFR <20.

3.5. Tolvaptan (antagonista de vasopresina V2)

↑ excreción de agua libre, útil en hiponatremia.
Evidencia conflictiva: mejora síntomas, pero no mortalidad ni rehospitalización.
Riesgo: deterioro renal y costo elevado.

3.6. Ultrafiltración

Permite extracción de volumen isotónico de forma controlada.
Ensayo CARRESS-HF: inferior a tratamiento farmacológico (↑ creatinina, más eventos adversos).
Recomendación: solo en casos refractarios y centros especializados.

3.7. Estrategias adyuvantes

Solución salina hipertónica (3%): ↑ eficacia diurética, mejora alteraciones metabólicas, pero falta evidencia sólida.
Terapias continuas (CVVH): reservadas para críticos con IC + fracaso renal que no toleran hemodiálisis convencional.

4. Monitoreo de la descongestión

BNP/NT-proBNP: pueden guiar terapia, aunque la evidencia es heterogénea.
Ecografía pulmonar: estrategias guiadas reducen rehospitalización y eventos cardiovasculares.
Bioimpedancia y peso seco en diálisis: permiten ajustes finos.
PROs (Patient-Reported Outcomes): calidad de vida, disnea y fatiga deben considerarse desenlaces primarios.

5. Diferencias entre guías internacionales

ESC 2021/2024: recomiendan ecografía pulmonar y NT-proBNP para monitorizar congestión.
AHA/ACC/HFSA 2022: menos énfasis en imagen, priorizan estrategias farmacológicas secuenciales.
KDIGO 2024: foco en control de sodio y HTA, reconociendo limitaciones de restricción estricta.

6. Perspectivas futuras

Ensayos clínicos de SGLT2i y MRAs en pacientes dializados.
Validación del rol de finerenona en IC aguda con FE reducida.
Incorporación de tecnologías de monitoreo continuo de volumen (sensores implantables, bioimpedancia portátil).
Inclusión sistemática de PROs en ensayos de IC + ERC.
Desarrollo de algoritmos personalizados integrando biomarcadores, imagen y clínica.

7. Resumen práctico para el clínico

La congestión es el principal factor pronóstico en IC + ERC.
Restricciones moderadas de sodio (~3 g/día) son más prácticas y seguras.
La resistencia diurética debe enfrentarse con secuencialidad farmacológica.
SGLT2i y MRAs aportan beneficios renocardiometabólicos adicionales.
Ultrafiltración se reserva a refractarios en centros con experiencia.
Ecografía pulmonar y BNP permiten detección y seguimiento precoz.
El manejo debe ser integral, personalizado y centrado en calidad de vida.

Conclusión

El tratamiento de la congestión en pacientes con IC y ERC avanzada exige una estrategia multimodal y personalizada. Los avances farmacológicos (SGLT2i, acetazolamida, finerenona) junto con herramientas de monitorización (ecografía pulmonar, biomarcadores) marcan un nuevo paradigma. Sin embargo, persisten vacíos de evidencia en población dialítica y en IC con fracción de eyección preservada. El futuro deberá integrar innovación terapéutica, medicina personalizada y tecnología para mejorar desenlaces clínicos y calidad de vida en este grupo de altísimo riesgo.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
Enfoque clínico en enfermedades cardiometabólicas, prevención y manejo integral del paciente crónico.

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