🩺 RETREAT-FRAIL: ¿Es seguro reducir antihipertensivos en adultos mayores frágiles con presión baja?

🔍 Introducción: el dilema clínico en la población más frágil

El manejo de la hipertensión en adultos mayores con fragilidad es uno de los escenarios con mayor incertidumbre terapéutica. Aunque en población robusta los antihipertensivos reducen eventos cardiovasculares, múltiples estudios observacionales han mostrado que en pacientes muy ancianos, institucionalizados, con fragilidad y presión arterial sistólica <130 mmHg, el uso de múltiples fármacos puede asociarse a mayor mortalidad.

Este debate surgió especialmente tras el estudio PARTAGE, que halló que los residentes de nursing homes con PAS <130 mmHg y usando ≥2 antihipertensivos duplicaban su mortalidad respecto a otros grupos.

RETREAT-FRAIL buscó responder, por primera vez en un ensayo clínico grande, si reducir progresivamente antihipertensivos disminuye la mortalidad en adultos mayores frágiles institucionalizados.

🎯 Objetivo del estudio

Evaluar si una estrategia protocolizada de reducción progresiva (“step-down”) de antihipertensivos disminuye la mortalidad por todas las causas en comparación con el manejo usual.

👵👴 Población del estudio

  • 1048 participantes, residentes en nursing homes de Francia
  • Edad media: 90.1 años
  • 80% mujeres
  • Fragilidad elevada:
    • 38.5% con fragilidad severa o muy severa
  • Condiciones de inclusión clave:
    • Ser ≥80 años
    • Usar ≥2 antihipertensivos
    • PAS <130 mmHg
  • Cognición deteriorada: MMSE promedio 13.4
  • Alta carga de medicación: ~9 fármacos totales

Este es, probablemente, el estudio más representativo de adultos mayores frágiles institucionalizados y polimedicados.

💊 Intervención vs control

1. Grupo Step-down (reducción)

  • Reducción protocolizada de antihipertensivos listados como “retirables”
  • Se retiraba solo un fármaco por visita
  • Los β-bloqueadores y diuréticos de asa: retirada gradual
  • Visitas a los 3, 6 meses y luego cada 6 meses
  • Si la PAS subía ≥160 mmHg → reintroducción

2. Grupo Cuidado usual

  • Antihipertensión según criterio habitual del médico tratante

📊 Resultados principales

🟦 1. Mortalidad por todas las causas (end point primario)

  • Step-down: 61.7%
  • Cuidado usual: 60.2%
  • HR ajustado: 1.02 (IC95% 0.86–1.21), p=0.78

👉 No hubo diferencia en mortalidad.

🩻 Resultados secundarios relevantes

Reducción real de antihipertensivos

  • Step-down: de 2.6 → 1.5 fármacos
  • Usual care: de 2.5 → 2.0
  • Diferencia media: −0.73 fármacos

✔️ La intervención sí logró deprescripción efectiva.

Cambios en presión arterial

  • Diferencia entre grupos: +4.1 mmHg en PAS en el grupo step-down
    (leve y clínicamente poco relevante)

Eventos cardiovasculares mayores

  • Step-down: 19.3%
  • Usual care: 17.3%
  • HR: 1.15 (IC95% 0.84–1.56) → No significativo

Caídas y fracturas

  • Caídas: 50% en ambos grupos
  • Fracturas: 7.8% vs 9.2% → similar

Estado funcional, cognitivo y calidad de vida

  • Sin diferencias en:
    • ADL
    • SPPB
    • MMSE
    • EQ-5D

Covid-19

  • Menos muertes en step-down (1.1% vs 3.1%), pero número pequeño → no concluyente.

🔬 Interpretación clínica basada en evidencia

RETREAT-FRAIL demuestra que:

🟩 1. Reducir antihipertensivos en adultos mayores muy frágiles NO aumenta la mortalidad.

🟩 2. Tampoco la reduce.

🟨 3. La presión arterial aumenta ligeramente (~4 mmHg PAS), pero sin impacto clínico evidente.

🟦 4. No se observaron diferencias en eventos cardiovasculares o funcionalidad.

🟥 5. Existe un probable “efecto de crossover”:

Médicos del grupo de cuidado habitual también deprescribieron más de lo esperado, lo que pudo diluir el efecto.

🧠 ¿Qué aporta RETREAT-FRAIL a la práctica clínica?

✔️ 1. Deprescribir es seguro en pacientes ≥80 años con fragilidad y PAS <130 mmHg.

La temida descompensación cardiovascular NO se observó.

✔️ 2. No hay razón para deprescribir esperando reducción de mortalidad.

Al menos no en este grupo específico.

✔️ 3. La decisión debe ser individualizada, basada en:

  • Fragilidad global
  • Riesgo de hipotensión ortostática
  • Carga de medicamentos
  • Objetivos centrados en calidad de vida
  • Historia de caídas
  • Riesgo cardiovascular basal bajo

✔️ 4. La estrategia step-down es técnicamente sencilla y reproducible.

✔️ 5. Esto apoya las guías europeas recientes que sugieren ajustar objetivos según fragilidad.

🏥 ¿Cómo aplicar estos hallazgos en la práctica diaria?

🔸 Considere deprescripción si:

  • PAS <130 mmHg en ≥80 años
  • Fragilidad moderada a severa
  • Polifarmacia
  • Síntomas de mareos, caídas o intolerancia
  • Objetivos centrados en confort

🔸 Evite deprescripción si:

  • Historia reciente de ACV isquémico
  • ICC descompensada
  • Estenosis renal o indicación precisa de IECAs/ARAs
  • Alto riesgo cardiovascular con expectativa de vida razonable

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)

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Publicado por Jorge Rojas